Boreliozowe zapalenie stawów Lyme arthritis
advertisement
PRACE POGL¥DOWE Iwona RYDZ-STRYSZOWSKA1 Bogdan BATKO1 Piotr KRAWIEC1 Marcin KRZANOWSKI2 Martyna JUREK-KRAWIEC3 Antoni SKURA1 Boreliozowe zapalenie stawów Ma³opolskie Centrum Reumatologii, Immunologii i Rehabilitacji Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla w Krakowie Kierownik: Dr n. med. Antoni Skura Choroba z Lyme jest wielouk³adow¹ chorob¹ zapaln¹ wywo³an¹ przez krêtki Borrelia burgdorferi. Wród mnogoci objawów tej choroby wystêpuj¹ tak¿e objawy ze strony uk³adu miêniowo-szkieletowego. W poni¿szym artykule autorzy przedstawiaj¹ epidemiologiê boreliozy, patogenezê opornej na leczenie antybiotykami stawowej postaci, objawy, diagnostykê oraz leczenie w oparciu o najnowsze wytyczne przygotowane przez grupê ekspertów z Amerykañskiego Stowarzyszenia Chorób Infekcyjnych. Lyme disease is a multi-system inflammatory disease caused by spirochetes of the Borrelia burgdorferi. Among multiplicity manifestations of Lyme disease, musculoskeletal symptoms also occur. In the following article authors present epidemiology of Lyme disease, pathogenesis of antibiotic-refractory Lyme arthritis, symptoms, diagnosis and management of Lyme arthritis based on recent guidelines prepared by an expert panel of the Infectious Diseases Society of America. Borelioza, zwana tak¿e chorob¹ z Lyme jest zapaln¹, uk³adow¹ chorob¹ przenoszon¹ przez kleszcze [33], a spowodowan¹ nie tylko bezporednim dzia³aniem krêtka Borrelia burgdorferi i jego antygenów, ale równie¿ zak³óceniami wywo³anymi w uk³adzie immunologicznym [24]. Charakteryzuje siê zajêciem wielu uk³adów i narz¹dów z wystêpowaniem objawów dermatologicznych, reumatologicznych, neurologicznych i kardiologicznych [47]. Pojêcie choroby z Lyme (Lyme disease) zosta³o po raz pierwszy u¿yte w 1975 roku w odniesieniu do grupy 12 chorych na m³odzieñcze zapalenie stawów w miejscowoci Old Lyme w stanie Connecticut [18]. Dziêki kilkuletnim badaniom epidemiologa Allana Steera uda³o siê lepiej poznaæ chorobê i udowodniæ, ¿e jest przenoszona przez kleszcze. Pocz¹tkowo opisywano przypadki boreliozy tylko w USA, potem w Europie, a tak¿e w Polsce [10,45]. Borelioza jest najpowszechniejsz¹ chorob¹ wywo³an¹ przez krêtki w Stanach Zjednoczonych Ameryki i sta³a siê jedn¹ z bardziej istotnych chorób zakanych w Europie oraz Azji [3,4,31]. W Europie choroba najbardziej rozpowszechniona jest na zalesionych obszarach wystêpuj¹cych w Skandynawii, Europie Centralnej zw³aszcza w Niemczech (Lasy czarne), Austrii, S³owenii. Dla przyk³adu w po³udniowej Szwecji w przeprowadzonym w 1995 r. prospektywnym badaniu odnotowano w ci¹gu roku 69 przypadków na 100 000 mieszkañców, natomiast liczba ta w po³udniowych Niemczech w roku 1999 osi¹gnê³a poziom 111 przypadków na 100 000 [2,13]. W Polsce badania na obecnoæ przeciwcia³ przeciw B. burgdorferi wskazuj¹ na zagro¿enie borelioz¹ na terenach zalesionych Pomorza i Pojezierza Zachodniego, na Mazurach, w Puszczy Bia³owieskiej, w Karpatach i Karkonoszach. Wród przebadanych mieszkañców pó³nocno-wschodniej Polski przeciwcia³a przeciw B. burgdorferi w surowicy stwierdzono u ponad 23%, a u pracowników lenictwa u ok. 60-70%. W wietle powy¿szych danych region pó³nocno-wschodniej Polski uznaje siê za rejon endemiczny