mikrobiologiczna charakterystyka zapaleń płuc u pacjentów

MED. DOŚW. MIKROBIOL., 2008, 60: 197 - 204
Alicja Budak1, Dorota Włodarczyk1, Małgorzata Skałkowska2, Aleksander Zeliaś3, Paweł
Wodziński3
MIKROBIOLOGICZNA CHARAKTERYSTYKA ZAPALEŃ PŁUC
U PACJENTÓW ODDZIAŁU INTENSYWNEJ TERAPII
1
Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medium
Kierownik: prof. dr hab. A. Budak
2
Pracownia Mikrobiologii ZDL WSS im. L. Rydygiera
3
Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii WSS im. L. Rydygiera, Kraków
Badaniami objęto grupę 30 chorych OITiA Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie z klinicznym podejrzeniem
szpitalnego zapalenia płuc. Od pacjentów pobrano aspiraty tchawicze na
posiew ilościowy, celem określenia czynnika etiologicznego. Najczęściej izolowano pałeczki niefermentujące (153): P. aeruginosa (77) i A. baumannii
(57) oraz pałeczki z rodziny Enterobacteriacae (77). Zaobserwowano niski
stopień wrażliwości szczepów P. aeruginosa na karbapenemy, wynoszący dla
imipenemu 25,8% oraz dla meropenemu 30,8%.
Zapalenie płuc jest drugim, pod względem częstości występowania, zakażeniem
szpitalnym rozwijającym się po upływie 48 godzin od rozpoczęcia hospitalizacji chorego.
W oddziałach intensywnej terapii (OIT) należy do najczęstszych infekcji. Ocenia się, że
szpitalne zapalenia płuc (SzZP) w OIT stanowią około 25% wszystkich zakażeń i są przyczyną zgonów w zakresie od 33% do 55% pacjentów (3, 8, 13, 19) .
W związku z koniecznością zastosowania u większości chorych OIT mechanicznej
wentylacji, pojawia się ryzyko respiratorowego zapalenia płuc (VAP – ang. ventilator associated pneumonia), które rozwija się po upływie 48 – 72 godzin od rozpoczęcia intubacji,
u 9 – 27% pacjentów (8, 13).
Do najczęstszych etiologicznych czynników SzZP należą pałeczki Gram-ujemne niefermentujące (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii) oraz pałeczki z rodziny
Enterobacteriacae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis). Ponadto,
zakażenia mogą być wywołane bakteriami Gram-dodatnimi z gatunków: Staphylococcus
aureus, MRSA (MRSA –methicillin resistant S. aureus), Streptococcus pneumoniae oraz
Enterococcus sp (8, 13).
Wysoka śmiertelność w OIT wśród pacjentów ze SzZP, często jest spowodowana
nieprawidłową diagnostyką oraz leczeniem. W postępowaniu z chorym, konieczne jest
ustalenie właściwego czynnika zakażenia oraz zastosowanie celowanej antybiotykoterapii. Określenie patogenu odpowiedzialnego za infekcję możliwe jest tylko na podstawie
198
A. Budak i inni
Nr 3
ilościowej analizy bakteriologicznej materiałów pobranych z dolnych dróg oddechowych.
Wzrost drobnoustroju w stężeniu przekraczającym tzw. wartość progową, określoną dla
danego rodzaju materiału klinicznego (biopsja szczoteczkowa – PSB ang. protected specimen brush, popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelikowe – BAL ang. bronchoalveolar-lavage,
aspirat tchawiczy – QETA ang. quantitative endotracheal aspirate), potwierdza czynnik
etiologiczny zapalenia płuc (4, 6).
Celem podjętych badań była charakterystyka szczepów bakterii izolowanych od chorych
OITiA z mikrobiologicznie potwierdzonym zapaleniem płuc. Analiza dotyczyła gatunków
izolowanych bakterii, ich wrażliwości na wybrane do terapii antybiotyki oraz określenie
występujących mechanizmów oporności.
