Podstawy alergologii

A
n
n
a
B
r
ę
b
o
r
o
w
c
z
K
lii
ni
k
a
P
n
e
u
m
o
n
ol
o
gi
i,,
A
e
r
g
P o ds ta w y a lerg o lo g ii
A nna B ręborow ic z
L
2
1
P
K
Ii
9
0
ros
9
0
n
z
a
4
1
ktG
n
a.
ó
9
0
e
5
2
ń,
w
r
B
45
40
35
30
25
nr
20
ab
10
o
0
ę
tr
io
w
15
5
40
oi
nz
20
a
10
l
0
A
i
S
R o zpozn anie
O bja w y
O b ja w y
R o zp o zn a n ie
O b ja w y
R ozp ozna nie
O bja w y
R ozp oznan ie
35
30
c
O bja w y
25
15
5
R o zp o zn a n ie
O b ja w y
R o zp o zn a n ie
Astma i objawy astmy 1995; 2001 i 2006
Emeryk A i wsp. EAACI 2007
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1995
2001
2006
Astma
EIA
Swisty
Duszność
R ea k c je na dw ra żliw o ś c i
1.
2.
3.
4.
Typ
Typ
Typ
Typ
I – reakcja IgE zale żna
II – reakcja cytotoksyczna
III – reakcja kompleksów immunologicznych
IV – reakcja komórkowa
R ea k c je na dw ra żliw o ś c i
1.
Typ I – reakcja IgE zale żna
-przebieg reakcji
-alergen + IgE zwią zana na powierzchni komórek
tucznych
-degranulacja komórki tucznej
-uwalnianie mediatorów z ziarnisto ści:
his ta m ina , proteazy serynowe (tryptaza, chymaza,
karboksypeptydaza B), kwa śne hydrolazy (arylsulfaraza, betaglikuronidaza,
beta heksozaminidaza, beta-galaktozydaza); proteoglikany
(heparyna,
siarczan chondroityny), czynniki chemotaktyczne ((ECF-A, NCF)
-mediatory generowane: leuk otrieny, PAF, prostaglandyny
-a k tyw a c ja eozyno filó w
-przyk łady: astma atopowa, alergiczny nie żyt nosa, wstrz ą s anafilaktyczny,
pokrzywka ostra, obrz ę k naczynioruchowy
R ea k c je na dw ra żliw o ś c i
2.
Typ II – reakcja cytotoksyczna
-przebieg –
-antygen na b łonie komórkowej (cz ą steczka wytworzona przez
komórk ę lub obca zwią zana z powierzchnią komórki)+ kr ążą ce
przeciwcia ło (IgG, IgM)
-aktywacja dope łniacza
-liza komórki
-przyk łady – reakcje poprzetoczeniowe,
niedokrwisto ść hemolityczna
ma łop łytkowo ść
agranulocytoza
R ea k c je na dw ra żliw o ś c i
3.
Typ III – reakcja kompleksów immunologicznych
-przebieg (reakcje pó źne – 4-6 godzin)
-kompleksy kr ążą ce antygeny + swoiste przeciwcia ła IgG
-aktywacja dope łniacza, nacieki neutrofilowe, uszkodzenie
tkanek przez enzymy lizosomalne
-lokalizacja oko łonaczyniowa – zapalenie naczy ń (odczyn
Arthusa)
-przyk łady: choroba posurowicza,
choroby autozapalne, reakcje polekowe, plamica SchonleinaHenocha)
R
y
c
1
3
4
s
r.
1
4
R ea k c je na dw ra żliw o ś c i
3.
Typ IV – reakcja komórkowa
-przebieg (reakcje opó źnione 24-48 godzin po kontakcie z
antygenem)
-antygen prezentowany limfocytom T – aktywacja limfocytów,
uwalnianie cytokin, aktywacja makrofagów, tworzenie komórek
nab łonkowatych
-antygen jako cz ęść komórki – reakcja cytotoksyczna
-przyk łady : wyprysk kontaktowy
Z es po ły c ho ro bow e
W
O
H
Z
P
U
I
A
M
K
S
ra
kł
sg
k
o
tA
e
g
z
a
tE
e
ó
m
e
S
o
n
tk
m
p
-e
d
z
rsm
ó
rtp
o
a
w
o
z
ra
g.
P
o
a
z
sy
n
ó
d
a
k
ą
F
w
k
n
y
e
d
e
n
o
s
o
tA
d
n
p
ż
e
w
o
ż
c
n
e
a
S
z
k
k
n
h
e
n
y
w
a
rż
e
a
e
o
a
n
P
p
e
y
jo
r
w
f
a
to
z
e
m
y
f
b
n
a
oil
al
e
rp
to
w
y
k
o
sn
z
a
t
-w
ę
a
e
c
y
f
e
sk
c
o
sn
p
e
z
o
k
a
p
ół
n
a
Z
SL
Z
O
m
ui
c
b
m
a
h
n
joe
yn
ś
sa
ćz
a
ąa
s
w
cck
n
z
ój
y
aa
r
y
c–y
l
e
n
eLs
ot
nk
w
o
aa
dli
r
k
żd
z
en
a
aci
kji
e
li
n
ai
:i
zez
g,
api
o
ę
cgc
i
e
s
Obrzęk Quinckego