wystêpowania krêtka B. burgdorferi [20]. Z punktu widzenia epidemiologicznego istotne jest, ¿e nie ka¿dy kleszcz jest zaka¿ony i ¿e nie ka¿dy kontakt z zaka¿onym kleszczem spowoduje chorobê [20]. Jedynie u 1-3% ofiar takiego zbli¿enia rozwinie siê borelioza [20]. ród³a amerykañskie okrelaj¹ czêstoæ zaka¿enia kleszczy przez B. burgdorferi na 15-30%. Coraz liczniejsze badania kleszczy z terenu Polski wykazuj¹ jeszcze wiêksze rozbie¿noci pomiêdzy 0,77-58% [20]. Zaka¿enie Borreli¹ burgdorferi ma zwi¹zek z uk³uciem przez kleszcza. Najczêciej zaka¿enie wprowadzone jest przez nimfê kleszcza. Krêtek wprowadzony jest wraz ze lin¹. Dzia³anie liny kleszcza powoduje miejscowe zmniejszenie wytwarzania cytokin oraz hamowanie fagocytozy, co mo¿e zmniejszyæ opornoæ na zaka¿enie [7,45]. Borrelia burgdorferi jest obecna w miejscu zapalenia we wszystkich postaciach choroby z Lyme. Krêtek nie wytwarza toksyn i nie wzbudza wielkiej reakcji zapalnej, jednak ma zdolnoæ indukowania niszczenia tkanki, co wiadczy o jego cechach immunodysreguluj¹cych i immunomoduluj¹cych [25]. 1 Katedra i Klinika Nefrologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. med. W³adys³aw Su³owicz 2 Oddzia³ Neurologiczny Szpitala Specjalistycznego im. Stefana ¯eromskiego w Krakowie Kierownik: Lek. med. Anna Rokosz 3 Dodatkowe s³owa kluczowe: boreliozowe zapalenie stawów choroba z Lyme nawracaj¹ce zapalenie stawów objawy radiologiczne Additional key words: Lyme arthritis Lyme disease recurrent arthritis radiologic findings Adres do korespondencji: Dr n. med. Bogdan Batko Ma³opolskie Centrum Reumatologii, Immunologii i Rehabilitacji Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla 31-121 Kraków, ul. Skarbowa 1 Tel./Fax: 012 633 00 09 e-mail: [email protected] Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 1 Lyme arthritis Patogeneza boreliozowego zapalenia stawów Na podstawie wielu obserwacji zauwa¿ono, ¿e do przewlekania siê procesu chorobowego, jego ciê¿koci, opornoci na zastosowane leczenie predysponowani s¹ g³ównie chorzy z antygenami HLA DR4 i HLA DR2 [31,35,37]. Powstawanie przewlek³ego autoimmunologicznego zapalenia b³ony maziowej uwalnianego przez krêtki zaobserwowano u chorych posiadaj¹cych antygen HLA DR4 i DRB1*0401, a wiêc typowych dla reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Sugeruje siê mechanizm molekular111 nego podobieñstwa miêdzy tym antygenem a epitopem bia³ka OspA (bia³ko powierzchniowe wchodz¹ce w sk³ad b³ony zewnêtrznej krêtka) [41,42]. Na podstawie tych obserwacji mo¿na podzieliæ chorych na dwie grupy: dobrze reaguj¹cych na zastosowane leczenie oraz opornych. W przypadkach opornych na leczenie antybiotykami wykazano wy¿szy poziom prozapalnych cytokin (TNFa, interleukina 1b, interferon g) w p³ynie stawowym [8]. Stwierdzono tak¿e, ¿e w okresie po zastosowanej terapii antybiotykowej, gdy testy na obecnoæ DNA B. burgdroferii by³y ujemne, u opornych na leczenie pacjentów poziom cytokin prozapalnych obecnych w b³onie maziowej oraz p³ynie stawowym pozostawa³ ten sam lub nawet zwiêksza³ siê [8]. Wed³ug teorii Allena Steera za ten stan odpowiadaj¹ epitopy bia³ek powierzchniowych OspA 163-175 Borelii burgdorferii (lub inne jeszcze nie odkryte) silnie immunogenne, które prowadz¹ do uwalniania prozapalnych cytokin [32]. Wysoki