HT.pps

Hipotermia terapeutyczna
Marcin Zwanzig, WL1, rok V
SKN Anestezjologii
• Do nagłego zatrzymania krążenia dochodzi u
375.000 mieszkańców Europy rocznie, z czego
• 300.000 poza szpitalem.
• Jedynie około 18.000 spośród nich przeżywa
i powraca do jakości życia sprzed NZK.
Narządowo-swoista wrażliwość na niedotlenienie w normotermii:
•Fibroblasty – kilkanaście godzin
•Mięśnie, skóra – do 6 godzin
•Wątroba – do 2 godzin
•Śródbłonki – do 1 godziny
•Kanaliki nerkowe – do 45 minut
•Mięsień sercowy – do 30 minut
•Pień mózgu – do 20 minut
•Kora mózgu – do 4 minut
Mechanizmy ischemiczno-anoksycznego uszkodzenia neuronów kory
mózgowej w przebiegu NZK:
•Zatrzymanie dowozu tlenu i glukozy = zatrzymanie metabolizmu
tlenowego neurocytów i spadek produkcji ATP
•Zatrzymanie pomp jonowych w
błonie komórkowej neuronów
Obrzęk
•Napływ do wnętrza neurocytów jonów Na+
•Jednoczasowa niekontrolowana depolaryzacja neuronów
•Uwolnienie neuroprzekaźników, w tym glutaminianu
•Stymulacja i depolaryzacja kolejnych komórek
•Napływ jonów Ca2+ do wnętrza neurocytów
•Egzocytoza kolejnych pęcherzyków zawierających glutaminian
•Dalsza niekontrolowana aktywacja kory mózgowej
•Napad padaczkowy
•Napływ jonów Ca2+ do mitochondriów
•Indukcja apoptozy
•Dekarboksylacja glutaminianu do glutaminy
•Uszkodzenie toksyczne i osmotyczne komórek nerwowych
•Gromadzenie toksycznych produktów glikolizy beztlenowej
•Ischemiczne uszkodzenie śródbłonków
Obrzęk
Mechanizmy reperfuzyjnego uszkodzenia kory mózgowej w okresie
po ROSC:
•Wieloczynnikowa kaskada reakcji zapalnych (cytokiny, kwas
arachidonowy)
•Napływ komórek immunokompetentnych
•Oksydacyjna deaminacja katecholamin
•Przeładowanie komórek nerwowych jonami Ca2+
•STRES OKSYDACYJNY
•APOPTOZA
Próby leczenia:
•Blokerami rec. NMDA –
nieskuteczne
•Blokerami kanałów wapniowych
– nieskuteczne
•Sterydami – nieskuteczne
•Antyoksydantami – nieskuteczne
•Mannitolem – skuteczność
jedynie w przypadku klinicznie
jawnego obrzęku mózgu,
rutynowe stosowanie po NZK
obecnie nie ma uzasadnienia,
a wręcz może być szkodliwe.
Już na początku XX wieku opisywano przypadki "cudownego"
ozdrowienia niedoszłych topielców, którzy przez wiele minut
przebywali pod powierzchnią lodowatej wody.
W latach 40. przeprowadzono liczne doświadczenia, które
potwierdziły ochronne właściwości hipotermii. Ustalono,
że w zdrowym mózgu obniżenie temperatury prowadzi do
zmniejszenia zapotrzebowania na tlen o ok. 6% na każdy 1°C
(powyżej 28°C).
W latach 50. po raz pierwszy zastosowano hipotermię podczas
operacji tętniaków mózgu i zabiegów kardiochirurgicznych.
W późniejszych latach głęboką hipotermię stosowano jedynie
w sytuacjach wymagających okresowego zatrzymania aparatury
podtrzymującej krążenie pozaustrojowe, np. podczas rozległych
operacji tętniaków aorty.
