opieka nad kobietą z chorobami serca w ciąży
advertisement
Dr hab. n. med. Mariusz Jasik II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM Kierownik : prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski Choroby serca i płuc w ciąży. Niedokrwistość w ciąży. Wg opracowania: dr Julii Zaręby-Szczudlik I WL - 2016/2017 rok FIZJOLOGICZNE ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA W CIĄŻY czynności serca średnio o 10 / min kurczliwości mięśnia sercowego objętości minutowej serca o 30-50% objętości krwi krążącej o 40-50% oporów naczyń obwodowych i płucnych ciśnienia tętniczego krwi, głównie ciśnienia rozkurczowego. 2 POJEMNOŚĆ MINUTOWA SERCA • od 6 tyg. (szczyt 28-30 tyg.: o 30-50%), w czasie porodu dalszy wzrost o 30% • po porodzie i wydaleniu łożyska szybka redukcja (4-6 tygodni wyższa o 15-20% od wartości przed ciążą), • zależność pojemności minutowej w zaawansowanej ciąży od pozycji ciała – od połowy ciąży powiększająca się macica uciska na tętnicę główną (istnieje możliwość upośledzenia ukrwienia łożyska – należy unikać leżenia w pozycji na wznak), a później na żyłę główną dolną, w wyniku czego mogą wystąpić ograniczenie dopływu krwi do prawego serca (zespół żyły głównej dolnej). 3 INNE ISTOTNE ZMIANY • przepływ maciczno-łożyskowy pod koniec ciąży ≥ 500 ml /min • wzrost przepływu nerkowego o około 1/3 • przyspieszony metabolizm - 7x wzrost przepływu przez skórę i mięśnie, • nadkrzepliwość - białka S, które hamuje proces krzepnięcia, zastój krwi oraz nadciśnienie żylne 4 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Kobieta ciężarna z chorobą serca ma podwyższone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych oraz wystąpienia powikłań u noworodka 5 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY 1. Kobiety z chorobą serca wykrytą przed ciążą 2. Kobiety z chorobą serca wykrytą w czasie ciąży 6 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY 1. Zmniejszona tolerancja wysiłku duszność wysiłkowa 2. Utrudnione głębokie oddychanie 3. Nasilenie tonów serca – szmer skurczowy nad koniuszkiem (niedomykalność zastawki mitralnej) nad koniuszkiem promieniuje do lewego dołu pachowego 4. Obrzęki 5. Omdlenia 7 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY 1. 2. 3. 4. 5. Nasilona duszność Utrata przytomności Krwioplucie Ból w klatce piersiowej Zaburzania rytmu serca wskazana diagnostyka kardiologiczna 8 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY 1. 2. 3. 4. 5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi Badanie EKG Badanie echokardiograficzne 24-godzinne monitorowanie ekg metodą Holtera Badania biochemiczne WSKAZANA KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA 9 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Częstość występowania chorób serca u ciężarnych 0,2 – 4,0% Wśród nich : 74%- nie skorygowane wrodzone wady serca 22%- nabyte wady serca 4,0%- zaburzenia rytmu serca Najbardziej niebezpieczne dla matki i płodu: stenoza mitralna, niedomykalność aortalna, złożona wada mitralnoaortalna (stan przewlekłego zagrożenia niedotlenienia płodu) 10 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Częstość występowania chorób serca u ciężarnych Wielka Brytania : 80% wady wrodzone Indie: 12% wady wrodzone 88% wady nabyte 11 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Postępowanie zależy od: rodzaju choroby i związanego z tym ryzyka wydolności układu krążenia pacjentki wg NYHA: I– brak objawów chorobowych w spoczynku i w czasie wysiłku II– niewielkie ograniczenie aktywności przy umiarkowanym wysiłku III – dolegliwości pojawiają się już przy niewielkim wysiłku IV – dolegliwości występują w spoczynku 12 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Czynniki ryzyka powikłań u matki: Niewydolność serca, groźna arytmia, przemijające niedokrwienie mózgu, udar mózgu w wywiadzie Niewydolność serca > II stopnia NYHA w ciąży Zwężenie w drodze przepływu krwi przez lewą komorę (pow. ujścia zast. mitralnej < 2cm2, pow. ujścia zastawki aortalnej < 1,5cm2) Frakcja wyrzutowa lewej komory < 40% 13 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Jeden czynnik Więcej niż jeden czynnik ryzyko powikłań u matki 25% ryzyko powikłań u matki 