(ndl) Niepożądane działanie leku (ndl) Ciężkie niepożądane

Niepożądane działanie leku (ndl)
Adverse Drug Reaction (ADR)
Monitorowanie niepożądanych działań leków
Anna Wiela-Hojeńska
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej
Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Zdarzenie niepożądane
adverse event
każda niepożądana reakcja, występująca u
pacjenta w czasie lub po leczeniu, niezależnie
czy jest uznana za związaną z danym produktem
leczniczym, czy nie
(definicja przyjęta przez WHO w 1972 r.)
Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne
(zm. 2007, 2011)
każde szkodliwe i niezamierzone działanie leku,
które występuje podczas stosowania dawek
zalecanych u ludzi w celach profilaktycznych,
diagnostycznych, terapeutycznych lub dla
modyfikacji funkcji fizjologicznych
nie można wykluczyć związku przyczynowego
między zastosowanym lekiem a powikłaniem
13 września 2013 roku
Sejm Rzeczypospolitej Polskiej
uchwalił
Ustawę
o zmianie ustawy – Prawo farmaceutyczne oraz
niektórych innych ustaw
przyczyną nie musi być (chociaż może)
zastosowany lek
przekazana do rozpatrzenia przez Senat
Niepożądane działanie leku (ndl)
Ciężkie niepożądane działanie leku
Adverse Drug Reaction (ADR)
serious adverse drug reaction
Dyrektywa 2010/84/UE
· zgon pacjenta
· zagrożenie życia (krwotok śródmózgowy, wstrząs
anafilaktyczny)
· konieczność leczenia szpitalnego lub jego
przedłużenie (>24 h)
· trwały lub znaczny uszczerbek na zdrowiu
(upośledzenie zdolności do wykonywania
prawidłowych czynności życiowych – FDA)
· choroba, wada wrodzona, uszkodzenie płodu
· inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna
za ciężkie („Current Challenges in Pharmacovigilance:
Pragmatic Approach” – Report of CIOMS Working
Group V, Geneva 2001)
szkodliwe i niezamierzone reakcje,
które wynikają z:
błędnego stosowania,
stosowania we wskazaniach, które nie zostały
potwierdzone (off-label use),
reakcje będące konsekwencją stosowania
niezgodnego z przeznaczeniem,
nadużywania leku,
jego przedawkowania
Zgłoszenia
ciężkich niepożądanych działań
produktów leczniczych
dokonuje się
nie później niż w terminie
15 dni od uzyskania informacji
Niepożądane działania leków typu A
Niespodziewane niepożądane działanie leku
unexpected adverse reaction
każde działanie niepożądane, którego charakter lub
stopień nasilenia nie jest zgodny z informacjami
zawartymi w:
- Charakterystyce Produktu Leczniczego
(Summary of Product Characteristics, SPC)
- zatwierdzonych drukach informacyjnych
dla produktów leczniczych dopuszczonych do
obrotu
- Broszurze Badacza
dla produktów leczniczych nie dopuszczonych do
obrotu
Niepożądane działania leków typu A
(drug actions)
reakcje zależne od właściwości farmakologicznych
leku, podanej dawki, obserwowane w czasie
prowadzenia badań klinicznych, możliwe do
przewidzenia
- hipotonia po zastosowaniu dużej dawki
inhibitora konwertazy angiotensyny
- hipoglikemia podczas terapii lekami
przeciwcukrzycowymi
- ototoksyczność antybiotyków aminoglikozydowych
(zwłaszcza: streptomycyny, kanamycyny,
neomycyny, amikacyny, gentamycyny,
tobramycyny)
- uszkodzenie wątroby związane z terapią
paracetamolem
Niepożądana interakcja leków
· Rozbieżność pomiędzy zakładanym
a uzyskanym efektem leczenia farmakologicznego
· Pierwotne i wtórne powikłania terapii związane
z farmakologicznym działaniem leku
IKA – przewlekły, męczący, suchy kaszel, uczucie podrażnienia w
gardle, zmiana barwy głosu
stymulacja przez bradykininę syntezy metabolitów kaskady kwasu
arachidonowego, nasilenie syntezy NO; skutkiem działania
prostaglandyn i NO jest stan zapalny, wywołujący kaszel
· Interakcje
– lek – lek
– lek – pożywienie
– lek – używki
– lek – badania laboratoryjne
Niepożądane działania leków typu B
(bizarre, patient reactions)
terapeutycznie niepożądane działanie,
które może wystąpić podczas równoczesnego
zastosowania u chorego dwu lub więcej leków,
polegające na osłabieniu lub nasileniu
działania, na pojawieniu się objawów
toksycznych, lub jakościowo odmiennego
od spodziewanego działania
farmakologicznego.