poziom cytokin mo¿e prowadziæ do prze³amania tolerancji dla aktualnie nieznanego epitopu, który wywo³uje zapalenie maziówki nawet po eradykacji krêtków borelii [32]. Jest to jednak teoria wymagaj¹ca dalszych badañ. Oprócz podatnoci genetycznej do powstawania opornego na leczenie przewlek³ego boreliozowego zapalenia stawów wed³ug niektórych autorów przyczynia siê tak¿e nieuzasadnione stosowanie glikokortykosteroidów zw³aszcza dostawowe przed leczeniem pierwszego rzutu, czyli antybiotykoterapi¹ [9]. Wskazane jest by by³y one rzadziej stosowane w okresie poantybiotykowym [32]. Obraz kliniczny Symptomatologia boreliozy mo¿e byæ ró¿na, zale¿nie od lokalizacji narz¹dowej i czasu trwania infekcji. Mo¿e przebiegaæ bezobjawowo, subklinicznie lub z pe³nym obrazem chorobowym. Ka¿dy objaw mo¿e rozwin¹æ siê bez poprzedzaj¹cego pierwszego etapu choroby. Nieleczona, u wiêkszoci chorych ma przebieg postêpuj¹cy, jednak postêp od wczesnego stadium do pónego nie jest nieunikniony, nawet jeli nie podjêto próby leczenia [18]. O przebiegu choroby decyduj¹ czynniki immunologiczne i immunogenetyczne, które predysponuj¹ do rozwoju niektórych powik³añ. Niektórzy chorzy maj¹ objawy pónego stadium boreliozy, mimo ¿e nie mieli lub nie zauwa¿yli objawów wczeniejszych stadiów [18]. Charakterystyczne objawy dotycz¹ tylko skóry, uk³adu nerwowego, narz¹du ruchu i serca. Zajêcie innych narz¹dów np. nerek, w¹troby, ga³ek ocznych nie jest dotychczas w pe³ni uznane za typowe dla boreliozy [18,21]. Choroba ujawnia siê klinicznie w wiêkszoci przypadków pod postaci¹ rumienia wêdruj¹cego w czasie od 3 do 30 dni (nawet do 3 miesiêcy) od momentu zaka¿enia [26,43]. Najczêstszymi objawami bakteriologicznie potwierdzonej choroby s¹ rumieñ wêdruj¹cy [4,39] zmêczenie, dolegliwoci bólowe miêni (44%) i stawów (44%), bóle g³owy, gor¹czka, dreszcze i sztywnoæ karku [11,15]. Dolegliwoci ze strony uk³adu oddechowego (kaszel) oraz uk³adu pokarmowego (nudnoci, biegunka) uwa¿ane s¹ za wielce nietypowe [16]. 112 Zmiany stawowe W dotychczas przeprowadzonych badaniach stwierdzono, ¿e objawy ze strony uk³adu miêniowo-stawowego w przebiegu boreliozy w Europie, wystêpuj¹ rzadziej ni¿ w USA. W badaniach amerykañskich przeprowadzonych prawie 20 lat temu objawy stawowe obserwowano u oko³o 60% nieleczonych chorych [30,38]. Czêstoæ wystêpowania objawów stawowych w populacji amerykañskiej pomiêdzy rokiem 2001-2002 wród 40 ty. zachorowañ na boreliozê wynios³a oko³o 24% [4]. Ta ró¿nica spowodowana jest prawdopodobnie lepsz¹ diagnostyk¹, a co za tym idzie wczeniejszym w³¹czeniem leczenia podstawowego. Na podstawie obserwacji przeprowadzonych w Instytucie Reumatologii w Warszawie wród 23 chorych, którzy zg³osili siê w ró¿nych stadiach choroby obserwowano bóle miêni i/lub stawów u 43% chorych a u 30% zapalenie stawów (najczêciej kolanowych, w pojedynczych przypadkach skokowych i r¹k) [28]. W przebiegu boreliozy objawy ze strony uk³adu miêniowo-stawowego mog¹ wystêpowaæ w ka¿dym stadium choroby. Przejciowe objawy bólowe stawów, zwykle o s³abym natê¿eniu mog¹ wyst¹piæ jako objaw towarzysz¹cy rumieniowi wêdruj¹cemu. Rozsiewowi zaka¿enia towarzysz¹ bóle stawów, koci, miêni i ciêgien o zmiennym, trudnym do okrelenia umiejscowieniu. Zwykle s¹ krótkotrwa³e (od kilku godzin do kilku dni), ale