Limfocytowe zapalenia opon mózgowo

Limfocytowe zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Dr hab.n.med. Ewa Majda-Stanisławska
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Podział neuroinfekcji w zależności od
umiejscowienia stanu zapalnego

Meningitis (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)

Encephalitis (zapalenie mózgu)

Myelitis (zapalenie rdzenia kręgowego)
encephalomeningitis,
meningoencephalitis,
encephalomeningomyeitis
Podział zapaleń opon mózgowordzeniowych w zależności od charakteru
płynu mózgowo-rdzeniowego
Ropne (bakteryjne)
 Nieropne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze)

Septyczne
 Aseptyczne

Czynniki etiologiczne nieropnych
zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych
wirusy
 grzyby (Cryptococcus neoformans)
 pierwotniaki (Naegleria, Acanthamoeba)
 niektóre bakterie:

Mycobacterium tuberculosis
Borrelia
Treponema
Leptosopira
Listeria monocytogenes
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
zapalenie mózgu
zapalenie rdzenia kręgowego
to jednostki chorobowe objęte
obowiązkiem hospitalizacji
Objawy kliniczne zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych
I Objawy stałe
 gorączka
 bóle głowy
 nudności i wymioty
 dodatnie objawy oponowe
II Objawy zmiennie występujące
 nagły początek
 światłowstręt
 zaburzenia świadomości
Pozycja pacjenta do wykonania nakłucia
lędźwiowego
Badanie ogólne płynu-mózgowo rdzeniowego
> 1000
Wirusy powodujące zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych i mózgu w Polsce

Enterowirusy
(polio, echo, coxackie)

wirusy Herpes
(HSV typ 1 i 2, VZV, CMV, wirus
Epsteina-Barr)

Paramyksowirusy:
(wirus świnki, odry)
wirus wścieklizny
 wirus KZM (TBE)

Enterowirusy powodujące ZOMR
¶
Wirusy polio typ 1, 2, 3
¶
Wirusy Echo typ 30, 11, 7, 9, 6, 4, 18, 2, 12
¶
Wirusy Coxackie B5, B3, B4, A9, B1
¶
Enterovirus typ 70, 71
Epidemiologia wirusowych ZOMR

zachorowania w miesiącach letnich i wczesną jesienią

dotyczą ludzi młodych do 40 roku życia

bardzo rzadko u niemowląt

zazwyczaj przebieg łagodny, bez trwałych następstw

niekiedy towarzyszy im zapalenie mózgu
(encephalomeningitis,meningoencephalitis)
Drogi, którymi wirus ZOMR dostaje się
do centralnego układu nerwowego

krwiopochodna (większość wirusów)

drogą nerwów obwodowych (HSV, wścieklizna)

poprzez komórki węchowe (HSV)
Patogeneza wirusowych zakażeń CUN
Wniknięcie wirusa do organizmu gospodarza
Replikacja pierwotna :
Układ oddechowy lub pokarmowy
Replikacja wtórna w
układzie siateczkowo-śródbłonkowym
Krążenie wirusa we krwi
Przedostanie się przez sploty naczyniówki
do PMR
Zapalenie śródbłonka naczyniowego
Zapalenie rogów przednich rdzenia
Nagminne porażenie dziecięce
Choroba Heinego-Medina
Poliomyelitis anterior acuta

Trzy typy wirusa (1,2,3) - typ1 daje ciężkie postacie z
porażeniami

Występuje wyłącznie u człowieka (źródłem zakażenia jest
człowiek chory lub nosiciel)

Zakażenie przez przewód pokarmowy (choroba brudnych rąk)

Lub rzadziej drogą kropelkową

Okres wylęgania średnio 9-12 dni
Zapalenie rogów przednich rdzenia
Nagminne porażenie dziecięce
Choroba Heinego-Medina
Poliomyelitis anterior acuta

U 95% zakażonych -przebieg bezobjawowy

U 4-8% postać poronna: gorączka, bóle głowy, gardła, mięśni

Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

U 0,1% - postać porażenna
Poliomyelitis anterior acuta
POSTAĆ PORAŻENNA (Poliomyelitis paralytica)



Przebieg dwufazowy
Początek jak postaci poronnej
Po 2-3 dniach bez gorączki występuje
FAZA PORAŻENNA
adynamia mięśni, bolesne kurcze mięśniowe
miejscowa przeczulica skóry lub parestezje
porażenia lub niedowłady wiotkie (osłabienie lub zniesienie odruchów),
niesymetryczne, częściej proksymalne niż dystalne
postacie ciężkie: mózgowa, opuszkowa, porażenia wstępujące
śmiertelność u dzieci 2-5%, u dorosłych 15-30%
Poliomyelitis anterior acuta rozpoznanie, leczenie, zapobieganie





