Streszczenie
advertisement
August Edwin Wrotek Hiponatremia, stężenie kopeptyny i rozpuszczalnego receptora dla urokinazowego aktywatora plazminogenu u dzieci z pozaszpitalnym zapaleniem płuc Streszczenie Zapalenie płuc jest główną przyczyną zgonów u dzieci poniżej piątego roku życia (1) i jedną z częstszych przyczyn hospitalizacji, zwłaszcza u dzieci poniżej piątego roku życia, wśród których do 50-60% dzieci wymaga hospitalizacji z powodu zapalenia płuc (2). Aktualne wytyczne leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP), zwłaszcza oceny jego ciężkości u dzieci bazują raczej na konsensusie ekspertów i towarzystw naukowych niż na medycynie opartej na dowodach naukowych (evidence-based medicine, EBM) (3). Przedmiotem poszukiwań są skuteczne i czułe metody diagnostyczne oraz prognostyczne, sprzyjające optymalizacji czasu i metod leczenia zapalenia płuc u dzieci. Celem przeprowadzonych badań była ocena związku trzech wybranych parametrów z ciężkością PZP u dzieci hospitalizowanych z tego powodu. Do badania wybrano jeden znany od dawna parametr- hiponatremię (HN), na której dotychczas skupiały się tylko nieliczne prace, mówiące o jej częstym występowaniu w przebiegu PZP i związku z jego ciężkością (4) oraz dwa nowe biomarkery (kopeptyna oraz rozpuszalny receptor dla urokinazowego aktywatora plazminogenu- suPAR), których nie badano dotychczas u dzieci z PZP lub jak w przypadku kopeptyny- badano w jednej pracy (5), jednak istnieją teoretyczne podstawy, aby stały się one użyteczne w ocenie pacjentów z PZP. Z uwagi na patomechanizm hiponatremii w przebiegu PZP (HN wynikająca z rozcieńczenia w efekcie nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego, SIADH) skupiono się także na ocenie związku między stężeniami sodu, a stężeniami kopeptyny, które odpowiadają w stosunku izomolarnym stężeniom wazopresyny argininowej (AVP), czyli hormonu antydiuretycznego (ADH) (6). Celem pierwszego badania była ocena występowania hiponatremii i jej związku z ciężkością PZP. Do badania włączono 312 dzieci w wieku 33 dni-16 lat hospitalizowanych w Klinicznym Oddziale Pediatrycznym Szpitala Bielańskiego, Klinice Pediatrii CMKP. Hiponatremię stwierdzono u 33% pacjentów, przy czym u zdecydowanej większości pacjentów była to HN stopnia lekkiego (96%). U pacjentów z HN stwierdzono wyższą temperaturę ciała przy przyjęciu do szpitala (38,6 stopnia C wobec 37,6 stopnia C, p<0,01), wyższe stężenia CRP (28,82 mg/l wobec 9,18 mg/l, p<0,01) oraz wyższe stężenia prokalcytoniny (0,31 ng/ml wobec 0,19 ng/ml, p=0,054 na granicy znamienności), wyższą liczbę białych krwinek u dzieci powyżej 4 roku życia (15,85*103/µl wobec 11*103/µl, August Edwin Wrotek Hiponatremia, stężenie kopeptyny i rozpuszczalnego receptora dla urokinazowego aktywatora plazminogenu u dzieci z pozaszpitalnym zapaleniem płuc p=0,02), wyższą liczbę neutrofili zarówno u dzieci powyżej (12,46*10 3/µl wobec 8,22*103/µl, p=0,01) , jak i poniżej 4 roku życia (6,96*103/µl wobec 5,73*103/µl, p<0,05). Pacjenci z HN wymagali dłuższej hospitalizacji (9 dni wobec 8 dni, p=0,01). Badanie potwierdziło na dużej grupie pacjentów częste występowanie HN oraz jej związek z cięższym przebiegiem PZP, ocenianym zarówno przez parametry laboratoryjne (CRP, prokalcytonina, liczba białych krwinek, odsetek neutrofili), jak i kliniczne (gorączka przy przyjęciu, długość hospitalizacji). W drugiej pracy oceniano związek stężeń kopeptyny ze stężeniami sodu, ciężkością PZP. Ponadto, na podstawie oszacowanych stężeń w grupie zdrowych pacjentów odniesiono się do stężeń u dzieci w stanie zdrowia oraz w przebiegu PZP. Do badania włączono 311 pacjentów w wieku 8 dni-17 lat 8 miesięcy, przy czym stężenia kopeptyny oznaczano zarówno u dzieci hospitalizowanych z powodu PZP (227 dzieci), jak i w grupie kontrolnej dzieci zdrowych (84 dzieci). Stwierdzono znamiennie wyższe stężenia kopeptyny u dzieci chorych w porównaniu z grupą kontrolną (0,88 ng/ml wobec 0,33 ng/ml, p<0,01). Analiza krzywych ROC wykazała pole pod krzywą (AUC) o wartości 0,87 dla kopeptyny w rozpoznawaniu zapalenia płuc (w porównaniu z grupą kontrolną dzieci zdrowych). Dla stężenia kopeptyny 0,436 ng/ml czułość wynosiła 89%, a swoistość 73%. Dzieci z podwyższonymi stężeniami kopeptyny