Formularz zgłoszenia działania niepożądanego produktu leczniczego dla pacjenta/ opiekuna pacjenta Numer zgłoszenia (wypełnia Rapofarm w imieniu importera równoległego): Data i godzina otrzymania przez importera równoległego (wypełnia importer równoległy): Proszę uzupełnić wszystkie pola oznaczone kolorem szarym oraz podać możliwie najwięcej dodatkowych informacji 1. Opis działania niepożądanego Jakie objawy niepożądane obserwował Pan/Pani (proszę je wymienić)? Dodatkowo, proszę opisać ich przebieg. Jak silne było działanie niepożądane?/ Proszę zaznaczyć odpowiedni kwadrat określając dotkliwość objawów niepożądanego działania leku / □ Łagodne (nie przeszkadzało w wypełnianiu codziennych obowiązków) □ Dotkliwe, konieczna była konsultacja z lekarzem □ Poważne, konieczny był pobyt w szpitalu □ zakończone zgonem □ inne…. Kiedy rozpoczęły się niepożądane działania leku? (proszę podać datę) Jak ocenia Pan/Pani obecny stan zdrowia ? / Proszę zaznaczyć odpowiedni kwadrat / □ □ Objawy ustąpiły całkowicie □ Objawy częściowo ustąpiły □ Inne…………………. □ Objawy utrzymują się Objawy nasiliły się Proszę podać, o ile to możliwe dodatkowe informacje. /np.: czy podejmowano leczenie objawów niepożądanych? czy zaprzestano stosowania leku z powodu niepożądanych działań leku?, czy objawy cofały się po przerwaniu stosowania leku?/ 2. Działanie niepożądane U kogo wystąpiło niepożądane działanie? □ u Pani/Pana □ u Pani/Pana dziecka □ u innej osoby …………………………….. Dane osoby, u której wystąpiło działanie niepożądane – proszę wypełnić przynajmniej jedno z poniższych pól: Inicjały Wiek Inne istotne informacje Masa ciała Płeć: □ Mężczyzna □ Kobieta Wzrost / dla przykładu stan chorobowy lub reakcja alergiczna?/ 3. Leki, które mogły spowodować działania niepożądane Proszę podać szczegóły o lekach, które mogły spowodować działanie niepożądane. Nazwa leku : □ na receptę □ bez recepty Dawkowanie (przykładowo: tabletka 250 mg, dwa razy dziennie) Powód stosowania leku: Data rozpoczęcia leczenia: Data zakończenia leczenia: Czy przerwano stosowanie leku z powodu niepożądanego działania □ Tak □ Nie _________________________________________________________________________________________________________________ Jeżeli przyjmował Pan/Pani inne leki w tym samym czasie (które mogły spowodować interakcje) proszę podać o nich informacje. □ na receptę Nazwy innych przyjmowanych leków (jeżeli dotyczy) □ bez recepty Dawkowanie (przykładowo: tabletka 250 mg, dwa razy dziennie) Powód stosowania leku: Data rozpoczęcia leczenia: Data zakończenia leczenia: Czy uważa Pan/Pani, że któryś z wymienionych powyżej leków mógł spowodować działanie niepożądane Możliwe □ Tak □ Nie Jeżeli tak, to czy umie Pan/ Pani wskazać, który to lek (proszę podać nazwę leku): Czy przerwano stosowanie leku z powodu niepożądanego działania Czy przyjmował Pan/Pani w ostatnim czasie jakieś inne lekarstwa lub leki ziołowe? □ Tak □ Tak □ Nie □ Nie Jeżeli tak, to proszę wymienić jakie Nazwa leku_________________________________________________________________________________________ 4. Lekarz prowadzący Czy chciałby/aby Pan/Pani abyśmy skontaktowali się z lekarzem prowadzącym ? □ Tak □ Nie Jeśli tak, proszę podać nazwisko lekarza i adres Imię i nazwisko lekarza: Adres: Kod pocztowy: 5. Informacje o osobie zgłaszającej Imię i Nazwisko: Adres: Kod pocztowy: Numer telefonu lub e-mail: Data: □