reakcje niezależne od zastosowanej dawki
leku, zagrażające życiu chorego (reakcje
alergiczne i pseudoalergiczne)
- reakcja anafilaktyczna + pseudoalergiczny
„zespół czerwonego człowieka” związany
z terapią wankomycyną
Polekowe reakcje uczuleniowe
(7% populacji, 10-20% hospitalizowanych chorych, odpowiadają za>15 %
wszystkich niepożądanych działań)
Typy według podziału Gella i Coombsa (1963)
l I zależy od IgE (pokrzywka, astma, kolka jelitowa, anafilaksja)
l II cytotoksyczny (niedokrwistość hemolityczna, granulocytopenia,
małopłytkowość)
l III kompleksów immunologicznych (zapalenie naczyń)
l IV reakcje opóźnione (wyprysk kontaktowy, rumień toksyczny, zespół
toksycznej nekrolizy naskórka)
l reakcje fotoalergiczne
l choroby autoimmunologiczne (układowy toczeń rumieniowaty)
l alergiczne polekowe uszkodzenie wątroby
l alergiczna polekowa nefropatia
l płucne reakcje nadwrażliwości na leki
l gorączka polekowa
Niepożądane działania leków typu C
(not true drug reactions, chronic use)
reakcje obserwowane z większą częstością u osób
poddanych terapii danym lekiem, ale dla
konkretnego pacjenta trudno wykazać czy
zastosowany lek był przyczyną ich wystąpienia
- choroba zakrzepowa u kobiet stosujących doustne środki
antykoncepcyjne
(chronic use) - reakcje zależne od przewlekłego
stosowania leku
- osteoporoza związana z długotrwałym stosowaniem
glikokortykosteroidów
- lipodystrofia podskórnej tkanki tłuszczowej po insulinie
- uzależnienie od opioidowych leków przeciwbólowych
- tolerancja na stosowanie leków przeczyszczających,
prowadząca do ich nadużywania
Przyczyny wystąpienia
niepożądanych działań leków
cechy leku
cechy osobnicze chorego
– wiek (dzieci, osoby starsze)
– płeć (kobiety)
– masa ciała
– ciąża
– uwarunkowania genetyczne
– choroby
l reakcje niealergiczne – tzw. reakcje
rzekomoalergiczne lub anafilaktoidalne wywołane
przez rentgenowskie środki cieniujące, narkotyczne
leki przeciwbólowe
l idiosynkrazja – obrzęk naczynioruchowy,
gwałtowne napady astmy, wstrząs po kwasie
acetylosalicylowym, agranulocytoza po podaniu
metamizolu
(1968-2005:61 zgonów wg WHO)
l reakcje nietolerancji – dzwonienie w uszach po
małej, pojedynczej dawce kwasu acetylosalicylowego
Niepożądane działania leków
typ D (retarded actions, delayed) - reakcje
ujawniające się po długim czasie od zastosowania
leku, tzw. reakcje opóźnione
- kardiotoksyczność antybiotyków antracyklinowych
- późne dyskinezy po neuroleptykach
typ E (end of use) – reakcje wywołane odstawieniem
leku
- nasilenie objawów choroby niedokrwiennej serca
po nagłym przerwaniu terapii beta-adrenolitykiem
typ F (failure of therapy) - brak skuteczności terapii
(głównie z powodu oporności)
Brak właściwej relacji lekarz – pacjent
zaburzona podatność chorych na zalecenia
czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia ndl:
· duża liczba współistniejących chorób
· duża liczba stosowanych leków
· stosowanie leków o skomplikowanych
schematach dawkowania
· długotrwała terapia
· zaburzenia funkcji poznawczych prowadzące
do błędu
Czynniki warunkujące wystąpienie
powikłań polekowych
Przyczyny wystąpienia
niepożądanych działań leków
postępowanie osoby ordynującej lek
leczenie chorych przez kilku lekarzy
i brak dokładnie zebranego wywiadu
dotyczącego stosowanych leków
Stosowanie leków „off label”
inna:
· jednostka chorobowa
· dawka
· droga podania (np. doustnie postać
przeznaczoną do iniekcji)
· forma leku (np. z tabletki sporządzenie
zawiesiny celem podania noworodkowi)
· populacja (np. podanie dziecku leku
przeznaczonego do stosowania u dorosłych)
Metody zapobiegania i zmniejszania częstości
występowania niepożądanych działań leków
l Indywidualizacja farmakoterapii
stosowanie leków poza
wskazaniami rejestracyjnymi (off-label)
wymienionymi w
Charakterystyce Produktu Leczniczego
Nie uwzględnianie przeciwwskazań
i ograniczeń do stosowania
leków
stosowanie Aspiryny
u dzieci do 12 r.ż. (16 r.ż.)
ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a
(↑infekcje wirusowe wywołane przez wirusy grypy
i ospy wietrznej)
miejscowe stosowanie żelu na dziąsła zawierającego
salicylan choliny
u niemowląt
ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a
Metody zapobiegania i zmniejszania
częstości występowania
niepożądanych działań leków
– unikanie niepotrzebnej polifarmakoterapii
i zbytecznego przedłużania terapii
– wnikliwa obserwacja chorego w trakcie leczenia
l Indywidualizacja farmakoterapii
– zbieranie dokładnego wywiadu
– kontrola stanu klinicznego chorych
– uwzględnianie czynników ryzyka występowania
– badanie wydolności narządów
niepożądanych działań leków
– przestrzeganie przeciwwskazań i ograniczeń stosowania
leków
- unikanie stosowania leków o podobnych niepożądanych
działaniach
– stosowanie farmakoterapii „szytej na miarę”
odpowiedzialnych za eliminację leków
z organizmu
– monitorowanie stężeń leków w płynach
biologicznych
Metody zapobiegania i zmniejszania
częstości występowania
niepożądanych działań leków
l Ocena profilu bezpieczeństwa leku
– określanie związku przyczynowo-skutkowego
pomiędzy stosowanym lekiem
a obserwowaną reakcją
– obliczanie współczynnika korzyści do ryzyka
związanego ze stosowaniem danej substancji
leczniczej
Druki służące zgłaszaniu
niepożądanych działań leków
Międzynarodowa karta opracowana przez
Radę Międzynarodowych Towarzystw
Medycznych
(Council for International Organizations of
Medical Sciences, CIOMS)
Droga informacji
o niepożądanym działaniu leku
·
wypełnienie formularza i przesłanie do:
Departamentu Monitorowania Niepożądanych
Działań Produktów Leczniczych
03-736 Warszawa
ul. Ząbkowska 41
www.urpl.gov.pl
Nadzór nad bezpieczenstwem farmakoterapii
Pharmacovigilance
· aktywne monitorowanie i raportowanie ndl
· wykrywanie oraz identyfikacja ndl, w tym
niepożądanych interakcji, wykrywanie wzrostu
częstości ich występowania
· określanie czynników ryzyka i mechanizmów
wystąpienia ndl
· ocena zagrożeń i korzyści wynikających ze stosowania
leku
· wdrażanie działań prewencyjnych, przekazywanie
nowych informacji pracownikom służby zdrowia i
pacjentom
Co powinien zawierać raport
o niepożądanym działaniu leku?
· dane o produkcie leczniczym, który
podejrzewa się o wywołanie ndl (co najmniej
jego nazwę)
· dane o reakcji niepożądanej (opis)
· dane pacjenta (inicjały, płeć, wiek)
· dane osoby zgłaszającej (imię, nazwisko, w
przypadku osoby wykonującej zawód medyczny
adres miejsca wykonywania tego zawodu,
podpis osoby – jeżeli zgłoszenie nie jest
przekazywane drogą elektroniczną)
Droga informacji
o niepożądanym działaniu leku
· ocena raportu pod względem formalnym,
nadanie numeru
· ocena związku przyczynowo-skutkowego
· przesłanie w systemie EudraVigilance
zgłoszeń pojedynczych przypadków ndl przez
DMNDPL do centralnej bazy danych Światowej
Organizacji Zdrowia w Uppsali i do
Europejskiej Agencji Leków (European
Medicines Agency) w Londynie (ciężkich – 15
dni, innych – 90 dni)
Droga informacji
o niepożądanym działaniu leku
· uaktualnienie informacji o leku – ograniczenie
wskazań, dodanie informacji o nowych ndl,
zmiana dawkowania, ostrzeżenia,
przeciwwskazaniach do stosowania dla
poszczególnych grup pacjentów
· skierowanie komunikatu do fachowych
pracowników ochrony zdrowia
Wiedzieć o czymś, co jest szkodliwe
dla innej osoby, która o tym nie wie,
i nie powiedzieć jej – to nieetyczne
Etyka w Pharmacovigilance –
Światowa Organizacja Zdrowia