CZAS OBSERWACJI WSTĘPNEJ przed rozpoczęciem procedury

Światowe Towarzystwo Medyczne Sydney 1968
• „Śmierć jest stopniowym procesem na poziomie
komórkowym.
• Zainteresowanie kliniczne nie skupia się na
stanie zachowania pojedynczych komórek, ale na
losie osoby. Moment śmierci poszczególnych
komórek i narządów nie jest tak istotny jak
pewność, że proces stał się nieodwracalny,
niezależnie od rodzaju zastosowanych technik
resuscytacyjnych”
Klasyczna definicja śmierci
• Śmierć wskutek ustania krążenia
• Nieodwracalne ustanie krążenia krwi
oznacza śmierć człowieka jako całości.
Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową
śmierć wszystkich komórek ciała.
Nowa, zmodyfikowana definicja
śmierci
• Śmierć pnia mózgu (śmierć mózgu jako całości)
• Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć
mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to
natychmiastowa śmierć wszystkich komórek mózgu.
• Czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgu.
• Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i
wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a
tym samym śmierć człowieka.
Mechanizmy umierania mózgu
•
•
•
•
•
•
Uszkodzenie
Obrzęk
Wzrost objętości
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Zatrzymanie krążenia mózgowego
Śmierć mózgu
Śmierć mózgu
• Rozpoznanie śmierci pnia mózgu nie
wymaga wykonania dodatkowych badań poza próbami klinicznymi, w większości
przypadków- przy prawidłowo
przeprowadzonych stwierdzeniach i
wykluczeniach
Procedura rozpoznania śmierci
mózgu
Obwieszczenie Ministra Zdrowia
z dn. 17 VII 2007r. w sprawie kryteriów i sposobów
stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania
czynności mózgu
• ETAP 1: Wysunięcie podejrzenia (stwierdzenia i
wykluczenia)
• ETAP 2: Badania potwierdzające
• (badanie odruchów pniowych i badanie bezdechu)
ETAP 1: STWIERDZENIA
•
•
•
•
Chory jest w śpiączce
sztucznie wentylowany
rozpoznano przyczynę śpiączki
wystąpiło uszkodzenie mózgu-pierwotne
lub wtórne
• uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne
wobec wyczerpania możliwości
terapeutycznych i upływu czasu
ETAP 1: WYKLUCZENIA
• Chorych w stanie hipotermii <35oC (temp.
powierzchniowa)
• z zaburzeniami metabolicznymi i
endokrynologicznymi
• z drgawkami i prężeniami
• noworodki poniżej 7 dnia życia
• chorzy zatruci i pod wpływem niektórych środków
farmakologicznych takich jak: narkotyki,
neuroleptyki, środki nasenne, zwiotczające
(badania toksykologiczne)
Etap II
obejmuje 2-krotne wykonanie
przez ordynatora lub upoważnioną
osobę następujących badań
stwierdzających:
ETAP 2: nieobecność odruchów
pniowych
1. Brak reakcji źrenic na światło (30 sek.
Zamknięte powieki odsłonić równocześnie
obie źrenice i oświetlać je przez 5 sek.
Powtórzyć 3 razy co 30 sek)
2. Brak odruchu rogówkowego (dotknąć
rogówki obustronnie, 3 razy w ok.. 5-sek
odstępach sterylnym wacikiem i
obserwować powieki)
Badania odruchów pniowych cd.
3. Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych
4. Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej
po sprawdzeniu drożności przewodów słuchowych
zewnętrznych skierować strumień z 20 ml zimnej (3-10oC)
wody na błonę bębenkową i obserwować zachowanie się
gałek ocznych)
5. Brak reakcji bólowych
w zakresie nerwów czaszkowych (nacisk opuszką
palca na okolicę wyjścia nerwu nadoczodołowego i
podoczodołowego obustronnie,
w zakresie nerwów obwodowych: ucisk płytki
paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia
obustronnie)
Badanie odruchów pniowych cd.
5. Brak odruchu wymiotnego i kaszlowego (ruchy
osiowe zgłębnika wprowadzonego do gardła i
początkowego odcinka przełyku, ruchy osiowe
zgłębnika wprowadzonego do tchawicy i oskrzeli)
6. Brak odruchu oczno-mózgowego (po
odsłonięciu gałek ocznych obrócić głowę
badanego na jedna stronę i zatrzymać przez 3-5
sek., potem obrócić głowę w druga stronę i
zatrzymać przez 3-5 sek.)