Definicja – obrzęk niższej warstwy skóry
właściwej i tkanki podskórnej
Alergiczne choroby narządu
wzroku

Postacie

Ostre alergiczne zapalenie spojówek

Sezonowe alergiczne zapalenie spojówek

Przewlekłe alergiczne zapalenie spojówek

Wiosenne zapalenie rogówki i spojówek

Atopowe zapalenie spojówek i rogówki

Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek
Alergia przewodu
pokarmowego


Definicja – zespół objawów ze strony przewodu
pokarmowego spowodowany reakcja alergiczną
Postacie kliniczne

Anafilaksja żołądkowo-jelitowa

Zespół alergiczny ze strony jamy ustnej

Nietolerancja białek pokarmowych u niemowląt:

Zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy

Enteropatia w przebiegu nietolerancji białek

Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy
R
y
c
1
3
34
s
r.
1
4
D ia g no s tyk a c ho ró b
a lerg ic znyc h
Wywiad
Badanie przedmiotowe
Badania dodatkowe
1.
2.
3.




Testy skórne
D ia g nos tyk a la bora toryjna
Testy prowokacji swoistej
Badania czynno ściowe uk ładu oddechowego
D ia g nos tyk a la bo ra toryjna w
a lerg o lo g ii
Ocena ekspozycji alergenowej
Diagnostyka reakcji nadwra żliwo ści
1.
2.





Monitorowanie leczenia
3.


4.
5.
Oznaczanie IgE
Badanie cytologiczne
Badanie histopatologiczne
Oznaczanie markerów aktywacji komórek
Badanie st ężenia cytokin
farmakologicznego
alergenowej immunoterapii swoistej
Badania genetyczne
Hodowle komórkowe
O c ena ek s po zyc ji
a lerg enow ej
A lerg eny

W ziew ne
 Roztocza
 Py łki ro ślin
 Alergeny pochodzenia
 Ple śnie

P ok a rm o w e

I niek c yjne


Leki
Jady owadów
zwierz ę cego
T



A lerg ie k rzyżo w e

B rzoza

Orzechy laskowe
Jab łko
Marchew
Brzoskwinia
Czere śnia
Orzech w łoski
Gruszka
Migdał
Ś liwka
Kiwi
Obierki ziemniaczane
Orzech brazylijski, nerkowy
Pomidor












A lerg ie k rzyżo w e

Lateks i alergeny pokarmowe











ananas, avocado, banan, brzoskwinia, figa, grejfrut,
gruszka, kiwi, migda ły, melon, papaja, pomidory, sa łata,
seler, szpinak, truskawki)
Orzeszki ziemne, soja i warzywa
Orzechy
Mleko i mię so ssaków (ang.:„milk-dander s yndrome”)
Mię so wieprzowe – sier ść kota (ang.:„por k-cat
s yndrome”)
Jaja i mię so ptaków (ang.:„bird-egg s yndrome”)
Ziarna zbóż
Ryby
Skorupiaki
Roztocza -ślimaki
Ple śnie i grzyby jadalne
O c ena ek s pozyc ji
a lerg enow ej
1.
2.
Przydatno ść:

obiektywizacja ekspozycji

Ocena skuteczno ści profilaktyki

ocena skuteczno ści metod leczenia przy porównywalnej
ekspozycji
Metody
1.
Morfologiczne
Py łek ro ślin
– metoda grawitacyjna – nat łuszczone szkie łko w os łonie – 24
godzinna ekspozycja, pomiar liczby ziaren w 1 cm3
-metody obję to ściowe – urz ą dzenie zasysają ce wirujace,
nasadka pokryta warstw ą adhezyjn ą – aspiracja powietrza
2. Roztocza – kurz z odkurzacza, kwas mlekowy i barwnik –
identyfikacja w mikroskopie
3. Ple śnie – p łytki przeznaczone do hodowli wewn ą trz domów,
sedymentacja, hodowla 1 tydzie ń , identyfikacja i ilo ściowa ocena
zarodników
1.
O c ena ek s pozyc ji
a lerg enow ej
2. Metody immunochemiczne
-Testy: test immunoenzymatyczny ELISA; test
radioimmunologiczny –RAST
-dostarczenie kurzu, ekstrakt alergenu, u życie przeciwcia ł
monoklonalnych
Okres postnatalny
Zależność dawka/odpowiedź