75% 14 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Najczęstsze powikłania: Nasilone zaburzenia rytmu serca Obrzęk płuc Sposób porodu nie zmienia ryzyka 15 OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI SERCA W CIĄŻY Czynniki ryzyka powikłań u płodu: Niewydolność serca > II stopnia wg NYHA lub sinica Frakcja wyrzutowa lewej komory < 40% Zwężenie w drodze przepływu krwi przez lewą komorę (pow. ujścia zast. aitralnej < 2cm2, pow. ujścia zast. aortalnej < 1,5cm2) Wiek matki < 20 i > 35 lat Palenie papierosów Leczenie przeciwzakrzepowe Ciąża wielopłodowa 16 RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ U KOBIET Z WADAMI SERCA DUŻE – ŚMIERTELNOŚĆ 25-50% MATKI Nadciśnienie płucne w przebiegu zespołu Eisenmengera Zespół Eisenmengera - wywołany wrodzonymi wadami serca powodującymi przeciek z lewej komory serca do prawej, przeciek między lewym a prawym przedsionkiem serca lub przeciek przez połączone pnie tętnicze. Może być wywołany siniczymi wadami serca, np. tetralogia Fallota i wadami niesiniczymi, np. ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub ubytek w przegrodzie międzykomorowej. W dziciństwie zaniechanie diagnostyki i odmowa leczenia chirurgicznego. Obecnie: np. bosentan bloker rec. A i B endoteliny 1, blokery fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil), prostanoidy. Zespół Marfana z uszkodzeniem m.in. aorty (poszerzenie) Zaawansowane zwężenie zastawki aorty 17 Niewydolność serca III lub IV stopnia wg NYHA RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ U KOBIET Z WADAMI SERCA ŚREDNIE – ŚMIERTELNOŚĆ 5-15% MATKI Nieoperowane lub po operacji paliatywnej wady pierwotnie sinicze Serce o fizjologii pojedyńczej komory po operacji Fontana Wady z systemową komorą serca o morfologii prawej komory Nieoperowana koarktacja aorty Stenoza mitralna Umiarkowana stenoza aortalna Protezy zastawkowe Zaawansowane zwężenie tętnicy płucnej Niewydolność serca II stopień wg NYHA 18 RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ U KOBIET Z WADAMI SERCA MAŁE – ŚMIERTELNOŚĆ < 1% MATKI pozostałe wady serca 19 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA . Zalecenia ogólne: Ograniczenie obciążenia serca - odpoczynek, unikanie wysiłku fizycznego, gorąca i wilgotności Unikanie nadmiernego przyrostu masy ciała odpowiednia dieta Profilaktyka, wczesne rozpoznanie i leczenie chorób obciążających układ krążenia: infekcje nadczynność tarczycy niedokrwistość gorączka 20 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA . Zalecenia ogólne: Unikanie sytuacji stresogennych Unikanie używek: alkohol kawa palenie tytoniu (czynne i bierne) 21 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA I TRYMESTR 1. 2. 3. 4. Pacjentki z niskim i umiarkowanym ryzykiem wizyty co 3-4 tygodnie pacjentki z dużym ryzykiem co 2 tygodnie Badanie ginekologiczne, cytologia Badania labolatoryjne: morfologia, glikemia na czczo, badania wątrobowe i nerkowe, układ krzepnięcia, elektrolity Badania bakteriologiczne: posiew moczu, posiew z kanału szyjki macicy 22 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA I TRYMESTR 5. 6. 7. Badanie USG w 12 tyg.ciąży Konsultacja stomatologiczna Konsultacja kardiologiczna, echo serca matki, EKG 23 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA II TRYMESTR 1. Pacjentki z niskim ryzykiem wizyty co 3 tygodnie, pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem wizyty co 2 tygodnie 2. Echo serca płodu 20-24 t.c. 3. Badania laboratoryjne 4. Badania bakteriologiczne 24 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA II/III TRYMESTR 1. OGTT 24-28 tydzień ciąży 2. Pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem – hospitalizacja 26-28 tyg.ciąży 25 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA III TRYMESTR 1. Pacjentki z niskim ryzykiem wizyty co 2 tygodnie, pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem wizyty co tydzień 2. Badania laboratoryjne 3. Badania bakteriologiczne 26 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA III TRYMESTR 4. Badanie USG 30-32 tygodniem ciąży, następnie w 36 tygodniu ciąży 5. KTG* nr 1 / tydzień /: - pacjentki z niskim ryzykiem od 34 tygodnia ciąży, - pacjentki z umiarkowanym i