Hipotermia terapeutyczna po NZK:
Lata 50./60. XX wieku
Peter Safar
Vladimir Negovsky
W latach 80. odkryto, że mechanizm molekularny neuroprotekcyjnego
oddziaływania łagodnej hipotermii (32-34°C) polega nie tylko na zmniejszeniu
zapotrzebowania mózgu na tlen, ale także na spowolnieniu uszkadzających
komórki reakcji enzymatycznych (oksydatywnej deaminacji katecholamin, syntezy
glutaminianu i wolnych rodników tlenowych), ograniczeniu kwasicy
wewnątrzkomórkowej oraz stabilizacji błon komórkowych.
W 2002 r. opublikowano wyniki dwóch niezależnych, przełomowych badań
klinicznych (europejskiego i australijskiego), w których porównano dwie metody
terapii chorych po NZK: postępowanie klasyczne w normotermii oraz leczenie za
pomocą łagodnej hipotermii. Badanie europejskie objęło 273 chorych, których
randomizowano do grupy I leczonej hipotermią (schłodzenie do 32-34°C w ciągu
czterech godzin, na okres 1 doby) i grupy II - kontrolnej. Po 6 miesiącach
obserwacji, stan zdrowia pozwalający na prowadzenie samodzielnego trybu życia
i podjęcie aktywności zawodowej stwierdzono u 55% pacjentów z grupy I i u 39%
z grupy II (RR: 1,40; 95%-CI: 1,08-1,81). W tym samym okresie w grupie I zmarło
41% chorych, a w grupie II 55% (RR: 0,74; 95%-CI, 0,58-0,95). U osób z
hipotermią zaobserwowano o 22% więcej powikłań, zwłaszcza zapaleń płuc,
krwawień i posocznicy.
Przyczyna zgonu po ROSC – uszkodzenie OUN –
dotyczy:
•68% pozaszpitalnych przypadków NZK
•23% wewnątrzszpitalnych przypadków NZK
Hipotermia terapeutyczna:
Kontrolowane obniżenie temperatury ciała pacjenta
po przebytym NZK do przedziału 32°C – 34°C
na okres 24 h.
Wskazania:
•z 2003 r. wg ILCOR oraz XII 2005 r. wg ERC – u wszystkich pacjentów
po przebytym pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie
migotania komór .
(duże, randomizowane badania, poziom dowodów A)
•U wszystkich pacjentów po NZK, zarówno wewnątrz- jak i
zewnątrzszpitalnym, niezależnie od mechanizmu zatrzymania
krążenia.
(małe, nierandomizowane badania oraz zgodna opinia ekspertów,
poziom dowodów C)
 Po skutecznej resuscytacji z powrotem hemodynamicznie
skutecznej czynności serca, ale bez powrotu świadomości (GCS<8).
Potencjalne wskazania:
•Udar mózgu
•Urazy czaszkowo-mózgowe
Istnieje szereg doniesień wskazujących na skuteczność kontrolowanej hipotermii
w sytuacjach innych niż zatrzymanie krążenia. Wykazano, że hipotermia zmniejsza
uszkodzenia neuronalne, ubytkowe objawy neurologiczne, zwiększa przeżywalność
u chorych po udarze mózgu. Ponadto obniża ciśnienie śródczaszkowe u tych chorych
przyspieszając tym samym poprawę stanu ogólnego oraz powrót funkcji neurologicznych,
jednocześnie nie powodując nasilenia działań niepożądanych. Mechanizmy powodujące
protekcyjne działanie umiarkowanej hipotermii na narządy nie są do końca wyjaśnione.
Obniżenie ciepłoty ciała o 1°C zmniejsza zapotrzebowanie mózgu, mięśnia sercowego
i innych narządów na tlen o około 5-8%. Hipotermia wykazuje działanie stabilizujące błony
komórkowe, zmniejsza stężenie wewnątrzkomórkowe jonów wapnia, uwalnianie wolnych
rodników tlenowych, a także stężenie metabolitów uwalnianych w wyniku zjawiska
ischemia-reperfuzja. Ponadto zapobiega zjawisku apoptozy i zmniejsza kwasicę
wewnątrzkomórkową. Uważa się też, że hipotermia może osłabiać tworzenie
mikrozakrzepów u chorych po zatrzymaniu krążenia i zmniejszać w ten sposób powikłania
niedokrwienne.