ich nawracaj¹cy charakter daje poczucie choroby i znu¿enia. Mo¿e to byæ dominuj¹cym objawem choroby [21]. Zajêcie stawów ujawnia siê przeciêtnie w 6 miesiêcy (od 2 tygodni do 2 lat) po pierwszych objawach, wg ró¿nych autorów, u oko³o 2060% nieleczonych pacjentów [21]. Przebiega pod postaci¹ nawracaj¹cych, krótkich epizodów obrzêku i bólu jednego lub rzadziej dwóch stawów utrzymuj¹cych siê zwykle przez kilka tygodni. Zmiany s¹ zwykle niesymetryczne i niezbyt bolesne. Pocz¹tek zapalenia stawów jest ostry z wysiêkiem, ociepleniem, ale normalnym zabarwieniem skóry nad zajêtym stawem [30]. Najczêciej dolegliwoci dotycz¹ stawów kolanowych (63%), rzadziej skokowych, ramiennych i ³okciowych, skroniowo-¿uchwowych oraz stawów r¹k [20]. Zdarzaj¹ siê te¿ przypadki z zajêciem stawu biodrowego [27,38]. W przypadku zajêcia stawów kolanowych mog¹ rozwijaæ siê tak¿e cysty Bakera wykazuj¹ce sk³onnoæ do pêkania [14,44]. Zapalenie stawów mo¿e trwaæ od kilku dni do kilku tygodni, a czasami nawet kilka miesiêcy [38]. W okresach pomiêdzy zaostrzeniami chorzy mog¹ nie zg³aszaæ ¿adnych dolegliwoci ze strony narz¹du ruchu. Kolejne rzuty s¹ zwykle s³abiej nasilone. Natomiast u oko³o 10% chorych, u których nie zastosowano wczeniej antybiotykoterapii, zapalenie stawów przechodzi w postaæ przewlek³¹ [21], która mo¿e mieæ charakter zapalenia wielostawowego ze zwê¿eniem szpar stawowych oraz nad¿erkami przypominaj¹cymi reumatoidalne zapalenie stawów. Diagnostyka i leczenie boreliozowego zapalenia stawów Diagnostyka postaci stawowej boreliozy opiera siê na prawid³owo zebranym wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz badaniach Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 1 dodatkowych. Mówi¹c o badaniach dodatkowych mamy na myli badania polegaj¹ce na stwierdzeniu w surowicy chorego przeciwcia³ skierowanych przeciwko bia³kom powierzchniowym krêtka B. burgdorferii [22]. W tym celu wykorzystuje siê test imumnoabsorpcji enzymatycznej (ELISA), który z uwagi na ryzyko fa³szywie dodatnich wyników nale¿y potwierdziæ metod¹ Western blot [1,14]. Metod¹ o najwiêkszej dok³adnoci jest reakcja polimerazy ³añcuchowej (PCR) pozwalaj¹ca na wykazanie obecnoci sekwencji kwasu dezoksyrybonukleinowego krêtka B. burgdorferii [29]. Opieraj¹c siê na tych 3 testach, badaniu fizykalnym oraz wywiadzie epidemiologicznym jestemy w stanie postawiæ rozpoznanie boreliozowego zapalenia stawów i w³¹czyæ odpowiednie leczenie. W surowicy krwi u pacjentów ze stawow¹ postaci¹ boreliozy stwierdziæ mo¿na zwiêkszony poziom OB, leukocytozê, zwiêkszony poziom IgM, obecnoæ krioglobulin, kr¹¿¹cych kompleksów immunologicznych. Stê¿enie bia³ka C reaktywnego jest zazwyczaj w granicach normy [27]. Testy na obecnoæ czynnika reumatoidalnego i przeciwcia³ przeciwj¹drowych s¹ u wiêkszoci chorych ujemne, chocia¿ mo¿e byæ wykrywane tak¿e ich niskie miano [30]. Biopsja maziówki pozwala na wykrycie jej kosmkowego przerostu, z³ogów w³óknika, proliferacji naczyñ, zmian mikroangiopatycznych i stwierdzenie nacieków limfocytarnych oraz komórek plazmatycznych [34,38]. P³yn stawowy jest p³ynem zapalnym zawieraj¹cym od 500 do 110000/ml (rednio 25000/ml) leukocytów, z przewag¹ leukocytów wielosegmentowych, poziom bia³ka 3-8 g/dl, poziom C3 i C4 jest zwykle wy¿szy ni¿ 1/3 poziomu w surowicy, a