Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych
advertisement
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych Małgorzata Sobiecka Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Warszawa AZPP • • • • • • • Definicja i postaci Patogeneza Epidemiologia Obraz kliniczny Rozpoznanie / diagnostyka różnicowa Leczenie Rokowanie Definicja Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (zapalenie płuc z nadwrażliwości) to złożony zespół chorobowy spowodowany narażeniem na wziewne antygeny środowiskowe (cząstki organiczne i nieorganiczne tworzące hapteny), na które osoba została wcześniej uczulona. Antygeny te powodują nasiloną reakcję immunologiczną w drobnych drogach oddechowych i miąższu płuc. Zapalenie ma charakter głównie limfocytarny i ziarniniakowy. Selman M. Am J Respir Crit Care Med 2012 Główne antygeny wywołujące AZPP Rodzaj antygenu Przykładowe źródła Grzyby, drożdżaki, pleśnie Zanieczyszczone drewno, nawilżacze powietrza, przewody centralnego ogrzewania, torf Bakterie Spleśniałe siano, zboże (płuco rolnika) Mikobakterie Sauna, wanny z hydromasażem, płyny stosowane do chłodzenia maszyn Białka ptaków Gołębie, pióra gołębi, kaczki, papugi Związki chemiczne Izocyjaniany (lakiernik samochodowy), farby, cynk Lacasse Y. Chest 2012 Źródła antygenów wywołujących AZPP Choroba Antygen Źródło Płuco rolnika Promieniowce termofilne, Saccharopolispora rectivirgula Spleśniałe siano Płuco nawilżaczowe Micropolyspora faeni Systemy nawilżające powietrze, klimatyzatory Japońskie letnie zapalenie pęcherzyków płucnych Trichosporon cutaneus Środowisko domowe Płuco serowarów Penicillium sp. Sery „Hot tub disease” Mycobacterium avium Woda w basenach, jaccuzi, itp. Płuco pracowników przemysłu metalowego Mycobacterium immunogenum Płyny stosowane do chłodzenia metalu w przemyśle metalowym Płuco hodowcy ptaków, płuco używających poduszek i kołder z pierza Białka surowicy, odchodów ptaków Surowica, pióra, gołębi, papug, indyków Płuco laboratoriów Białka surowicy, skóry, sierści, odchodów zwierząt laboratoryjnych Zwierzęta laboratoryjne Płuco kuśnierzy Białko sierści futerkowych Futra Płuco pracowników przemysłu chemicznego Izocyjaniany, cynk pracowników piór, zwierząt Farby, plastik odchody kaczek, Antygen Czynniki genetyczne i środowiskowe Alveolitis Zapalenie ziarniniakowe Tolerancja immunologiczna Cz. powodujące progresję Prawidłowa odpowiedź Włóknienie Selman M. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Epidemiologia • Dane z rejestrów 3 krajów europejskich (Belgia, Włochy, Niemcy) – 4 do 15 % wszystkich ChŚP • Badanie populacyjne Nowy Meksyk – roczna zapadalność na ChŚP 30/100 000, AZPP <2% • Brytyjskie badanie populacyjne - zapadalność na AZPP 0,9 / 100000; - średni wiek 57 lat; K=M, - zwiększone ryzyko zgonu (hazard ratio 2.98), - rzadziej palacze papierosów (OR 0.56) • 0,5 do 3% rolników zachoruje na AZPP Lacasse Y. Chest 2012 Solaymani-Dodaran M. QJM 2007 Obraz kliniczny AZPP Dane Badanie HP (N=199) Mayo Clinic (N=85) 56 62 55 ±14 53 ±14 6 2 Objawy Duszność Kaszel Objawy grypopodobne Dyskomfort w klp 98 91 34 35 93 65 33 24 Badanie fizykalne Trzeszczenia Świsty Palce pałeczkowate 87 16 21 56 13 5 Płeć, % kobiet Wiek, średnia±SD, lata Palacze