to zespół czynności ratunkowych (oddech zastępczy, masaż serca

WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1
Wykład dla pielęgniarek na kursie kwalifikacyjnym:
„PODSTAWY MEDYCYNY RATUNKOWEJ”.
RESUSCYTACJA
KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA
WYTYCZNE EUROPEJSKIEJ RADY
ds. RESUSCYTACJI’2000
Dr n. med. Dariusz Piotrowski
Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof
Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Akademii Medycznej w Łodzi
1
RESUSCYTACJA - to zespół czynności ratunkowych (oddech zastępczy, masaż serca,
elektroterapia, farmakoterapia), mających na celu utrzymanie lub przywrócenie transportu tlenu
do tkanek, w wyniku których u poszkodowanego powróciła spontaniczna czynność serca i
spontaniczna (lub wspomagana) czynność oddechowa.
REANIMACJA - to zespół czynności ratunkowych (oddech zastępczy, masaż serca,
elektroterapia, farmakoterapia), mających na celu utrzymanie lub przywrócenie transportu tlenu
do tkanek, w wyniku których u poszkodowanego powróciła spontaniczna czynność serca,
spontaniczna (lub wspomagana) czynność oddechowa i czynność ośrodkowego układu
nerwowego (mózgu) – powrót świadomości.
Dlatego też obecnie stosuje się określenia:
 RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA
(CARDIO-PULMONARY RESUSCITATION – CPR), oraz
 RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWO-MÓZGOWA
(CARDIO-PULMO-CEREBRO RESUSCITATION – CPCR)
PROCES UMIERANIA I DEFINICJE ŚMIERCI
Proces umierania jest zjawiskiem zdysocjowanym tzn. rozłożonym w czasie - śmierć nie
obejmuje organizmu w całości jednocześnie. W pierwszej kolejności umierają te narządy,
których stopień czynnościowego wyspecjalizowania
i metabolizmu są najwyższe.
Związane jest to z czasem tolerancji narządów na niedotlenienie:
 kora mózgowa – ok. 3-4 min.,
 rdzeń przedłużony – ok. 10-30 min.,
 serce - ok. 45 min.,
 wątroba, nerki – ok. 60 min.
A zatem czynnikiem decydującym o skuteczności resuscytacji jest czas trwania śmierci
klinicznej, a więc czas jaki upłynął od momentu zatrzymania krążenia do wdrożenia zabiegów
resuscytacyjnych.
Ścisłe powiązanie trzech układów: oddechowego, krążenia i ośrodkowego układu nerwowego
powoduje, że ograniczenie czynności jednego z nich wywołuje
w krótkim czasie
ograniczenie i zniknięcie czynności dwóch pozostałych.
Definicja klasyczna – nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako
całości; niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała.
Definicja nowa – nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako całości;
niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć innych układów.
Definicja nowa zmodyfikowana – nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć
mózgu jako całości; niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek
mózgu.
2
ZATRZYMANIE ODDECHU (niedrożność dróg oddechowych, odma opłucnowa, uraz klatki
piersiowej, itp.).
USTANIE KRĄŻENIA (4-5 minut) – śmierć kliniczna, liczona od momentu zatrzymania
krążenia.
ZNIKNIĘCIE CZYNNOŚCI OUN (kilkadziesiąt sekund) – śmierć kory mózgowej = śmierć
osobnicza.
ZATRZYMANIE KRĄŻENIA (zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu, zaburzenia
przewodnictwa, rażenie prądem elektrycznym itp.).
USTANIE PERFUZJI OUN (kilkadziesiąt sekund).
ZATRZYMANIE ODDECHU (zanik funkcji ośrodka oddechowego).
ZNIESIENIE CZYNNOŚCI OUN (uraz czaszkowo-mózgowy, stłuczenie pnia mózgu,
krwawienia śródczaszkowe, udary mózgu itp.).
ZATRZYMANIE ODDECHU I KRĄŻENIA (kilkanaście sekund).
ROZPOZNANIE ZATRZYMANIA KRĄŻENIA
ROZPOZNANIE ZATRZYMANIA KRĄŻENIA
 Utrata przytomności (ok. 6 –10 sek. po ustaniu krążenia mózgowego).

Brak oddechu lub oddech „łapiący” (płytkie, nieregularne oddechy – 10-15 sek. po
zatrzymaniu krążenia).

Brak tętna na dużych tętnicach (tt. szyjne i udowe).