wysokim ryzykiem od 32 tygodnia ciąży *Badanie KTG (kardiotokografia) - monitorowanie czynności serca płodu (/min.) z jednoczesnym zapisem czynności skurczowej macicy 27 (ocena siły i czasu trwania skurczów) OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA III TRYMESTR 6. Pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem – hospitalizacja od 34 tygodnia ciąży do porodu 28 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA III TRYMESTR 7. Pacjentki z niskim ryzykiem: hospitalizacja 38-40 tydzień ciąży konsultacja kardiologiczna i echo serca w trybie ambulatoryjnym 29 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Ryzyko dla płodu Zmniejszony przepływ krwi przez macicę Zmniejszona dostawa substancji odżywczych i tlenu do płodu powikłania u płodu 30 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Ryzyko dla płodu 1.Poronienie: oszczędzający tryb życia progesteron progesteron (LUTEINA), hormon płciowy produkowany przez ciałko żółte w jajniku i przez łożysko w trakcie ciąży, niedobór progesteronu może skutkować poronieniem leki rozkurczowe 31 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Ryzyko dla płodu 2. Wcześniactwo ( 20% pacjentek z chorobami serca) Ocena: szyjki macicy w badaniu ginekologicznym szyjki macicy w badaniu USG napięcia mięśnia macicy ewentualnego źródła zakażenia Postępowanie: oszczędzający tryb życia progesteron, leki rozkurczowe pessarium (zmniejsza dolegliwości związane z wypadaniem macicy: wspiera pochwę i zapobiega obniżeniu macicy, ogranicza nacisk na pęcherz i jelita. sterydoterapia Wcześniactwo jatrogenne - zbyt wcześnie dokonane cięcie cesarskie może 32 spowodować zaburzenia oddychania u dziecka, jedną z głównych przyczyn zgonu noworodków. OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Ryzyko dla płodu 3. Hypotrofia płodu ( 4% - badania własne) Ocena wzrostu płodu: wysokość dna macicy biometria w badaniu USG Ocena dobrostanu płodu: liczenie ruchów płodu, KTG, test OCT* *Test oksytocynowy (OCT) - polega na podaniu małej dawki oksytocyny wywołującej skurcze macicy, przy równoczesnym kontrolowaniu stanu dziecka za pomocą KTG USG - profil biofizyczny i przepływy Postępowanie: hospitalizacja, sterydoterapia wcześniejsze ukończenie ciąży 33 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Ryzyko dla płodu 4. Wada serca płodu: ryzyko ogólne 5-8% Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD, ventricular septal defect): 25% vsd Najczęstsza wrodzona wada serca u nowo narodzonych dzieci Anomalia Ebsteina: 6% różne wady Wrodzona sinicza wada serca zastawki trójdzielnej, 1-2 patki są przemieszczone do jamy prawej komory i dzielą ją na dwie części Tetralogia Fallota (wada sinicza): 3% różne wady 1. przesunięcie w prawo aorty (aorta jeździec, prawostronne położenie aorty, dekstropozycja aorty), 2. duży ubytek w przegrodzie międzykomorowej, 3.zwężenie tętnicy płucnej, 4.przerost prawej komory serca, wtórny do zwężenia drogi odpływu krwi 34 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA PORÓD Niewydolność serca: II klasa wg. NYHA - próba porodu siłami natury ze skróceniem drugiego okresu. Wskazane jest zniesienie niepokoju chorej i bólu poprzez zastosowanie znieczulenia nadoponowego. Cięcie cesarskie: wskazania położnicze narastające objawy dekompensacji krążenia (obrzęk płuc), przy braku warunków do szybkiego ukończenia porodu siłami natury. 35 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Elektywne cięcie cesarskie (planowane, niepoprzedzone wystąpieniem czynności skurczowej macicy): • • • • Niewydolność serca: III i IV stopień NYHA Rozwarstwienie aorty Tętniak aorty Koarktacja aorty 36 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA PROFILAKTYKA INFEKCYJNEGO ZAPALENIA WSIERDZIA • • • • • • • Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca Choroba reumatyczna w wywiadzie Nabyta wada serca Wrodzona wada serca (złożone, z niepełną korekcją) Przebyte bakteryjne zapalenie wsierdzia Kardiomiopatia przerostowa Wypadanie płatka zastawki mitralnej z falą zwrotną 37 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA PROFILAKTYKA INFEKCYJNEGO ZAPALENIA WSIERDZIA Grupa ryzyka Leki Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka Ampicylina i gentamycyna Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę Wankomycyna i gentamycyna Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka Amoksycylina lub ampicylina Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę Wankomycyna 38 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA PO OPERACJI SERCA • po całkowitej kardiochirurgicznej korekcie wady wrodzonej z odtworzonym anatomicznie krążeniem • u kobiet z wszczepioną homogenną zastawką Przebieg ciąży prawidłowy 39 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA PO OPERACJI SERCA • sztuczna zastawka serca ciągła antykoagulacja 40 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Leczenie przeciwzakrzepowe Ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych: 7 – 23% średnio 13% zgon 1-4% 41 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Leczenie przeciwzakrzepowe Duże ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych 1. dawne modele zastawek (Starr-Edwards, Bjork- Shiley) w pozycji mitralnej 2. migotanie przedsionków 3. przebyty incydent zatorowy Małe ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych 1. nowe modele zastawek (St.Jude Medical, Medtronic-Hall) 2. sztuczna zastawka w pozycji aortalnej 42 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Leczenie przeciwzakrzepowe 1. Acenokumarol – pod kontrolą INR 2,5-3,5 2. Heparyna niefrakcjonowana – pod kontrolą APTT 2,5 - 3,5 x dłuższy od wyjściowego 3. Heparyna drobnocząsteczkowa - konieczność monitorowania leczenia poziomem aktywności antyXa (wymagany poziom 0,7-1,2 IU/ml 4-6h po podaniu LMWH) 43 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Leczenie przeciwzakrzepowe ACENOCUMAROL 1. najmniej powikłań zatorowo-zakrzepowych ryzyko zgonu 5,7% 2. najbardziej bezpieczny dla matki wg ESC 3. zwiększone ryzyko krwawień wewnątrzmacicznych i poronienia - 17-33% 4. ryzyko embriopatii warfarynowej występowanie 6% , obecnie uważa się iż przy odpowiednim INR przy dawce acenokumarolu niższej niż 5 mg występuje bardzo rzadko 44 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Leczenie przeciwzakrzepowe HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA (UFH) 1. częstość powikłań zatorowo-zakrzepowych większa niż przy doustnych antykoagulantach 8-33% 2. ryzyko trombocytopenii 3. konieczność monitorowania APTT 45 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Leczenie przeciwzakrzepowe HEPARYNA DROBNOCZĄSTECZKOWA (LMWH) 1. skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały dotychczas potwierdzone na wystarczająco licznych grupach kobiet w ciąży 2. ESC nie zaleca jej stosowania jako profilaktyki przeciwzakrzepowej u ciężarnych ze sztuczną zastawką 3. ACC/AHA dopuszcza jej stosowanie jako profilaktyki przeciwzakrzepowej u ciężarnych ze sztucznymi zastawkami, ale z wyłączeniem pacjentek z dużym ryzykiem powikłań zatorowo-zakrzepowych, u których 46 można stosować heparynę niefrakcjonowaną i.v. OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Leczenie przeciwzakrzepowe I TRYMESTR Heparyna i.v. lub s.c. II i III TRYMESTR Acenocumarol do 36 t.c. następnie Heparyna i.v. lub s.c.- odstawić na początku porodu lub 4 godz. przed c. cesarskim 47 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Leczenie przeciwzakrzepowe Jeżeli wystąpi konieczność przejścia z doustnych antykoagulantów na heparynę i.v. lub s.c. wcześniej niż w 36 tygodniu ciąży – echo serca w 10 dobie po zmianie 48 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Leczenie przeciwzakrzepowe W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA AKCJI PORODOWEJ U PACJENTKI OTRZYMUJĄCEJ DOUSTNE ANTYKOAGULANTY ZALECANE JEST WYKONANIE CIĘCIA CESARSKIEGO (PRZY INR < 2) - ZE WZGLĘDU NA RYZYKO KRWAWIENIA DOKOMOROWEGO (IVH, INTRAVENTRICULAR HAEMORRHAGE) U NOWORODKA PODCZAS PORODU SIŁAMI NATURY (PSN) Norma INR: 0,85 - 1,15 (2-3 zakres terapeutyczny INR) Norma wskaźnika Quicka: 70% - 130% 49 OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ Z CHOROBĄ SERCA Leczenie przeciwzakrzepowe PO PORODZIE Heparyna i.v. lub s.c. 6-12 godzin po porodzie następnie Acenocumarol włączamy 24-48 h po porodzie 50 ZAWAŁ SERCA Czynniki sprzyjające chorobie niedokrwiennej serca: Wzrost częstości