Module 1

Moduł 1
Przeszczepienie macierzystych
komórek hematopoetycznych
Cele szkolenia
• Zrozumienie różnicy pomiędzy alogenicznym a
autologicznym HSCT
• Zrozumienie rodzajów i uwarunkowań różnych schematów
kondycjonowania przed HSCT
• Poznanie możliwych powikłań HSCT
• Zrozumienie najważniejszych aspektów leczenia
wspomagającego i umiejętność zastosowania ich w
praktyce klinicznej
HSCT - przeszczepienie macierzystych komórek hematopoetycznych
Przeszczepienie macierzystych komórek
hematopoetycznych
• Przeszczepienie macierzystych komórek hematopoetycznych
(HSCT)
– Wcześniej nazywane przeszczepieniem szpiku (BMT)
– Przeszczepienie multipotencjalnych macierzystych komórek hematopoetycznych
pochodzących zwykle ze szpiku, krwi obwodowej lub krwi pępowinowej
– Przeszczepiane w celu przywrócenia czynności hematopoetycznej u chorych z
uszkodzeniem lub niewydolnością układu krwiotwórczego
– Chorzy na nowotwory złośliwe wymagają HSCT w celu ochrony szpiku przed
toksycznym działaniem chemioterapii
– Celem HSCT u chorych na choroby nienowotworowe jest zastąpienie
niefunkcjonującego lub uszkodzonego szpiku
• HSCT klasyfikuje się w zależności od typu dawcy
– Autologiczny: z własnego szpiku chorego
– Alogeniczny: od innej osoby, spokrewnionej lub niespokrewnionej, wybranej na
podstawie zgodności HLA
HLA - ludzki antygen leukocytarny; IV, dożylnie; SCID, ciężki złożony niedobór odporności
Saria MG i in. Clin J Oncol Nurs 2007:11, str. 53–63.
Autologiczny vs alogeniczny HSCT
Przeszczepienie autologiczne
Przeszczepienie alogeniczne
Definicja
Komórki macierzyste zebrane z własnej
krwi lub szpiku chorego
Komórki macierzyste od spokrewnionego
lub niespokrewnionego dawcy, zgodnego
w układzie HLA
Wskazania
Białaczki, chłoniaki,
szpiczak mnogi
Niektóre rodzaje białaczek, chłoniaki i inne
choroby szpiku
Zalety
Brak ryzyka odrzutu
Komórki dawcy mogą atakować pozostałe
komórki nowotworowe (reakcja
przeszczep przeciwko nowotworowi)
Wady
- Wraz z komórkami macierzystymi mogą
być zebrane komórki nowotworowe
- Komórki nowotworowe mogą uchronić się
przed działaniem układu
odpornościowego
- Ryzyko odrzucenia
- Komórki dawcy mogą atakować
organizm chorego (choroba przeszczep
przeciwko gospodarzowi)
- Zwiększone ryzyko zakażenia
Zastosowanie
Wyrównanie niewydolności
hematopoetycznej w trakcie
wysokodawkowej chemioterapii w leczeniu
nowotworów układu krwiotwórczego
Zastąpienie układu krwiotwórczego u
chorych z nabytą lub wrodzoną
niewydolnością i częściej w celu
wykorzystania reakcji przeszczep
przeciwko nowotworowi
Saria MG i in. Clin J Oncol Nurs 2007:11, str. 53–63; Passweg JR i in. Swiss Med Wkly 2012:142, w13696; American Cancer Society - Stem Cell Transplants.
Dostępne na stronie http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/bonemarrowandperipheralbloodstemcelltransplant/stem-celltransplant-types-of-transplant, dostęp w lutym 2014
HSCT wymaga kondycjonowania
Przed HSCT u chorych przeprowadza się kondycjonowanie polegające na
chemioterapii z radioterapią lub bez radioterapii
•
•
Celem kondycjonowania przed
autologicznym HSCT jest eradykacja
choroby
Alogeniczne HSCT wymaga
kondycjonowania w celu:
– eradykacji choroby
– wywołania immunosupresji u biorcy
dla zapobiegania odrzuceniu z
powodu reakcji przeszczep przeciwko
gospodarzowi
– stworzenie przestrzeni w szpiku
umożliwiającej wszczepienie komórek
dawcy
Histologiczny preparat szpiku
Saria MG i in. Clin J Oncol Nurs 2007:11, str. 53–63; Passweg JR i in. Swiss Med Wkly 2012;142:13696;
Gratwohl A i Carreras E. Principles of conditioning. W: Apperley J., Carreras E., Gluckman E., Masszi T. (red.) ESH-EBMT Handbook on
Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Genua: Forum Service Editore, 2012 ,str. 122–37.
Schematy kondycjonowania
• Schematy kondycjonowania odgrywają
kluczową rolę w HSCT i są konieczne w celu
długookresowej kontroli choroby
• W przygotowaniu do HSCT tradycyjnie
stosuje się mieloablacyjne schematy
kondycjonowania
• Mieloablacyjne schematy niszczą szpik i
obejmują:
– Duże dawki (8–10 Gy) napromieniania całego
ciała
– Chemioterapię busulfanem i cyklofosfamidem
• Schematy te jednak prowadzą do wielu
powikłań i zgonów
– Było to przyczyną opracowania schematów niemieloablacyjnych i o zmniejszonej intensywności
Gy, Gray (jednostka napromieniania)
Shi M i in. Blood Lymphat Cancer 2013:3, str. 1–9.
Pacjent poddawany radioterapii
Schematy nie-mieloablacyjne i o
zmniejszonej intensywności
Omawiane schematy kondycjonowania opracowano w
celu zmniejszenia liczby powikłań i zgonów.
