Choroba niedokrwienn..
advertisement
Choroba niedokrwienna serca Dławica piersiowa stabilna • To zespół kliniczny charakteryzujący się uczuciem bólu w klatce piersiowej z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego, wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym i niezwiązanego z martwicą. Zespół ten jest wyrazem niedostatecznej podaży tlenu w stosunku do zapotrzebowania mięśnia sercowego. Leki • • • • Azotany i azotyny Leki beta-adrenolityczne Leki blokujące kanały wapniowe Molsidomina • Trimetazydyna • Leki antyagregacyjne • Leki hipolipemiczne (statyny) Triazotan glicerolu Azotany i azotyny • Nitrogliceryna • Diazotan izosorbidu –aerozol, tabletki podjęzykowe, tabl. o przedłużonym uwalnianiu) • Monoazotan izosorbidu -tabletki, tabl. o przedłużonym uwalnianiu) • Molsidomina jest bezpośrednim donorem NO Azotany i azotyny • Mechanizm działania • Zmniejszają obciążenie Wstępne i następcze W I fazie rozszerzają żyły, a w wyższych stężeniach tętnice. Obniżają ciśnienie skurczowe i rozkurczowe Zmniejszają konsumpcję tlenu, gdyż zmniejszają pracę serca Zastosowanie terapeutyczne • Dusznica bolesna • Niestabilna dusznica bolesna • Ostry zawał serca – w celu zwalczania bólu dusznicowego • Dusznica Prinzmetala Azotany i azotyny • Działania niepożądane • Tolerancja –przerwa 1012h • Postacie – Nitrocard – maść – Nitroderm – plastry – Nitromint –aerozol – Sustonit –tabletki o przedłuzonym uwalnianiu Interakcje • Z inhibitorami fosfodiesterazy 5 (PDE5) – stosowane w terapii dysfunkcji erekcji – Syldenafil – Tadalafil – Wardenafil Nie należy stosować azotanów w ciągu 24h po przyjęciu sildenafilu lub wardenafilu a po W przypadku wystąpienia tadalafilu 48h hipotensji można podać płyny i agonistę receptora alfaadrenergicznegco Działania niepożądane Bradykardia Ujemne działanie inotropowe Spadek pojemności minutowej serca Obniżenie przewodnictwa w AV Zwężenie oskrzeli Męczliwość Zaburzenia snu, funkcji seksualnych u mężczyzn Długo utrzymująca się hipoglikemia Działania metaboliczne Blokują glikogenolizę Hamują regulacyjne działanie katecholamin podczas hipoglikemii Opóźniają ustępowanie hipoglikemii Obniżają stężenie cholesterolu HDL, zwiększają stężenie cholesterolu LDL i triglicerydów Zastosowanie terapeutyczne Angina pectoris Nadciśnienie Arytmie CHF Phaeochromocytoma Jaskra Nadczynność tarczycy Profilaktyka migreny Zastosowanie terapeutyczne Ostre objawy paniki, lęki sceniczne Zespół z odstawienia substancji BETA-BLOKERY – KORZYŚCI ODLEGŁE LECZENIA • Zmniejszenie umieralności • Zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru mózgu • Zmniejszenie ryzyka rozwoju niewydolności serca SZCZEGÓLNE WSKAZANIA DO LBA U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM • • • • • • • Przebyty zawał mięśnia serca (BB bez ISA) Wysokie ryzyko choroby wieńcowej Nadciśnienie z wysokim poziomem reniny Zaburzenia rytmu serca Przerost mięśnia lewej komory Niewydolność mięśnia serca Jaskra Leki blokujące kanały wapniowe • Antagoniści kanałów wapniowych – Werapamil – Diltiazem – Amlodypina, nikardypina Terapeutyczne zastosowanie • Dusznica Prinzmetala • Dusznica wysiłkowa • Dusznica niestabilna Inhibitory konwertazy angiotensynowej • ACEI – Kaptopril – Enalapril – Perindopril Leki blokujące kanał f • • • • IWABRADYNA Alinidyna Zatebradyna Cilobradyna Iwabradyna - działania niepożądane • Bradykardia, w tym ciężka bradykardia poniżej 40/min u około 0,5% leczonych • Blok zatokowo-przedsionkowy i dodatkowe pobudzenia komorowe • Blok zatokowo-przedsionkowy i dodatkowe