Wniosek o dofinansowanie.

Załącznik nr 9
GO_GLOBAL.PL WSPARCIE POLSKICH INNOWACYJNYCH FIRM KOMERCJALIZUJĄCYCH WYNIKI BADAŃ NAUKOWYCH
LUB PRAC ROZWOJOWYCH NA RYNKACH ŚWIATOWYCH
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
Metryka projektu nr …. w ramach programu GO_GLOBAL.PL
Tytuł projektu
Wnioskodawca
Wnioskowana wysokość
finansowania
Status wniosku
Suma kontrolna
A. INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU
1.
2.
3.
Tytuł projektu
(po polsku)
Tytuł projektu
(po angielsku)
Maks. 250 znaków, tytułu proszę nie umieszczać w cudzysłowach.
Maks. 250 znaków, tytułu proszę nie umieszczać w cudzysłowach.
Akronim
Od tytułu po angielsku, maks. 15 znaków.
o
o
o
o
o
4.
Dział(y) gospodarki
(wg NACE)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
rolnictwo, leśnictwo i rybactwo
górnictwo i wydobywanie
przetwórstwo przemysłowe
wytwarzanie i zaopatrywanie w energię elektryczną, gaz, parę wodną i powietrze
dostawa wody; gospodarowanie ściekami i odpadami oraz działalność związana
z rekultywacją
budownictwo
transport
informacja i komunikacja
działalność finansowa i ubezpieczeniowa
działalność profesjonalna, naukowa i techniczna
administrowanie i działalność wspierająca
obrona narodowa
edukacja
pozostała działalność usługowa
□ zaawansowana technika w przemyśle
□ średnio-zaawansowana technika w przemyśle
□ usługi zaawansowanej techniki
5.
Sektor działalności zgodnie
z klasyfikacją Eurostatu
Słowa kluczowe
(po polsku)
a)
b)
c)
6.
Słowa kluczowe
(po angielsku)
a)
b)
c)
7.
8.
Streszczenie projektu
(po polsku)
minimum 1000, maksymalnie 1500 znaków
1
Załącznik nr 9
GO_GLOBAL.PL WSPARCIE POLSKICH INNOWACYJNYCH FIRM KOMERCJALIZUJĄCYCH WYNIKI BADAŃ NAUKOWYCH
LUB PRAC ROZWOJOWYCH NA RYNKACH ŚWIATOWYCH
9.
10.
Streszczenie projektu
(po angielsku)
minimum 1000, maksymalnie 1500 znaków
Środki Wnioskodawcy niekwalifikowane
zł
B. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1.
Wnioskodawca
2.
Adres
3.
Status Wnioskodawcy - Przedsiębiorca
4.
Dane rejestrowe
5.
Reprezentacja Wnioskodawcy
6.
Reprezentacja Wnioskodawcy
7.
8.
9.
a) Nazwa
b) Skrót
a) Kod
b) Miejscowość
c) Poczta
d) adres
e) Telefon
f) e-mail
g) www.
□ Mikro
□ Mały
□ Średni
a) NIP
b) REGON
c) KRS
a) Imię i nazwisko
b) Stanowisko
a) Imię i nazwisko
b) Stanowisko
a) Nr rachunku IBAN
b) Nazwa banku
a) Imię i nazwisko
b) Pełniona funkcja
c) Telefon
d) E-mail
Dane rachunku bankowego
Osoba do kontaktu - redaktor wniosku
Wykaz przedsięwzięć dotyczących
komercjalizacji wyników badań
naukowych i prac rozwojowych w
zakresie produktów i usług z branż
klasyfikowanych w statystyce
publicznej jako branże wysokich i
średnio-wysokich technologii w
okresie ostatnich 3 lat
Należy krótko opisać odrębnie każde przedsięwzięcie (po polsku) i angielskim, zgodnie z
wymaganym zakresem informacji (max. 1000 znaków ze spacjami na opis jednego projektu)
C. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO PROJEKTU
1.
Opis Projektu (po polsku)
(jako załącznik, (po polsku), min. 3 000 max. 30 000 znaków, nie więcej niż 15 stron A4)
2.
Opis Projektu (po angielsku)
(jako załącznik, (po angielsku), min. 3 000 max. 30 000 znaków, nie więcej niż 15 stron A4)
3.
Aspekty innowacyjne
(po polsku)
min. 1000 max. 1500 znaków
4.
Aspekty innowacyjne
(po angielsku)
min. 1000 max. 1500 znaków
5.
Analiza SWOT
(po polsku)
a)
b)
c)
d)
Mocne strony
Słabe strony
Szanse
Zagrożenia
min. 100 max. 500 znaków
2
Załącznik nr 9
GO_GLOBAL.PL WSPARCIE POLSKICH INNOWACYJNYCH FIRM KOMERCJALIZUJĄCYCH WYNIKI BADAŃ NAUKOWYCH
LUB PRAC ROZWOJOWYCH NA RYNKACH ŚWIATOWYCH
6.
7.
