Leczenie choroby niedokrwiennej serca

Słowo wstępne
0 Grupa odbiorcza
0 Dobór tematu
0 Bibliografia
0 Wytyczne ECS
0 Duży temat – Take Home Messages
Plan prezentacji
Choroba niedokrwienna serca definicja
ChNS jest szerokim pojęciem,
obejmującym wszystkie stany
niedokrwienia mięśnia sercowego
bez względu na patomechanizm
Choroba wieńcowa - definicja
Obejmuje stany niedokrwienia
mięśnia sercowego związane ze
zmianami w tętnicach wieńcowych
Podział ChNS
Stabilne zespoły wieńcowe
Ostre zespoły wieńcowe (OZW)
98% przypadków ChNS
spowodowane przez
?
98% przypadków ChNS
spowodowane przez
MIAŻDŻYCA TĘTNIC WIEŃCOWYCH
Inne przyczyny ChNS
0 Skurcz tętniczy wieńcowej
0 Zator tętnicy wieńcowej
0 Zmniejszona podaż tlenu w stosunku do
zapotrzebowania
0 Uraz tętnicy wieńcowej
0…
Patogeneza stabilnych
zespołów wieńcowych
3 klasy zwężeń
0 Zwężenia nieistotne
0 < 50%
0 Zwężenia istotne
0 50-80%
0 Nieistotne w spoczynku(spadek ciśnienia za zwężeniem)
0 Zwężenia krytyczne
0 >80%
0 Brak rezerwy wieńcowej
0 Objawy w spoczynku
2 rodzaje blaszek
0 Koncentryczne
0 Stabilniejsze niedokrwienie
0 Ekscentryczne
0 Mniej przewidywalne – wrażliwy fragment
Dławica piersiowa
Zespół kliniczny charakteryzujący się
uczuciem bólu w klp (lub jego
równoważnikiem) z powodu niedokrwienia
mięśnia sercowego.
Obraz kliniczny
0 Pierwszy objaw zazwyczaj w wysiłku
0 Dolegliwości od kilku miesięcy
0 Stabilna – jeśli bez zaostrzeń > 2 mieś.
Obraz kliniczny - ból
0 Charakter
0 Lokalizacja
0 Czynnik wywołujący
0 Czas
0 Zmienność od pozycji ciała?
0 Ustępuje po nitroglicerynie s.l.? Po jakim czasie?
Obraz kliniczny –
równoważniki (maski)
0Duszność
0Zmęczenie
0Ból brzucha, nudności
Diagnostyka
0 Badania laboratoryjne (profil lipidowy, glikemia na
czczo, morfologia)
0 EKG spoczynkowy
0 Próba wysiłkowa z EKG
0 EKG rejestrowane metodą Holtera
0 Echokardiografia
0 Koronarografia
Leczenie
0 Wydłużenie przeżycia
0 Zniesienie dolegliwości
Redukcja czynników ryzyka
miażdżycy
0 Palenie tytoniu
0 Dyslipidemie
0 Cukrzyca
0 NT
0 Wysiłek fizyczny bez przekraczania progu dławicy
0 (30-60 min. dziennie!)
Leczenie przeciwpłytkowe
0 Kwas acetylosalicylowy
0 75 mg/dzień
0 Zahamowanie wytwarzania tromboksanu A2 (zahamowanie
COX-1)
0 Przeciwskania: choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, astma
aspirynowa
0 IPP
0 Bloker receptora ADP (klopidogrel)
0 Rzadkie objawy niepożądane ze strony przewodu
pokarmowego i skóry
0 Możliwość wystąpienia zakrzepowej plamicy małopłytkowej
Statyny
0 Każdy chory na chorobę wieńcową
0 Przewlekle
0 LDL < 100 mg/dl (najlepiej <80 mg/dl)
Inhibitory konwertazy
angiotensyny (ACEI)
0 Działanie na układ RAS
0 Szczególnie w ChNS z nadciśnieniem tętniczym,
cukrzycą
Beta - blokery
0 Anatogoniści receptora B1 i B2
0 Leki pierwszego wyboru w stabilnej ChNS
0 Poprawa tolerancji wysiłku
0 Zmniejszenie natężenia i częstości bólu
0 Wydłużenie przeżycia
0 Dobra tolerancja
0 Przeciwskazania!
Blokery kanału wapniowego
0 Zmniejszają napływ wapnia do komórek m.g. i m.s.
0 Rozszerzenie tętnic nasierdziowych
0 Zmniejszenie oporu w dużym krążeniu
0 Zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen
Azotany
0 Nitrogliceryna, monoazotan izosorbidu
0 Przerwanie bólu wieńcowego
0 Zapobieganie nawrotom dławicy piersiowej
(preparaty długo działające)
Dusznica stabilna podsumowanie
0 Redukcja czynników miażdżycy
0 Leczenie przeciwpłytkowe
0 Azotany
0 Beta-blokery
0 Blokery kanału Ca2+
0 ACEI
0 Statyny
Podział OZW
0 a) niestabilna dławica piersiowa
0 b) zawał serca z uniesieniem ST
0 c) zawał serca bez uniesienia ST
0 d) zawał serca nieokreślony
0 e) nagła śmierć sercowa
Ostre zespoły wieńcowe bez
uniesienia odcinka ST
NSTE-ACS
0 Niestabilna dławica piersiowa (UA)
0 Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)
0 Obraz kliniczny
0 Ból dławicowy trwający powyżej 20 min
0 Nie ustępuje po ustaniu czynnika wywołującego ani
podaniu azotanów s.l.
