Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po
advertisement
98 Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 98-108 Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych Problems of jurisdiction in cases of psychiatric disturbances after head‑brain injury Tomasz Zyss Klinika Psychiatrii Dorosłych, Szpital Uniwersytecki w Krakowie Streszczenie Summary Praca omawia wybrane aspekty orzecznictwa w przypadku zaburzeń psychiatrycznych po urazach głowy. Niekiedy weryfikacji musi być poddany sam fakt przebycia urazu głowy lub jego pierwotne nasilenie. Brak urazu głowy lub łagodny uderzenie głowy zasadniczo nie może bowiem skutkować w przyszłości ciężkim zespołem psychoorganicznym. Omówione zostały niespójności diagnostyczne dotyczące wyników badań dodatkowych (badania psychologiczne, badania neuroobrazowe) i ich wpływu na orzecznictwo. Opisane zostały problemy w zakresie orzecznictwa rentowego i odszkodowawczego. The paper describes selected psychiatric aspects of head injuries – connected particularly with diagnostics as well as the jurisdiction. The revision requires sometimes even the fact of head-brain injury or its primary intensity. The lack of head injury or a mild head hitting is rather no able to develop in the future a deep psychoorganic brain syndrome. The diagnostic incoherencies relating the results of additional investigations (psychological tests, MRI and CT of the brain) in outcome states and their influence on jurisdiction were discussed. Some problems of pension and compensating jurisdiction were described. Słowa kluczowe: urazy czaszkowo-mózgowe, zaburzenia psychiczne, orzecznictwo Key words: head-brain injury, psychiatric disturbances, jurisdiction © Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 98-108 Adres do korespondencji / Address for correspondence www.ol.21net.pl dr med. Tomasz Zyss Klinika Psychiatrii Dorosłych, Szpital Uniwersytecki w Krakowie ul. Kopernika 21a, 31-501 Kraków fax (0-12) 424-87-45, tel. (0-12) 4248706 e-mail: [email protected] Nadesłano: 06.09.2009 Zakwalifikowano do druku: 225.10.2009 1. Informacje ogólne Urazy czaszkowo-mózgowe – najczęściej skutki wypadków komunikacyjnych, wypadków w pracy czy pobicia – same w sobie nie są jednostką chorobową o znaczeniu orzeczniczym; znaczenie takie mają dopiero odległe skutki przebytego urazu [9]. W ocenie orzeczniczej ważne jest potwierdzenie zaistnienia samego urazu głowy. Czasem zdarza się bowiem, iż dokładna analiza powypadkowej dokumentacji lekarskiej nie potwierdza aby doszło w trakcie wypadku do urazu głowy – a na przykład „jedynie” uraz dotyczył kończyn, klatki piersiowej czy brzucha. Tymczasem wydawane w okresie późniejszym zaświadczenia lekarskie „poszerzają” niejako zakres doznanych w trakcie wypadku urazów – jeszcze o okolicę głowy. Zwykle taka sytuacja jest łatwo wychwytywana przez lekarzy orzekających, którzy zazwyczaj odrzucają podnoszone skutki pourazowe – w sytuacji gdy w rzeczywistości nie doszło do urazu głowy. Z przyczyn życiowych głowa jest tak ważnym organem, iż to sam uraz głowy z podejrzeniem przykładowo wstrząśnienia bywa przesłanką do hospitalizacji z obserwacją pacjenta i przeprowadzeniem badań dodatkowych. Jeżeli więc lekarze chirurdzy, ortopedzi, neurochirurdzy nie stwierdzali faktu urazu głowy bezpośrednio po przebytym wypadku – nie sposób taki uraz rozpoznawać w okresie późniejszym i wykazywać jego odległe skutki. W dobie współczesnej medycyny przeoczenie objawów (poważnego) urazu głowy, który w przyszłości mógłby skutkować istotnymi konsekwencjami zdrowotnymi ergo również orzeczniczymi – jawi się jako mało prawdopodobne i nie powinno mieć miejsca [26]. Wyraźnie należy zaznaczyć, iż nie każde uderzenie w głowę (nie każdy uraz głowy) ma charakter Zyss T. Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych poważny i skutkujący w przyszłości konsekwencjami natury orzeczniczej. Innymi słowy – przygodne, banalne i przebiegające bez żadnych powikłań urazy głowy jawią się być doświadczeniem niemal każdego człowieka [17]. Niewielkie ryzyko wystąpienia poważnych następstw ma miejsce w przypadku powierzchniowych obrażeń głowy, którym może towarzyszyć krwiak podskórny, zranienie lub stłuczenie powłok (rzadziej oskalpowanie). W większości takich przypadków nie dochodzi do utraty przytomności, a dolegliwości ograniczają się do niezbyt silnego bólu i zawrotów głowy. Wydaje się, iż w takim przypadku nie można rozpoznawać stanu po przebyciu wstrząśnienia mózgu. Problemem staje się sytuacja, w której poszkodowany podniósł, iż tuż po wypadku – nie stracił wprawdzie przytomności, ale go na kilka-kilkanaście sekund „przyćmiło”. Problemem natury ogólnej jest jednak to, iż nie każde „przyćmienie” musi być potwierdzeniem wstrząśnienia mózgu, a jedynie wynikiem związanej ze stresem reakcji emocjonalnej bądź też reakcji na ból (np. ze złamanej kończyny) [1]. Ryzyko ujawnienia się groźnych następstw urazu głowy zwiększa się w sytuacji, gdy u pacjenta obserwowano pourazową utratę przytomności (skutkująca niepamięcią okresu okołourazowego), utrzymujące się silne bóle głowy, wystąpiły wymioty i napad drgawkowy, stwierdzono objawy oponowe (cave! krwawienie podpajęczynówkowe), stwierdzono objawy potwierdzające złamanie podstawy czaszki (potwierdzone później badaniami neuroobrazowania). Czynnikami pogarszającym rokowanie są obrażenie w obrębie twarzoczaszki oraz inne urazy narządowe, jak również znajdowanie się pacjenta pod wpływem alkoholu lub innych środków psychoaktywnych (mogących zamazywać obraz zaburzeń pourazowych). Pacjent musi być hospitalizowany, obserwowany i diagnozowany (RTG, TK) na okoliczność różnych powikłań neurologiczno-neurochirurgicznych: wgłobienia kości czaszki, krwawienia wewnątrzczaszkowego, powstania odmy czaszkowej [31]. Poważny uraz głowy może doprowadzić do uszkodzeń w obrębie każdej struktury lub okolicy głowy. Złamania kości czaszki mogą dotyczyć zarówno jej części twarzowej (złamania typu LeFort I-III), jak i mózgoczaszki – przy czym w przypadku tej drugiej – rozróżnia się złamania sklepienia czaszki oraz jej podstawy. Zapewne lepiej rokujące są stwierdzane niekiedy dopiero badaniem RTG /TK liniowe pęknięcia kości czaszki; znacznie poważniejsze rokowanie mają złamania czaszki z wgłobieniem – powodujące zarówno ucisk/uszkodzenie leżącej 99 poniżej tkanki nerwowej mózgu, jak i stanowiące wrota do zakażenia z możliwością powstania ropnia mózgowego. Pęknięta lub wgłabiająca się kość uszkadza opony – prowadząc do tzw. otwartego złamania czaszki. Pęknięta