papierosów Lacasse Y. Chest 2012 Obraz kliniczny AZPP Dane Badanie HP (N=199) Mayo Clinic (N=85) Przyczyny Nie zidentyfikowano Antygeny ptasie Płuco rolnika „Hot tube lung” Pleśnie 1,5 66 19 0 13 25 34 11 21 9 Badania czynnościowe Obturacja Restrykcja Obturacja i restrykcja Nieokreślone zaburzenia Prawidłowe 1 64 1 1 34 16 53 Nie podano 12 10 Lacasse Y. Chest 2012 Postacie kliniczne (Klasyfikacja Richersona) Postać Obraz kliniczny Ostra Początek objawów od 2 do 9 h po ekspozycji na antygen, szczyt 6 -24 h, ustąpienie po godzinach, dniach Dominują objawy grypopodobne: dreszcze, gorączka, poty, bóle mięśni, głowy, nudności Objawy ze strony układu oddechowego: kaszel i duszność towarzyszą ale nie zawsze Obecne rozsiane rzężenia Płuco rolnika Podostra Rozwija się po kilku dniach lub tygodniach stałej ekspozycji Płuco hodowcy o mniejszym natężeniu Dominują objawy ze strony układu oddechowego: kaszel i ptaków duszność, mogą się nasilać aż do silnej duszności i sinicy Obustronne trzeszczenia u podstawy płuc, czasami świsty Przewlekła Podstępny, trudny do uchwycenia początek choroby Narastająca duszność wysiłkowa i kaszel Osłabienie i utrata masy ciała Palce pałeczkowate, trzeszczenia u podstawy płuc AZPP - badania diagnostyczne Wykazanie odpowiedzi immunologicznej na antygen obecność przeciwciał precypitujących z danym antygenem w surowicy krwi * świadczy jedynie o narażeniu, nie o chorobie * obecne nawet u ok. połowy osób narażonych * obecne u 75 – 100% pacjentów z ostrą postacią płuca farmera, ale tylko u 30 – 50% z płucem hodowców ptaków testy prowokacyjne – nie są uważane za konieczne, są wykonywane w nielicznych ośrodkach (brak standaryzacji, ryzyko powikłań) J Alerg Clin Immunol 1989 Eur Respir Monography 2009 AZPP - badania diagnostyczne • Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej: * prawidłowe nawet u 20% chorych z ostrą postacią AZPP (w HP Study 22 ze 199 pacjentów - 11%) * zmiany o charakterze drobnoplamistym i drobnoguzkowym, obszary matowej szyby * zmiany o charakterze siateczki * cechy rozedmy Sem Resp Crit Care Med 2003 Płuco rolnika – postać ostra 11.2010 04.2010 AZPP - badania diagnostyczne • Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) * czulsza, zmiany widoczne u ponad 90% chorych; w HP Study 8 ze 199 chorych (4%) nie miało zmian * obszary matowej szyby zazwyczaj obustronne, symetryczne, * liczne guzki wewnątrzzrazikowe, zazwyczaj < niż 5 mm średnicy * mozaikowatość perfuzji / pułapka powietrzna * zmiany siateczkowate, obraz plastra miodu, rozstrzenie oskrzeli z pociągania – obraz może przypominać samoistne włóknienie płuc * rozedma śródzrazikowa, pęcherze rozedmowe Sem Resp Crit Care Med 2003 AZPP - badania czynnościowe płuc Ocena stopnia upośledzenia czynności płuc cechy restrykcji w badaniu pletyzmograficznym możliwość obturacji w przypadku współistnienia zmian rozedmowych obniżenie DLCO hypoksemia spoczynkowa lub po wysiłku (6 – minutowy test marszu) Dystans 720, bez duszności, sat. 98 --- 81% Selman M. Semin Respir Crit Care Med. 2012 AZPP - badania diagnostyczne BAL • całkowitej liczby komórek • odsetka limfocytów, często > 50%, obecność poj. k. plazmatycznych, limfocytów B • Indeks CD4/CD8 ? • odsetek neutrofilów w pierwszej