ETAP 2: Badanie bezdechu
wykazuje brak reaktywności
ośrodka oddechowego
• Wentylujemy płuca badanego przez 10 min 100% tlenem w układzie
bezzwrotnym, tak aby zawartość Pa CO2 ustabilizowała się na
poziomie 40 mmHg
• odłączyć respirator i wprowadzić zgłębnik do tchawicy rozpoczynając
insuflację tlenu 6 l/min
• przez 10 min obserwować mięśnie kl. p. i nadbrzusza
• po 10 min. pobrać krew z tętnicy i podłączyć badanego do respiratora
• Wynik próby bezdechu jest dodatni, gdy wyjściowa Pa CO2 40 mm Hg
wzrasta po zakończeniu próby o co najmniej 20 mmHg
Brak efektywnych ruchów oddechowych świadczy o trwałości
bezdechu
Objawy, które nie wykluczają rozpoznania
śmierci pnia mózgu
Pochodzą z rdzenia kręgowego lub nerwów obwodowych:
• subtelne okresowe i rytmiczne ruchy mięśni twarzy
• zgięciowe ruchy palców dłoni
• toniczne odruchy szyjne-ruchy szyi, złożone ruchy
kończyn inne niż patologiczne zgięcie lub wyprost
zgięcie tułowia, powolny obrót głowy oraz
przywodzenie w stawach ramiennych ze zgięciem w
stawach łokciowych- objaw Łazarza
Objawy, które nie wykluczają rozpoznania
śmierci pnia mózgu c.d.
• asymetryczne ustawienie tułowia z
odgięciem głowy do tyłu, zachowane odruchy
głębokie i powierzchowne skórne brzuszne
• odruchy ścięgniste: objaw trójzgięcia (w
stawie biodrowym, kolanowym i skokowym)
np. podczas wywoływania odruchu
Babińskiego
Objawy, które nie wykluczają rozpoznania
śmierci pnia mózgu c.d.
• naprzemienne ruchy zgięciowe i wyprostne
palców stóp (objaw falujących palców) lub
zgięcie palców stóp po opukiwaniu stopy,
dodatni objaw Babińskiego
• odruch polegający na nawróceniu i wyproście
kończyny górnej
Śmierć mózgu
Ustawodawca nakazuje oddalenie wniosku w
razie jakiejkolwiek wątpliwości co do stanu
śmierci pnia mózgu
Cel rozpoznania śmierci mózgu:
• Zaprzestanie dalszej niecelowej terapii
• Pobranie ze zwłok narządów w celu
przeszczepienia
CZAS OBSERWACJI WSTĘPNEJ
przed rozpoczęciem procedury orzekania
Pierwotne uszkodzenia mózgu –
min. 6 godzin
Wtórne uszkodzenia –
niedotlenienie, udar niedokrwienny,NZK, hipoglikemia, inne
min. 12 godzin
BADANIA INSTRUMENTALNE
Kiedy?
• ROZLEGŁE URAZY TWARZOCZASZKI
• USZKODZENIA PODNAMIOTOWE MÓZGU
• NIETYPOWE ODRUCHY
• NIEKTÓRE ŚRODKI TRUJĄCE LUB FARMAKOLOGICZNE
W sytuacjach kiedy badania kliniczne nie mogą być wykonane lub
interpretowane jednoznacznie
BADANIA INSTRUMENTALNE
Jakie?
EEG
Multimodalne potencjały wywołane:
słuchowe,
somatosensoryczne
Ocena krążenia mózgowego:
przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera
scyntygrafia perfuzyjna
angiografia mózgowa
Pierwotne nadnamiotowe uszkodzenie
mózgu
1/ dwukrotne badania kliniczne w odstępie 6 godzin
2/ dwukrotne badanie kliniczne i jedno z badań
potwierdzających
odstęp między badaniami może być skrócony do 3 godzin
Pierwotne podnamiotowe uszkodzenie
mózgu
Śmierć mózgu musi być potwierdzona co najmniej jednym z
badań:
wykazującym linię izoelektryczną w badaniu EEG
lub
wykazującym brak przepływu w naczyniach mózgu
Badanie potencjałów wywołanych nie ma zastosowania w
diagnostyce śmierci mózgu spowodowanej uszkodzeniem
podnamiotowym !!
Wtórne uszkodzenie mózgu
Dwukrotne badania wykonane w odstępie 24 godzin
Dwukrotne badania i jedno potwierdzające- okres między
badaniami można skrócić do 3 godzin
Dziękuję