Bladość lub sinica powłok skórnych.

Szerokie, nie reagujące na światło źrenice (porażenie m. rzęskowego – 60-90 sek. po
ustaniu krążenia).
MOŻLIWOŚCI I GRANICE RESUSCYTACJI
3
MOŻLIWOŚCI I GRANICE RESUSCYTACJI
ZANIECHANIE PODJĘCIA CZYNNOŚCI RESUSCYTACYJNYCH
ZANIECHANIE PODJĘCIA CZYNNOŚCI RESUSCYTACYJNYCH
 Pacjenci, którzy umierają powolną śmiercią starczą (niejako fizjologiczną).
 Chorzy umierający z powodu chorób prowadzących nieuchronnie do śmierci, a na
obecnym etapie wiedzy wiadomo, że nie można ich ratować.
 Pacjenci, u których wcześniej rozpoznano śmierć pnia mózgu.
 Brak zachowanych fizjologicznych warunków skuteczności zabiegów – zniszczenie
mechaniczne podstawowych dla życia narządów wyklucza możliwości powodzenia akcji
resuscytacyjnej, np.: zmiażdżenie klatki piersiowej, rozległe zniszczenie tkanki
mózgowej.
 Podjęcie czynności resuscytacyjnych zagraża życiu osoby ratującej, np.: zatrucie
cyjankami, skażenie tlenkiem węgla.
ZAPRZESTANIE RESUSCYTACJI
Decyzję o zaprzestaniu resuscytacji powinien podjąć upoważniony do tego lekarz
o odpowiednim przygotowaniu fachowym, np. dyżurny anestezjolog szpitala, czy zespołu „R”
Pogotowia Ratunkowego.
Decyzja powinna być podjęta po analizie czynników powodujących stan śmierci klinicznej,
ocenie potencjalnej zdolności resuscytowanego do życia oraz skuteczności prowadzonej akcji
ratunkowej.
Za uzasadniające przerwanie akcji resuscytacyjnej można uznać:
1. Wykorzystanie dostępnych metod przywracania życia i długotrwały (powyżej 60 minut)
brak powrotu czynności układu krążenia mimo prowadzonej resuscytacji.
2. Stwierdzenie nieskuteczności prowadzonego masażu i wentylacji zastępczej –
utrzymywanie się objawów świadczących o braku wystarczającego krążenia mózgowego
(szerokie, nie reagujące na światło źrenice).
3. Ustanie aktywności elektrycznej mięśnia sercowego, nie reagujące na leczenie (np.
elektryczna stymulacja serca prowadzona przez ponad 20 minut).
4. Nieoznaczalne ciśnienie tętnicze krwi mimo prowadzonego postępowania
farmakologicznego, wyrównania objętości krwi krążącej, równowagi kwasowozasadowej i elektrolitowej.
PODWALINY POD NOWOCZESNĄ RESUSCYTACJĘ KRĄŻENIOWO-ODDECHOWĄ
 SAFAR-( 1958)
prace nad techniką sztucznego oddychania
metoda sztucznego oddychania usta-usta
 KOUWENHOVEN, JUDE, KNICKERBOCKER - (1960)
prace nad techniką uciskania klatki piersiowej -
4
zewnętrzny masaż serca

Lata 60-te AHNEFELD F.W. - wprowadza koncepcję
„łańcucha przeżycia”

STAVANGER (Norwegia) – (1968) wprowadzono schemat postępowania
resuscytacyjnego oparty na pierwszych literach od nazw czynności wykonywanych.
ETAPY POSTĘPOWANIA RESUSCYTACYJNEGO
I ETAP
I ETAP
UTRZYMANIE PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH
(BLS- BASIC LIFE SUPPORT)
A. (Airway) – zapewnienie drożności dróg oddechowych.
B. (Breathing) – prowadzenie wentylacji mechanicznej płuc.
C. (Circulation) – prowadzenie pośredniego masażu serca.
II ETAP
METODY ZAAWANSOWANE UTRZYMANIA CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH
(ALS – ADVANCED LIFE SUPPORT)
D. (Drugs) – farmakoterapia.
E. (Electrocardiography) – monitorowanie czynności bioelektrycznej serca (EKG).
F. (Fibrillation treatment) – leczenie migotania komór – defibrylacja, szerzej elektroterapia.
III ETAP
POSTĘPOWANIE PORESUSCYTACYJNE
G. (Gauging) – ocena skuteczności postępowania resuscytacyjnego.
H. (Human mentation) – metody terapii w celu powrotu lub utrzymania prawidłowej czynności
mózgu (protekcja OUN).