MATERIAŁ I METODY
Badaniami objęto 30 chorych z klinicznie rozpoznanym zapaleniem płuc, leczonych
w Oddziale Intensywnej Terapii i Anestezjologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
im. L. Rydygiera w Krakowie. W grupie badanych było 21 mężczyzn oraz 9 kobiet w wieku
od 18 do 81 lat. Chorych kwalifikowano do programu w oparciu o kryteria skali CPIS (ang.
Clinical Pulmonary Infection Score). Wśród 30 chorych, u 23 rozwinęło się respiratorowe,
natomiast u trzech osób szpitalne zapalenie płuc Badania przeprowadzono w okresie od
czerwca 2006 roku do końca września 2007 roku.
Do badań mikrobiologicznych pobierano aspiraty tchawicze według schematu: „0”
– dzień klinicznego rozpoznania zapalenia płuc, a następnie co trzeci dzień (3, 6, 9, 12,
15...), aż do zakończenia leczenia zapalenia płuc, śmierci pacjenta lub podjęcia decyzji o
nie reanimowaniu chorego.
Badanie aspiratu tchawiczego obejmowało wykonywanie preparatu bezpośredniego,
barwionego metodą Grama oraz ilościowy posiew (15). Izolację drobnoustroju w stężeniu
≥ 106 CFU/ml, przyjęto za próg diagnostyczny, potwierdzający obecność czynnika etiologicznego zapalenia płuc.
Wyizolowane bakterie identyfikowano do gatunku oraz oceniano wrażliwość na
antybiotyki z określeniem wartości MIC, przy użyciu systemu VITEK 2 Compact firmy
bioMerieux. Do identyfikacji bakterii Gram-dodatnich oraz Gram-ujemnych zastosowano
odpowiednio karty GP i GN, natomiast do określenia wrażliwości, karty antybiogramowe:
AST-P535, AST-NO37, AST- N041, AST-N022.
Mechanizm oporności związany z wytwarzaniem β-laktamaz ESBL (extended spectrum betalactamases) przez, izolowane z aspiratów, pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae,
wykrywano przy użyciu metody dyfuzyjno-krążkowej z zastosowaniem krążków z amoksycyliną/ kwasem klawulanowym, aztreonamem, ceftazydymem oraz cefotaksymem (19).
Szczepy z gatunków P. aeruginosa i A. baumannii oporne na karbapenemy, badano
na wytwarzanie metalo-β-laktamaz (MBL) w metodzie dyfuzyjno-krążkowej z użyciem
inhibitorów MBL: wersenianu dwusodowego (EDTA) i kwasu 2-merkaptopropionowego
oraz imipenemu i ceftazydymu. Każdy wynik pozytywny potwierdzono metodą Etestu MBL
(AB BIODISK, Solna, Szwecja). Zastosowano pasek testowy z jednej strony nasycony
imipenemem (IP) w gradiencie stężeń w zakresie 4 – 256 mg/l, natomiast z drugiej strony
imipenemem z inhibitorem MBL (IPI) w zakresie 1 – 64 mg/l. Wykonanie oznaczenia oraz
Nr 3
Zapalenia płuc u pacjentów OITA
199
wynik interpretowano zgodnie z zaleceniami producenta. Kryterium pozwalającym na
identyfikację szczepu MBL (+) był stosunek wartości MIC IP do IPI, równy lub większy
od ośmiu (14).
Metycylinooporne szczepy S. aureus identyfikowano przy użyciu krążka nasyconego
cefoksytyną. Strefa zahamowania wzrostu o średnicy < 20 mm potwierdzała obecność
szczepu MRSA.
WYNIKI
W przeprowadzonym badaniu, aspiraty tchawicze pobrano od chorych od 1 do 12 razy.