Hodowla wirusa z próbek kału lub/i stwierdzenie wzrostu miana
swoistych przeciwciał w dwu próbkach pobranych w odstępie
dwu tygodni
Brak leków działających na wirusy polio
Program WHO - “świat bez polio”
Powszechne szczepienia ochronne (przynajmniej 95%
populacji)
Pierwsze 2 dawki - szczepionka inaktywowana, chroni przed
wystąpieniem VAPP (Vaccine Associated Paralytic
Poliomyelitis)
Świat bez polio 2000?
Przyczyny niepowodzenia programu:
- dwie niedoskonałe szczepionki,
- niepełna realizacja szczepień
Szczepionka inaktywowana (zabita)
wg J.E. Salka, podawana w injekcji
Injectable Polio Vaccine (IPV)
Szczepionka żywa, atenuowana (osłabiony wirus) wg A.B.
Sabina i H. Koprowskiego, podawana drogą doustną
Oral Polio Vaccine (OPV)
OPV

OPV jest tania i łatwa w podaniu: możliwość stosowania w szczepieniach
masowych: Narodowe Dni Szczepień

Atenuacja szczepionkowego wirusa polio została osiągnięta poprzez
mutacje: polio typu 1 ma 37 trwałych mutacji, polio typu 2 i 3 po dwie trwałe
mutacje; możliwość rewersji w kierunku szczepu zjadliwego

Zespół VAPP (vaccine associated paralytic poliomyelitis) wywołany wirusem
szczepionkowym: u osoby szczepionej oraz u podatnych osób z jej
otoczenia (1 przypadek na 2.5 miliona dawek)

Zapobieganie VAPP - jednoczesne szczepienie całej populacji

OPV NIE ELIMINUJE WIRUSA ZE ŚRODOWISKA
Zachorowania na poliomyelitis na świecie w 1988 roku
– wdrożenie programu eradykacji przez WHO
Zachorowania na poliomyelitis w 2012 i 2013 roku
IPV




IPV chroni przed zachorowaniem, ale nie chroni przed
zakażeniem (brak odporności miejscowej na błonach
śluzowych jelita)
Nie powoduje VAPP
5 x droższa od szczepionki doustnej
Wymaga sprzętu (igły, strzykawki) oraz przeszkolonego
personelu
Zapalenie mózgu - objawy


Typowy zespół oponowy (gorączka, bóle głowy, nudności i
wymioty) - nie zawsze występuje
Zaburzenia świadomości
senność, splątanie, stupor, śpiączka





Okresy senności na przemian z okresami pobudzenia
Objawy ogniskowe
Niedowłady, porażenia
Osłabienie siły mięśniowej, wygórowane odruchy ścięgniste
Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
Wirusowe zapalenia mózgu - czynniki
etiologiczne

Wirusy pierwotnie neurotropowe: wirus
wścieklizny, arbowirusy (egzotyczne zapalenia
mózgu)

Choroby zakaźne powikłane zapaleniem
mózgu: odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna,
półpasiec, grypa

Inne: adenowirusy, rotawirusy, enterowirusy
Cechy wspólne pierwotnych wirusowych zapaleń
mózgu przenoszonych przez stawonogi







Krótki okres wylęgania – od kilku dni maksymalnie
do 2 tygodni
Nagły początek
Ciężki, różnoobjawowy, nieprzewidywalny przebieg
Brak specyficznego leczenia. Postępowanie objawowe
Obowiązek hospitalizacji (najlepiej w Oddziale Intensywnej Terapii
Medycznej)
Profilaktyka – zapobieganie ukłuciom przez komary/kleszcze
Profilaktyka przez szczepienia
- kleszczowe zapalenie mózgu, japońskie zapalenie mózgu
Objawy wirusowego zapalenia mózgu










Zmieniony stan umysłu
Zmiany osobowości (bardzo częste)
Ogniskowe objawy neurologiczne
Zaburzenia ruchowe (zapalenie mózgu St Luis, wschodnie końskie,
zachodnie końskie, japońskie)
Drgawki (60% dzieci z Kalifornijskim zapaleniem mózgu)
Ostre porażenie wiotkie (10% pacjentów z WNE)
Ataksja
Porażenia nerwów czaszkowych
Zaburzenia połykania
Jednostronna dysfunkcja sensomotoryczna
Następstwa zapalenia mózgu
Rozpoznanie czynnika etiologicznego
Materiałem jest krew i płyn mózgowo-rdzeniowy

Hodowla wirusa

Czterokrotny wzrost miana swoistych przeciwciał w dwu
próbkach pobranych w odstępie 10-14 dni

Obecność swoistych przeciwciał klasy IgM
 Wiele
różnych wirusów, różne testy, w praktyce trudno dostępne
Rozmieszczenie zapaleń mózgu przenoszonych
przez wektory na świecie
Wirusowe zapalenia mózgu – Nowy Świat