I. (Intensive care) – intensywna terapia zachowawcza, mająca na celu wyrównanie wszelkich
zaburzeń po resuscytacji np.: wentylacja mechaniczna, podtrzymanie układu krążenia,
wyrównanie zaburzeń metabolicznych.
5
R RESUSCYTACJA PRZEDSZPITALNA ESUSCYTACJA PRZEDSZPITALNA
• 60-70 % nagłych śmierci sercowych ma miejsce
w fazie przedszpitalnej
• w 92 % pierwszy kontakt z chorym z nagłym
zagrożeniem życia mają laicy
CELE POSTĘPOWANIA PRZEDSZPITALNEGO :
RESUSCYTACJA BEZPRZYRZĄDOWA (BLS)
A- drożność
B- oddech
C- krążenie
RESUSCYTACJA PRZYRZĄDOWA (BLS) – Straż Pożarna, Policja
• A- drożność
• B- oddech
• C- krążenie
-ABC
-T
TLEN
-UNIERUCHOMIENIE TRANSPORTOWE
-OGRZANIE (FOLIA PRZEŻYCIA)
ZINTEGROWANY PROGRAM RATOWNICTWA MEDYCZNEGO




•
•
•
ALS . ACLS
ABC + TLEN
WCZESNA DEFIBRYLACJA
FARMAKOTERAPIA
RATOWNICY MEDYCZNI ( PARAMEDEYCY, PIELĘGNIARKI
ANESTEZJOLOGICZNE)
LEKARZE (ANESTEZJOLODZY, CHIRURDZY, INTERNIŚCI )
LEKARZE SPECJALIŚCI MEDYCYNY RATUNKOWEJ
6
WCZESNA DEFIBRYLACJA :
•
migotanie komór jest najczęstszym mechanizmem nagłego zatrzymania krążenia krwi u
dorosłych
•
defibrylacja elektryczna jest najskuteczniejszym sposobem leczenia migotania komór
•
prawdopodobieństwo skuteczności defibrylacji elektrycznej maleje w miarę upływu czasu
• Świadek zdarzenia może utrzymać dzięki CPR serce w migotaniu przez 10-15 minut
• Szanse powodzenia defibrylacji zmniejszają się gwałtownie z upływem czasu o około 7 % 10% w ciągu każdej minuty
PODAWANIE LEKÓW W CPR JEST POSTĘPOWANIEM DRUGOPLANOWYM I MA NA
CELU:
•
poprawę perfuzji narządowej podczas CPR
•
ułatwienie defibrylacji elektrycznej
•
zapobieganie nawrotom złośliwych niemiarowości komorowych
•
ochronę mózgu i w mniejszym stopniu serca przed wpływem niedokrwienia i niedotlenienia
•
normalizację zaburzeń metabolicznych
DROGI PODAWANIA LEKÓW W CPR
•
Dostęp dożylny
•
Dostęp dotchawiczy
•
Dostęp doszpikowy
Zabiegi resuscytacyjne podejmuje się w oparciu o stwierdzenie:
• .braku oddechu,
• .braku tętna na duż ych tętnicach (szyjne, udowe, ramienne),
Ocena znamion takich jak:
• sinica,
• szerokość źrenic i ich reakcje na światło,
• oziębienie dystalnych części ciała,
7
obecność lub brak odruchu rzęsowego lub rogówkowego,
jest opóźnianiem wdrożenia czynności resuscytacyjnych.