Łącznie zbadano 140 próbek materiału klinicznego, z których wyizolowano 251 szczepów
bakterii z 16 różnych gatunków, obejmujących: pałeczki Gram-ujemne niefermentujące
(153 szczepy – 61%), pałeczki z rodziny Enterobacteriacae (77 szczepów – 30 %), pałeczki Gram-ujemne z gatunku Haemophilus influenzae (2 szczepy – 1%) oraz ziarenkowce
Gram-dodatnie (19 szczepów – 8 %). Na uwagę zasługuje izolacja tylko dwóch szczepów
S. aureus MRSA.
Najczęściej identyfikowano pałeczki niefermentujące: P. aeruginosa (77), A.. baumannii
(57) oraz z rodziny Enterobacteriacae gatunki: E. coli (17), E. coli ESBL (10), K. pneumoniae
ESBL (16), P. mirabilis (12) (Tabela I).
TA B ELA I . Bakterie izolowane z ilościowych posiewów aspiratów tchawiczych u pacjentów ze
SzZP hospitalizowanych w OITiA WSS im. L. Rydygiera w Krakowie
Liczba szczepów
Gatunek
CFU>106
CFU>106
CFU<106
Wszystkich
Łącznie
0 pobranie * 2 pobranie ** 0; 1; 2 pobranie izolowanych
9
4
18
77
P. aeruginosa
7
4
12
57
A. baumanii
153
(61 %)
1
3
3
16
S. maltophilia
Inne niefermentujące
2
3
5/2
7/4
17/10
E. coli/ESBL
0/2
3/8
5/16
K. pneumoniae/ESBL
77
0/2
1/2
12/6
P. mirabilis/ESBL
(30%)
1
4
6
S. marcescens
1/2
2/3
E. cloacae/ESBL
2
2
2
H. influenzae
(1%)
4/1
4/1
10/2
S. aureus/MRSA
19
1
1
5
E. faecium
(8%)
Inne Gr (+)
1
2
251
* pobranie 0 – pobranie aspiratu tchawiczego w dniu klinicznego podejrzenia SzZP
** pobranie 2 – pobranie po 6 dniach stosowania antybiotykoterapii
U 26 (86,6%) z grupy 30 pacjentów, z aspiratu tchawiczego, pobranego w dniu klinicznego rozpoznania zapalenia płuc, wyizolowano szczepy bakterii w stężeniu ≥106 CFU/ml.
200
A. Budak i inni
Nr 3
U 17 chorych, czynnikiem zapalenia płuc był jeden gatunek bakterii, przy czym u 5
chorych stwierdzono obecność A. baumannii. Dwa gatunki bakterii izolowano u 9 pacjentów. W pięciu przypadkach, z pałeczką P. aeruginosa współwystępowały odpowiednio
E. coli, E. coli ESBL, P. mirabilis ESBL oraz P. aeruginosa o innym profilu wrażliwości
na antybiotyki.
W badaniu aspiratów tchawiczych, pobranych po trzech dniach (drugie pobranie),
u 15 chorych izolowano bakterie w stężeniu diagnostycznie znamiennym. U 12 pacjentów
stwierdzono jeden, a u trzech, dwa gatunki bakterii . Natomiast u dwóch osób odnotowano
wynik ujemny.
W aspiratach tchawiczych, pobranych po 6 dniach (trzecie pobranie), obecność
czynnika, w stężeniu przyjętym za diagnostycznie znamienne, wykazano u 10 chorych.
Na uwagę zasługuje izolacja tylko pałeczek niefermentujących z gatunków: A. baumannii
(4), P. aeruginosa (4) oraz S. maltophilia (3). W trzecim pobraniu ujemny wynik posiewu
ilościowego stwierdzono u 3 pacjentów.