Eastern Equine Encephalitis (EEE)
 Wschodnie końskie zapalenie mózgu
Western Equine Encephalitis (WEE)
 Zachodnie końskie zapalenie mózgu
Venezuelan Equine Encephalitis (VEE)
 Wenezuelskie zapalenie mózgu
Sant Louis Encephalitis (SLE)
 Zapalenie mózgu Sant Louis
California Encephalitis (CE)
 Kalifornijskie zapalenie mózgu
West Nile Encephalitis (WNE)
 Zapalenie mózgu Zachodniego Nilu
Liczba zarejestrowanych przypadków neuroinfekcji
arbowirusowych w USA w 2013 roku
MMWR
Hunt M,
Virology 2012
Zagrożenie zdrowia i życia w neuroinfekcjach
arbowirusowych

Eastern Equine Encephalitis (EEE)
śmiertelność u ludzi 50-70% (u koni 100%), powrót do zdrowia 10%

Western Equine Encephalitis (WEE)
często przebieg subkliniczny, śmiertelność 4%, wyższa > 60 r.ż

Venezuelan Equine encephalitis (VEE)
śmiertelność poniżej 1%, następstwa neurologiczne 4% do 14%

Sant Louis encephalitis (SLEV)
śmiertelność 2% do 30%,wyższa > 60 r.ż., następstwa neurologiczne u 20%

California encephalitis (CE)
śmiertelność < 1%, następstwa – zaburzenia zachowania u 20% dzieci

West Nile Encephalitis (WNE)
80% zakażeń bezobjawowych, 1% - neuroinfekcja w postaci zapalenia opon, zapalenia
mózgu lub ostrego porażenia wiotkiego
Kalifornijskie zapalenie mózgu epidemiologia 1994 - 2010
Po stronie lewej obraz CT mózgu u ośmioletniego chłopca chorego na Kalifornijskie
zapalenie mózgu - obrzęk mózgu, zatarcie struktury, zaciśnięcie zbiorników płynowych
otaczających śródmózgowie (strzałki)
Po stronie prawej rezonans magnetyczny mózgu 7 letniego chłopca chorego na
kalifornijskie zapalenie mózgu. Widoczne ogniska o zwiększonej intensywności sygnału w
lewym płacie czołowym i w prawym płacie skroniowym.
Anderson WE, California Encephalitis, Medscape
Gorączka Zachodniego Nilu w Europie 2011-2014
日本脳炎
Rezerwuar: świnia domowa oraz czapla
 Okres wylęgania: 5-15 dni

Zapalenie mózgu – Azja, Japanese Encephalitis (JE)
Japońskie Zapalenie Mózgu – występuje na terenie 24 krajów
CD
C
Japońskie zapalenie mózgu – typowe objawy







1 na 250 przypadków zakażenia przebiega z objawami
zapalenia mózgu
Dominuje ogromne osłabienie, hipertonia, wzmożenie odruchów
U 66% chorych występują drgawki (częściej u dzieci)
U 33% porażenia nerwów czaszkowych
Objawy pozapiramidowe, przypominające zespół Parkinsona
rozwijają się w drugim tygodniu choroby
Ostre porażenie wiotkie
Mutyzm
Japońskie zapalenie mózgu - nacieki
okołonaczyniowe i rozległe wybroczyny
w substancji szarej mózgowia
Japońskie zapalenie mózgu – następstwa

Śmiertelność od 5 do 10%
(w niektórych rejonach do 35%)

Trwałe poważne następstwa neurologiczne u 55%

Deficyty w badaniu neurologicznymi i/lub psychiatrycznym
u 75%
Liczba lat niepełnosprawności na 100 000 mieszkańców (DALY) w krajach
endemicznego występowania JE.
W nawiasach podano liczbę zgonów w 2002 roku.
Erlanger TE,
Emerging Infectious Diseases, 2009
Dawkowanie i sposób podawania u osób > 18 roku życia
Pierwsza seria szczepień składa się z dwóch
oddzielnych dawek, każda po 0,5 ml
Cykl szczepień powinien się zakończyć na 7 dni przed
planowanym wyjazdem
PL1403184785
Dawkowanie u dzieci i młodzieży < 18 roku życia
Dawkowanie podstawowe
Dzieci i młodzież w wieku od > 3 lat do 18 lat
Dwie dawki każda po 0,5 ml
Każda z dawek po 0,25
ml
Dzieci w wieku od 2 miesięcy do 3 lat
Dwie dawki każda po 0,25 ml
Nie zostało ustalone stosowanie dawek przypominających u dzieci i młodzieży
PL1403184785
Zapalenie mózgu wywołane przez
wirusy Herpes simplex:
opryszczkowe zapalenie mózgu
Herpes simplex encephalitis (HSE)