występowania cukrzycy Wzrost częstości występowania nadciśnienia Nikotynizm Otyłość Późniejszy wiek prokreacji ZAWAŁ SERCA 78% - dotyczy ściany przedniej 66% - u wieloródek Leczenie: nie odbiega od ogólnie przyjętego schematu Plastyka wieńcowa z implantacją stentu (postępowanie z wyboru) Brak dostępności interwencji naczyniowej fibrynoliza W razie powikłań: zamknięcie tętnicy wieńcowej (dyssekcja naczyniowa) - leczenie kardiochirurgiczne 52 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Kryteria diagnostyczne: Wystąpienie niewydolności serca w ostatnich miesiącach ciąży (7% - III trymestr) lub w okresie 5-6 miesięcy po porodzie (ok. 93%) Brak uzasadnienia etiologicznego niewydolności serca Brak podstaw do rozpoznania choroby serca w okresie poprzedzającym ciążę Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory w badaniu 53 echokardiograficznym. KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Etiologia nieznana - hipotezy: – Stres oksydacyjny – Kardiotoksyczne fragmenty prolaktyny – Reakcja zapalna – Aktywacja układu immunologicznego – Niedożywienie – Zakażenie wirusowe – Zwiększone stężenie relaksyny – Leczenie tokolityczne beta-mimetykami – Predyspozycje rodzinne 54 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Czynniki ryzyka: – Wielorodność – Ciąża mnoga – Wiek matki >30 lat – PIH – Rasa czarna 55 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Objawy: – – – – – Ból w klatce piersiowej Duszność spoczynkowa Napadowa duszność nocna Kaszel zmęczenie Obrzęki kończyn dolnych 56 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Badanie kliniczne: – – – – – – – – Poszerzenie żył szyjnych Tachykardia Tachypnoe Obrzęki kończyn dolnych Rytm cwałowy Furczenia nad polami płucnymi RTG: kardiomegalia EKG: tachykardia zatokowa dodatkowe pobudzenia przedsionkowe nieswoiste zmiany ST-T Rozpoznanie: BADANIE ECHOKARDIOGRAFICZNE 57 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW Odległa prognoza zależna od szybkości zmniejszania się serca po porodzie. U około 20% chorych normalizacja objętości serca w okresie 6-12 miesięcy po porodzie. U chorych z utrzymującym się powyżej 6 miesięcy powiększeniem serca - rokowanie złe, w następnych ciążach nawrót niewydolności serca. Leczenie : • ograniczenie wysiłków • Leki: przeciwzakrzepowe (możliwość powstawania skrzeplin przyściennych), inotropowe, antyarytmiczne 58 KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA 1/1300 D0 1/15000 PORODÓW • Umieralność okołoporodowa :25-50% • Przyczyny zgonu matki: niewydolność krążenia choroba zakrzepowo-zatorowa zaburzenia rytmu 59 CHOROBY PŁUC A CIĄŻA Zmiany fizjologiczne w układzie oddechowym podczas ciąży Błona śluzowa ulega przekrwieniu, obrzękowi, zwiększa się wydzielanie śluzu a naczynia krwionośne są bardziej kruche. Poszerzenie tchawicy i oskrzeli (progesteron) zwiększenie wentylacji pęcherzykowej (nawet o 65%) Macica unosi przeponę w górę, poszerza się wymiar poprzeczny i A-P klatki piersiowej- powoduje to systematyczne zmniejszanie się czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) i objętości zalegającej (RV) Wzrasta wentylacja minutowa, głównie przez wzrost objętości oddechowej (TV) 61 Zmiany fizjologiczne w układzie oddechowym podczas ciąży W III trymestrze wzrasta zużycie tlenu o około 20-33%, zmniejszają się rezerwy tlenowe - ciężarna jest szczególnie podatna na niedotlenienie w sytuacjach krytycznych 62 Zmiany fizjologiczne w układzie oddechowym podczas ciąży Parametry gazometrii krwi tętniczej pO2 - 100-106 mm Hg (norma: 75-100 mmHg) pCO2 - 28-32 mm Hg (norma: 32-45 mmHg) wodorowęglany - obniżone do 18-21 mmol/l (norma: 21-25 mmol/l) pH - utrzymuje się w granicach 7,4-7,47 (norma: 7,35-7,45) Saturacja - wysycenie tlenem hemoglobiny: norma 95-98% = zasadowica oddechowa całkowicie wyrównana 63 Astma oskrzelowa – ok.1% Obturacja oskrzeli, która jest częściowo lub całkowicie odwracalna samoistnie lub pod wpływem leczenia Zapalenie błony śluzowej oskrzeli Zwiększona reaktywność na różne bodźce ROZPOZNANIE Wywiad Badanie fizykalne Obiektywna ocena czynności płuc Badania dodatkowe 64 Astma oskrzelowa Zasada 1/3: 1/3 poprawa 1/3 pogorszenie 1/3 bez zmiany Przebieg astmy u tej samej