pobudzenia komorowe • Zaburzenia wzrokowe –opisywane jako przemijajace wrażenia widzenia silnego światła w ograniczonej części pola widzenia • Nudności, zaparcia, bóle głowy oraz kurcze mięśni Iwabradyna • Ze względu na różnice w mechanizmie działania w porównaniu z β-blokerami czy antagonistami wapnia, może być stosowana u chorych z: – blokiem przedsionkowo-komorowym – Chorobą naczyń obwodowych – Choroba obturacyjną płuc Leki antyagregacyjne • ASA • Klopidogrel • Tiklopidyna Leki hipolipemiczne • Statyny – Simwastatyna – Atorwastatyna – Fluwastatyna – Prawastatyna • Fibraty – Fenofibrat – Gemfibrozil Leki stosowane w zawale mięśnia sercowego MONA › Morfina › TLEN › Nitrogliceryna › ASA Leki stosowane w zawale mięśnia sercowego • Nitrogliceryna • ASA 150-325 mg rozgryźć, ale nie tabletki powlekane • Leczenie fibrynolityczne w okreslonych przypadkach Leki stosowane w zawale mięśnia sercowego • W szpitalu – Tlen – Azotany do chwili ustąpienia objawów, albo pojawienia się hipotensji – Morfina 4-8 mg i.v. – Leki przeciwpłytkowe: • Klopidogrel • Bloker receptora GPIIb/IIIa –abciksymab u chorych poddawanych PCI Farmakoterapia dyslipidemii • • • • • Statyny Inhibitory wchłaniania cholesterolu: ezetymib Żywice jonowymienne Fibraty Inne: kwas nikotynowy Statyny • Inhibitory reduktazy 3 hydroksy-3metyloglutarylo-koenzymu A –kluczowy enzym w produkcji cholesterolu endogennego – Następstwa zahamowania HMG-CoA: • • • • Zwiększenie ekspresji receptora LDL Nasilenie usuwania LDL z krwi Spadek cholesterolu w osoczu Nasilenie metabolizmu VLDL Statyny • Działanie plejotropowe, prawdopodobnie wynika z obniżenia LDL, ale także izoprenylacji białek, a są to: – Poprawa czynności śródbłonka – Stabilizacja blaszki miażdżycowej – Ograniczenie odczynu zapalnego w ścianie naczyń – Efekty przeciwzakrzepowe i profibrynolityczne – Zmniejszenie stresu oksydacyjnego Simwastatyna i lowastatyna są prolekami Statyny – Atorwastatyna – Fluwastatyna – Lowastatyna – Prawastatyna – Simwastatyna – Rozuwastatyna Zaleca się dawkowanie wieczorem Statyny przeciwwskazane w ciąży Prawastatyna, fluwastatyna i rozuwastatyna są w mniejszym stopniu metabolizowane przez CYP3A4 Atorwastatyna, simwastatyna i lowastatyna są głównie metabolizowane przez CYP3A4 Statyny – działania niepożądane • Zwiększenie aktywności ALT i/lub AST w surowicy – Dlatego przeciwwskazaniem jest czynna choroba wątroby – Dlatego należy rutynowo oznaczać aktywność ALT, np. 8 tygodni po rozpoczęciu terapii i po każdym zwiększeniu dawki – Wzrost ALT ≥3-krotnie należy przerwać leczenie i ewentualnie ostrożnie wrócić po 4-6 tygodniach Miopatia wzrasta wraz ze stężeniem leku w surowicy Statyny – działania niepożądane • Miopatia –objawia się bolesnością, tkliwością i osłabieniem mięśni, a także wzrostem kinazy kreatynowej (CK) • Rzadziej ciężkie zapalenie mięśni, które nakazuje odstawienie statyn, gdyż można doprowadzić do • Rabdomiolizy, mioglobinurii i ostrej martwicy nerek • Brązowe zabarwienie moczu może świadczyć o miopatii Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia miopatii • • • • • • Zaawansowany wiek Drobna budowa ciała Upośledzona czynność nerek Choroby zapalne mięśni Niedoczynność tarczycy Okres okołooperacyjny Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia miopatii • Leki, które hamują metabolizm statyn – Fibraty –szczególnie gemfibrozyl – Azolowe leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, itrakonazol, flukonazol – Antybiotyki makrolidowe: erytromycyny, klarytromycyna – Inhibitory proteazy