poziom glukozy wy¿szy ni¿ 2/3 poziomu w surowicy [23,38]. Najczêciej nie udaje siê wyhodowaæ bakterii z p³ynu stawowego, natomiast DNA B. burgdorferi jest stwierdzane metod¹ PCR u wiêkszoci nieleczonych pacjentów [17]. U pacjentów po terapii antybiotykowej w maziówce i p³ynie stawowym zajêtych stawów testy na obecnoæ B. burgdorferii metod¹ PCR s¹ czêsto negatywne [11,32]. Mo¿e siê zdarzyæ, ¿e wynik badania PCR z b³ony maziowej bêdzie dodatni przy ujemnym wyniku z p³ynu stawowego [19]. Trzeba jednak pamiêtaæ, ¿e negatywny wynik testu PCR z p³ynu stawowego nie wyklucza mo¿liwoci przetrwania niewielkiej liczby krêtków [32]. Radiologicznie w zajêtych stawach uwidoczniæ mo¿na: zanik kostny, zwê¿enie szpar stawowych, nad¿erki kostne, kostnienie oko³ookostnowe i przyczepów ciêgien. Ta postaæ boreliozy przewlek³ej nale¿y do najczêstszych w Polsce [12]. Zapalenie stawów wystêpuj¹ce w przebiegu boreliozy scharakteryzowane powy¿ej okrelane jest jako zapalenie typu Lyme [40]. Takie zapalenie stawów najbardziej zbli¿one jest do obrazu spondyloartropatii i najbardziej przypomina reaktywne zapalenie stawów (ReA). Najistotniejsz¹ cech¹ odró¿niaj¹c¹ zapalenie typu Lyme od ReA jest stwierdzenie krêtków w stawach zajêtych procesem chorobowym metod¹ PCR [40]. Obecnoæ krêtków w p³ynie stawowym potwierdzona teI. Rydz-Stryszowska i wsp. - pacjenci z zapaleniem jedno lub wielostawowym, zw³aszcza stawu kolanowego - ekspozycja w rejonie endemicznego wystêpowania boreliozy - dodatni wynik oznaczenia IgG w odpowiedzi na zaka¿enie B. burgdorferii stwierdzony testem ELISA i Western blot Opcjonalnie: pozytywny wynik testu PCR na obecnoæ DNA B. burgdorferii w p³ynie stawowym Pocz¹tkowe leczenie - doustna doksycyklina, 100 mg dwa razy dziennie przez 30 dni - doustna amoksycylina, 500 mg trzy razy dziennie przez 30 dni lub W przypadku wspó³istnienia neurologicznych objawów podawaæ do¿ylnie ceftriakson lub penicylinê G Umiarkowane lub ciê¿kie przetrwa³e zapalenie stawów po 30 dniach terapii £agodne przetrwa³e zapalenie stawów po 30 dniach terapii Do¿ylne antybiotyki przez 30 dni - ceftriakson, 2 g dziennie lub - cefotaksym, 2 g trzy razy dziennie lub - penicylina G, 20 milionów jednostek podzielonych na 6 dawek dziennie - powtórzyæ doustn¹ antybiotykoterapiê przez nastêpne 30 dni Przetrwa³e zapalenie stawów po 60 dniach antybiotykoterapii, w³¹czaj¹c antybiotykoterapiê do¿yln¹ - jeli test PCR na obecnoæ DNA B. burgdorferii jest nadal pozytywny, zastosowa æ doustn¹ antybiotykoterapiê przez kolejny miesi¹c - jeli test PCR na obecnoæ DNA B. burgdorferii jest negatywny, zastosowa æ niesterydowe leki przeciwzapalne - jeli zapalenie stawów ci¹gle siê utrzymuje, dodaæ do leczenia hydroxychlorochinê doustnie w dawce 200 mg dwa razy dziennie Jeli zapalenie stawów utrzymuje siê przez okres 3-6 miesiêcy Rozwa¿yæ artroskopow¹ synowektomiê Rycina 1 Diagnostyka i leczenie boreliozowego zapalenia stawów. Diagnosis and treatment of Lyme Arthritis. stem PCR wskazuje, ¿e zapalenie stawów w chorobie Lyme nie jest klasycznym zapaleniem reaktywnym [29]. Wytyczne dotycz¹ce leczenia stawowej postaci boreliozy zmienia³y siê wielokrotnie na prze³omie lat. Na pocz¹tku lat 80-tych stosowano 10 dniow¹ terapiê do¿yln¹ wysokimi dawkami penicyliny, która prowadzi³a do wyleczenia