opona prowadzić może do płynotoku nosowego lub usznego, który utrzymujący się przez dłuższy okres czasu i może być źródłem wtórnych zakażeń w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Możliwe jest powstanie odmy mózgowej. Uszkodzenia w obrębie naczyń krwionośnych skutkują poważnymi i zagrażającymi życiu powikłaniami – krwawień, które ze względu na miejsce noszą nazwę nad- i podtwardówkowych, podpajęczynówkowych, śródmózgowych. Może dojść również do krwawienia dokomorowego, powstania przetoki między tętnicą szyjna a zatoką jamistą, czy nawet rozerwania tętnic (rzadko – powstania również tętniaka pourazowego) [5]. Najbardziej poważne odległe skutki urazów głowy wiążą się z urazem jakiego doznał sam mózg. Bardziej łagodną postacią jest wstrząśnienie mózgu, którego potwierdzeniem jest utrata przytomności występująca po urazie (mogąca być wówczas określona śpiączką) wraz ze związaną z tym niepamięcią. Makroskopowe uszkodzenie mózgu (odpowiednie zmiany w TK) określane jest stłuczeniem mózgu, a towarzyszy mu długotrwała utrata przytomności oraz ujawnieniu się cech ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w badaniu neurologicznym. Uszkodzenie tkanki mózgu może wynikać z bezpośredniego mechanicznego ucisku przez kość lub inny penetrujący przedmiot, jak również wtórnie przez mechanizm obrzęku lub krwawienia miąższowego. Uszkodzenie ciągłości tkanki nerwowej mózgu określane jest terminem zranienia mózgu [8]. Możliwe jest uszkodzenie nerwów czaszkowych. Liczne przesłanki kliniczne określają czy pacjent będzie leczony zachowawczo, tj. jedynie farmakologicznie, czy też zostanie poddany trepanacji. Jeżeli tylko pacjent przeżyje – zaczynają się procesy naprawcze – prowadzące do zdrowienia pacjenta. Im poważniejszy był przebyty uraz głowy – tym mniej prawdopodobny jest pełne wyleczenie w rodzaju restitutio ad integrum. Niektóre krwiaki nad- lub podtwardówkowe – nie zwiększające swej objętości – mogą utrzymywać się u pacjenta przez dłuższy czas; inne z kolei ulegają sukcesywnej resorpcji. W okolicach krwiaków może ujawnić się wodniak – zwykle podtwarówkowy, który po wchłonięciu krwiaka może występować w postaci izolowanej. Pozostałością krwiaków śródmózgowych są jamy, dziurowatości 100 mózgu (porencefalii) lub ogniska rozmiękania tkanki nerwowej mózgu (encefalomalacji). W okolicy wgłobienia kości lub pęknięcia opony twardej (mimo zaopatrzenia neurochirurgicznego) może ujawnić się blizna tkankowa – będąca zwykle później źródłem napadów padaczkowych. Padaczka pourazowa ujawnia się u około 5% chorych po urazach głowy – nawet do 5 lat po doznanym urazie głowy. Padaczka pourazowa (szczególnie częstość występowania napadów) jest ewidentną przesłanką o znaczeniu orzeczniczym. Rozległość uszkodzenia mózgu – potwierdzana nasileniem i umiejscowieniem zmian zanikowych – skutkuje obecnością rozmaitych ubytkowych ogniskowych zaburzeń neurologicznych lub neuropsychologicznych (afazje, apraksje, niepamięć – amnezje), itp. Rodzaj i nasilenie zaburzeń neurologicznych również ma wyraźne konotacje orzecznicze. Często się jednak zdarza, iż u pacjenta tzw. duże objawy neurologiczne uległy niemal całkowitemu zresorbowaniu, a utrzymują się jedynie „drobne” objawy deliberacyjne [25]. Nawet w przypadku łagodnych urazów głowy – u około 85-90% pacjentów przez okres około jednego roku utrzymują się objawy zespołu pourazowego – będącego synonimem cerebrastenii pourazowej czy nerwicy pourazowej (u dalszych 10-15% zaburzenia mają przewlekły charakter). Zespół ten charakteryzuje się występowaniem: bólów i zawrotów głowy, drażliwości, trudności w koncentracji uwagi, bezsenności, dużej męczliwości a czasem i nastroju depresyjnego [13]. W chwili obecnej – dla zaostrzonych kryteriów orzeczniczych – rozpoznanie cerebrastenii pourazowej nie bywa przesłanką do orzekania o choćby częściowej niezdolności do pracy. Pacjent może liczyć co najwyżej na orzeczenie u niego świadczenia rehabilitacyjnego. Jeżeli uraz głowy był rzeczywiście nieznaczny – wówczas pacjent uznawany jest za zdolnego do pracy, jego dolegliwościom przypisywane jest subiektywne znaczenie, a w przypadku ewentualnego pogorszenia zaleca się intensyfikację leczenia w warunkach świadczeń zasiłku chorobowego (okresowej niezdolności do pracy) [28]. Znacznie większe szanse na orzeczenie niezdolności do pracy ma pacjent z rozpoznaniem encefalopatii pourazowej, która ujawnia się zwykle jako skutek bardziej poważnych urazów głowy. Oprócz objawów cerebrastenii – badanie neurologiczne winno potwierdzać cechy utrwalonego ogniskowego uszkodzenia mózgu, a badanie EEG powinno być nieprawidłowe. Ponadto u pacjenta powinno się sprawdzać objawy charakteropatii pourazowej (pourazowego zespołu psychoorganicznego – typu charakteropatycznego; bardziej współczesną diagnozą Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 98-108 są organiczne zaburzenia emocjonalne, zachowania i osobowości) – z drażliwością, wybuchowością, wahaniami nastroju [20]. Z orzeczniczego punktu widzenia, wskazanym jest, aby rozpoznanie charakteropatii dokonał lekarz psychiatra, i aby zaburzenia tego typu również były prowadzone przez psychiatrę. Praktyka pokazuje, iż pojęcie charakteropatii co innego oznacza dla psychiatry, a czym innym bywa dla lekarza neurologa [10]. W przypadku urazów głowy o średnim nasileniu – objawy są bardziej nasilone niż w przypadku łagodnych urazów, a czas ich utrzymywania dłuższy, a nawet utrzymujący się już na stałe. Ciężkie urazy głowy powikłane są wysoką śmiertelnością – rzędu 30-80% – zależna od wieku. Młodsi pacjenci mają lepsze rokowanie od starszych [11]. 2. Problemy orzecznicze Opinia wydawana w celach ubezpieczeniowych i odszkodowawczych musi uwzględnić zarówno dokładny aktualny stan zdrowia pacjenta wraz z opisem zmian w badaniach dodatkowych [34]. Wobec sytuacji, iż opinię orzeczniczą zwyczajowo wydaje się w aspekcie aktualnego stanu zdrowia pacjenta – dość kontrowersyjną jawi się konieczność uwzględnienia elementu rokowniczego. Nie sposób bowiem wymienić wszelkich potencjalnie możliwych zejść stanu obecnego, a ich zapodanie w druku orzeczenia czy opinii może na drodze świadomej czy podświadomej niejako indukować pojawienie się u pacjenta kolejnych dolegliwości czy skarg przedmiotowych. Ewentualna dekompensacja czy pogorszenie stanu zdrowia w przyszłości winno być po prostu zweryfikowane kolejnym badaniem kontrolnym. Orzeczenie uwzględniające aktualny stan zdrowia nie może być stawiane na wyrost, tj. obejmować potencjalne niekorzystne zejścia w przyszłości, które mimo poważnego rokowania wcale nie muszą wystąpić. Nie tak rzadko się zdarza, iż pewne znaczenie orzecznicze przypisywane jest czynnościowym zaburzeniom psychicznym (zespół PTSD, zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia depresyjno-lękowe) – na podstawie bodaj jednorazowej wizyty u psychiatry. Znaczenie orzecznicze tych diagnoz bywa negatywnie weryfikowane w okresie późniejszym, kiedy to się okazuje, iż pacjent po odbyciu wspomnianej jednej wizyty i otrzymaniu wydanego ad hoc zaświadczenia lekarskiego – nie kontynuował leczenia psychiatrycznego. Dla celów orzeczniczych – w odpowiedniej proporcji należy uwzględnić stan psychiczny pacjenta, jak i wyniki badań dodatkowych. Gdy wziąć pod uwagę orzekanie w celach odszkodowawczych – oczywiście rozległość uszkodzenia mózgowia będzie miało znaczenie orzecznicze – łącznie z ak- Zyss T. Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych tualnym stanem funkcjonowania pacjenta. Gdy jednak poważny uraz głowy skutkował nawet dość znacznym uszkodzeniem mózgowia, a nie ujawniła się padaczka czy inne zaburzenia neuropsychologiczne, nie doszło do odpowiednio głębokiej psychodegradacji (obniżenia poziomu sprawności intelektualnej), oraz nie ujawniły się wystarczająco nasilone zaburzenia osobowości i zachowania (potwierdzane choćby przypadkami naruszania prawa) czy zaburzenia nastroju, emocji, depresyjne, lękowe, itp. (w związku z którymi pacjent podejmuje leczenie psychiatryczne) – pacjent może mieć spore trudności z otrzymaniem świadczeń rentowych czy odszkodowania z tytułu odniesionego uszczerbku na zdrowiu (przynajmniej z czysto psychiatrycznego punktu widzenia) [23]. Pewnym problemem jest stwierdzana niekiedy sytuacja, kiedy to późniejsze badanie neurobrazowania okazuje się być „lepsze” niż wcześniejsze (np. wcześniejsze badanie wspominało o zanikach mózgowych, podczas gdy drugie ich nie potwierdzało). O ile jeszcze łatwiej można byłoby sobie wyobrazić poprawę w zakresie wyniku badań psychologicznych czy oczywiście w zakresie objawów klinicznych – to trudniej jest przyjąć możliwość ustąpienia zmian np. zanikowych w badaniach neuroobrazowania. Nie wydaje się bowiem, aby jakimikolwiek obecnie znanymi metodami terapii czy rehabilitacji udało się wywoływać w warunkach klinicznych neurogenezę (?) z uzupełnieniem powstałych w wyniku urazu deficytów strukturalnych. Poprawę w tym zakresie można by uzyskać, gdyby przy opisywaniu zdjęć TK lub MRI – zawsze były uwzględnianie tzw. normy dekadowe (określające odpowiednie relacje wewnątrzczaszkowe w kolejnych dekadach życia człowieka, tj. uwzględniających naturalną, fizjologiczną inwolucję mózgowia) oraz gdyby posiłkowano się bardziej zobiektywizowanymi metodami oceny (opisywanie zdjęć metodą orientacyjną – nie „na oko” – lecz z wyliczaniem wskaźników w rodzaju: współczynnika wielkości komór, liczby Huckmanna, cella-media-index, wielkości rogów skroniowych i szczeliny Sylwiusza, wymiaru poprzecznego hipokampa właściwego, itd.) [2]. Tak jak brak jest niekiedy spójności między wynikami badań neuroobrazowych, a stanem klinicznym – takie same relacje można stwierdzić również między badaniami neuroobrazowymi, a badaniami (neuro)psychologicznymi. Niekiedy spore zmiany strukturalne skutkują niewielkimi dysfunkcjami – mierzonymi przykładowo triadą testów organicznych czy niewielkimi deficytami w zakresie funkcji poznawczych (lub brakiem mierzalnych deficytów). Niekiedy można zidentyfikować jednak sytuację odwrotną: przy zmianach 101 strukturalnych ocenianych jako nieznaczne lub ich braku – wyniki testów psychologicznych „wychodzą” silnie patologicznie [6]. Trzeba w tym miejscu podkreślić, iż badanie neuroobrazowe jest znacznie bardziej obiektywnym narzędziem oceny „organiki” mózgowej niż badania psychologiczne. Te drugie – choć będące bezcennym narzędziem oceny przykładowo deficytu intelektualnego, które nie może być zastąpione żadnym innym badaniem – są podatne na szereg dystraktorów, które obniżają kliniczną wartość tych badań. Do dystraktorów tych należy choćby sytuacyjny stan i nastawienie pacjenta do wykonywania zadań testowych (motywacja, chęć i gotowość do rozwiązywania testu, które mogą być albo wzmocnione albo też osłabione choćby przez osobę – psychologa – przeprowadzającego badanie). Skutkiem tego stanu rzeczy bardzo duże zmiany (sięgające 20-30 punktów zwiększenia lub zmniejszenia) mogą występować między kolejnymi kontrolnymi badaniami inteligencji ocenianej testem Wechslera (przebieg piłokształtny). O ile jeszcze teoretycznie możliwe jest w określonych warunkach tak znaczne pogorszenie wyników – to poprawa o tyle punktów nie może być wytłumaczona żadnymi formami terapii czy rehabilitacji, jak tylko wadliwością metodologii przeprowadzonego badania psychologicznego czy konstrukcją oraz właściwościami samego testu. Z drugiej jednak strony – na co wskazują w swojej pracy Hese i Opara [11] – badania neuroobrazowe nie są w stanie zidentyfikować zmian o charakterze mikrourazów, których wykazanie jest ograniczone m.in. rozdzielczością obecnie dostępnych technik neuroobrazowania. W procesie orzekania czy opiniowania zawsze należy uwzględnić potencjalny wyjściowy poziom sprawności organizmu. I tak zaawansowane zmiany zanikowe, wodniak czy ogniska malacyjne uwidaczniane badaniami neuroobrazowania w dniu przebycia urazu czaszkowo-mózgowego – nie mogą być jego skutkiem, lecz muszą pochodzić z okresu wcześniejszego [15]. Wynik badania ilorazu inteligencji odpowiadający poziomowi pogranicza upośledzenia jest dowodem znacznej psychodegradacji w przypadku osoby z wyższym wykształceniem, a nie musi odbiegać od wyjściowego poziomu w przypadku osoby, która zakończyła swoją edukację na szkole podstawowej [12, 14]. Kolejnym problemem jest dynamika psychiatrycznych pourazowych zaburzeń [3]. W przypadku orzekania o niezdolności do pracy – pod uwagę bierze się aktualny względnie niedawny stan zdrowia pacjenta [16]. W przypadku podłoża organicznego, a szczególnie zespołów otępiennych możliwe jest orzekanie głębszych poziomów niezdolności do 102 pracy (całkowita zamiast częściowa niezdolność do pracy, a nawet niezdolność do samodzielnej egzystencji) oraz na dłuższe okresy (2-3 zamiast 1-2 lata). Z kolei w przypadku zaburzeń czynnościowych, w rodzaju zaburzeń depresyjno-lękowych, psychoz czy zespołów PTSD) konieczne jest częstsze weryfikowanie stanu zdrowia pacjenta. Bardzo trudne jest – w dłuższym okresie czasu (cave: długotrwałe, niekiedy wieloletnie postępowanie odszkodowawcze) – odróżnienie czy i na ile