Analiza wrażliwości szczepów P. aeruginosa na antybiotyki wykazała wysoki odsetek
izolatów wrażliwych na piperacylinę z tazobaktamem (83,9%) oraz na aminoglikozydy
(amikacyna 64,5%, tobramycynę 61,9% ). Na szczególną uwagę zasługuje wystąpienie
niskiej wrażliwości wśród badanych szczepów na karbapenemy. Odnotowano tylko 25,8%
szczepów wrażliwych na imipenem oraz 30,8 % na meropenem. Odsetek szczepów opornych na imipenem i meropenem wynosił odpowiednio 38,7% (MIC ≥ 16) i 46,2% (MIC
≥ 16 ) (Tabela II).
TA BELA II. Analiza wrażliwości szczepów A. baumanni (28) oraz P. aeruginosa (31) izolowanych
od chorych OITiA ze SzZP
Antybiotyk
Piperacylina
Tikarcylina
Piperacylina/tazobaktam
Tikarcylina/kw.klawulanowy
Ceftazydym
Cefoperazon/sulbaktam
Cefepim
Imipenem
Meropenem
Aztreonam
Amikacyna
Gentamycyna
Netylmycyna
Tobramycyna
Trimetoprim/sulfametoksazol
Ciprofloksacyna
Gatunek
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Liczba
Liczba
Szczepy
Szczepy wrażliwe
badanych
badanych
wrażliwe %
%
szczepów
szczepów
28
3,6
30
53,3
23
20
15
28
57,1
31
83,9
22
50
20
25
28
3,6
31
32,3
20
85
10
50
23
82,6
24
58,3
28
57,1
31
25,8
28
85,7
26
30,8
23
20
20
27
25,9
31
64,5
28
7,1
31
41,9
27
81,5
31
45,2
23
82,6
21
61,9
27
3,7
28
3,6
31
48,4
Nr 3
Zapalenia płuc u pacjentów OITA
201
W porównaniu do P. aeruginosa, szczepy A. baumannii, drugi co do częstości gatunek
bakterii, występujący u chorych OITiA, wykazały wysoką wrażliwość na meropenem 85,7%,
cefoperazon/sulbaktam 85%, cefepim 82% oraz z aminoglikozydów na tobramycynę 82,6%
i netylmycynę 81,5%. Zaobserwowano wśród szczepów, bardzo niską wrażliwość na ceftazydym 3,6% (MIC ≥ 64) oraz ciprofloksacynę 3,6% (MIC ≥ 4) (Tabela II).
Spośród badanych chorych, od jednego pacjenta, z aspiratu tchawiczego pobranego
w dniu klinicznego rozpoznania zapalenia płuc, wyizolowano wielolekooporny szczep
P. aeruginosa wykazujący oporność na: piperacylinę, piperacylinę z tazobaktamem,
ceftazydym, imipenem, meropenem, amikacynę, gentamycynę, netylmycynę oraz ciprofloksacynę. Natomiast od dwóch pacjentów, z aspiratów pobranych w czasie stosowania
antybiotykoterapii celowanej, wyhodowano szczepy P. aeruginosa (3) wrażliwe tylko na
piperacylinę z tazobaktamem spośród 9 badanych antybiotyków. Również w przypadku gatunku A. baumannii od 1 pacjenta wyhodowano szczep wrażliwy tylko na netylmycynę.
Wśród pałeczek Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriacae (77), wykryto łącznie 35
(45,5%) szczepów ESBL (+), w tym 6 szczepów wyizolowano w stężeniu diagnostycznie
znamiennym w dniu klinicznego rozpoznania SzZP. Mechanizm oporności na karbapenemy
(imipenem, meropenem ), polegający na wytwarzaniu metalo-β-laktamaz, zaobserwowano
zaledwie u 3, spośród 44 zbadanych szczepów P. aeruginosa, natomiast nie stwierdzono
tego mechanizmu u szczepów A. baumannii (18). Wyizolowano tylko 2 metycylinooporne
szczepy S. aureus MRSA.
Do najczęściej stosowanych antybiotyków u chorych OITiA ze SzZP należały: imipenem,
meropenem, piperacylina/tazobaktam, cefoperazon/sulbaktam, ceftazydym, amikacyna,
gentamycyna, netylmycyna oraz ciprofloksacyna.