tylko 35-55% chorych lub te¿ zamiennie wykonywano domiêniowo 3 injekcje z penicyliny benzatynowej [36]. W póniejszym okresie do leczenia w³¹czono do¿ylne preparaty cefalosporyny III generacji uzyskuj¹c poprawê wyników leczenia do oko³o 90% [5,6]. Zauwa¿ono tak¿e korzyci z wyd³u¿enia okresu stosowanych antybiotyków. We wrzeniu 2006 roku IDSA (Infectious Diseases Society of America) opublikowa³o najnowsze wytyczne dotycz¹ce leczenia choroby z Lyme [44]. Wed³ug tej rekomendacji postaæ stawowa choroby mo¿e byæ skutecznie leczona przy u¿yciu doustnej antybiotykoterapii. W przypadku wspó³istnienia objawów neurologicznych wymagane jest podawanie do¿ylne leków. Wród preparatów rekomendowanych przez IDSA znalaz³y siê doustne preparaty doksycykliny, amoksycykliny oraz do¿ylne preparaty ceftriaksonu, cefuroksymu i penicyliny G [44]. W wytycznych poruszono tak¿e kwestiê opornego na leczenie antybiotykami przewlek³ego boreliozowego zapalenia sta- Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 1 wów. Zalecenia w takim przypadku mówi¹ o leczeniu objawowym, na które sk³adaj¹ siê niesterydowe leki przeciwzapalne, leki modyfikuj¹ce przebieg choroby (hydroksychlorochina) oraz dostawowe iniekcje glikokortykosteroidów. W przypadku braku odpowiedzi na zastosowane leczenie proponuje siê rozwa¿enie wykonania artroskopowej synowektomii [44]. W pracach nad wytycznymi bra³ udzia³ Allen Steere, który wieloletni¹ prac¹ przyczyni³ siê do lepszego poznania epidemiologii, patogenezy oraz udoskonalenia leczenia boreliozy. Poni¿ej przedstawiamy algorytm diagnostyczno-terapeutyczny w stawowej postaci choroby stworzony przez Steera (rycina 1). Pozostaje on w wiêkszym stopniu w zgodzie z wytycznymi IDSA, nie zaleca natomiast stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu objawowym [32]. Przewlek³a postaæ zapalenia w przebiegu boreliozy o charakterze zapalenia wielostawowego ze zwê¿eniem szpar stawowych oraz nad¿erkami wymaga ró¿nicowania z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Z dowiadczenia w³asnego jak i innych autorów wiemy, ¿e tylko niewielka liczba chorych pamiêta ugryzienie przez kleszcza jak i wystêpowanie rumienia wêdruj¹cego i zg³asza siê do lekarza dopiero z powodu dolegliwoci stawowych, co znacznie utrudnia diagnostykê. Wed³ug Franza i Krauze problematyczni s¹ tak¿e pacjenci, u których nie ma typowego zapalenia stawów, zg³aszaj¹ natomiast niecharakterystyczne dolegliwoci bólowe stawów, miêni wymagaj¹cy ró¿nicowania z fibromialgi¹. Problem ten zwiêksza siê zw³aszcza w rejonach endemicznego wystêpowania boreliozy u pacjentów seropozytywnych [9]. W diagnostyce ró¿nicowej nale¿y braæ pod uwagê tak¿e reaktywne zapalenia stawów. Nie jest jasne czy u osób posiadaj¹cych antygen HLA B27 zaka¿enie krêtkiem mo¿e powodowaæ reaktywne zapalenie stawów. W¹tpliwoci te wynikaj¹ z faktu, ¿e krêtka znajdowano testem PCR w p³ynie stawowym, podczas gdy brak by³o przeciwcia³ w surowicy. Obserwacje te wymagaj¹ dalszych badañ. Wykluczyæ nale¿y tak¿e zapalenia stawów wywo³ane przez kryszta³y oraz ostre bakteryjne zapalenia stawów. Borelioza jest chorob¹ wielonarz¹dow¹, objawy stawowe s¹ tyko jednymi z objawów wystêpuj¹cych. Jest to choroba z dzia³u chorób zakanych, lecz rzeczywistoæ pokazuje, ¿e tylko wspó³praca pomiêdzy lekarzami z ró¿nych dziedzin medycyny (choroby zakane, neurologia, reumatologia, dermatologia, okulistyka) jest w stanie zapewniæ pe³n¹ diagnostykê i opiekê nad chorym. Pimiennictwo 1. Bacon M.R., Biggerstaff B.J., Schriefer M.E.: Serodiagnosis of Lyme disease by kinetic enzymelinked immunosorbent assay using recombinant 113 VlsE1 or peptide antigens of Borrelia burgdorferi compared with 2-tiered testing using whole-cell lysates. J. Infect. Dis. 2003, 8, 1187. 