Wystąpić może zarówno w czasie zakażenia pierwotnego
jak i nawrotowego -najczęściej powodowane przez HSV-1

Wirus wnika do CUN drogą wstępującą poprzez neurony,
powoduje zmiany krwotoczne w płatach skroniowych

Objawy: gorączka, nudności i wymioty, zmiany
osobowości, postępujące zaburzenia przytomności, objawy
ogniskowe, drgawki, porażenia połowicze, ograniczenia
pola widzenia, zaburzenia mowy
Zapalenie mózgu wywołane przez
wirusy Herpes simplex:
opryszczkowe zapalenie mózgu
Herpes simplex encephalitis (HSE)

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: zmiany jak w
LZOMR

W nie leczonym HSE śmiertelność 60-80%, powrót do
zdrowia bez trwałych następstw 2,5% pacjentów

Lek z wyboru : acyklowir (Zovirax ) 10 mg/kg mc. co 8
godzin
HSE - atrofia pokrwotoczna prawego
płata skroniowego
Wirusowe zapalenie opon mózgowordzeniowych i mózgu - leczenie



Leczenie przyczynowe - w zakażeniach spowodowanych przez
wirusy Herpes: acyklowir (Zovirax)10 mg/kg mc/dawkę co 8
godzin
W zakażeniach CMV: gancyklowir (Cymevene) 5 mg/kg/dawkę co
12 godzin
Leki przeciwobrzękowe:
20% Mannitol 200 ml (dzieci 10ml/kg/dobę) co 8-12 godzin,
Dexamethasone 8 mg (dzieci 0,6-1 mg/kg/dobę) co 6-8 godzin


Leki przeciwdrgawkowe (Luminal, Relanium)
Leki przeciwzapalne, przeciwgorączkowe
Limfocytowe bakteryjne zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu:
leczenie
Leptospira interrogans: benzylopenicyllina,
cefalosporyny III generacji
 Borrelia burgdorferi: ceftriakson
 Listeria monocytogenes: benzylopenicylina +
amikacyna

Pozostałe leki jak w bakteryjnym ropnym ZOMR
Wirus
Kleszczowego Zapalenia Mózgu
KZM
Należy do rodziny Flaviviridae
(wirusy KZM, żółtej gorączki, japońskiego
zapalenia mózgu, denga).
 Grupa arbowirusów (arthropod borne
viruses)
wirusy przenoszone przez stawonogi.
 Wirus RNA; 50nm.
 3 podtypy: europejski, syberyjski i
dalekowschodni

Obszary występowania zachodniego i
wschodniego podtypu wirusa KZM
Kleszczowe
Zapalenie
Mózgu
Obszary rozprzestrzenienia KZM w
Europie
Przebieg KZM
I
faza 1-2 dni,
w 70-80% kończy się pełnym
wyzdrowieniem
 Okres pozornego zdrowienia 1-14 dni
 II faza (u 20-30% zakażonych)
Obraz kliniczny KZM
FAZA I (zwiastunowa)
 Gorączka do 380 C
 Bóle głowy,
 Nudności, wymioty
 Bóle stawów
 Nieżyt górnych dróg
oddechowych
FAZA II (objawowa)
 gorączka do 400 C,
 bóle głowy, wymioty,








dodatni zespół oponowy
zmiany nastroju,
zaburzenia świadomości,
śpiączka, oczopląs
depresja
porażenie nn. czaszkowych
niedowłady
Zgon
KZM typowy przebieg dwufazowy
I faza, objawy grypopodobne (bezobjawowo, skąpo objawowo)
u około 70% zakażonych tylko I faza choroby
II faza OUN u około 30% zakażonych
I faza choroby odpowiada fazie wiremii czyli obecności wirusa we krwi.
II faza choroby związana jest z przejściem wirusa z krwi do ośrodkowego układu nerwowego.
Postacie kliniczne KZM
Postać oponowa (56%) – powrót do zdrowia w czasie
2 tygodni
 Postać mózgowa (34%) – zaburzenia świadomości,
uszkodzenie móżdżku, oczopląs, afazja, niedowład
połowiczy, śpiączka
 Postać mózgowo – rdzeniowa (10%) – dodatkowo
objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego, głównie
odcinka szyjnego z towarzyszącym asymetrycznym
niedowładem kończyn, zanikiem grup mięśniowych,
osłabieniem odruchów

Następstwa KZM
 Przetrwałe
bóle mięśniowe, niedowłady,
obniżona wydolność fizyczna, zaniki mięśniowe
 Trwałe
uszkodzenia OUN
 Zespoły
psychoorganiczne, depresja,
charakteropatia, zaburzenia koncentracji uwagi
Szczepionki przeciwko
kleszczowemu zapaleniu mózgu
Schematy szczepień przeciwko
kleszczowemu zapaleniu mózgu