Przeciwwskazania:
•Bezwzględne – brak
•Względne:
1. Sepsa
2. Wstrząs kardiogenny z SBP<90 mmHg mimo katecholamin
3. Oporne arytmie
4. Krwawienie wewnątrzczaszkowe
5. Stan terminalny
6. Koagulopatia (nie dotyczy terapii fibrynolitycznej)
7. Niewydolność wielonarządowa
8. Bradykardia <40/min
9. Czas powyżej 4h od ROSC
10. Ciąża
Opis przypadku:
W roku 2008 pojawiło się doniesienie, w którym opisano przypadek
zastosowania hipotermii terapeutycznej u ciężarnej (13. tydzień ciąży), u której
doszło do pozaszpitalnego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania
komór. U chorej w warunkach szpitalnych zastosowano kontrolowaną
hipotermię przez okres 24 godzin uzyskując po ogrzaniu powrót świadomości.
Pacjentkę po 6 dniach hospitalizacji wypisano do domu z niewielkimi ubytkami
neurologicznymi oraz prawidłowym stanem płodu. Ciążę rozwiązano w 39.
tygodniu, noworodek uzyskał 8, następnie 9 punktów w skali Apgar zaś jego
rozwój psychomotoryczny był adekwatny do wieku przy porodzie i po 2
miesiącach. Jest to bardzo interesujące i nowatorskie doniesienie ponieważ
ciąża dotychczas była jednym z kryteriów wykluczających stosowanie hipotermii
poresuscytacyjnej.
Wniosek – potrzeba więcej badań i dłuższych obserwacji.
Kiedy rozpocząć chłodzenie?
INDUKCJA
•Jak najszybciej po powrocie spontanicznego krążenia, tak aby
uzyskać pożądaną temperaturę ciała ~33°C w czasie poniżej
180 minut.
• W WARUNKACH SZPITALNYCH
Chłodzenie w warunkach przedszpitalnych lub jeszcze w trakcie
trwania CPR?
•Sprzeczne doniesienia
•Opisano przypadek kobiety, której podano 40 ml/kg m.c. 0,9% NaCl o
temperaturze 4°C w trakcie trwania CPR.
Resuscytację podjęto po 10 minutach od NZK.
Stan neurologiczny zadowalający.
•Pilotażowe, randomizowane badanie grupy 125 chorych, u których
obniżano ciepłotę ciała za pomocą infuzji dożylnej soli fizjologicznej (od
500-2000 ml) o temperaturze 4°C, podawanej niezwłocznie po
powrocie krążenia krwi już w warunkach przedszpitalnych,
nie
wykazało istotnych różnic w ilości zgonów wewnątrzszpitalnych.
•Wykazano bezpieczeństwo przetoczenia do 2000 ml lodowatego 0,9%
NaCl jeszcze w trakcie trwania CPR.
Metody nieinwazyjne:
•Poduszki, woreczki wypełnione lodem
•Lodowate okłady kładzione w okolice dużych naczyń (pachy,
pachwiny, szyja), lodowaty okład na głowę
•Koce chłodzące z cyrkulacją zimnego powietrza
•Koce chłodzące z cyrkulacją zimnej wody
•Bloczki chłodzące z hydrożelem (Medivance Arctic Sun 2000)
•Przeznosowy system chłodzący, hełmy chłodzące
Metody inwazyjne:
•Infuzja krystaloidów (NaCl, mleczan Ringera) o temp. 4°C w ilości
30ml/kg m.c. (powodują szybki spadek T głębokiej ciała o 1,5°C)
•Płukanie jam ciała, pęcherza moczowego, odbytnicy
•Wewnątrznaczyniowy system wymiany ciepła
•Krążenie pozaustrojowe
PODTRZYMANIE
•Najczęściej do 24h
•U noworodków do 72h
•Trudności w osiągnięciu pożądanej temperatury w odpowiednio
krótkim czasie
•Trudności w utrzymaniu pożądanej temperatury za pomocą tanich
metod (woreczków z lodem, infuzji lodowatego NaCl)
•Najbardziej precyzyjna metoda – wewnątrznaczyniowy system
wymiany ciepła – koszt zestawu i cewnika w ŻGD – około 4000 zł.