2. Beglund J., Eitrem R., Omstein K. et al.: An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N. Engl. J. Med. 1995, 20, 1319. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Lyme disease-United States. Morbidity and Mortality Weekly Reports 2002, 51, 29. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Lyme disease-United States, 2001-2002. Morbidity and Mortality Weekly Reports 2004, 53, 365. 5. Dattwyler R.J., Halperin J.J., Pass H., Luft B.J.: Ceftriaxone as effective therapy in refractory Lyme disease. J. Infect. Dis. 1987, 6, 1322. 6. Dattwyler R.J., Halperin J.J.,Volkman D.J., Luft B.J.: Treatment of late Lyme borreliosis: randomised comparison of ceftriaxone and penicillin. Lancet 1988, 28, 1191. 7. Dattwyler R.J., Volkamn D.J., Luft B.J.: Seronegative Lyme disease. Dissociation of specific T- and Blymphocyte responses to Borrelia burgdorferi. N. Engl. J. Med. 1988, 22, 1441. 8. Fawcett P.T., Rose C.D., Maduskuie V.L. et al.: Patients with antibiotic resistant Lyme arthritis have elevated synovial fluid levels of TNF-a [abstract]. Arthritis Rheum. 2005, 52, 97. 9. Franz J.K., Krause A.: Lyme disease (Lyme borreliosis). Best Practice & Research Clin. Rheumatol. 2003, 17, 241. 10. Goodman C., Lazarus A.A., Martin G.J.: Manifestations of tick-borne illness. Incidence and variety are increasing worldwide. Postgrad. Med. 2001, 6, 43. 11. Hengge U., Tannapfel A., Tybing S.K. et al.: Lyme borreliosis. Lancet Infect. Dis. 2003, 8, 489. 12. Hermanowska-Szpakowicz T., Zajkowska J.M., Pancewicz S.A. et al.: Pathogenetic-clinical problems of Lyme borreliosis. Neurol. Neurochir. Pol. 2003, 2, 29. 13. Huppertz H.I., Bohme M., Standaert S.M. et al.: Incidence of Lyme borreliosis in the Wurzburg region of Germany. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1999, 10, 697. 14. Massarotti E.: Lyme arthritis. Med. Clin. North. Am. 2002, 2, 297. 15. Nadelman R.B., Nowakowski J., Forseter G. et al.: The clinical spectrum of early Lyme borreliosis in 114 patients with culture-confirmed erythema migrans. Am. J. Med 1996, 100, 502. 16. Nadelman R.B., Wormser G.P.: Erythema migrans and early Lyme disease. Am. J. Med. 1995, 98, 15. 17. Nocton J.J., Dressler F., Rutledge B.J. et al.: Detection of Borrelia burgdorferi DNA by polymerase chain reaction in synovial fluid from patients with Lyme arthritis. N. Engl. J. Med. 1994, 330, 229. 18. Nowakowski G., Kochanska-Dziurowicz A., Widala E.: Tick spirochetosis -Lyme borreliosis. Przegl. Lek. 2000, 57, 424. 19. Priem S., Burmester G.R., Kamradt T. et al.: Detection of Borrelia burgdorferi by polymerase chain reaction in synovial membrane, but not in synovial fluid from patients with persisting Lyme arthritis after antibiotic therapy. Ann. Rheum. Dis. 1998, 57, 118. 20. Prokopowicz D.: Borelioza z Lyme-profilaktyka i leczenie. Lekarz 2002, 1, 22. 