Ankieta zdrowia
advertisement
IMPLANTOLOGIA Ankieta zdrowia ( Wywiad objęty jest tajemnicą lekarską ) Uprzejmie proszę o poświęcenie chwili czasu , uważne przeczytanie podanych przeze mnie pytań i odpowiedzenie na nie. Dr Wojciech Ryncarz Czy znajdowała się Pani/Pan w ciągu ostatnich 10 lat pod specjalistyczną opieką lekarską ? nie jeśli „tak” to jaką tak _____________________________________________________ Czy przebyła Pani/Pan jakieś operacje ? nie tak Czy jest Pani w ciąży ? nie tak Czy przyjmuje Pani/Pan stale jakieś leki ? (proszę podać również leki nasenne, uspokajające, antydepresyjne) jeśli „tak” to jakie? nie tak ____________________________________________________ Czy przyjmowane są jakieś preparaty hormonnalne ? nie tak jeśli „tak” to jakie? ____________________________________________________ Czy była przetaczana krew ? nie Czy robione były testy na wirus HIV (AIDS) nie wynik : dodatni tak tak ujemny _________________________________________________________________ D E N T A L I M P L A N T S Y S T E M Czy jest Pani/Panu wiadomo , że chorował(a) lub choruje Pani/Pan na którąś z podanych poniżej chorób : * choroby serca (zawał, choroba wieńcowa, zapalenia mięśnia sercowego) * choroby płuc ( gruźlica, zapalenie płuc, astma ) nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak * choroby wątroby ( żółtaczka, marskość ) * choroby nerek ( stany zapalne, kamica ) * cukrzyca * choroby tarczycy * choroby ginekologiczne ( stany zapalne narządów rodnych ) * choroby układu kostnego ( kręgosłupa, stawów ) * choroba reumatyczna nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak * choroby krwi i zaburzenia krzepnięcia * choroby nowotworowe czy wykonywane były naświetlania lub/i podawane leki cytostatyczne ? nie tak czy wykonany lub planowany jest przeszczep narządów ? nie tak czy podawane były leki immunosupresyjne ? nie tak _________________________________________________________________ D E N T A L I M P L A N T S Y S T E M czy choruje Pani/Pan na inną, nie wymienioną tutaj chorobę? jeśli „tak” to jaką _____________________________________________________ czy miewa Pani/Pan stany zapalne jamy ustnej ? nie tak nie nie tak tak czy występuje krwawienie dziąseł ? samoistne przy szczotkowaniu czy używa Pani/Pan płynów antyseptycznych po myciu zębów ? nie tak czy zaobserwował(a) Pani/Pan zwiększenie ruchomości zębów w ciągu ostatnich 2 lat ? nie tak czy rodzice tracą lub utracili zęby z powodu paradontozy ? nie tak czy występują bóle nieznanego pochodzenia w obrębie jamy ustnej lub twarzy ? nie czy pali Pani/Pan regularnie papierosy ? nie tak tak ile średnio dziennie ? _____ Oświadczam, że powyższe pytania zrozumiałem, a podane odpowiedzi są zgodne ze stanem mojej wiedzy i że nie zataiłam/zataiłem żadnych danych. _____________________ data i podpis _________________________________________________________________ D E N T A L I M P L A N T S Y S T E M