•Powikłania leczenia poszczególnymi metodami
POMIAR TEMPERATURY:
•Przełyk
•Tętnica płucna
•Pęcherz moczowy – mało wiarygodny w razie anurii
•Odbytnica – mało wiarygodny
•Wskazane monitorowanie temperatury w 2 różnych miejscach,
preferowany przełyk.
OGRZEWANIE
•Nie szybciej niż 0,2°-0,5°C na godzinę
•Preferowana temperatura głęboka po wyprowadzeniu pacjenta
z hipotermii 36,5°C
•Zbyt szybki wzrost temperatury lub gorączka pogarszają rokowanie
neurologiczne
•Możliwe gwałtowne zmiany dotyczące
objętości wewnątrznaczyniowej, elektrolitów, przemiany materii.
DODATKOWO:
•Przed indukcją hipotermii wykonać pełen panel badań, wykluczyć
koagulopatię
•Sedacja pacjenta – Midazolam + Fentanyl we wlewie ciągłym
•Pankuronium – we wlewie ciągłym – dla zniesienia dreszczy, które
zwykle występują w trakcie indukcji hipotermii
•Antybiotykoterapia – np. ceftriakson i.v.
•Siarczan magnezu, 1 amp. i.v.
•Kontrola potasu
Powikłania hipotermii:
(w nawiasie preferowane leczenie)
•Komorowe zaburzenia rytmu serca, do VF włącznie (amiodaron)
•Bradykardia (podniesienie temperatury do 34°C)
•Dreszcze, drżenia (pankuronium)
•Wzrost oporu naczyniowego  wzrost BP (nitrogliceryna)
•Upośledzenie funkcji układu odpornościowego, wzrost ryzyka
ciężkiej infekcji, do sepsy włącznie (ceftriakson)
•Upośledzenie tolerancji glukozy  hiperglikemia (insulina)
•Zaburzenia elektrolitowe - hipokaliemia, hipomagnezemia
•Koagulopatia i ciężkie krwawienia (toczenie preparatów krwi)
•Stan zapalny trzustki
•Redukcja klirensu leków
•Nasilona diureza
OPIS PRZYPADKU:
Oddział Intensywnej Terapii, Szpital Kliniczny w Saragossie, Hiszpania
Maria Rosario B., lat 42.
Wywiad :
Pacjentka lat 42, w dniu 15.08.2011 odwiedzała swoją matkę na
oddziale internistycznym w/w szpitala.
Podczas odwiedzin, ok. godz. 16:00 nagle upadła i straciła
przytomność.
Wezwany lekarz stwierdził objawy NZK, podjął podstawowe
czynności resuscytacyjne.
Przybyły na miejsce po 3 minutach zespół reanimacyjny rozpoczął
zaawansowane czynności podtrzymujące życie.
W EKG – rozpoznano rytm defibrylacyjny – VF, wykonano wstrząs
energią 200 J bez uzyskania powrotu rytmu zatokowego.
W ramach dalszych czynności pacjentkę zaintubowano i wykonano
jeszcze 4 wstrząsy energią 360 J, w międzyczasie podając dwukrotnie
adrenalinę i 300 mg amiodaronu.
Po piątej defibrylacji uzyskano powrót rytmu zatokowego
i
spontanicznego krążenia (resuscytację zakończono o godz. 16:25) .
Czas od NZK do ROSC – 25 minut.
O godzinie 16:40 pacjentkę przekazano na OIOM.
Przy przyjęciu – chora wiotka, nieprzytomna, HR – 110/min,
BP
80/50 mmHg. Osłuchowo nad polami płucnymi b/z.
Zachowana reakcja źrenic na światło.
Niezwłocznie wykonano USG przyłóżkowe oraz echokardiografię,
stwierdzając rozstrzeń obu komór i uogólnioną hipokinezę ścian oraz
pogrubienie i beleczkowatą budowę tylnej ściany LK.
EF=17%. W badaniach laboratoryjnych bez odchyleń.