•
Czynności resuscytacyjnych nie podejmuje się w przypadku stwierdzenia pewnych znamion
śmierci:
 plam opadowych,
 stężenia pośmiertnego,
W SKŁAD RESUSCYTACJI KRĄŻENIOWO-ODDECHOWWEJ (CARDIO PULMONARY RESUSCITATION - CPR) wchodzą:
•
Podstawowe zabiegi podtrzymywania życia
(Basic Live Support-BLS) obejmują A,B, C
•
Zaawansowane czynności podtrzymywania życia
(Advanced Cardiac Live Support- ACLS) obejmują D, E, F
•
Rozstrzygające czynności przedłużania życia,
obejmują G, H, I
A. (Airway) - utrzymywanie drożności górnych dróg oddechowych:
 odgięcie głowy do tyłu (przez uniesienie karku)
 uniesienie żuchwy
 rękoczyn potrójny:
– .odgięcie głowy do tyłu,
– .wysunięcie żuchwy do przodu,
– .otwarcie ust pacjenta,
 otwarcie ust:
– )skrzyżowanym kciukiem i wskazicielem,
– )przy całkowicie rozluźnionym stawie skroniowo - żuchwowym,
 opróżnienie dróg oddechowych ręką i przez odsysanie,
 udrożnienie dróg oddechowych rurkami gardłowymi:
rurka Guedela, Mayo (ustno- gardłowa),
rurka Wendla (nosowo- gardłowa),
•
Błędy i niebezpieczeństwa podczas zakładania rurek gardłowych:
– )traumatyzacja języka i gardła przy niewłaściwym użyciu rurki,
– )krwawienie z nosa przy niewłaściwym zakładaniu rurek nosowo- gardłowych,
– )wciśnięcie języka do gardła i zamknięcie wejścia do krtani,
– )uszkodzenie zębów (siekaczy) rurką Guedela,
– )uszkodzenie wargi znajdującej się między rurką a zębami,
– )zatkanie językiem zbyt krótkiej rurki,
8
–
)ucisk przez zbyt długą rurkę okolicy zachyłka gruszkowatego i zamknięcie
nagłośnią wejścia do krtani; dodatkowo możliwość wystąpienia arytmii, skurczu
głośni, odruchów wymiotnych
B. (Breathing) - rozpoczęcie sztucznego oddychania
1. wentylacja bezprzyrządowa:
- usta-usta
- usta-nos,
- usta- usta-nos,
2. wentylacja przyrządowa:
- rurka Safara,
- rurka Sussex,
- Life Key (AMBU),
- Notfalltucher (LEARDAL),
- Taschenmaske (LEARDAL),
- worek samorozprężalny (AMBU),
- rurka Combitube (Sheridan),
- maska krtaniowa (Intavent),
- intubacja:
- ustno-tchawicza,
- nosowo-tchawicza,
- konikotomia (konikopunkcja),
- tracheotomia (tracheopunkcja),
 Błędy i niebezpieczeństwa związane z wentylacją zastępczą niezaintubowanego pacjenta:
• rozdęcie żołądka przez stosowanie zbyt wysokich ciśnień, grożące
regurgitacją i aspiracją treści pokarmowej do dróg oddechowych,
• niewłaściwe trzymanie maski powodujące nieszczelność,
• niewystarczająco odgięta głowa,
• niewłaściwe trzymanie worka oddechowego,
Błędy i niebezpieczeństwa związane z intubacją:
• nieprawidłowe ułożenie głowy,
• uszkodzenie jamy ustnej i zębów,
• niewłaściwy rozmiar rurki,
• prowadnica wystająca poza koniec rurki intubacyjnej,
• jednostronna intubacja (intubacja do jednego oskrzela),
• wprowadzenie rurki do przełyku,
• przepuklina mankietu uszczelniającego,
• skurcz głośni i oskrzeli,
• odma opłucnowa,
9
C. (Circulation) - podjęcie masażu serca
Mechanizmy zatrzymania krążenia krwi:
* migotanie komór serca (Ventricular Fibryllation - VF),
* asystolia komór serca tzw. bezruch komór serca (Asystolia-Asys, Cardiac Arrest),
* rzut serca bez czynności hemodynamiczne (słabe serce, rozkojarzenie elektro
mechaniczne); (Non Perfusing Rythm – NPR; Dyssotiation Elektro Mechanikal - DEM).
Uderzenie przedsercowe wskazania:
• u pacjentów z monitorowanym ekg - przy częstoskurczu komorowym
lub migotaniu
komór, gdy nie jest możliwe natychmiastowe wykonanie defibrylacji,
• u pacjentów z monitorowanym ekg - przy bradykardii lub asystolii, dopóki pacjent zachowuje
przytomność: (powtarzane uderzenia),
Pośredni masaż serca
Mechanizm:
•. Pompa sercowa- uciskanie serca pomiędzy mostkiem a kręgosłupem powoduje wyciskanie z
niego krwi, która napływa do niego po zwolnieniu ucisku (skuteczny przy dużej podatności klatki
piersiowej),
• .Pompa piersiowa- podczas ucisku na mostek w klatce piersiowej powstaje ciśnienie
skurczowe, które popycha krew z serca i płuc do dużych naczyń na obwód.