kobiety w kolejnych ciążach podobny 65 Astma oskrzelowa Wpływ na ciążę – niejednoznaczny? Poronienia Porody przedwczesne Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Krwotoki Nadciśnienie tętnicze w ciąży (pregnancy-induced hypertension, PIH), rzucawka Wpływ na płód i noworodka – kontrowersyjny Wewnątrzmaciczny zgon płodu (intrauterine fetal death, IUFD) Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (intrauterine growth restriction, IUGR)e Wzrost śmiertelności okołoporodowej Udowodnione: 5,7% - astma u dziecka w 1 rz 18,4% inne ciężkie choroby układu oddechowego 66 Astma oskrzelowa Obiektywne metody monitorowania i oceny Ocena płuc matki Ocena stanu płodu USG - kontrola wzrostu płodu we wczesnej ciąży KTG Codzienna ocena aktywności płodu liczenie ruchów 67 Astma oskrzelowa Leczenie farmakologiczne Bronchodilatatory – beta-mimetyki i teofilina Leki przeciwzapalne – steroidy wziewne, doustne, kromoglikan dwusodowy Antybiotyki Leki obkurczające naczynia błony śluzowej – pseudoefedryna, oksymetazolina 68 Postępowanie w astmie w czasie porodu dobrze kontrolowana astma-bardzo rzadko napad w trakcie porodu Kontynuacja dotychczasowego leczenia przewlekłego Zapewnienie dobrego nawodnienia Oksytocyna lekiem z wyboru w krwotokach Ostrożnie w indukcji porodu prostaglandynami Odpowiednie znieczulenie – unikać narkotycznych p. bólowych, które uwalniają histaminę – preferowany jest fentanyl i znieczulenie zewnątrzoponowe Tokoliza siarczanem magnezu – unikamy stosowania więcej niż jednego beta 2 mimetyku 69 Zapalenie płuc Częstość występowania jak poza ciążą (<5%) Większe ryzyko: choroby układu krążenia przewlekłe choroby ukł.oddechowego niedokrwistość Patogeny: Str. pneumoniae, Staph. aureus, Str. pyogenes Kl. pneumoniae, Psed. aeruginosa, E. coli Ostry proces zapalny – ryzyko uaktywnienia czynności skurczowej Rozpoznanie Leczenie : dawkowanie antybiotyków! 70 Gruźlica Częstość występowania : 1% Możliwość zakażenia płodu/noworodka bardzo rzadko: – Drogą krwionośną – Aspiracja zakażonego płynu owodniowego – W trakcie porodu drogą limfo-hematogenną Leczenie: – Izoniazyd- lek pierwszego rzutu, hepatotoksyczny – Początkowo izoniazyd i rifampicyna, przy oporności etambutol – Izolacja noworodka od prątkującej matki 71 ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej W położnictwie ARDS występuje najczęściej w przebiegu DIC w następstwie: – – – – – – – – – Rzucawki Przedwczesnego oddzielenia łożyska IUFD Zatoru płynem owodniowym Wstrząsu hipowolemicznego (krwotok okołporodowy) Posocznicy Wstrząsu anafilaktycznego Zator tętnicy płucnej Zachłyśnięcie treścią żołądkową 72 ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej Patomechanizm: uwolnienie cytokin zapalnych aktywacja układu dopełniacza uszkodzenie śródbłonka naczyniowego zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji hipoksemia słabo reagująca na bierną tlenoterapię Ryzyko dla płodu: hipoksemia matki < 8kPa (60mmHg) 73 ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej Objawy: duszność przyśpieszenie oddechu sinica trzeszczenia, rzężenia i świsty nad polami płucnymi 74 ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej Rozpoznanie: symetryczne nacieki płuc w RTG hipoksemia Uwaga: czynność skurczowa macicy zwiększa matczyne zużycie tlenu 75 ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej Leczenie przyczynowe Opanowanie ostrej niewydolności oddechowej Ciągłe monitorowanie stanu matki i dziecka Steroidoterapia, tlenoterapia, profilaktyka powikłań Śmiertelność 50% 76 Obrzęk płuc wywołany przez tokolityki Obrzęk płuc po ß-mimetykach jest powikłaniem specyficznie i wyłącznie występującym w ciąży. Częstość – 0.3% - 9% Leczenie Natychmiastowe odstawienie leku Tlenoterapia Diuretyki Brak poprawy po 12 godzinach takiego postępowania nakazuje szukać innej przyczyny zaburzeń oddechowych. 77 Zator wodami płodowymi Częstość występowania – 1/8 000 do 1/80000 porodów i wzrasta z wiekiem matki oraz liczbą odbytych porodów 86% przypadków zatoru kończy się zgonem matki. 