21. Prokopowicz D., Flisiak R.: Clinical picture of Lyme boreliosis. Wiad. Parazytol. 1999, 45, 143. 22. Przytu³a L., Giñdzieñska-Siekiewicz E., Sierakowski S.: Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Przegl. Epidemiol. 2006, 60, 125. 23. Rees D.H., Axford J.S.: Lyme arthritis. Ann. Rheum. Dis. 1994, 53, 553. 24. Sigal L.H.: Lyme disease: a clinical update. Hosp. Pract. (Minneap). 2001, 7, 31. 25. Sigal L.H.: Lyme disease: a review of aspects of its immunology and immunopathogenesis. Annu. Rev. Immunol. 1997, 15, 63. 26. Smith R.P., Schoen R.T., Rahn D.W. et al.: Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann. Intern. Med. 2002, 6, 421. 27. Stanek G., Strle F.: Lyme borreliosis. Lancet 2003, 362, 1639. 28. Stanis³awska-Biernat E.: Zmiany w uk³adzie ruchu w przebiegu infekcji Borrelia burgdorferi. Reumatologia, 1996, 34, 642. 29. Steere A.C.: Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Med. Clin. Norrth. Am. 1997, 81, 179. 30. Steere A.C.: Lyme disease. N. Engl. J. Med. 2001, 2, 115. 31. Steere A.C.: Musculoskeletal manifestations of Lyme disease. Am. J. Med. 1995, 98, 44. 32. Steere A.C., Angelis M.S.: Therapy for Lyme arthritis: strategies for the treatment of antibiotic-refrac- Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 1 tory arthritis. Arthritis Rheum. 2006, 54, 3079. 33. Steere A.C., Coburn J., Glickstein L.: The emergence of Lyme disease. J. Clin. Invest. 2004, 8, 1093. 34. Steere A.C., Duray P.H., Butcher E.C.: Spirochetal antigens and lymphoid cell surface markers in Lyme synovitis. Comparison with rheumatoid synovium and tonsillar lymphoid tissue. Arthritis Rheum. 1988; 31, 487. 35. Steere A.C., Dwyer E., Winchester R.: Association of chronic Lyme arthritis with HLA-DR4 and HLA-DR2 alleles. N. Engl. J. Med. 1990, 4, 219. 36. Steere A.C., Green J., Schoen R.T. et al.: Successful parenteral penicillin therapy of established Lyme arthritis. N. Engl. J. Med. 1985, 14, 869. 37. Steere A.C., Gross D., Meyer A.L., Huber B.T.: Autoimmune mechanisms in antibiotic treatment-resistant lyme arthritis. J. Autoimmun. 2001, 16, 263. 38. Steere A.C., Schoen R.T., Taylor E.: The clinical evolution of Lyme arthritis. Ann. Intern. Med. 1987, 107, 725. 39. Steere A.C., Sikand V.K.: The presenting manifestations of Lyme disease and the outcomes of treatment. N. Engl. J. Med. 2003, 24, 2472. 40. Szechiñski J., Wiland P.: Reumatologia-zmiany narz¹dowe. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wroc³aw 2001, 281. 41. Trollmo C., Meyer A.L., Steere A.C. et. al.: Molecular mimicry in Lyme arthritis demonstrated at the single cell level: LFA-1 alpha L is a partial agonist for outer surface protein A-reactive T cells. J. Immunol. 2001, 166, 5286. 42. Weinstein A., Britchkov M.: Lyme arthritis and postLyme disease syndrome. Curr. Opin. Rheumatol. 2002, 4, 383. 43. Wormser G.P.: Clinical practice. Early Lyme disease. N. Engl. J. Med. 2006, 26, 2794. 44. Wormser G.P., Dattwyler R.J., Shapiro E.D. et al.: The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2006, 9, 1089. 45. Zajkowska J.M., Hermanowska-Szpakowicz T., Pancewicz S.A., Kondrusik M.: Selected aspects of immunopathogenesis in Lyme disease. Pol. Merk. Lek. 2000, 50, 579. I. Rydz-Stryszowska i wsp.