DYSKUSJA
Problem wzrastającej śmiertelności wśród pacjentów ze szpitalnym zapaleniem płuc,
hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii, skłonił autorów do podjęcia niniejszych
badań. Celem ich była charakterystyka bakteryjnych patogenów, izolowanych z ilościowo
opracowanych aspiratów tchawiczych pobranych od chorych z klinicznie rozpoznanym
SzZP, na podstawie skali CPIS.
U 26 (86,6%) pacjentów, z 30-tu biorących udział w badaniu, potwierdzono mikrobiologicznie zapalenie płuc, izolując szczepy bakterii w stężeniach diagnostycznie znamiennych.
W grupie wszystkich badanych osób, 27 było mechanicznie wentylowanych, a u 23 (85,1%)
spośród nich rozwinęło się zapalenie płuc spowodowane sztuczną wentylacją. Podobnie wysoką częstość występowania VAP, wynoszącą 81,7% odnotowali Mukhopadhyay i wsp. (12),
natomiast u innych autorów, odsetek był niższy, w zakresie od 46,9% do 64,7% (7, 16).
Dane z piśmiennictwa wskazują na zróżnicowaną etiologię zapaleń płuc u chorych OIT
w zależności od ośrodka medycznego, w którym prowadzone są badania epidemiologiczne.
Wyniki naszych badań wykazały, że głównymi czynnikami pneumonii były pałeczki Gramujemne niefermentujące reprezentowane przez takie gatunki jak: P. aeruginosa, A. baumannii
i S. maltophilia (17 szczepów; 47,2% ) oraz pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriacae (12 szczepów; 33%), co jest zgodne z doniesieniami innych autorów (9, 12, 17).
202
A. Budak i inni
Nr 3
W naszych badaniach izolacja z aspiratów tchawiczych ziarenkowców Gram-dodatnich
nie stanowiła większego problemu epidemiologicznego oraz terapeutycznego. Wyhodowano bowiem jedynie 7 (19%) szczepów w tym 4 gronkowca złocistego MSSA oraz jeden
szczep MRSA. Natomiast Giantsou i wsp. (5), w badaniach prowadzonych w OIT różnych
specjalności na terenie Grecji, obok czynnika P. aeruginosa (ok. 40%), najczęściej odpowiedzialnego za SzZP, opisali również częste zakażenia spowodowane metycylinoopornymi
szczepami S. aureus (ok. 30%). Także, w badaniach prowadzonych przez Trouillet i wsp.,
najczęściej izolowanym patogenem był gronkowiec złocisty (21,3%), przy czym szczepy
MRSA stanowiły 13,1% (18).
W przeprowadzonych przez nas badaniach u 17 (65,4%) chorych, czynnikiem etiologicznym zapaleń płuc był jeden patogen. Dominowały gatunki pałeczek Gram-ujemnych
niefermentujących. Natomiast u 9 (34,6%) pacjentów wykazano obecność dwóch gatunków
bakterii. Podobnie Combes i wsp. (2), infekcję wywołaną jednym patogenem zaobserwowali
u 65 (52%) pacjentów, natomiast dwa gatunki bakterii wyizolowali u 42 (34 %) chorych.
Również w tych badaniach, najczęstszymi czynnikami zapaleń płuc wywołanych jednym
drobnoustrojem, były pałeczki Gram-ujemne niefermentujące (44,6%).