HIV Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia miopatii • Leki, które są metabolizowane przez cytochrom P450 CYP3A4 – Cyklosporyna i takrolimus – Werapamil – Sok grejpfrutowy – Benzodiazepiny – Leki przeciwdepresyjne: nefazodon, wenlafaksyna, fluoksetyna – Warfaryna, acenokumarol - VKA Substancje wiążące kwasy żółciowe Żywice jonowymienne • Kolestypol • Cholestyramina • Kolesewelam • Wiążą w jelicie kwasy żółciowe i: – Zmniejszają transport zwrotny do wątroby co zmusza do syntezy kwasów żółciowych, czyli wykorzystania cholesterolu – Zwiększenie ekspresji receptorów LDL – Jednak przy dłuższym stosowaniu może być nasilenie syntezy cholesterolu Żywice jonowymienne • Zastosowanie: – U osób z przeciwwskazaniem do statyn np. kobiety w ciąży – Źle tolerowane – Niewystarczająco skuteczne statyny wówczas dodaje się żywice, co działa addytywnie Stosowane w proszku do zmieszania z płynem. Stosowanie 2 x dziennie, najlepiej przed śniadaniem i kolacją Żywice jonowymienne • Działania niepożądane – Ze strony p.p.: bóle brzucha, zaparcia, wzdęcia – Upośledzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz innych leków np. beta-blokerów, diuretyków digoksyny, VKA Przeciwwskazane u osób z hipertriglicerydemią, gdyż zwiększają stężenie TG Ezetymib Ezetymib • Zmniejsza stężenie cholesterolu w surowicy poprzez: – Hamowanie wchłaniania cholesterolu egzogennego i zawartego w żółci – Może być stosowany w monoterapii u osób nietolerujących statyn lub w połączeniu ze statynami – Wywoływał miopatię – Przeciwwskazany u kobiet w ciąży Pochodne kwasu fibrowego Pochodne kwasu fibrowego • • • • Bezafibrat Ciprofibrat Fenofibrat Gemfibrozyl Pochodne kwasu fibrowego • Aktywują w jądrze komórkowym receptory aktywowane proliferatorami peroksysomów tzw PPARα, które biorą udział w syntezie enzymów i białek kluczowych dla metabolizmu lipoprotein i: – Hamują syntezę cząsteczek VLDL w wątrobie poprzez ↑aktywności enzymów β-oksydacji kwasów tłuszczowych i zwiększają katabolizm VLDL poprzez ↑aktywności LPL, co prowadzi do zmniejszenia TG w osoczu – Zwiększenie głównych apolipoprotein w HDL, co prowadzi do ich wzrostu w osoczu Pochodne kwasu fibrowego • Zastosowanie hipertriglicerydemia • Zespół chylomikronemii wynikającej z niedoboru lipazy lipoproteinowej – wówczas stosuje się fibraty w połączeniu z dietą ubogotłuszczową Pochodne kwasu fibrowego • Działania niepożądane – Dolegliwości ze strony p.p.: dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia – Wzrost aktywności ALT lub AST w surowicy – kontrola tych enzymów – Kamica żółciowa – Miopatia (bardzo rzadko, szczególnie w terapii łączonej ze statynami) – ↑ stężenia kreatyniny – ↑ stężenia homocysteiny Pochodne kwasu fibrowego • Interakcje – Wypierają z połączeń z białkami antykoagulanty – Nasilenie możliwości wystąpienia miopatii, gdy są łączone ze statynami • Dlatego zmniejszenie dawki statyn Kwas nikotynowy Kwas nikotynowy • Hamuje lipolizę triglicerydów w tkance tłuszczowej i w ten sposób zmniejsza transport kwasów tłuszczowych do wątroby, gdzie są syntetyzowane triglicerydy Kwas nikotynowy • Działania niepożądane – Uderzenia gorąca – Osutka – Zwiększenie stężenia glukozy i kwasu moczowego – Dolegliwości żołądkowo-jelitowe i zaostrzenie choroby wrzodowej Recepty • Jaki lek/leki zapiszesz pacjentowi z bradykardią zatokową i dusznicą bolesną. Jakie leki i dlaczego będą przeciwwskazane? • U pacjenta z dusznicą bolesną występują bloki przedsionkowo-komorowe. Jakie leki będą mogły być zastosowane w dusznicy bolesnej, a jakie (i dlaczego) nie?