utrzymywanie się wymienionych zaburzeń czynnościowych jest nadal związane przyczynowo z przebytym urazem głowy (chronifikacja zaburzenia o pierwotnie ostrym początku) czy też wynikiem wtórnych korzyści z choroby. Szczególnie u pacjentów po niezbyt poważnym urazie głowy, u których doszło do ujawniania się zaburzeń czynnościowych i którzy otrzymali w pewnym momencie świadczenia rentowe, ujawnia się niekiedy brak motywacji prozdrowotnych. Pacjent mający motywację i możliwość powrotu do zatrudnienia będzie zwykle szybciej dochodził do zdrowia po wypadku; rzadziej u niego będą się ujawniały objawy stresu pourazowego czy organicznych zaburzeń nastroju lub depresyjno-lękowych [18]. Z kolei u pacjenta z odmiennym nastawieniem i możliwościami – objawy czynnościowe będą utrzymywały się dłużej – m.in. będą wykorzystywane do podejmowania starania o świadczenia rentowe czy odszkodowawcze i jak najdłuższego pozostawania na nich [4]. Wtórne korzyści finansowe z tego rodzaju świadczeń będą większe i silniejsze niż starania prozdrowotne lekarzy, psychologów i rehabilitantów. Zdrowie lub poprawa stanu zdrowia u tego rodzaju chorych są równoznaczne z utratą lub obniżeniem świadczeń rentowych, na co pacjent nie chce (choćby na poziomie podświadomym) i zwykle nie może sobie pozwolić. Stąd przez całe lata i dekady – po przebytym urazie głowy (który wcale nie był aż tak poważny i nie doprowadził do poważniejszych szkód organicznych) pacjent wręcz „musi” być chory i deklarować objawy o charakterze głównie czynnościowym, aby „udowadniać” utrzymywanie się powypadkowych zaburzeń ze strony ogólnie rozumianego stanu zdrowia psychicznego [7,24]. Niejednokrotnie zdarzało się, iż w dawnym systemie orzeczniczym (gdzie orzekane były grupy inwalidzkie) osoby po nawet niezbyt nasilonych urazach głowy przez długie okresy pozostawały na świadczeniach rentowych – mimo braku ewidentnych zaburzeń neurologicznych (padaczki czy choćby cech napadowości w EEG, cech rozlanego czy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, itp.), przy nieznacznych cechach „or- Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 98-108 ganiki” jedynie w testach psychologicznych – lecz bez cech psychodegradacji, otępienia czy zaburzeń pamięci, oraz przerywając kontakty z lekarzem psychiatrą i bez utrzymywania się nasilonych psychicznych zaburzeń czynnościowych. Po zmianie systemu orzeczniczego na „niezdolność do pracy” osoby te prędzej czy później traciły świadczenia rentowe – ujawniając wówczas sytuacyjnie warunkowane zaburzenia stresowe lub adaptacyjne – pod postacią zaburzeń depresyjno-lękowych. Zaburzenia te nie sposób jednak wiązać przyczynowo z przebytym przed laty urazem głowy – co jednak próbują czynić lekarze prowadzący w rejonie tego rodzaju pacjentów. Wpływ na postać i nasilenie czynnościowych powypadkowych zaburzeń psychicznych mają ponadto czynniki, które nie koniecznie muszą się wiązać z jakimkolwiek urazem głowy. Ujawniające się np. zaburzenia depresyjno-lękowe czy stresowe mogą być warunkowane traumą psychiczną w rodzaju utraty bliskiej osoby lub osób – doznaną przykładowo w tym samym wypadku komunikacyjnym [21,22]. Innym czynnikiem spustowym zaburzeń pourazowych może być oszpecenie ciała (głównie twarzy; defekty pokrywy czaszki), amputacje kończyn, nasilone somatyczne dolegliwości bólowe, długotrwała hospitalizacja, i inne [19]. Nie można również zapomnieć, iż przebyty uraz głowy może nasilać już dawniej istniejące u danego pacjenta zaburzenia psychiczne, które wcześniej miały przykładowo jedynie podłoże czynnościowe. Sam doznany uraz czaszkowo-mózgowy czasami bywa (raczej bardzo rzadko) bezpośrednim wynikiem zaburzeń psychicznych, tu: efektem podjętej próby samobójczej (pacjenci psychiatryczni preferują zwykle inne metody popełniania suicydium niż skakanie z wysokości lub rzucanie się pod pojazdy czy pociąg, a ponadto tego rodzaju próba samobójcza charakteryzuje się dużą śmiertelnością) [30]. 3. Problemy z oceną procentowego uszczerbku na zdrowiu We wcześniejszych pracach zaprezentowaliśmy pewną propozycję orzeczniczą dotyczącą oceny zespołów psychoorganicznych w przebiegu których dochodzi do obniżenia się poziomu sprawności intelektualnej (psychodegradacji, ujawniania się objawów otępiennych) [32,33]. W niniejszym tekście podniesione zostanie kilka krytycznych uwag względem załącznika (tabela 1) do rozporządzenia Ministra Pracy u Polityki Społecznej z dnia 18.12.2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednora- Zyss T. Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych zowego odszkodowania (Dz.U. Nr 234, poz. 1974) [27]. Pourazowe zaburzenia psychiczne wymienione są w punktach 9 i 10 tego załącznika. Tabela I. Zaburzenia (neuro)psychiatryczne będące skutkiem wypadków i możliwy do przypisania im procentowy uszczerbek na zdrowiu rozpoznania/schorzenia procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu 9. Zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie): a) otępienie lub ciężkie zaburzenia zachowania i emocji uniemożliwiające samodzielną egzystencję 100 b) encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi w zależności od stopnia 50-70 c) encefalopatie bez zmian charakterologicznych 30 10.Zaburzenia adaptacyjne będące następstwem urazów i wypadków, w których nie doszło do trwałych uszkodzeń o.u.n.: a) utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym 5-10 b) ujawnienie się psychozy w następstwie ciężkiego stresu 50-80 Zaproponowany podział – zasadnie wyróżnia dwie grupy schorzeń – te, w przypadku których stwierdza się cechy organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (badania neuroobrazowe, badania psychologiczne, badanie EEG), oraz te w przypadku których badania nie potwierdzają istnienia takiego uszkodzenia [29]. Wydaje się, iż wymienione w załączniku rozpoznania – szczególnie w zakresie (neuro)psychiatrycznym powinny być zastąpione bardziej współczesną terminologią bazującą na klasyfikacji ICD-10. Punkt 9 wydaje się być przy tym nieco bardziej dopracowany – choć przykładowo można by się zastanawiać i wydaje się być dość wątpliwe – czy mogą istnieć encefalopatie bez zmian charakterologicznych. Jeżeli uznamy, iż encefalopatia to zespół psychoorganiczny bez zaburzeń emocjonalnych i zachowania (ergo charakteropatii / zmian charakterologicznych) – to wówczas trzeba było postawić znak równości między encefalopatią a otępieniem (zespołem psychoorganicznym otępiennym), co z całą pewnością nie jest właściwe. Znacznie mniej przemyślany oraz częściowo enigmatyczny i