Analiza SWOT
(po angielsku)
Cele Projektu
(po polsku)
a)
b)
c)
d)
Mocne strony
Słabe strony
Szanse
Zagrożenia
a) Cele krótkoterminowe
b) Cele długoterminowe
(min. 100 max. 500 znaków)
8.
Cele Projektu
(po angielsku)
a) Cele krótkoterminowe
b) Cele długoterminowe
(min. 100 max. 500 znaków)
9.
Plan marketingowy
(po polsku)
Należy określić m.in. misję, czyli miejsce przedsiębiorstwa na rynku, cele finansowe
i marketingowe przedsiębiorstwa, strategię marketingową dotyczącą dalszego rozwoju
przedsiębiorstwa oraz programu wdrożenia strategii (min. 500 max. 1 500 znaków)
10.
Plan marketingowy
(po angielsku)
Należy określić m.in. misję, czyli miejsce przedsiębiorstwa na rynku, cele finansowe
i marketingowe przedsiębiorstwa, strategię marketingową dotyczącą dalszego rozwoju
przedsiębiorstwa oraz programu wdrożenia strategii (min. 500 max. 1 500 znaków)
11.
Charakterystyka rynku i konkurencji
(po polsku)
(min. 500 max. 1 000 znaków)
12.
Charakterystyka rynku i konkurencji
(po angielsku)
(min. 500 max. 1 000 znaków)
13.
Stan zaawansowania technologii (po
polsku)
Należy krótko opisać na jakim etapie są prace nad technologią w obrębie fazy rozwojowej
(testy laboratoryjne), fazy demonstracyjnej (testy przemysłowe/użytkowe), fazy dostępności
rynkowej (obecność w sprzedaży).
14.
Stan zaawansowania technologii (po
angielsku)
Należy krótko opisać na jakim etapie są prace nad technologią w obrębie fazy rozwojowej
(testy laboratoryjne), fazy demonstracyjnej (testy przemysłowe/użytkowe), fazy dostępności
rynkowej (obecność w sprzedaży).
15.
Obszar planowanych zastosowań
rynkowych oferowanej technologii
(po polsku)
16.
Obszar planowanych zastosowań
rynkowych oferowanej technologii
(po angielsku)
17.
Dotychczasowe działania mające na
celu znalezienia odbiorcy oferowanej
technologii
(po polsku)
Należy krótko opisać (max. 500 znaków) działania podjęte do tej pory w celu znalezienia
odbiorcy oferowanej technologii, uwzględniając opis charakteru tych działań, listę podmiotów,
z którymi kontaktował się wnioskodawca oraz osiągnięte rezultaty.
Dotychczasowe działania mające na
celu znalezienia odbiorcy oferowanej
technologii
(po angielsku)
Należy krótko opisać (max. 500 znaków) działania podjęte do tej pory w celu znalezienia
odbiorcy oferowanej technologii, uwzględniając opis charakteru tych działań, listę podmiotów,
z którymi kontaktował się wnioskodawca oraz osiągnięte rezultaty.
18.
Obszar naukowy/branża, w której planowane jest wykorzystanie technologii;
informacje o technologiach powiązanych (jeśli dotyczy),
b) Krótki opis planowanych, innowacyjnych produktów lub usług.
a)
Obszar naukowy/branża, w której planowane jest wykorzystanie
technologii; informacje o technologiach powiązanych (jeśli dotyczy),
b) Krótki opis planowanych, innowacyjnych produktów lub usług.
a)
D. DANE DOTYCZĄCE OCHRONY PRAW WŁASNOŚCI INTELEKTUALNEJ
1.
Liczba patnetów i zgłoszeń
patentowych
0 - 10
1-1
Technologia chroniona patentami
a) Miejsce
b) Numer zgłoszenia
c) Numer patentu
d) Rok wygaśniecia
e) Klasyfikacja
3
Załącznik nr 9
GO_GLOBAL.PL WSPARCIE POLSKICH INNOWACYJNYCH FIRM KOMERCJALIZUJĄCYCH WYNIKI BADAŃ NAUKOWYCH
LUB PRAC ROZWOJOWYCH NA RYNKACH ŚWIATOWYCH
2.
Liczba autorskich praw majątkowych 0 - 10
2-1.
Autorskie prawa majątkowe
3.
Liczba innych form ochrony
technologii
0 – 10
3-1.
Autorskie prawa majątkowe
a) Rodzaj
□ podpisana umowa licencyjna na użytkowanie technologii
□ wzór użytkowy
□ znak graficzny
□ posiadane know – how
□ podpisane umowy współpracy
□ technologia chroniona w innym państwie/regionie niż ww.
□ inne formy ochrony, jakie?
b) opis
E. OŚWIADCZENIA I ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
1.
□ Oświadczam, że posiadam środki na zabezpieczenie wkładu własnego na finansowanie Projektu, zgodnie
z informacjami zawartymi we wniosku o dofinansowanie w ramach Konkursu GO_GLOBAL.PL.
2.
□ Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą przygotowany wniosek nie narusza praw osób trzecich.
