REKOMENDACJE HIV HCV. M.Beniowski

ŚLĄSKA AKADEMIA MEDYCZNA W KATOWICACH
KATEDRA I ODDZIAŁ KLINICZNY CHORÓB ZAKAŹNYCH
SZPITAL SPECJALISTYCZNY
ODDZIAŁ DIAGNOSTYKI I TERAPII AIDS
Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów, e-mail: [email protected]
Rekomendacje PTN AIDS –
polskie zalecenia zakażenia
HCV u osób żyjących z HIV.
Marek Beniowski
Postępowanie z pacjentami
HCV/HIV
 Nie wymagający terapii HCV lub HIV/AIDS
 Wymagający tylko leczenia HCV
 Wymagający tylko leczenia HIV/AIDS
 Wymagający zarówno leczenia HCV i
HIV/AIDS
Współzakażeni pacjenci nie
wymagający leczenia
 CD4 >350 k/mm3, brak objawów HIV i:
 Obecność przeciwciał anty-HCV i brak HCV
RNA
Współzakażeni pacjenci
wymagający tylko leczenia HCV,
lecz nie HIV/AIDS:
 CD4 >350 k/mm3, brak objawów zależnych
od HIV i:
 Ostre lub przewlekłe WZW C (włóknienie!)
Współzakażeni pacjenci
wymagający tylko leczenia
HIV/AIDS, a nie leczenia HCV:
 CD4 ≤350 k/mm3 u objawowych pacjentów i
CD4 ≤200 k/mm3 niezależnie od objawów i:
 HCVAb (+), lecz brak HCV RNA lub:
 Pacjenci z WZW C, lecz z
przeciwwskazaniami do leczenia.
Współzakażeni pacjenci
wymagający zarówno leczenia
WZW C jak i HIV/AIDS:
 CD4 ≤350 k/mm3 u objawowych pacjentów z
CD4 ≤200 k/mm3 niezależnie od objawów i:
 Ostre lub przewlekłe WZW C (WŁÓKNIENIE
– PRIORYTET!)
Leczenie WZW C u pacjentów
HIV(+)
 Choroby wątroby rozwijają się szybciej i
prowadzą do krańcowych powikłań
wcześniej, niż u zakażonych tylko HCV.
 Istnieje zwiększone ryzyko uszkodzenia
wątroby po wdrożeniu HAART
 Leczenie HCV ułatwi ART.
Alberti A, J Hepatol. 2005 May;42(5):615-24.
1.1. Postępowanie z pacjentami
zakażonymi HIV, nie
wymagającymi leczenia HCV.
 Monitorowanie co 6 m. (badanie lekarskie,
LFTs) i co 3 lata ocena co do ew. biopsji.
1.2. Wskazania do leczenia anty-HCV
 Genotyp 2 lub 3, niezależnie od wiremii HCV
i histologii.
 Genotyp 1 i niska wiremia (≤800000 UI/ml),
nieleżnie od histologii.
 Biopsja: ostre WZW C (Metavir F2, F3 lub F4
przy braku dekompensacji).
 Minimalne WZW (Metavir F0 lub F1) –
odroczenie leczenia, ale monitorowanie.
1.3. Czynniki wskazujące na
możliwość SVR.
 Genotyp 2 lub 3
 Niska wiremia (≤800000 IU/ml)
 Brak marskości
 Wiek <40 lat
 ↑ ALT (>3x ULN)
Thomas D. J Hepatol, 2005, 11(3):127-39
1.4. Leczenie ostrego WZW C
 HCV RNA (+) po 3 m. od wstąpienia objawów;
wtedy:
 PEG-IFN - 6 m.
 Czy ma też być terapia kombinowana (z HIV)?
Vogel M, J Viral Hepat. 2005 Mar;12(2):207-11
Leczenie WZW C
 PEG-IFN α2a - 180µg QW,
 PEG-IFN α2b – 1,5µg/kg cc QW.
 RBV:
– 1000–1200mg RBV OD – genotyp 1 i 4,
– 800mg RBV OD - genotyp 2 i 3.
Czas leczenia
 48 tyg.
 Czemu?
– Genotyp 2 lub 3 /6 m. – więcej nawrotów niż
leczeni 12 m.
Perez-Olmeda M, AIDS. 2003 May 2;17(7):1023-8
2.1. Kiedy HAART u HCV/HIV
Kryteria CD4
CD4 < 200 k/mm3
Zalecenia
ART zalecane
CD4 200-350 k/ mm3 ART do rozważenia, ALE TRZEBA
ZACZĄĆ, JEŚLI spada do
poziomu >200 k/mm3
Wybór HAART u chorych
HCV/HIV
 Raczej 1xdz – adherencja;
 Uwaga na hepatotoksyczność NNRTI
(NVP…);
 Interakcje: ddI i ZDV z RBV, EFV i PEG-IFN
(depresja);
 Metadon/buprenorfina: interakcje z NNRTI –
dawka.
Pierwszorzutowy zestaw HAART dla
HCV/HIV
Zestaw ART
Preferencyjny –
pierwszorzutowy
2 NRTI + 1
NNRTI
Zastępczy pierwszorzutowy
Trzy
inhibitory
rewertazy
Zestaw leków
ZDV (2) lub d4T, ABC lub
TDF + (3TC lub FTC(3)) +
EFV(1) lub NVP(1)
ZDV(2) lub d4T + (3TC lub
FTC(3)) + TDF lub ABC(4)
Pierwszorzutowy zestaw
HAART dla HCV/HIV
1. Głównie EFV, lecz NVP – może być rozważana,
lecz nie u kobiet z CD4 >250 i u mężczyzn >400.
EFV – rozwój depresji!
2. Monitorowanie poziomu Hb u pacjentów
leczonych ZDV i RBV.
3. Emtrycytabina (FTC) = 3TC (fixed dose
combination – FDC: FTC + TDF lub 3TC + ABC).
4. ZDV/3TC/ABC - fixed dose combination – FDC
Zestaw HAART drugiego rzutu w HIV/HCV
Zestaw
Zalecany
drugorzutowy
Zamienny
drugorzutowy
2NRTI + zbustowany LPV/r
lub
PI
SQV/r
lub
ATZ/r
Zestawy leków
ABC/TDF
+
lub
ABC/ddI(5)
1 NNRTI +/- 1 NRTI ABC TDF
+ zbustowany PI SQV/r LPV/r ATZ/r
z:
EFV
lub:
LPV/r + SQV lub LPV/r + EFV
(5) ddI z TDF – do dawki ↓ 4,1 mg/d – immunologia!
Algorytm postępowania:
HAART i leczenie zakażenia HCV.
Pacjenci
Nieleczeni
HAART
Bez wskazań dla ARV
Lecz najpierw HCV
Rozpoczęcie ARV
CD4 200 – 350 k/mm3
Najpierw lecz HCV, potem
daj HAART.
Daj najpierw HAART.
Jak stabilny – czekaj, a
potem daj terapię HCV.
CD4 <200 k/mm3
Leczeni ARV
HCV
Kontynuuj HAART.
Lecz HCV jeśli
Zastąp ddI i ZDV jeśli można.
CD4 >200 k/mm3
Przerwij HAART przed końcem
terapii, jeśli CD4 nigdy <300350 k/mm3, a pacjent chce
przerwać.