mało spójny charakter ma natomiast punkt 10 wspomnianego załącznika do ministerialnego rozporządzenia [27], który odnosi się nomine verbis do: zaburzeń adaptacyjnych będących następstwem urazów i wypadków, w których nie doszło do trwałych uszkodzeń o.u.n. Główna wątpliwość dotyczy użytego terminu: uraz. Nie wiadomo bowiem 103 czy chodzi tu o uraz głowy lub ciała – w wąskim rozumieniu tego słowa, czy też o szerzej rozumiany uraz psychiczny, jaki zwykle jest następstwem uczestnictwa w wypadku komunikacyjnym lub też jemu towarzyszy. Gdyby wziąć pod uwagę drugą część tytułowego dla punktu 10 rozpoznania („w których nie doszło do trwałych uszkodzeń OUN”) – termin uraz powinno się rozumieć w wąskim znaczeniu, tj. uraz głowy – tu: bez urazu mózgu z jego następczym uszkodzeniem. Bo urazy głowy z uszkodzeniem mózgu (ośrodkowego układu nerwowego) są klasyfikowane we wcześniejszym punkcie 9. Jednakże w punkcie 10.b podane jest rozpoznanie: „ujawnienie się psychozy w następstwie ciężkiego stresu”, które nie odnosi się do urazu somatycznego (głowy), lecz urazu psychicznego, który w pewnym zakresie odpowiada terminowi stresu. Pozostał jeszcze punkt 10.a odpowiadający rozpoznaniu: „utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym”. W dalekim stopniu punkt ten mógłby odpowiadać dawnemu rozpoznaniu cerebrastenii pourazowej, zaburzeniom neurastenicznym lub też rzekomo-neurastenicznym. Przytoczona lista nie daje prostej odpowiedzi o miejsce orzecznicze tego rodzaju zaburzeń jak zaburzenia adaptacyjne – w dorozumieniu: zaburzenia o charakterze nerwicowym, które byłyby następstwem urazu psychicznego, tj. nie wiązały by się z jakimkolwiek urazem głowy (czaszkowomózgowym), czyli „nerwice związane z wypadkiem (powypadkowe)”. Formalnie nie powinny być one kwalifikowane w punkcie 10a. – gdyż ten wymaga przebycia „urazu czaszkowo-mózgowego”; nie pasują one również do punktu 10b. – ponieważ zwyczajowo nerwice są zaburzeniami ilościowo i jakościowo znacznie „słabszymi” od psychozy. Dawniej zaburzenia tego typu określone były by mianem zespołu subiektywnych skarg przedmiotowych czy też nerwicy roszczeniowej, obecnie klasyfikowane są one – przynajmniej w pewnym zakresie – jako zaburzenia stresowe pourazowe (zespół stresu pourazowego; PTSD – posttraumatic stress disorder; tu: termin traumy odnosi do urazu psychicznego, a nie urazu somatycznego, w tym głowy). Jest to w ogólnym skrócie zespół niespecyficznych zaburzeń emocjonalnych o obrazie neurasteniczno-depresyjno-lękowo-dysforycznym, niekiedy z towarzyszącą symptomatyką wegetatywną – wiążący się przyczynowo z uczestnictwem w wypadku (bez konieczności doznania jakiegokolwiek urazu somatycznego). Przy stawianiu rozpoznania PTSD wymagane jest aby przebyty wypadek był wydarzeniem czy sytuacją stresową 104 o wyjątkowo zagrażającym lub katastroficznym charakterze, która mogłaby wywołać niezwykle ciężkie przeżycia („przenikliwie odczuwane cierpienie”) nieomal u każdego (kryterium diagnostyczne A). Innymi niż banalna stłuczka komunikacyjna, upadek z krzesła, itp., i te nie mogą być przesłanką do przyjęcia przebycia tak ciężkiego stresu, który może wyzwolić zaburzenia typu PTSD. Zdecydowanie – dla celów orzeczniczych – należałoby odrzucić znane w psychiatrii teorie indywidualnej podatności na stres i zranienie (w psychologicznym znaczeniu słowa). Według nich nawet błaha sytuacja stresowa może być dla niektórych osób poważnym stresorem wyzwalającym nasilone reakcje emocjonalne. Tego rodzaju podejście mogłoby prowadzić do sporych nadużyć natury orzeczniczej. Nie wiadomym jest również – jak klasyfikować, i jakie znaczenie orzecznicze przypisywać przykładowo zaburzeniom adaptacyjnym, które prawdzie nie są wyraźnie związane z przebyciem wypadku przez samego pacjenta, ale są pewna reakcją na utratę życia przez osobę bliską pacjentowi. Ważnym jest zwrócenie uwagi na zastosowany w punkcie 10.a termin – „utrwalone”, który nie znajduje się ani przy rozpoznaniu psychozy pourazowej (10.b) czy też otępienia (9.a) lub encefalopatii (9.b). Wydaje się, iż ustawodawca wyszedł z założenia o konieczności pewnego potwierdzenia utrzymywania się u poszkodowanego przewlekłych i uciążliwych pourazowych zaburzeń nerwicowych; w domyśle potwierdzenia takiego nie wymagają wspomniane psychozy, otępienie czy encefalopatie. Można zastanowić się co może być potwierdzeniem „utrwalenia” powypadkowych zaburzeń nerwicowych i odpowiedź, która pojawia się – brzmi: „regularne leczenie psychiatryczne”. Nie sposób wyobrazić sobie, aby osoba powoływała się w postępowaniu odszkodowawczym na zaburzenia typu PTSD - nie lecząc się psychiatrycznie, lub też aby całe leczenie psychiatryczne zasadzało się na jednorazowej wizycie celem pozyskania ad hoc sporządzonego zaświadczenia z diagnozą zaburzeń stresowych pourazowych. W pełni można zgodzić się z postulatem Heitzmana [9], iż dla celów orzeczniczych diagnoza PTSD (niezależnie od czynników ją wyzwalających) może być przyjęta dopiero po rocznym intensywnym leczeniu, które powinno obejmować zarówno farmakoterapię (leki przeciwdepresyjne, uspokajające, nasenne), jak również psychoterapię (warunek trudny w większości przypadków do spełnienia). W związku z częstokroć przewlekającym się okresem postępowania odszkodowawczego (instytu- Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 98-108 cja ubezpieczeniowa/ZUS/KRUS – odpowiedni sąd) czasem trudno jest niestety ustalić, na ile stwierdzane u badanej osoby zaburzenia nerwicowe są wynikiem udziału w wypadku, a na ile są podtrzymywane samą sytuacją starań o odszkodowanie. Pojawia się tu kolejny problem orzeczniczy polegający na tym, iż – w przypadku psychiatrycznych zaburzeń czynnościowych – trudno jest oczekiwać, aby ich nasilenie utrzymywało się u badanego przez cały czas na tym samym poziomie. I tak silny pourazowy stres może wyzwolić zaburzenia psychotyczne, które mogą być opanowane na przestrzeni kilku tygodni, po czym u pacjenta utrzymują się już „tylko” znacznie mniej nasilone zaburzenia afektywne/emocjonalne (≈ nerwicowe). Z jednej strony – z orzeczniczego punktu widzenia – oczywiście zaburzenia psychotyczne mają większe znaczenie niż zaburzenia nerwicowe i to one powinny być zasadniczo uwzględnione przy wyliczaniu uszczerbku na zdrowiu. Z drugiej jednak strony – w sytuacji kiedy psychoza była przebyta przez pacjenta przed 2-3 laty i nie było żadnych nawrotów – to nie rozpoznanie psychozy (bo jej objawy od dawna nie są już u pacjenta obecne) może być przesłanką do orzekaniu o długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, lecz aktualnie utrzymujące się zaburzenia afektywne. Na podanym przykładzie dokładnie uwidaczniają się istotne różnice orzecznicze między zaburzeniami psychicznymi a somatycznymi, w przypadku których powypadkowe/pourazowe uszczerbki na zdrowiu mają zdecydowanie bardziej długotrwały, jeżeli nie stały charakter. Z nie do końca wiadomego powodu zdarza się, iż opiniujący lekarze nie stosują się do zaleceń i wskazań załącznika do rozporządzenia … [27] – zawyżając orzekany uszczerbek na zdrowiu. I tak dla zaburzeń adaptacyjnych – odpowiadających poziomem nerwicom, a więc punktowi 10.a, dla którego możliwe jest orzeczenie co najwyżej 10% uszczerbku na zdrowiu – orzekane niekiedy było 30-40%. Podsumowując należy stwierdzić, iż problem orzecznictwa rentowego i odszkodowawczego w przypadku zaburzeń psychicznych po urazach głowy jest bardzo skomplikowany. Musi uwzględniać – oprócz siły i rozległości samego urazu – także pewną predyspozycję istniejącą przed urazem oraz pourazowy przebieg. Konieczne wydają się prace mające na celu unowocześnienie i poprawienie przepisów dotyczących orzekania w zakresie uszczerbku na zdrowiu. Zyss T. Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych 105 Piśmiennictwo 1. Auer J. Syncope and trauma. Are syncope-related traumatic injuries the key to find the specific cause of the symptom? European Heart Journal 2008, 29: 576-578. 2. Belanger HG, Vanderploeg RD, Curtiss G, Warden DL. Recent neuroimaging techniques in mild traumatic brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007, 19(1): 5‑20. 3. Burg JS, Williams R, Burright RG, Donovick PJ. Psychiatric treatment outcome following traumatic brain injury. Brain Inj 2000, 14(6): 513-533. 4. Chervinsky AB, Ommaya AK, deJonge M, Spector J, Schwab K, Salazar AM. Motivation for traumatic brain injury rehabilitation questionnaire (MOT-Q): reliability, factor analysis, and relationship to MMPI-2 variables. Arch Clin Neuropsychol 1998, 13(5): 433-446. 5. Chróścielewski E. Orzecznictwo sądowo-lekarskie w obrażeniach ośrodkowego układu nerwowego. Pat Pol 1974, 25(3): 415-423. 6. Das SK, Malhotra S, Basu D, Malhotra R. Testing the stressvulnerability hypothesis in ICD-10-diagnosed acute and transient psychotic disorders. Acta Psychiatr Scand 2001, 104(1): 56-58. 7. Driver S. Social support and the physical activity behaviours of people with a brain injury. Brain Inj 2005, 19(13): 1067-1075. 8. French DD, Campbell R, Spehar A, Rubenstein LZ, Accomando J, Cunningham F. National Veterans Health Administration hospitalizations for syncope compared to acute myocardial infarction, fracture, or pneumonia in Community-Dwelling Elders: outpatient medication and comorbidity profiles. J Clin Pharmacol 2006, 46(6): 613‑619. 9. Heitzman J. Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne. (w:) Psychiatria. Bilikiewicz A, Pużyński S, Rybakowski J, Wciórka J (red.). t. II. Wyd Medyczne Urban & Partner Wrocław 2002: 466-483. 10. Herzyk A, Daniluk B, Pąchalska M, McQueen BD. Neuropsychologiczne konsekwencje urazów głowy – jakość życia pacjentów. UMCS Lublin, 2003. 11. Hese RT, Opara J. Zaburzenia psychiczne po urazach czaszkowo-mózgowych mogące utrudnić proces rehabilitacji. Rehabilitacja Medyczna 2008, 12(3), 36-40. 12. Hoofien D, Gilboa A, Vakil E, Barak O. Unawareness of cognitive deficits and daily functioning among persons with traumatic brain injuries. J Clin Exp Neuropsychol 2004, 26(2): 278-290. 13. Knecht T. Mild traumatic brain injury and its psychiatric assessment. Praxis, 2003, 92(38): 1572-1577. 14. LaChapelle DL, Alfano DP. Revised neurobehavioral scales of the MMPI: sensitivity and specificity in traumatic brain injury. Appl Neuropsychol 2005, 12(3): 143-150. 15. MacMillan PJ, Hart RP, Martelli MF, Zasler ND. Pre-injury status and adaptation following traumatic brain injury. Brain Inj 2002, 16(1): 41-49. 16. Malec JF, Basford JS. Postacute brain injury rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1996, 77(2): 198-207. 17. Marek Z. Błąd medyczny. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków 1999. 18. Marquez de la Plata CD, Hart T, Hammond FM, Frol AB, Hudak A, Harper CR, O’Neil-Pirozzi TM, Whyte J, Carlile M, Diaz-Arrastia R. Impact of age on long-term recovery from traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2008, 89(5): 896-903. 19. Parker RS. The spectrum of emotional distress and personality changes after minor head injury incurred in a motor vehicle accident. Brain Inj 1996, 10(4): 287-302. 20. Perino C, Rago R, Cicolini A, Torta R, Monaco F. Mood and behavioural disorders following traumatic brain injury: clinical evaluation and pharmacological management. Brain Inj 2001, 15(2): 139-148. 21. Perlesz A, Kinsella G, Crowe S. Psychological distress and family satisfaction following traumatic brain injury: injured individuals and their primary, secondary, and tertiary carers. J. Head Trauma Rehabil 2000, 15(3): 909-929. 22. Peters LC, Stambrook M., Moore AD, Esses L. Psychosocial sequelae of closed head injury: effects on the marital relationship. Brain Inj 1990, 4(1): 39-47. 23. Petkar S, Cooper P, Fitzpatrick AP. How to avoid a misdiagnosis in patients presenting with transient loss of consciousness. Postgrad Med J 2006, 82(972): 630-41. 24. Petrella L, McColl MA, Krupa T, Johnston J. Returning to productive activities: Perspectives of individuals with long-standing acquired brain injuries. Brain Inj 2005, 19(9): 643-655. 25. Rao V, Lyketsos C. Neuropsychiatric sequelae of traumatic brain injury. Psychosomatics 2000, 41(2): 95-103. 26. Raszeja S. Błędy i niepowodzenia w postępowaniu lekarskim w przypadku obrażeń czaszkowo-mózgowych w świetle opinii sądowo-lekarskich. Arch Med Sąd Krym 1988, 37(4): 240-246. 27. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku, oraz postępowaniu o wypłatę jednorazowego odszkodowania (DzU nr 234, poz. 1974). 28. Salazar AM, Warden DL, Schwab K, Spector J, Braverman S, Walter J, Cole R, Rosner MM, Martin EM, Ecklund J, Ellenbogen RG. Cognitive rehabilitation for traumatic brain injury: A randomized trial. Defense and Veterans Head Injury Program (DVHIP) Study Group. JAMA 2000, 283(23): 3075-3081. 29. van Reekum R, Bolago I, Finlayson MA, Garner S, Links PS. Psychiatric disorders after traumatic brain injury. Brain Inj 1996, 10(5): 319-327. 30. Warriner EM, Velikonja D. Psychiatric disturbances after traumatic brain injury: neurobehavioral and personality changes. Curr. Psychiatry Rep 2006, 8(1): 73-80. 