Przeprowadzona przez nas analiza wrażliwości wśród pałeczek P. aeruginosa izolowanych od chorych OITiA, ujawniła wysoki odsetek szczepów opornych oraz o średniej
wrażliwości na imipenem, wynoszący odpowiednio 38,7% i 35,5%. U szczepów z gatunku
A. baumannii odnotowano wyższą wrażliwość na ten antybiotyk (57,1%). Odmienne wyniki
przedstawili Celik i wsp. (1), u których procent szczepów P. aeruginosa oraz A. baumannii
wrażliwych na imipenem wynosił odpowiednio 81,6 i 100. Podobnie niewielką oporność
na ten lek zaobserwowali Leroy i wsp. (ok. 20%) (9). Ponadto, Celik i wsp. (1) w swoim
opracowaniu odnotowali, wśród pałeczek P. aeruginosa, wysoki odsetek szczepów wrażliwych na piperacylinę/tazobaktam (ok. 90%), natomiast u A. baumannii, na meropenem
(85,7%) oraz cefoperazon/sulbaktam (100%). Podobną wrażliwość na wymienione leki
stwierdziliśmy w naszych badaniach.
Na uwagę zasługuje fakt, że pomimo sporadycznej izolacji od naszych chorych
gronkowców metycylinoopornych oraz pałeczek Gram-ujemnych niefermentujących
produkujących metalo-beta-laktamazy, odnotowano częstą izolację bakterii z rodziny
Enterobacteriacae (12), reprezentowanych głównie przez gatunki E. coli, K. pneumoniae,
P. mirabilis, wytwarzających β-laktamazy ESBL. Stanowiły one 16,6% wśród wszystkich
patogenów izolowanych w dniu klinicznego rozpoznania zapalenia płuc. W przeciwieństwie
do naszych obserwacji, Leroy i wsp. wyhodowali jedynie 4 szczepy ESBL (+) spośród 154
zidentyfikowanych czynników etiologicznych pneumonii (10).
Podsumowując, w OITiA krakowskiego szpitala, pałeczki Gram-ujemne niefermentujące były główną przyczyną SzZP. Często izolowano wielooporne szczepy z gatunku
P. aeruginosa i A. baumannii, określane jako patogeny alarmowe, co mogło być przyczyną
trudności terapeutycznych.
Uzyskane wyniki wskazują na konieczność podjęcia środków, obejmujących właściwą
diagnostykę kliniczną i mikrobiologiczną pacjentów ze SzZP oraz przestrzeganie zasad
terapii celowanej z zachowaniem prawidłowego dawkowania antybiotyków.
Nr 3
Zapalenia płuc u pacjentów OITA
203
A. B u d a k , D . Wł oda rc z yk, M. Ska ł kowska , A . Zeliaś , P. Wodzińs ki
MICROBIOLOGICAL CHARACTERIZATION OF PNEUMONIA IN PATIENTS OF
INTENSIVE CARE UNIT
SUMMARY
The aim of study was bacteria characterization, isolated from 30 patients with microbiologically
confirmed pneumonia, hospitalized in ICU of Rydygier’s Hospital in Krakow. In the study, endotracheal aspirates (ETA) were being collected and quantitatively inoculated. Bacteria isolation at the
concentration of ≥106 CFU/ml was recognized as bacteriological etiology of pneumonia. Studied
140 clinical materials and isolated 251 bacterial strains from 16 divers species. Isolation of bacteria
at the concentration of ≥ 106 CFU/ml, on the day of clinically recognized HAP, was observed in 26
patients and presence of 1 species of bacteria at the pathological concentration was detected in 17
patients. In the study of endotracheal aspirates, which were collected after 3 and 6 days of treatment,
isolation of bacteria species at the significant concentration was observed appropriate in 15 and 10
patients. In the etiology of infections predominated: P.aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia (17
strains; 47,2%) and Enterobacteriaceae bacilli (12 strains; 33%), including bacilli ESBL-positive. The
surveillance of bacterial susceptibility patterns detected high percentage of resistance P. aeruginosa
strains to imipenem (38,7%).
PIŚMIENNICTWO
1. Celik I, Inci N, Denk A i inni. Prevalence of hospital acquired infections in anestesiology intensive
care uinit. Firat Tip Dergisi 2005; 10(3): 132 – 5.