Zwolnienie ucisku wywołuje ciśnienie rozkurczowe w obrębie klatki piersiowej, powodując
napływ krwi.
Ciśnienie perfuzji mózgowej (CPP) powstaje w fazie kompresji z różnicy ciśnień w aorcie i
żyłach szyjnych (20% normy w czasie prowadzenia CPR).
Ciśnienie perfuzji mięśnia sercowego (MPP) powstaje z różnicy między ciśnieniami
rozkurczowymi w aorcie i prawym przedsionku (10 - 20% podczas prowadzenia CPR).
 Ułożenie pacjenta
płasko na twardym podłożu,
nogi uniesione powyżej poziomu głowy (zwiększenie oporu obwodowego),
 Wyszukanie punktu nacisku
jedna trzecia dolna mostka (dorośli i dzieci),
ok. 1 cm poniżej linii łączącej brodawki sutkowej (noworodki i niemowlęta),
 Głębokość nacisku
3.5 - 5.0 cm (dorośli),
2.0 - 3.5 cm (noworodki i niemowlęta),
10
 Częstość ucisku
ok. 80 - 90/min. (dorośli),
ok. 100 - 110/min. (dzieci),
ok. 120 - 130/min. (noworodki),
Powikłania pośredniego masażu serca
 . złamania żeber,
 . złamania mostka,
 . oderwanie żeber od mostka,
 . odma opłucnowa,
 . krwiak opłucnej,
 . stłuczenie płuca,
 . pęknięcie wątroby,
 . pęknięcie śledziony,
 . zatory tłuszczowe,
 CPR prowadzone przez jednego ratownika:
początek wentylacji (dwa wolne wdmuchnięcia trwające po 1- 1.5 sek.;
po każdym wdechu oczekiwanie na wydech),
pośredni masaż serca - sztuczne oddychanie
15:2
sztuczne oddech wykonuje się w czasie przerwy między uciśnięciami mostka,
 CPR prowadzone przez dwóch ratowników
początek wentylacji (dwa wolne wdmuchnięcia trwające po 1- 1.5 sek.;
po każdym wdechu oczekiwanie na wydech),
pośredni masaż serca-sztuczne oddychanie
15:2
sztuczne oddech wykonuje się w czasie przerwy między uciśnięciami mostka,
U pacjenta zaintubowanego masaż serca i oddech mogą być prowadzone niezależnie od siebie.
11
Defibrylację
- po raz pierwszy opisali PREVOST i BATELLI
w 1899 roku przerywając migotanie komór u psa.
- u człowieka wykonał po raz pierwszy BECK
w 1948 roku
FARMAKOTERAPIA
ADRENALINA
Wytwarza wieńcowe ciśnienie perfuzji rzędu 30- 40 mm Hg
działanie  -adrenergiczne:
skurcz arterioli,
zwiększenie napięcia ścian aorty piersiowej, tętnic podobojczykowych i szyjnych,
skurcz żył -zwiększona objętości krwi centralnej części łożyska naczyniowego,
działanie  -adrenergiczne:
wzrost aktywności bodźcotwórczej w sercu; pobudzenie do spontanicznych skurczów,
zwiększenie częstości pracy serca,
sprzężenie elektro- mechaniczne,
wzrost siły skurczu,
zwiększenie amplitudy migotania komór serca,
dawki: 0.015 mg/kg m.c. co 3 - 5 minut, w przypadku braku reakcji (ekg) dawkę można
zwiększyć do 0.1 mg/kg m.c., ale wiąże się to z możliwością:
* skurczu naczyń wieńcowych,
* martwicą mięśnia sercowego,
* hiperglikemią,
* hiperlaktemią,
WAŻNE:
nie podawać w jednej linii z wodorowęglanem sodu,
po podaniu występuje hiperkaliemia, która przechodzi w hipokaliemię,
–
•



•




•
•


WODOROWĘGLAN SODU
Nie stosuje się w pierwszych 15- tu minutach resuscytacji.
Wyjątek stanowią:
• rozpoznana przed zatrzymaniem krążenia
głęboka kwasica metaboliczna,
• jeżeli od zatrzymania krążenia minął czas dłuższy
niż 5 minut,
• jeżeli resuscytacja trwa dłużej niż 10 minut,
12
WAŻNE:
W wyniku zbuforowania tworzy się CO2.