31. Zimmer A, Reith W. Diagnostic imaging of traumatic brain injury. Radiologe, 2008, 48(5): 503-516. 32. Zyss T, Hese RT, Zięba A, Boroń J. Propozycja spójnych zaleceń orzeczniczych w przypadku zespołu psychoorganicznego, w przebiegu którego dochodzi do ujawnienia się deficytu intelektualnego. Orzecznictwo Lekarskie 2006, 3(2), 169-180. 33. Zyss T, Hese RT, Zięba A, Boroń J. Próba stworzenia spójnych zaleceń orzeczniczych w przypadku zespołu psychoorganicznego, w przebiegu którego dochodzi do ujawnienia się deficytu intelektualnego. Arch Med Sąd Krym 2007, LVII, 159-171. 34. Żaba C, Żaba Z, Świderski P, Klimberg A, Marcinkowski JT, Przybylski Z. Błędy diagnostyczne w urazach głowy. Arch Med Sąd Krym 2007, 37: 115-117. 106 Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 98-108 Komentarz Zgadzając się generalnie z wieloma poglądami, sugestiami i ocenami autora nie sposób nie zauważyć, iż interpretacja niektórych norm prawnych poddanych analizie przez autora nie jest jedyną i może wynikać z nabytych wcześniej nawyków. Stąd mój komentarz, który ma na celu wskazać, iż możliwa jest inna interpretacja tych samych norm prawnych. Problem tkwi w tym, iż nie posiadamy instytucji uprawnionej do takiej interpretacji, która stałaby się obowiązującą (jaką kiedyś był Trybunał Ubezpieczeń Społecznych). Nie wypełnia tej roli Sąd Najwyższy, czego dowodem jest jego wyrok wydany w składzie 7 sędziów, dotyczący warunku posiadania 5 lat ubezpieczenia w ostatnich dziesięciu latach przed złożeniem wniosku o wcześniejszą emeryturę przez ubezpieczonego legitymującego się orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i posiadaniem określonego ustawą stażu ubezpieczenia. ZUS odmawia prawa do wcześniejszej emerytury osobom niespełniającym tego warunku, a sądy – powołując się na wyrok SN – przyznają to prawo. I tak procesujemy się a koszty procesowe pokrywają podatnicy. Prawnicy zwracają uwagę na specyfikę zasad prawnych obowiązujących w orzecznictwie sądowym dotyczącym świadczeń z ubezpieczenia społecznego. „Decyzje sędziowskie powinny być stałe w relacji do norm prawnych na podstawie których są wydane.” „Bezwzględnie obowiązujący charakter norm prawnych nie zezwala na uzupełnienie luk ochrony ubezpieczeniowej poprzez stosowanie analogii. Nie stosuje się też klauzul generalnych co wpływa ograniczająco na sędziowską swobodę formułowania decyzji.” Jest oczywiste, że w opiniowaniu dla Sądów Pracy i Ubezpieczeń Społecznych ten „bezwzględnie obowiązujący charakter norm prawnych” muszą w dużej części przejąć na siebie lekarze, ze względu na specyficzny charakter materiału dowodowego wymagający stosownej wiedzy medycznej. Ale czy sama ta wiedza wystarczy aby przestrzegać tych norm? Zostawiam to pytanie otwartym, bowiem nie to jest treścią pracy autora. Wspomniałem wcześniej o wpływie nawyków na treść orzekania/opiniowania lekarzy dla potrzeb tych ubezpieczeń. Kolejny cytat pochodzi także od prawnika i dotyczy rozumienia treści zapisów prawnych: „Definicje jakimi posługują się prawnicy, są definicjami nominalnymi wymagającymi relatywizacji do określonego języka, są więc zawsze umowne bądź to z mocy arbitralnych ustaleń przyjętych w określonym kręgu kulturowym, bądź z mocy wytworzonego w danym środowisku zwyczaju językowego polegającego na określeniu pojęć oznaczonych nazwami. Budowane w ten sposób definicje określonych instytucji prawnych mają z istoty swej walor względny: są zrelatywizowane do określonego języka prawnego (ustawowego). Jeżeli więc stan prawny ulega zmianie, definicja znowelizowanej instytucji wymaga modernizacji odpowiadającej współczesnemu unormowaniu prawnemu, które narzuca potrzebę nowej w kulturze prawnej konwencji pojęciowej.” „Niektóre instytucje prawne ulegają nieraz tak głębokim przemianom prawnym, że dawne terminy, pod którymi występują, kryją w sobie już inne treści nie pokrywające się ze znaczeniem jakie miały w przeszłości. W takich przypadkach powstaje niebezpieczeństwo nieporozumień mających swe źródło w tradycji, w nawyku posługiwania się definicjami odnoszącymi się do nieaktualnego już systemu prawnego i przeżytego języka prawnego.” Jeżeli prawnicy dostrzegają takie problemy w sytuacji, kiedy do zmian w stanie prawnym dochodzi co kilkanaście czy nawet kilkadziesiąt lat, to tym bardziej powinni je dostrzegać lekarze, bowiem w wiedzy medycznej i jej zakresie pojęciowym, takie zmiany są na porządku dziennym. Z natury prawa wynika, że zmiany w jego stanie są wynikiem zapotrzebowania społecznego, swego rodzaju reakcją na zmieniające się warunki społeczne, ekonomiczne, kulturowe, socjalne itp., w tym wiedzy naukowej. Są więc następstwem tych zmian i nie jest możliwe aby je wyprzedzały. Nasuwa się więc pytanie: czy zmieniający się stan wiedzy medycznej może uprawniać do zmian w pojmowaniu stanu prawnego. W moim przekonaniu prowadziłoby to do chaosu a w konsekwencji braku jednolitych zasad orzecznictwa – co zresztą daję się zaobserwować w naszym kraju. Stąd, jako słuszniejsze, uważam postępowanie mające na celu przystosowanie naszego lekarskiego sposobu myślenia do nadal obowiązujących norm prawnych. Nie wyklucza to, a wręcz mobilizuje, do działań mających na celu zmianę tych norm. Ustawodawca dostrzegając tego typu trudności interpretacyjne pojęć użytych w ustalonych przez siebie normach prawnych, zdefiniował w przepisach niektóre pojęcia medyczne, nadając im walor obowiązującego prawa, chociaż użyte tam terminy nie odpowiadają współczesnym poglądom lekarzy. Tak jest rozwiąza- Zyss T. Problemy w zakresie orzekania w zaburzeniach psychicznych po urazach czaszkowo-mózgowych ny np. problem encefalopatii pourazowych w tzw. tabeli procentowej oceny uszczerbku na zdrowiu (Uwaga pod poz. 9 ww. tabeli) i ocena przez lekarzy, iż jest zapis niezgodny z aktualną wiedzą medyczną nie jest w stanie zmienić faktu obowiązywania go jako normy prawnej. „Sąd stwierdzając co jest prawem dla konkretnego przypadku, nie ma możliwości jego kształtowania. Decyzje Sądu mają bowiem być w pełni wyznaczane normami prawnymi.” Skoro nawet sąd nie ma wpływu na treść normy prawnej to tym bardziej nie może mieć takiego wpływu opinia lekarza. Zdarza się, że ten sam termin (pojęcie) co innego oznacza w języku medycznym i co innego w języku prawnym. Dotyczy to np. terminu „uraz”, który dla większości lekarzy (ale też nie wszystkich!) oznacza przyczynę sprawczą patologii w organizmie, podczas gdy w art. 2, pkt 13 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. (Dz. U. z dnia 28 listopada 2002 r.) został zdefiniowany