78 Zator wodami płodowymi Objawy: Nagle pojawiająca się duszność Hipoksemia Wstrząs czasem drgawki Rzadziej pierwszym objawem może być krwotok w następstwie DIC 79 Zator wodami płodowymi Faza płucna Faza sercowa Faza rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego 80 Zator wodami płodowymi Rozpoznanie Spiralna tomografia komputerowa angioCT- UBYTEK CIENIOWANIA NACZYNIA Echokardiografia (ostre nadciśnienie płucne i przeciążenie prawej komory) Gazometria: obniżenie PaO2, kwasica oddechowo-metaboliczna Nowe testy diagnostyczne: Test wiązania przeciwciał monoklonalnych z glikoproteiną smółki Pomiar metodą fluorometryczną stężenia koproporfiryny I w surowicy matki 81 Zator wodami płodowymi Leczenie: Zapewnienie prawidłowego utlenowania krwi tętniczej Zapewnienie właściwej pojemności wyrzutowej serca Zapewnienie odpowiedniego ciśnienia tętniczego krwi Zwalczanie koagulopatii 82 Zator wodami płodowymi Leczenie: Tlenoterapia bierna Wentylacja mechaniczna Aminy katecholowe: dobutamina (0.5-30ug/kgmc/min) dopamina (1-50ug/kgmc/min) Płynoterapia Przy nadciśnieniu płucnym ostrożny wlew nitrogliceryny lub prostacyklina lub tlenek azotu Digoksyna 0,5mg iv KKCz, FFP, krioprecypitat, KKP, KATIII Steroidy Leki obkurczające macicę – oksytocyna (prostaglandyna F2α przeciwwskazana) 83 Zator wodami płodowymi Leczenie: Przeciwzakrzepowe NFH bolus 80j/kgmc lub 5000-10 000 j, następnie ciągły wlew 20 000-40 000jm/24h !gdy nie ma bezwzględnych przeciwwskazań Trombolityczne altepaza (rtPA), streptokinaza !nie urokinaza bezwzgl.przeciwwsk. do trombolizy: czynne krwawienie z narz.wew. przebyte samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe Inwazyjne: embolektomia płucna wykonywana w nielicznych ośrodkach, śmiertelność >20%. 84 Zator wodami płodowymi Zawsze należy pamiętać, że po wstępnej poprawie krążeniowo-oddechowej może rozwinąć się DIC lub ARDS, a części kobiet rozwija się hipoksemiczne uszkodzenie mózgu. 85 NIEDOKRWISTOŚĆ W CIĄŻY Niedokrwistość • Stan charakteryzujący się obniżeniem stężenia hemoglobiny w jednostce objętości krwi, poniżej normy uzależnionej od wieku i płci Kobiety: • hemoglobina (HGB) norma 11-15 g/dl; 6,8-9,3 mmol/l • hematokryt (HCT) - norma 37-47% 87 Niedokrwistość w ciąży < 11 g/dl < 6,82mmol/l wg. WHO 88 Podział zaawansowania niedokrwistości • LEKKA • UMIARKOWANA • CIĘŻKA 10-11 g% 9-10g% < 9 g% 89 Epidemiologia Występowanie niedokrwistości wśród ciężarnych: • 30-70% –95% niedokrwistość z niedoboru żelaza –5% - inne (megaloblastyczne, aplastyczne) 90 Niedokrwistości związane z niedoborem żelaza • Związana ze zwiększonym zapotrzebowaniem żelaza • Niedostateczna podaż - niedożywienie, niewłaściwa dieta • Związana z zaburzeniami wchłaniania żelazaniedokwasota soku żołądkowego, zespoły złego wchłaniania, stany po operacjach żołądkowojelitowych, biegunki • Związana z utratą żelaza (krwawienia przewlekłe i ostre) • Związana z zaburzeniami gospodarki żelaza niedokrwistość w przebiegu procesów zapalnych 91 i chorób nerek Objawy kliniczne • Ogólne: osłabienie, łatwa męczliwość, słaba tolerancja wysiłku, łatwość zapadania na infekcje • OUN: szum w uszach, mroczki przed oczami, zawroty i bóle głowy, senność • Ukł.sercowo-naczyniowy: przyśpieszenie akcji serca, czynnościowy szmer skurczowy, bóle wieńcowe 92 • Bladość powłok Objawy kliniczne • • • • • • Skóra - sucha, popękana, zajady Włosy - łamliwość, wypadanie, rozdwajanie Paznokcie - łamliwość, zaburzenia troficzne Język - zaczerwienienie i wygładzenie Zaburzenia połykania Opaczne łaknienie 93 Konsekwencje niedokrwistości dla matki 1. upośledzenie funkcji łożyska (poronienie, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, hipotrofia) 2. zaburzenie procesów energetycznych w macicy w czasie porodu (zaburzenia czynności skurczowej, atonia w III okresie porodu) 3. osłabienie reakcji odpornościowych (zakażenie, opóźnienie gojenia się ran) 4. brak adaptacji do ewentualnego krwawienia 94 po porodzie Konsekwencje niedokrwistości dla płodu • mała masa urodzeniowa • wcześniactwo • obniżenie poziomu hemoglobiny płodowej • wzrost częstości występowania niedokrwistości u noworodków 95 Diagnostyka • • • • • • Badanie podmiotowe i przedmiotowe Ocena poziomu Er, Hb, Ht, MCV, MCH Ocena stężenia żelaza Stężenie ferrytyny Ocena TIBC Krzywa wchłaniania żelaza 96 Diagnostyka • ERYTROCYTY: anizocytoza (najwcześniej pojawiająca się zmiana morfologiczna, MCV < 80um3, MCH< 27pg, Hb < 11g% • STĘŻENIE Fe W SUROWICY: zwykle obniżone, może być jednak prawidłowe • TIBC i UIBC- najczęściej podwyższone • STĘŻENIE FERRYTYNYzwykle mniejsze niż 10 ug/l 97 Stężenie Fe w surowicy 12-27 mol/l 70-150 g/dl Fe występuje w surowicy tylko w postaci związanej z białkiem- transferryną 98 Gospodarka Fe W ciągu doby ok. 21 mg Fe wykorzystywanych jest do syntezy 6,5g hemoglobiny. Używane do syntezy Fe pochodzi głównie ze starzejących się i niszczonych erytrocytów. 