były w grupie zwiększonego ryzyka rozwinięcia hiponatremii (iloraz szans, OR=2,43, 95% przedział ufności: 1,28-4,63, p<0,01), a stężenia kopeptyny były wyższe w grupie pacjentów z hiponatremią (0,83 ng/ml wobec 0,69 ng/ml, p=0,019). Jednak współczynnik korelacji rang Spearmanna między stężeniami sodu i kopeptyny był niski i wyniosił -0,19. Współczynnik korelacji był znamienny statystycznie tylko w grupie pacjentów z prawidłowym stężeniem sodu, co sugeruje obecność innych czynników regulujących stężenia sodu w czasie choroby. Nie stwierdzono związku między stężeniami kopeptyny a ciężkością PZP ocenianą przez przyjęte w założeniach parametry kliniczne jak i laboratoryjne ciężkości choroby. W badaniu dotyczącym związku suPAR z ciężkością PZP oceniano korelację suPAR z wykładnikami stanu zapalnego. Stężenia suPAR zbadano u 74 pacjentów w wieku od 1 miesiąca do 15 lat, hospitalizowanych z powodu PZP. Mediana stężeń suPAR u dzieci z PZP była wysoka i wynosiła 8,29 ng/ml i była znacznie wyższa niż u zdrowych dorosłych oraz u dzieci zdrowych (dostępnr jedynie pojedyncze badanie z niewielką grupą August Edwin Wrotek Hiponatremia, stężenie kopeptyny i rozpuszczalnego receptora dla urokinazowego aktywatora plazminogenu u dzieci z pozaszpitalnym zapaleniem płuc kontrolną dzieci zdrowych). W badanej przez nas grupie u dzieci starszych (wiek powyżej mediany) rzadziej stwierdzano podwyższone, to jest powyżej mediany, wartości suPAR (iloraz szans, OR=0,31). Współczynniki korelacji między stężeniami suPAR a CRP i prokalcytoniny były znamienne statystycznie choć niskie i w obu przypadkach wynosiły 0,25, p<0,05. Stwierdzono, że u dzieci z podwyższonymi wartościami CRP (powyżej mediany) ryzyko wystąpienia podwyższonego stężenia suPAR było ponad 4-krotnie wyższe (OR=4,54). W badaniu wykazano, że suPAR może być związany z ciężkością PZP, w związku z czym podjęto analizę większej grupy pacjentów. W kolejnej pracy oceniającej związek suPAR z ciężkością PZP do badania włączono 227 dzieci z PZP i 119 zdrowych dzieci jako grupę kontrolną. U dzieci z PZP stwierdzono znamiennie wyższe stężenia suPAR niż w grupie kontrolnej (7,11 ng/ml wobec 4,68 ng/ml, p<0,01). Czynniki korelacji rang Spearmanna były znamienne statystycznie choć niskie dla większości analizowanych parametrów klinicznych ciężkości PZP takich jak wysokość gorączki, czas ustąpienia gorączki, długość hospitalizacji, saturacji krwi włośniczkowej i wyniosły odpowiednio 0,21; 0,31; 0,21; -0,16. Dla markerów stanu zapalnego takich jak białko C-reaktywne (CRP), prokalcytonina (PCT) wynosiły odpowiednio 0,15 i 0,29, zaś dla liczby białych krwinek u dzieci współczynnik wyniósł 0,25, ale był istotny tylko w grupie dzieci poniżej 4 roku życia. Na podstawie zwiększenia stężeń CRP i prokalcytoniny pacjentów przydzielono do grup o ciężkim i średnim lub lekkim przebiegu PZP, stwierdzając wyższe stężenia suPAR u pacjentów z ciężkim przebiegiem PZP (7,79 ng/ml wobec 6,87 ng/ml, p<0,01). U dzieci z HN stwierdzono wyższe stężenia suPAR niż u dzieci z normonatremią (7,57 ng/ml wobec 6,92 ng/ml, p=0,011), zaś współczynnik korelacji rang Spearmanna między suPAR a stężeniem sodu wyniosił -0,23. Podsumowując, hiponatremia bardzo często towarzyszy PZP u dzieci i ma związek z ciężkością choroby. Jest to stosunkowo proste i tanie do wykonania badanie laboratoryjne, dlatego może dużo wnieść do praktycznej oceny pacjentów z PZP. Hiponatremia jest związana z wyższymi stężeniami kopeptyny, co wynika z ektopowego wydzielania hormonu antydiuretycznego, jednak nie ma prostej liniowej zależności między stężeniami sodu i kopeptyny, prawdopodobnie z uwagi na obecność innych mechanizmów regulacyjnych gospodarki jonowej. W badanej grupie pacjentów nie August Edwin Wrotek Hiponatremia, stężenie kopeptyny i rozpuszczalnego receptora dla urokinazowego aktywatora plazminogenu u dzieci z pozaszpitalnym zapaleniem płuc stwierdzono związku stężeń kopeptyny z ciężkością PZP, ale dla potwierdzenia tej hipotezy i oceny jej przydatności konieczne są dalsze badania. Podwyższone stężenia suPAR mają związek z ciężkością PZP u dzieci hospitalizowanych. Dalsze badania nad zastosowaniem suPAR w zapaleniu płuc mogą potwierdzić jego przydatność nie tylko naukową, ale i kliniczną.