HCO3- + H+  H2CO3  CO2 + H2O
Ponieważ CO2 może przenikać przez błony komórkowe szybciej niż
wodorowęglany, podanie wodorowęglanu sodu może pogłębić kwasicę wewnątrzkomórkową,
dając w efekcie osłabienie pracy mięśnia sercowego.
Negatywne skutki przy podawaniu NaHCO3
* przesunięcie krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo
(z osłabieniem dostarczania tlenu do tkanek),
* gwałtowne przemieszczenie potasu do komórek z obniżeniem stężenia potasu w osoczu,
* spadek stężenia wapnia zjonizowanego w osoczu
przez ułatwienie jego wiązania z białkami osocza,
* przykurcz mięśnia sercowego (kamienne serce),
szczególnie w przypadku łączenia wapnia i preparatów naparstnicy,
* hipernatremia i hiperosmia - 2000 mOsm/l
(wcześniaki - możliwość krwawienia do OUN),
dawkowanie: 1 mmol/kg m.c. jako dawka wstępna,
następnie co 10 minut 0.5 mmol/kg m.c.
LIDOCAINUM HCl
* Podnosi próg migotania komór oraz hamuje powstawanie nawracającej fali pobudzeń.
Stosuje się ją w dawce wyjściowej 1-2 mg/kg m.c. (maksymalnie do 5 mg/kg m.c.),
a następnie we wlewie ciągłym z prędkością 1- 4 mg/ minutę.
13
ATROPINUM SULFURICUM
* Parasympatykolityki przyspieszają rytm zatokowy,
albo przedsionkowy ośrodek bodźcotwórczy,
przyspieszając także przewodzenie przedsionkowo - komorowe.
* Powodują przyspieszenie czynności serca w przypadku bloków proksymalnych, nie
powodując przyspieszenia czynności serca w przypadku bloków dystalnych.
Dawkowanie:
* w asystolii 1.0 mg iv
co 3-5 minuty
* w bradykardii 0.5 - 1.0 mg co 3-5 minut
MOŻNA ROZWAŻYĆ DAWKĘ JEDNORAZOWĄ 3 mg
TOSYLAN BRETYLIUM
Jest lekiem, dającym dobre rezultaty przy trudnych do opanowania epizodach zawałowych
zaburzeń rytmu serca, wywołanych zawałem mięśnia sercowego. Mechanizm tego zjawiska
polega na wydłużaniu czasu trwania potencjału czynnościowego
5 mg/kg m.c. co 5 minut lub druga dawka i następne 10 mg/kg m.c.
Uwaga ! Nie przekraczać 30 mg/kg m.c. łącznie
14
PRZEWODNIK DO RESUSCYTACJI 2000
/podstawowe różnice w porównaniu z przewodnikiem z 1998r/
Środki /sposoby i leki/ zostały podzielone na klasy zgodnie z ich wartością terapeutyczną:
Klasa I
- zdecydowanie pomocne ( pożyteczne).
Klasa IIa - prawdopodobnie pomocne (pożyteczne).
Klasa IIb - możliwe że pomocne (pożyteczne).
Klasa III - nieprzekonywujące, możliwe że szkodliwe.
Nieokreślone – brak dostępnych dowodów.
Basic Life Support
Kluczowe kwestie:
• Prostota
• Najpierw telefon/szybko telefon
• Bez nacisku na sprawdzanie tętna
• Ujednolicony stosunek ucisków mostka do oddechów /15:2/
dla 1 i 2 ratowników
• Częstość ucisków 100/min
• Pozycja bezpieczna
• Sam posredni masaż (CPR) lepszy niż brak CPR
• Podkreślenie wagi szybkiego przybycia zespołu medycznego
Adult Basic Life Support (ABLS)
Kluczowe kwestie:
• Prostota ABCD
• Interpretacja zgodnie z lokalną sytuacją
• Intubacja tchawicy – alternatywnie maska krtaniowa, Combitube itp.
z
kontrolą ETCO2 – 02 sat.
• Wczesna defibrylacja 200 – 200 – 360J
• Epinefryna (Epinephrine), wasopresyna (Vasopressin)
• Zmniejszająca się rola lidokainy, amiodaronu
ZASADY WENTYLACJI
. Zmiany w wentylacji są następujące:
Bez stosowania tlenu objętość wdechowa powinna w przybliżeniu
wynosić 10ml/kg (700 –
1000ml ) w ciągu 2 sek. / Klasa IIa /.
.