99 Gospodarka Fe Przeciętna dieta dzienna zawiera 10-40 mg Fe, z czego w przewodzie pokarmowym wchłania się ok. 10% tj. 1-4 mg 100 Dzienne zapotrzebowanie na żelazo I trymestr 3-4 mg II trymestr 7-8 mg III trymestr 12-15 mg 101 Gospodarka Fe „Absorpcja żelaza z pożywienia w 36 tygodniu ciąży wzrasta aż 9-krotnie w stosunku do absorpcji w 12 tygodniu ciąży (wzrost absorpcji nie był spowodowany anemią ciężarnych.)” Barrett: British Medical Journal 1994 Volume 309 (6947) , pp79-82 102 Krzywa wchłaniania żelaza • Wskazania: nieskuteczność leczenia doustnego • Warunki: odstawienie prep. Fe na kilka dni przed testem • Doustnie 1 g siarczanu żelazawego (7,5 tab. Ascoferu) • Ocena stężenia Fe w surowicy na czczo i po 1, 2, 3 ... godz. – (max. wzrost po ok. 2-3 godz. przynajmniej 2x) 103 Profilaktyka • Przed zajściem w ciążę – ocena morfologii, Fe – suplementacja • W czasie trwania ciąży zwalczanie wszelkich patologii mogących powodować występowanie lub nasilenie niedokrwistości (stany zapalne, schorzenia nerek, niedobory białkowe) 104 Profilaktyka • Pokarmy zawierające dużo Fe: • Pochodzenia roślinnego: soja, zboża, sałata, kukurydza, czarna fasola • Pochodzenia zwierzęcego: mięso wołowe, wątróbka cielęca, ryby 105 Leczenie doustnymi preparatami żelaza • Optymalne preparaty Fe ++ często powlekane, charakteryzujące się powolnym uwalnianiem • Podawanie na czczo 0,5-1 h przed jedzeniem • Uzupełniać niedobory kwasu foliowego • Dodatki związków zakwaszających (np. Vit. C – Sorbifer durules) • Substancje osłaniające śluzówkę (mukoproteoza – Tardyferon) 106 Leczenie doustnymi preparatami żelaza • Dawka profilaktyczna: 60-80 mg/dobę • Lecznicza : 120-240 mg /dobę, w 2 dawkach podzielonych 107 Leczenie doustnymi preparatami żelaza • Gdy leczenie skuteczne: * po 1-2 tygodniach wzrasta retikulocytoza * po 3-4 tygodniach wzrasta stężenie Hb do normy powraca zwykle po 2-3 miesiącach * średni miesięczny przyrost Hb: 2 g% 108 Leczenie doustnymi preparatami żelaza • Aby uzupełnić zapasy Fe w organizmie po normalizacji stężenia Hb należy nadal je podawać (niekiedy nawet przez rok) 109 Leczenie doustnymi preparatami żelaza • Przeciwwskazania: ostre stany zapalne przewodu pokarmowego uchyłkowatość niedrożność 110 Leczenie doustnymi preparatami żelaza • Kwas askorbinowy - ok. 250 mg w jednej dawce zwiększa wchłanianie Fe p.o., ułatwia jego wychwyt w szpiku i wywiera bezpośredni wpływ na erytropoezę • Zmniejszyć spożycie - mleka i jego przetworów - herbaty - kawy 111 Leczenie doustnymi preparatami żelaza Objawy uboczne: • Nudności • Wymioty • Zaparcia • Biegunki 112 Leczenie preparatami żelaza • Gdy brak efektów leczenia- wykonujemy krzywą wchłaniania Fe • Rozpoznanie upośledzonego wchłaniania Fe jest wskazaniem do leczenia parenteralnego • Zalecaną dawkę 1000 mg Fe, która pokrywa zapotrzebowanie w okresie ciąży można podać w 1 lub kilku dawkach podzielonych i.m. lub i.v. 113 Leczenie preparatami żelaza Objawy uboczne podawania parenteralnego: •i.m.: ból w miejscu podania, owrzodzenie, ciemne zabarwienie skóry, trudności w ocenie dawki wchłoniętej •i.v.: wstrząs anafilaktyczny 114 Leczenie preparatami żelaza U kobiet z upośledzonym wchłanianiem Fe otrzymujących jego doustne preparaty z Hb < 8,5 g% podanie dodatkowo erytropoetyny spowodowało normalizację poziomu Hb w ciągu 2 tygodni u 73% pacjentek. (Sifakis et al. 2001) 115 Leczenie preparatami żelaza Jedynie w ciężkich przypadkach niedokrwistości, przy nasilających się jej objawach rozważamy transfuzję preparatów krwi. 116 Kryteria niedokrwistości po porodzie • Erytrocyty < 3,5 mln/μl, • Hemoglobina < 10,5 g% Leczenie: preparaty doustne, wyjątkowo parenteralnie, transfuzje masy erytrocytarnej 117