Nie wykonano koronarografii.
O godzinie 17:25 rozpoczęto przetaczanie zimnych krystaloidów
oraz zastosowano okłady z woreczków z lodem.
Do godziny 19:45 osiągnięto temperaturę ciała 32,8°C.
Zastosowano we wlewie ciągłym:
Dopaminę
Morfinę
Midazolam
Wekuronium
Lewetyracetam w krótkiej infuzji
PWE, potas
16.08.2011
Pacjentka nieprzytomna, zaintubowana, w hipotermii (temperatura
w przełyku 32,8°C). Dla podtrzymania hipotermii zastosowano koc
chłodzony zimnym powietrzem. HR – 45/min, BP – 110/60.
Utrzymano dotychczasowe leczenie, odstawiono dopaminę. Źrenice
reaktywne, symetryczne. O godzinie 20:00 rozpoczęto ogrzewanie
pacjentki, które zakończono o godz. 8:00 dnia następnego.
17.08.2011 – godz. 8:00 – temp. ciała 36,5°C, odstawiono sedację dla
oceny stanu neurologicznego, ekstubowano.
Pacjentka pobudzona psychoruchowo, zdezorientowana, próbuje
wstać i wyjść z łóżka, krzyczy.
Zastosowano i.v. propofol we wlewie ciągłym.
Około godz. 11:00 – utrata przytomności z bezdechem – sat. 60%,
podjęto oddech zastępczy workiem samorozprężalnym.
Zmniejszono dawkę propofolu, zlecono konsultację psychiatryczną.
Rozpoznanie: Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna.
Wdrożono midazolam i.v. we wlewie ciągłym oraz Kepprę 2x/d.
18.08.2011 – diametralna poprawa stanu neurologicznego, pacjentka
spokojna, z logicznym kontaktem, odpowiada na pytania, poznaje
rodzinę. Konsultacja kardiologiczna – rozpoznano niescalony mięsień
lewej komory (LVNC).
W badaniu echokardiograficznym wzrost EF do 40%.
19.08.2011-22.08.2011 – dalsza poprawa stanu neurologicznego,
pacjentka logicznie odpowiada na pytania, nie ma objawów
ubytkowych; zachowana pamięć długo- i krótkotrwała. Porusza się
samodzielnie.
Podkreśla swoje dobre samopoczucie.
Pacjentka rozmawia z rodziną, rozwiązuje krzyżówki i czyta książki,
planuje powrót do pracy.
W badaniu przez lekarza neurologa – bez odchyleń.
W badaniu psychiatrycznym – bez odchyleń.
24.08.2011 – przekazano na oddział kardiologii celem wszczepienia
ICD.
……………………………………………………………………………………………………….
Gazeta Wyborcza, 19.10.2011
„Dwuletni Kacper utopił się szambie. Przez ok. 10 minut nie oddychał, nie biło jego
serce. Właśnie wyszedł ze szpitala do domu. Nie było żadnego cudu. Po prostu wszyscy
ludzie, którzy ratowali dziecko, zrobili, co do nich należało.
Z łódzkiego serwisu informacyjnego policji: Poddębice. 26 września po południu, 2-letni
chłopiec bawił się z 5-letnim bratem na terenie swojej posesji. W pewnym momencie
matka chłopców zauważyła brak dwulatka. Ona i pozostała rodzina zaczęła go szukać.
Po chwili zauważyli przesunięte płyty eternitu, które przykrywały niezabezpieczone
szambo. Tam znaleziono nieprzytomnego chłopca.
- Nie ma wątpliwości, Kacper nie żył przez co najmniej osiem minut - mówi dr Iwona
Dąbrowska-Wójciak z Kliniki Intensywnej Terapii Szpitala im. M. Konopnickiej w Łodzi.
- Teraz wypisujemy go do domu. Zdrowego i normalnego.
- To chyba cud od Boga. Zamówiliśmy mszę w kościele, odmawialiśmy różaniec - mówi
pani Marzena, mama chłopca. - Syn chodzi, mówi, bawi się. Jest taki sam jak przed
wypadkiem.”
CUD?