• Napromienianie całego ciała małą dawką (2–3 Gy) z fludarabiną lub
bez fludarabiny
• Inne leki cytostatyczne, takie jak busulfan lub cytarabina i
idarubicyna w skojarzeniu z fludarabiną
• Treosulfan jako zamiennik busulfanu
Nowe schematy:
• Napromienianie całej tkanki limfatycznej
• Przeciwciała monoklonalne
• Radioimmunoterapia
Shi M i in. Blood Lymphat Cancer 2013:3, str. 1–9.
HSCT wiąże się z licznymi powikłaniami
Faza przed wszczepieniem
Wczesna faza po wszczepieniu
Późna faza po wszczepieniu
Bakterie Gram-dodatnie
Zakażenia wirusem cytomegalii
Bakterie Gram-ujemne
Aspergillus, Candida
Toksyczności
związane z
kondycjonowaniem
Wirus ospy wietrznej i półpaśca
Zespół okołowszczepienny
Przewlekła GVHD
Ostra choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD)
Choroba wenookluzyjna wątroby
Rozlane krwawienie pęcherzykowe
Zarostowe zapalenie oskrzelików
Zespół idiopatycznego zapalenia płuc
Krwotoczne
zapalenie
pęcherza
moczowego
Krwotoczne zapalenie
pęcherza moczowego
Kardiomiopatia
krwotoczna
-1
1
Ostra niewydolność nerek
2
3
4
5
(Dzień 30)
(Dzień 0 = przeszczepienie)
8
12
16
(Dzień 100)
Tygodnie po przeszczepieniu
Chronologia powikłań przeszczepienia macierzystych komórek hematopoetycznych
Zaadaptowano z Saria MG i in. Clin J Oncol Nurs 2007:11, str. 53–63.
20
Neutropenia, GvHD i zakażenie są poważnymi
powikłaniami wymagającymi interwencji
• Powikłania HSCT wymagają zapobiegania lub leczenia:
Neutropenia
Czynniki wzrostowe
(np. GSCF)
GvHD
Leki immunosupresyjne
(np. kortykosteroidy,
cyklosporyna)
Zakażenie
Leki przeciwko drobnoustrojom
(np. antybiotyki, leki
przeciwgrzybicze)
GCSF, czynnik stymulujący kolonie granulocytarne; GvHD, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi
Saria MG i in. Clin J Oncol Nurs 2007:11, str. 53–63; Masszi T. i Mank A. Supportive Care. W: Apperley J., Carreras E., Gluckman E., Masszi T. (red.)
ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell Transplantation. Genua: Forum Service Editore, 2012, str. 156–74
HSCT po chemioterapii –
wymaga leczenia wspomagającego
Kilka problemów klinicznych pojawiających się po HSCT
często wymaga leczenia wspomagającego.
Upośledzony
stan
odżywienia
Zapalenie błon
śluzowych
Leczenie
wspomagające
Nudności
Masszi T. i Mank A. Supportive Care. W: Apperley J., Carreras E., Gluckman E., Masszi T. (red.) ESH-EBMT Handbook on Haematopoietic Stem Cell
Transplantation. Genua: Forum Service Editore, 2012, str. 156–74; Chemotherapy Induced Nausea & Vomiting; A Nurse’s Perspective. Dostępne na
stronie http://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/Slidebank/EBMT2013SlideBank/Documents/Nurses/N1239.pdf, dostęp w lutym 2014.
Podsumowanie informacji na temat HSCT
• W autologicznym HSCT stosuje się komórki macierzyste pochodzące z
własnego szpiku chorego; w alogenicznym HSCT stosuje się komórki
macierzyste od spokrewnionego lub niespokrewnionego dawcy
• Autologiczny HSCT nie wiąże się z ryzykiem odrzutu, jednak wraz z
komórkami macierzystymi mogą być przeszczepione komórki nowotworowe
• Alogeniczne HSCT może powodować korzystną reakcję przeszczep
przeciwko nowotworowi, chociaż wiąże się także z ryzykiem odrzutu i GvHD
• Kondycjonowanie przed HSCT konieczne jest w celu eradykacji choroby,
zapobiegania odrzutowi lub ułatwienia wszczepienia
• Schematy kondycjonowania o zmniejszonej intensywności mają na celu
zmniejszenie liczby powikłań i zgonów
• HSCT i kondycjonowanie wiążą się z wieloma powikłaniami, takimi jak:
neutropenia, zapalenie błony śluzowej i nudności, wymagającymi leczenia i
opieki wspomagającej
Sprawdź swoją wiedzę
1.
Które z wymienionych nie stanowi ryzyka związanego z
autologicznym HSCT?
a) Pobranie komórek nowotworowych
b) Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi
c) Unikanie przez nowotwór przeszczepionych komórek
Sprawdź swoją wiedzę
2.
Z jakich trzech powodów konieczne jest kondycjonowanie
przed HSCT?
Sprawdź swoją wiedzę
3.
Jak jest różnica pomiędzy mieloablacyjnymi a niemieloablacyjnymi schematami kondycjonowania?
Sprawdź swoją wiedzę
4.
W leczeniu którego ze stanów związanych z HSCT stosuje
się leki immunosupresyjne, takie jak kortykosteroidy?
a) Neutropenia
b) Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi
c) Zakażenie
Sprawdź swoją wiedzę
5.
Którego spośród trzech problemów klinicznych, pojawiających
się po HSCT, najbardziej obawiają się chorzy?
a) Upośledzony stan odżywienia
b) Nudności
c) Zapalenie błony śluzowej