0 Często jako destabilizacja stabilnej dławicy
Diagnostyka
0 EKG
0 Obniżenie odcinka ST
0 Ujemny załamek T lub odwrócenie załamka T
0 Badania laboratoryjne
0 RTG klatki
0 Koronarografia – pozwala na rozpoznanie zmian
odpowiedzialnych za UA/STEMI
Postępowanie
0 Monitorowanie EKG
0 Ocena ryzyka zgonu/zawału serca
0 Skala Antmana
0 Skala GRACE
0 Bardzo wysokie ryzyko (zargożene życia) – PCI w ciągu 2h
0 Wysokie ryzyko – w ciągu 24h – koronarografia i w
zależności od wyniku – PCI
0 Reszcie chorych ze zwiększonym ryzykiem powinno się
wykonać koronarografię w ciągu 72h
0 Pacjenci bez zwiększonego ryzyka – leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze
Terapia niedokrwienia
0 Azotany
0 Beta-blokery
0 jeśli tachykardia lub hipertensja
0 Zawsze jeśli podejrzenie dysfunkcji LV
0 Następnie w terapii przewlekłej
0 Nie-dyhydropirydynowe blokery kanału Ca2+
Terapia przeciwpłytkowa
0 Aspiryna
0 Klopidogrel (przez 12 miesięcy)
0 Bloker GP IIb/IIIa(abcyksymab)
Terapia przeciwtrombinowa
0 Pilna strategia inwazyjna – enoksaparyna,
biwalirudyna
0 Wczesna strategia inwazyjna – fondaparynuks,
enoksaparyna
0 Wczesna strategia zachowawcza - fondaparynuks,
enoksaparyna
Podsumowanie – terapia
NSTE-ACS
0 Ocena ryzyka i wybór terapii
0 Pilna inwazyjna, wczesna inwazyjna, wczesna zachowawcza
0 PCI, CABG
0 Terapia zachowawcza
0 Leczenie przeciwpłytkowe
0 Leczenie przeciwtrombinowe
0 Azotany
0 Beta-blokery
0 Leczenie bólu
0 O2
Zawał serca z uniesieniem
odcinka ST - STEMI
0 Nagłe ustatnie przepływu przez tętnicę wieńcową
wskutek jej zamknięcia, doprowadzające do martwicy
mięśnia sercowego
0 Najczęstsza przyczyna – zakrzep w miejscu
uszkodzenia blaszki
Obraz kliniczny
0 Ból w klp
0 Duszność
0 Osłabienie
0 Zawroty głowy
0 Kołatanie serca
0 Ból w nadbrzuszu
0 Strach przed śmiercią, lęk
Badanie przedmiotowe
0 Stan podgorączkowy
0 Bladość
0 Poty
0 Tachykardia
0 Zazwyczaj normotensja
0 Cwał serca
0 Szmer nad sercem
Badania pomocnicze
0 Badania laboratoryjne (troponiny, CK-MB, CRP)
0 EKG
0 w ciągu 10 minut od przyjęcia
0 Przetrwałe uniesienie odcinka ST
0 RTG – zazwyczaj prawidłowe
0 Echokardiografia - odcinkowe zaburzenia ruchomości
ścian serca
0 Angiografia wieńcowa – 70-80% - całkowite
zamknięcie tętnicy
STEMI - leczenie
0 Tlen - SaO2 <95%
0 Morfina – 4-8 mg i.v. + 2mg co 5-15 min
0 Leki przeciwpłytkowe
0 Kwas acetylosalicylowy – 150-300 mg p.o. lub 80-150
mg i.v.
0 Klopidogrel – zależnie od leczenia PCI
0 Leki hamujące układ RAS
0 ACEI
0 Sartany
0 Blokery kanału wapniowego
STEMI
PCI
Percutaneous coronary intervention
0 Najlepiej w ciągu 90 min. (maks 120 min.) od FMC
0 Nie później niż 12 h od wystąpienia objawów
podmiotowych zawału serca
0 Bardzo wysoka skuteczność
0 Stenty zwykłe/uwalniające lek antyproliferacyjny
Leczenie fibrynolityczne
0 Jeżeli nie można wykonać PCI w przeciągu 120 min od FMC
0 Do 12 h od wystąpienia objawów
0 Jeżeli nie ma przeciwskazań
0 Krwotoczny udar mózgu lub udar o nieznanej przyczynie
0 Uszkodzenie lub nowotwór OUN
0 Niedawny duży uraz
0 Krwawienia żołądkowo-jelitowe
0 Skaza krwotoczna
0 Rozwarstwienie aorty
0 …
0 Dodatkowo leczenie przeciwzakrzepowe (ASA, klopidogrel, leki
przeciwkrzepliwe)
Leczenie fibrynolityczne
0 Swoiste dla fibryny
0 Alteplaza – rekombinowana postać ludzkiego
aktywatora plazminogenu
0 Reteplaza – 10j. + 10j. w i.v.
0 Tenekteplaza –w bolusie, dłuższy okres półtrwania,
dawka zależnie od masy ciała
0 Nieswoiste dla fibryny
0 streptokinaza
CABG
Coronary arteries bypass graft
0 Gdy nie można wykonać PCI lub ryzyko zbyt duże
0 Gdy PCI było nieudane
0 We wstrząsie kardiogennym gdy występuje zwężenie
pnia LTW
0 Operacja z powodu powikłań mechanicznych zawału