Przy użyciu tlenu (> lub = 40%) stosujemy mniejszą objętość wdechową (w przybliżeniu 40015
600ml) w ciągu 1-2 sek.
.
Alternatywne przyrządy do udrożniania g.d.o. ( maska krtaniowa,
akceptowane jeśli ratownicy zostali przeszkoleni w ich użyciu.
Combitube) mogą być
UCISKI KLATKI PIERSIOWEJ
(masaż zewnętrzny serca)
. Częstość ucisków u dorosłych wynosi około 100/min /Klasa IIb/.
. Stosunek ucisków do oddechów zarówno dla 1 jak 2 ratowników wynosi 15 : 2 (jeżeli ofiara nie
jest zaintubowana) /Klasa IIb/.
. Tylko pośredni masaż serca jest zalecany – podczas pospiesznego przenoszenia pacjenta lub
gdy ratownik jest niechętny lub niezdolny do prowadzenia oddychania usta-usta / Klasa IIa/.
. Propagowanie w społeczeństwie wiedzy na temat CPR i konieczności szybkiego podejmowania
CPR /Klasa IIb/.
USUWANIE CIAŁA OBCEGO
. Ratowników laików nie powinno się już dłużej nauczać usuwania ciała obcego u
niereagujacych dorosłych /Klasa IIb/.
Jeśli laik podejrzewa ciało obce u nieprzytomnego pacjenta powinien rozpocząć CPR. Po
rozpoczęciu sztucznego oddychania laik powinien poszukać ciała obcego w j. ustnej i jeśli jest
ono widoczne usunąć.
Pracownicy służby zdrowia powinni przeprowadzić kolejno czynności w celu usunięcia ciała
obcego z dróg oddechowych nieprzytomnych ofiar.
ADVANCED CARIOVASCULAR LIFE SUPPORT
(Farmakologia w resuscytacji)
Amiodarone /Klasa IIb/ i prokainamid /Klasa IIb/ są zalecane dla wstępnego leczenia
stabilnej hemodynamicznie tachykardii z szerokimi zespołami przed lidokainą i adenozyną.
Amiodarone i sotalol są nowymi środkami zalecanymi dla leczenia stabilnej
hemodynamicznie, monomorficznej i wielomorficznej tachykardii komorowej (VT) /Klasa IIa/.
Zalecenia do stosowania bretylium w leczeniu VF/VT-bez tętna zostały zarzucone. Jest on
jeszcze w leczeniu akceptowany ale nie zalecany. Daje zbyt dużo efektów ubocznych ,
16
szczególnie hipotensję w okresie poresuscytacyjnym /Klasa IIb/.
Konferencja ekspertów stwierdza, że stosowanie lidokainy może być kontynuowane w
leczeniu VF/VT lecz w świetle obecnych badań zasługuje ona jedynie na /Klasę – nieokreślone.
Konferencja ekspertów w zasadzie nie miała problemu z wyborem
• amidaronu jako pierwszego z wyboru leku antyarytmicznego dla leczenia nawracających po
wstrząsach elektrycznych VF/VT. (Trzeba mieć jednak świadomość, że potwierdzenia na jego
faktyczną użyteczność są ciągle słabe.)
• Magnez okazał się jedynie efektywne w leczeniu rozpoznanej hipomagnezemii i zaburzeniach
rytmu –torsades de pointes- jako w tych przypadkach /Klasa IIb/.
• Vasopressin ( arginine vasopressin) może być bardziej użytecznym presorem niż epinephrine w
przywracaniu spontanicznego krążenia w zatrzymaniu pracy serca.
Vasopressin (40 U i.v. jednorazowo) może zastąpić epinefrynę jako środek / Klasay IIb/.
UWAGA:
Brak dalszego uzasadnienia do stosowanie wysokich 0,1 mg/kg dawek epinefryny.
WENTYLACJA
Obecnie zalecana objętość oddechowa jest niższa i powinna wynosić 6 –7 ml/kg w czasie 1,5-2
sek. /Klasa IIa/.
Większa objętość zwiększa ryzyko rozdęcia żoładka bez poprawy utlenienia krwi. Zalecane jest
podawanie 100% tlenu także w oparciu o saturację.
Dopuszcza się alternatywne wobec intubacji dotchawiczej rozwiązania w celu udrożnienia g.d.o
(maska krtaniowa, Combitube).
Pomiar CO2 w powietrzu wydechowym podczas CPR jest obecnie zaliczany do /Klasy IIb/.