Zależność dawka antygenu/odpowiedź
M
O
N
S
P
U
D
Ś
Z
T
m
srił
k
a
d
o
e
o
u
n
e
a
p
kt
m
d
n
erii
u
b
o
n
e
k
a
d
cri
n
ę
e
a
w
a
z(ij
p
u
s
c
yrt
n
a
o
d
b
e
zi
c
e
k
m
o
e
ś
a
zzi
ri
n
d
c
a
n
ert,
p
o
e
ytii
–
w
c
e
s
w
fi
cr
o
a
złi
p
zt
w
o
n
c
ytł
nr
b
ó
c
e
zi
e
y
H
a
w
b
ó
h
e,
m
w
E
w
p
y)ji
p
u
P
w
p
o
c.
N
n
A
g
k
y
zri
5
a
o
e
k
zr
5
e
s
o
ert-ł,i
w
d
ą
a
k
6
c
ę
m
d
c
w
0
żz
zi
e
n
ai
s
e
o
n
t.
n
sj
e
w
dt(ti
o
ó
y
u
a
e
w
d
n
d
a
M
K
N
S
P
O
U
D
d
s
a
yłi
o
ą
e
u
n
k
s
zt
p
e
a
u
n
o
b
ertii
m
n
e
s
yri
d
c
a
m
ę
c
a
zztl
w
a
c
a
n
a
ztiz
w
fi
c
e
w
ei
k
m
e
s
ziiti
d
e
a
n
eri
n
e
ę
y
zrti
w
m
fi
p
w
c
zi
at
e
s
p
ę
z
H
n
a
zr
n
cł
w
E
ó
e
yli
a
m
w
P
ui
w
a
A
b
ei
u
w
H
d
kr
n
E
o
y
z
a
P
o
k
ę
st
A
ctł
a
a
zi
ę
p
d
a
y
ż
zi
o
p
s
e
n
o
zj
n
e
c
zi
m
a
z
e
m
n
a
a
D ia g no s tyk a rea k c ji
na d w ra żliw o ś c i
D ia g no s tyk a rea k c ji
na dw ra żliw o ś c i








A lerg ic zne tes ty
s k órne
O zna c zenie
c a łk ow iteg o
s tężenia I g E w
s uro w ic y
O zna c zenie
s tężenia
a lerg enow o
s w o is tej
I g E w s uro w ic y
T es ty pro w ok a c ji
s w ois tej
(a lerg eno w ej)
a
o
c
o
n
a
j
m
n
i
e
j
3
m
m
o
d
k
T es ty s k ó rne

M iejs c e
– skóra niezmieniona




plecy
d łoniowa (wewn ę trzna)
powierzchnia przedramion
W ybór a lerg enów



zestaw standardowy
zestawy
ponadstandardowe
alergeny natywne
I nterpreta c ja w ynik ów – odc zyt po
15 – 20 m in. pom ia r ś rednic y bą bla a


k o ntro la ujem na
k o ntro la do da tnia
m
m
-A
L
E
R
G
I
A
J
A
W
N
A
K
L
I
T es ty s k ó rne

M iejs c e
– skóra niezmieniona




plecy
d łoniowa (wewn ę trzna)
powierzchnia przedramion
W ybór a lerg enów



zes ta w
s ta nda rdo w y
zes ta w y
po na ds ta nda rdow e
a lerg eny na tyw ne
I nterpreta c ja w ynik ów – odczyt po 1 5 –
20 min. pomiar średnicy b ą bla a


kontrola ujemna
kontrola dodatnia
T es ty s k ó rne

C zynnik i w pływ a ją c e
na w ynik




miejsce podania
alergenu
wiek
leki
dermografizm
d
y
T es ty s k ó rne
(
m
e

Przeciwwskazania do wykonywania testów
skórnych
s
c
o
w
o

w
y
s
o
k






Ciąża
Ciężkie schorzenia ogólnoustrojowe
Aktywna faza reakcji alergicznej
Zaka żenie skóry
Za żywanie leków
Ryzyko powik ła ń
Brak w ła ściwego wyposa żenia
U
W
T
es
ty
s
k
ó
rne
A
G
A
!
 Przeciwwskazania do wykonywania testów
!
skórnych
!
 Ciąża
N
i
 Ciężkie schorzenia ogólnoustrojowe
e
 Aktywna faza reakcji alergicznej
m
 Zaka żenie skóry
a
 Za żywanie leków
p
 Ryzyko powik ła ń
r
z
 Brak w ła ściwego wyposa żenia
e
c
i
O zna c za nie c a łk o w iteg o s tężenia
Ig E
jednostki – 1 IU = 2.4 ng
 Zale żno ść od:

Wieku
 Liczby uczulają cych alergenów i nasilenia
swoistej reakcji
 Nasilenia i czasu ekspozycji na alergen
 Zasię gu objawów narz ą dowej alergii

Skóra + drogi oddechowe > skóra > oskrzela >
nos

Ekspozycji na palenie
o
z
n
a
c
z
e
n
a
w
k
r
w
p
ę
O zna c za nie c a łk o w iteg o s tężenia
Ig E
I g E – s tężenie w łza c h
Ca łkowite st ężenie (> 1 6 IU/ml)
 St ężenie as IgE

P rzyc zyny dużeg o s tężenia
c a łk o w iteg o I g E










Zespó łWiskott Aldricha
Zespó łhiper IgE
Szpiczak IgE
Choroba Hodgkina
Polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek
Zespó łnerczycowy
P ę cherzyca
Marsko ść alkoholowa w ą troby
Aspergilloza oskrzelowo-p łucna
Zaka żenia paso żytnicze
*g
az
re
ns
óaI
żn
gk
n
*o
E
e
w
ns
a
ou
nr
eo
n
w
a
kni
ct
ayf
a
cz
ahI
g
po
Er
ye
ng
no
a,
st
ał
A lerg eno w o - s w o is te I g E w
s uro w ic y

M etody ba da nia :




radioimmunologiczn
a
(RAST)
enzymatyczna
(ELISA)
chemiluminescencj
a
inne
A lerg eno w o s w o is te I g E w
s uro w ic y

Interpretacja
wyników



Stężenie
Klasa :1 -4; 1 -6
Jednoczesne
wykrywanie IgE
swoistych dla kilku
alergenów


Phadiatop
Phadiatop
pediatryczny
M
O
A
S
J
R
3
2
7
I
P1
S
6
0
4
L
g
o
y
a
rsl
a5
2
m
E
b
e
zj
5
pR
e
k
a
y
k
sG
n
o
cs
U
o
E
h
z
/<i
n
N
k
cl
y
2
H
ai
r.
G
z
J
ż
Ai.
Ce
I
m
2n
0
e
0
4
Rozpoznawanie alergii pokarmowej
A
R
W
B
N
P
e
ó
y
u
asri T es ty
w
e
I
ż
n
arł
d
k
n
g
sti
w
E
e
z
k
o
rt
b
p
o
c
aśi
w
e
z
n
g
ćł
c
e
z
y
ai
d
w
e
p
u
st
e
n
yił
u
e
k
o
csl
b
h
e
c
aśt
m
z
k
c
ć
y
a
d
e
n
ó
y
si
w
k
ń
u
aj
n
ó
s
s k ó rne a a s I g E
W s k a za nia do ozna c za nia
as Ig E

Brak mo żliwo ści wykonania testów
skórnych
Dermografizm
 Ryzyko anafilaksji
 Brak mo żliwo ści odstawienia leków
 Leczenie beta blokerami

Rozbie żno ści – wywiad/wynik testu
skórnego
 Zmniejszona reaktywno ść skóry

Badanie cytologiczne
Badanie histopatologiczne
P łukanie (nosa, oskrzeli)
E O Z Y N O FI L I A

materia ł:






Dobowe wahania – rano 350-400; po po łudniu
400-450 komórek/mm3
U dzieci – warto ści wię ksze o 50-1 00 komórek
odzwierciedlenie aktywno ści zapalenia
(miejscowej reakcji zapalnej)



Krew (250 – 400 kom./mm 3
wydzielina lub pop łuczyny z nosa
plwocina lub wydzielina z oskrzeli > 20%
Przeciwcia ło EG1 – spoczynkowe i aktywowane
eozynofile
Przeciwcia ło EG2 – aktywowane eozynofile
markery aktywacji eozynofilów np.ECP
Z w ięk s zenie lic zby
eo zyno filó w - przyc zyny
Inwazje paso żytnicze
 Ziarnica z ło śliwa
 Zespó łLöfflera
 Hipereozynofilia pierwotna
 Choroby skóry
 Alergia na leki
 Kolagenozy
 Nowotwory

M a rk ery a k tyw noś c i
za pa lenia


Tryptaza – uwalnianie z bazofilów i komórek
tucznych; warto ść diagnostyczna w ostrej
anafilaksji
Leukotrieny





test CAST – Cellular Allergen Stimulation Test –
uwalnianie leukotrienów po stymulacji leukocytów
alergenem
LTE 4 w moczu
Test uwalniania histaminy z bazofilów
sICAM 1
Cytokiny – IL 4, IL 5
M onito ro w a nie lec zenia

Farmakoterapii
Stężenie leków w surowicy
 Ocena czynno ści nadnerczy


Alergenowej immunoterapii swoistej
IgG4
 IgE