2. Combes A, Figliolini C, Trouillet J-L I inni. Incidence and outcome of polimicrobial ventilatorassociated pneumonia. Chest 2002; 121: 1618 – 23.
3. Ewig S, Bauer T, Torres A. The pulmonary physician in critical care: Nosocomial pneumonia.
Thorax 2002; 57: 366 – 71.
4. Flanagan PG, Findlay GP, Magee JT i inni. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia
using non-bronchoscopic, non-directed lung lavages. Intensive Care Med 2000; 26: 20 – 30.
5. Giantsou E, Liratzopoulos N, Efraimidou E, i inni. Both early-onset and late-onset ventilatorassociated pneumonia are caused mainly by potentially multiresistant bacteria. Intensive Care
Med 2005; 31:1488 – 94.
6. Johanson W.G. Dever L.L. Nosocomial pneumonia. Intensive Care Medicine 2003; 29: 23 – 9.
7. Kanafani ZA, Kara L, Hayek S, Kanj SS. Ventilator-associated pneumonia at a tertiary-care
center in a developing country: incidence, microbiology, and susceptibility. Paterns of isolated
microorganisms. Infection Control and Hospital Epidemiology 2003; 24: 864 – 9.
8. Kollef MH. Antibiotic management of ventilator – associated pneumonia due to antibiotic resistant gram positive bacterial infection. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious
Diseases 2005; 24: 794 – 803.
9. Leroy O, d’Escrivan T, Devos P i inni. Hospital – acquired pneumonia in critically ill patients:
Factors associated with episodes due to imipenem – resistant organism. Infection 2005; 33: 129
– 35.
10. Leroy O, Jaffre S, d’ Escrivan T i inni. Hospital – acquired pneumonia; risk factors for antimicrobial- resistant causative pathogens in critically ill patients. Chest 2003; 123: 2034 – 42.
11. Mehta RM, Niederman MS. Nosocomial pneumonia in the intensive care unit: controversies and
dilemmas. Journal of Intensive Care Medicine 2003; 18: 175 – 88.
204
A. Budak i inni
Nr 3
12. Mukhopadhyay Ch, Bhargava A, Ayyagari A. Role of mechanical ventilation & development
of multidrug resistant organisms in hospital acquired pneumonia. Indian J Med Res 2003; 118:
229 – 35.
13. Niederman MS, Craven DE, Bonten MJ i inni. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. American Journal
of Respiratory and Critical Care Medicine, 2005; 171: 388 – 416.
14. Nowak P, Targosz A, Budak A i inni. Wrażliwość na chemioterapeutyki oraz występowanie metalo-β-laktamaz u szpitalnych szczepów Pseudomonas aeruginosa. Med. Dośw. Mikrobiol 2006;
58: 231 – 7.
15. Pugin JR., AuckenthalerR., Milli N., et al.. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by
bacteriologic analysis of bronchoscopic and non bronchoscopic „blind“ bronchoalveolar lavage
fluid. Am Rev Respir Dis, 1991; 143: 1121 – 1129
16. Sallam SA, Arafa MA, Razek AA i inni. Device-related nosocomial infection In intensiva care
unit of Alexandra University Students Hospital. La Revue de Sante de la Mediterranee orientalne
2005; 11: 52 – 60.
17Sawicka- Grzelak A, Rokosz A, Łuczak M. Zakażenia układu oddechowego u hospitalizowanych
pacjentów. Zakażenia 2005; 6: 17 – 22.
18. Trouillet J-L, Chastre J, Vuagnat A i inni. Ventilator- associated pneumonia caused by potentially
drug- resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 531 – 9.
19. Wróblewska M, Rudnicka J, Marchel H, Łuczak M. Multidrug-resistant bacteria isolated from
patients hospitalized in Intensive Care Units. International Journal of Antimicrobial Agents 2006;
27: 285 – 9.
Otrzymano: 4 VIII 2008 r.
Adres Autora: 30-688 Kraków, ul. Medyczna 9,
Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej,
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medium.