następująco: „uraz” – uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. Nie ma więc charakteru sprawczego a wręcz odwrotnie – jest skutkiem(!) przyczyny zewnętrznej (która jest także obligatoryjnym warunkiem uznania zdarzenia za wypadek przy pracy wg ustawowej definicji takiego wypadku, a którą w przełożeniu na język lekarski należy rozumieć właśnie jako: uraz – czyli nagłe zadziałanie czynników zewnętrznych na organizm z siłą przekraczającą jego zdolności adaptacyjne). Z powyższego wynika, że stosowany przez autora termin „uraz głowy” oznacza uszkodzenie tkanek głowy, co może zawierać w sobie uszkodzenia: od otarcia naskórka lub banalnego, niewielkiego podbiegnięcia krwawego w powłoce czaszki, aż do rozerwania (laceratio) mózgu (NIE zranienia, którego użycie należy stosować w przypadku rany drążącej do jamy czaszki z przerwaniem ciągłości tkanek mózgu!). Wynika także, iż zapis poz. 10a tzw. tabeli procentowej oceny uszczerbku na zdrowiu o treści: „utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym” dotyczy wyłącznie urazów – uszkodzeń czaszki (elementów kostnych głowy) lub mózgu (a więc nie urazów głowy!). W połączeniu z definicją wypadku przy pracy (Art. 3. 1.: Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą) może nasuwać trudności interpretacyjne rozpoznanie „wstrząśnienie mózgu”. A to dlatego, iż w tym 107 uważanym za najlżejszy ze skutków działania przyczyny zewnętrznej na OUN nie daje się wykazać, dostępnymi metodami diagnozowania, istnienia uszkodzenia struktur mózgowia – w rozumieniu ustawy: urazu. Stąd zastrzeżenie zawarte w części tytułowej poz. 10 tabeli: „w których nie doszło do trwałych uszkodzeń OUN”. „Uraz lub śmierć należy więc obecnie do zespołu wymaganych łącznie cech wypadku przy pracy – nie ma wypadku przy pracy, gdy nie da się ustalić urazu, między zaś czynnikiem (nagłym, zewnętrznym, związanym z pracą) a urazem lub śmiercią musi zachodzić relacja przyczyny – skutku.” Można więc domniemywać, iż ustawodawca świadomie tak sformułował zapis poz. 10a aby uniknąć masowego nadużywania tej pozycji tabeli. Nie można bowiem wyobrazić sobie działania czynnika zewnętrznego z siłą nie powodującą żadnych uszkodzeń w obrębie czaszki i mózgowia ale jednocześnie powodującą dłuższą niż chwilowa utratę przytomności. Należy także odróżnić krótkotrwałe (liczone w sekundach) zaburzenia świadomości (mogące być wynikiem np. gwałtownej zmiany kierunku ruchu ciała lub gwałtownego przyspieszenia) od utraty przytomności, co nie jest łatwe w sytuacji kiedy te dane ustalamy najczęściej na podstawie badania podmiotowego. (Byłem przypadkowym świadkiem – jako pieszy – zderzenia samochodów na skrzyżowaniu. Sprawca przodem swojego pojazdu uderzył w bok innego samochodu jadącego drogą z pierwszeństwem. Natychmiast po zderzeniu sprawca wyskoczył z samochodu i przez dobrą minutę wykrzykiwał obelżywe wyzwiska pod adresem drugiego, nieprzytomnego kierowcy. Lekarz karetki zajął się nieprzytomnym. Po kilkunastu minutach pojawili się zapewne koledzy sprawcy i odbyła się wspólna narada. Przyjechała kolejna karetka i zabrała sprawcę do szpitala. Podczas badania dla celów odszkodowawczych osoba ta przedstawiła kartę informacyjną z pobytu przez 15 dni w szpitalu z rozpoznaniem (jedynym!): Commotio cerebri.) Trzeba także zdać sobie sprawę, że właściwie nie posiadamy konkretnego zdefiniowania medycznego co to jest wstrząśnienie mózgu. Kilkusekundową utratę przytomności z upadkiem na ringu bokserskim nie traktujemy, z punktu widzenia lekarskiego, jako wstrząśnienie mózgu, a jednocześnie oświadczenie poszkodowanego, iż w wyniku urazu (nawet bez zewnętrznych jego cech na skórze głowy) stracił „na chwilę” przytomność uznajemy jako podstawę do hospitalizacji i czasem wysnuwamy wnioski o związku pojawiających się późno czy nawet bardzo późno objawów patologicznych ze strony OUN 108 jako skutku tego urazu. Jeżeli w postępowaniu klinicznym łatwo wytłumaczyć taką postawę lekarza, to w orzeczniczym nie zawsze jawi się jako poprawna. Określono pewne standardy dla odróżnienia wstrząśnienia mózgu od jego stłuczenia, głównie w formie okresu trwania utraty przytomności lecz właściwie nie ma sposobu różnicowania czy każda krótkotrwała utrata przytomności jest już podstawą do uznania skutku urazu w postaci wstrząśnienia mózgu, zwłaszcza że w licznych przypadkach nie można ustalić czy doszło lub doszłoby do upadku w następstwie utraty przytomności (np. kierowca przypięty pasami, przechodzień potrącony przez samochód). Objaw niepamięci wstecznej i okresu objętego tą niepamięcią tez ma charakter względny. W sprawach roszczeniowych często można spotkać się z sytuacją, kiedy uczestnik wypadku opisuje dokładnie zdarzenie policji na miejscu wypadku a po kilku czy nawet kilkunastu godzinach zgłasza się do lekarza ze skargami wskazującymi na przebyte wstrząśnienie mózgu. Niewątpliwie w projekcie nowej tabeli powinien znaleźć się zapis dla zespołu PTSD, chociaż termin „uraz psychiczny” nie mieści się w ustawowej definicji pojęcia „uraz”. Natomiast co do „reakcji na utratę życia przez osobę bliską pacjentowi” to w kontekście definicji wypadku przy pracy (związek z pracą) taka sytuacja ma charakter incydentalny. Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6(2): 98-108 Z kuluarowych wiadomości wynika, iż ustawodawca wprowadzając warunek zaistnienia urazu do definicji wypadku, chciał ograniczyć liczbę uznawanych zawałów mięśnia sercowego jako skutku wypadku przy pracy, bowiem z aktualnej wiedzy medycznej wynika jednoznacznie, że nie może dojść do zawału bez zmian organicznych w naczyniach wieńcowych. Praktyka wykazała, że zamierzony skutek został częściowo osiągnięty z powodów, których nie będę przytaczał ale wynikających zarówno z samowoli lekarzy jak i orzecznictwa Sądu Najwyższego. Niejako przy okazji chciałbym podkreślić iż używanie terminu „pacjent” w stosunku do badanego dla celów orzeczniczych – odszkodowawczych nie wydaje mi się właściwy i może prowadzić do kolejnych błędów orzeczniczych, podobnie jak i „stan zdrowia” (stosowania kryteriów choroby a nie ustawowych: naruszenia sprawności organizmu). „Podstawowym warunkiem realizacji uprawnień – jeśli ich wyłącznym źródłem, tak jak w ubezpieczeniach społecznych może być jedynie norma prawna – jest znajomość przepisów, ta zaś jest uzależniona od przejrzystości i spójności stanu prawnego.” Próbujmy więc podjąć starania do przyczynienia się do jego „przejrzystości i spójności” (także na łamach „ORZECZNICTWO LEKARSKIE”). Dionizy Bilski Członek Rady Redakcyjnej