Inne niż CPR stany nagłe wymagają stałego pomiaru ET – CO2 jako /Klasa IIa/.
DEFIBRYLACJA
• Pracownicy służby zdrowia powinni zostać obowiązkowo przeszkoleni w obsłudze
zewnętrznych automatycznych defibrylatorów.
• Szpitale muszą posiadać programy dla wczesnej CPR i wczesnej defibrylacji tak aby można je
było dostarczyć pacjentowi w każdym miejscu szpitala /Klasa I/.
• Programy publicznego dostępu do automatuycznego defibrylatora mają potencjalnie
zmniejszyć jeden z największych problemów zdrowotnych - VF powodujące zatrzymanie
krążenia krwi.
• Programy dostępu publicznego do automatycznego defibrylatora powinny dotrzeć do miejsc
gdzie występuje prawdopodobieństwo zatrzymania krążenia co najmniej 1 na 5 lat.
Rozpatrywane są takie miejsca jak: duże środki transportu osób, markiety, baseny, teatry, kina ,
17
boiska sportowe, domy opieki itp.
POSTĘPOWANIE PORESUSCYTACYJNE
ma na celu:
® normotensja lub hipertensja -MAP 80-120 mmHg
® normowolemia - OCŻ 8-12 cmH2
® umiarkowana hipokapnia - 25-35 mmHg
® umiarkowana hiperoksja - 100-120 mmHg
® prawidłowe stężenie elektrolitów:
sód 135-147 mmol/l
potas 3,7-5,3 mmol/l
wapń 2,5 mmol/l
fosforany 1,0-1,5 mmol/l
® molalność surowicy - 280-330 mmol/kg H2O
® normalne pH krwi tętniczej - 7,3 - 7,5
® umiarkowana hemodilucja - HT 30-35%
® normoproteinemia - 60-87 g/l albuminy > 3,0 g/l
® normoglikemia 63-120 mg% unikać hiperglikemii !!
® normotermia  37°C unikać hipertermii !!
® GŁÓWNE BŁĘDY STWIERDZANE PODCZAS RESUSCYTACJI
1.Organizacyjne:


•

Brak w szpitalu zorganizowanego zespołu reanimacyjnego.
Brak systematycznego nauczania i przypominania obowiązujących algorytmów w
resuscytacji:
Powszechna nieznajomość obowiązujących algorytmów
resuscytacji.
Brak szybkiej łączności z zespołem reanimacyjnym.
2. Sprzętowe:
• Brak tlenu lub pusta butla z tlenem.
• Brak szybkiego łącza /dren z odpowiednimi końcówkami/
tlenowym a zastawką wlotową
w worku Ambu.
• Brak szybkiego dostępu do sprawnego defibrylatora.
• Brak osprzętowania / elektrod/ do przezskórnej stymulacji
serca.
3.Manualne:
pomiędzy reduktorem
18
Niewłaściwe udrożnienie dróg oddechowych.
Nieumiejętne posługiwanie się workiem Ambu
/ brak szczelności pomiędzy maską i twarzą, niewłaściwy rozmiar maski twarzowej
/.
 Nieumiejętność w posługiwaniu się defibrylatorem
- złe miejsca przyłożenia elektrod
- brak smarowania elektrod pastą przewodzącą
- niewłaściwa siła nacisku elektrod na klatkę piersiową
- niewłaściwy dobór energii wyładowań
 Niewłaściwie wybierane miejsce na mostku do pośredniego masażu serca.
 Nieprzestrzeganie płaskiego i na twardym podłożu ułożenia resuscytowanego
pacjenta /resuscytowany na miękkim materacu pacjent
z uniesioną na poduszce głową/.
4 .W leczeniu farmakologicznym:








Nagminne niepodawanie tlenu podczas sztucznej wentylacji workiem Ambu mimo
obowiązku podaży 100% tlenu.
Nieuzasadnione stosowanie wysokich dawek adrenaliny.
Nieuzasadnione stosowanie steroidów / zwykle wysokie dawki np. Solu-Medrolu,
Hydrokortisonu i Dexametazonu - nierzadko stosowane łącznie /.
Zbyt wysokie dawki wodorowęglanu sodu.
Zbyt wysokie lub za niskie /asystolia/ dawki atropiny.
Podawanie roztworów glukozy resuscytowanym pacjentom bez rozpoznanej
hipoglikemii.
19