3.
□ Oświadczam, że nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, spełniającym kryteria
przedsiębiorstwa zagrożonego, określone w pkt. 9-11 komunikatu Komisji - Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy
państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004).
4.
□ Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym i nie znajduję się w toku likwidacji.
5.
□ Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ustawy z dnia 27
sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240).
6.
□ Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy
odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego, zgodnie z którym kto, w celu uzyskania dla siebie lub
kogo innego, od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi dotacji przedkłada podrobiony, przerobiony,
poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o
istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia,podlega
karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
7.
□ Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Konkursu GO_GLOBAL.PL i jestem świadom zobowiązań
organizacyjnych i finansowych wynikających z uczestnictwa w Konkursie.
8.
□ Wyrażam zgodę na udzielanie informacji oraz udostępnianie danych osobowych na potrzeby ewaluacji,
przeprowadzanych przez Centrum (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, (Dz.U. 1997
nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
9.
Załączniki poświadczające sytuację przedsiębiorcy1:

Zał. 3 a) Oświadczenie (łączne) o:
a) niefinansowaniu zadań objętych wnioskiem i nieubieganiu się o ich finansowanie z innych źródeł
b) niezaleganiu z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne
i zdrowotne

Zał. 3 b) Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się
o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat;
- formularze urzędowe wydane zgodnie z odrębnymi przepisami przez podmioty, które udzieliły Wnioskodawcy
pomocy de minimis
albo (gdy Wnioskodawca nie otrzymał pomocy de minimis w ww. okresie) składa:
Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch
1
Przed podpisaniem Umowy o wykonanie z Centrum o i finansowanie projektu w ramach Konkursu GO_GLOBAL.PL,
Wnioskodawca, jako przyszły Wykonawca, będzie zobowiązany do złożenia oświadczeń załączonych do wniosku
o dofinansowanie ( zał. 3a, zał. 3b, zał. 3c, zał. 3d) w formie papierowej. Wykaz załączników do wniosku oraz dokumentów
wymaganych od Wnioskodawcy przed podpisaniem umowy stanowi załącznik nr 7 do Regulaminu.
4
Załącznik nr 9
GO_GLOBAL.PL WSPARCIE POLSKICH INNOWACYJNYCH FIRM KOMERCJALIZUJĄCYCH WYNIKI BADAŃ NAUKOWYCH
LUB PRAC ROZWOJOWYCH NA RYNKACH ŚWIATOWYCH
poprzedzających go lat;

Zał. 3 c) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Zał. 3 d) Odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument poświadczający prowadzenie działalności
gospodarczej - wydany w okresie 3 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku;
KOSZTORYS PROJEKTU
Kategorie kosztów*
W
E
Koszt
ogółem
Op
%
Dofinansowanie
Centrum
Wkład
własny
O
%
%
Sposób rozliczania kosztów w kategorii "O"
- standardowe do 15% całkowitych kosztów projektu,
- ryczałt do 8% kosztów kwalifikowanych bezpośrednich
KATALOG KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH*
W
Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy, w tym składkami na ubezpieczenia społeczne
i zdrowotne, osób zatrudnionych przy prowadzeniu projektu w części, w jakiej wynagrodzenia te są bezpośrednio
związane z realizacją projektu objętego pomocą. Kategoria obejmuje wynagrodzenia wypłacane na podstawie
umowy o pracę oraz umów cywilnoprawnych.
E
Koszty usług doradczych i usług równorzędnych nabytych na warunkach rynkowych, wykorzystywanych wyłącznie
na potrzeby realizacji projektu objętego dofinansowaniem, koszty te zostają uznane jedynie w wysokości do 70%
całkowitych kosztów kwalifikowanych projektu. W szczególności dofinansowaniu podlegać będą koszty
przygotowania strategii wejścia na rynki światowe, dopasowania innowacji do wymagań tego typu rynków oraz
rozwoju i weryfikacji strategii w relacjach z potencjalnymi inwestorami.
Op
Inne koszty operacyjne, w tym koszty nabycia i zużycia materiałów, środków eksploatacyjnych
i podobnych produktów ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą, koszty
delegacji i promocji projektu.
O
Dodatkowe koszty ogólne ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu, przy czym koszty te uznaje się
do wysokości 15% całkowitych kosztów kwalifikowalnych projektu.
* na podstawie § 33 rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 28 października 2010 r. w sprawie warunków i trybu
udzielania pomocy publicznej i pomocy de minimis za pośrednictwem Narodowego Centrum Badań i Rozwoju.
** Wykonawca ma możliwość wyboru ryczałtowej formy rozliczania kosztów ogólnych w wysokości 8% kosztów kwalifikowanych
bezpośrednich (W + E + Op)*8%=O
WYDRUKI DO PROJEKTU
Wydruk oświadczenia o złożeniu wniosku
Oświadczenie
Wydruk wniosku w języku polskim
Wniosek PL
Wydruk załączników
Załączniki
Wydruk kosztorysu w języku polskim
Kosztorys
5