dobie po ekspozycji (ostre AZPP) Selman M. Am J Respir Crit Care Med. 2012 • Wynik BAL: • objętość 160 [ml] • Liczba komórek 87.2 mln • Makrofagi 19.5 % • Limfocyty 75.4 % • Neutrofile 4.5 % • Eozynofile 0.6 % AZPP - badania diagnostyczne Biopsja przezoskrzelowa płuca – ograniczona wartość Biopsja płuca chirurgiczna rzadko konieczna przy charakterystycznym obrazie klinicznym, radiologicznym i wyniku BAL Obraz histopatologiczny: zapalenie śródmiąższowe z przewagą limfocytów słabo uformowane ziarniniaki z komórek olbrzymich bez martwicy (u ok. 30% nie stwierdza się) wielojądrowe komórki olbrzymie zapalenie oskrzelików / zarostowe zapalenie oskrzelików organizujące się zapalenie płuc w postaci przewlekłej cechy włóknienia podobne do UIP (niejednolite włóknienie, podopłucnowo plaster miodu, ogniska fibroblastyczne) lub NSIP Curr Opin Pulm Med. 2008 Am J Surg Pathol 2006 AZPP - badania diagnostyczne AZPP – Rozpoznanie Kryteria diagnostyczne Duże kryteria Małe kryteria Objawy zgodne z AZPP Obustronne, przypodstawne trzeszczenia Wywiad ekspozycji na antygen i/lub wykrycie specyficznych precypityn w surowicy i/lub BAL-u DLCO Zgodny obraz radiologiczny (rtg, HRCT) Hipoksemia, przynajmniej wysiłkowa Limfocytoza w BAL (gdy wykonano) Badanie histopatologiczne zgodne z obrazem w AZPP Dodatni specyficzny test prowokacyjny 4 kryteria duże i 2 małe Schuyler &Cormier Chest 1997 AZPP - RÓŻNICOWANIE Postać ostra Postać podostra / przewlekła Astma sarkoidoza choroby infekcyjne układu oddechowego beryloza idiopatyczne śródmiąższowe zapalenia płuc (szczególnie UIP oraz NSIP, LIP), ODTS (organic dust toxic syndrome; zespół toksycznego uszkodzenia Śródmiąższowe zapalenia płuc w wywołany pyłami organicznymi przebiegu chorób tkanki łącznej – endotoksynami Rak płuca bakteryjnymi, gazami gnilnymi) kwasochłonne zapalenie płuc AZPP - leczenie przerwanie ekspozycji na antygen!!! * zmiana środowiska pracy lub zamieszkania, hobby * prawidłowa wentylacja pomieszczeń * stosowanie środków ochrony dróg oddechowych w pracy * stosowanie nowych technologii zapobiegających rozprzestrzenianiu się antygenów w miejscu pracy Selman i wsp., Am J Resp Crit Care Med 2012 AZPP - leczenie Glikokortykosteroidy - przyspieszają ustąpienie objawów, ale nie mają wpływu na rokowanie odległe - dawka najczęściej 0.5 mg/kg m.c. przez 4 – 6 tygodni, następnie stopniowa redukcja do dawki podtrzymującej 10 mg/dobę, łączny czas leczenia 3 – 6 miesięcy, - w przypadku ciągłego narażenia lub progresji choroby niekiedy do końca życia przeszczepienie płuc Selman i wsp., Am J Resp Crit Care Med 2012 AZPP - ROKOWANIE umieralność z powodu AZPP w Stanach Zjednoczonych w 2002 r. wynosiła 0.29/1 mln zwiększone ryzyko zgonu w por. do ogólnej populacji (HR 2.98) postać ostra – rokowanie dobre, pod warunkiem właściwego rozpoznania i zaprzestania ekspozycji postać przewlekła (zwł. płuco hodowcy ptaków) często progresja do nieodwracalnego włóknienia Złe rokowanie gdy: - obecność włóknienia w HRCT czy biopsji (zwł. obraz podobny do UIP czy włókniejącego NSIP – podobne przeżycie) -obecność nadciśnienia płucnego (u ok. 20% chorych na AZPP) Selman i wsp., Am J Resp Crit Care Med 2012 Lacasse Y. Chest 2012 Dziękuję za uwagę [email protected]
