Ocena strat ekonomicznych i kosztów leczenia nowotworów piersi
advertisement
2016 Ocena strat ekonomicznych i kosztów leczenia nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika w Polsce. redakcja naukowa prof. dr hab. Ewelina Nojszewska Patroni raportu: Raport powstał dzięki wsparciu Roche ISBN 978-83-947038-1-3 Ocena strat ekonomicznych i kosztów leczenia nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika w Polsce. redakcja naukowa: prof. dr hab. Ewelina Nojszewska AUTORZY RAPORTU dr hab. Lubomir Bodnar Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa Ppłk dr hab. n. med. Lubomir Bodnar jest absolwentem Wydziału Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi. Jest specjalistą onkologii klinicznej i lekarzem chorób wewnętrznych. Jest zastępcą kierownika Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Uczestniczył w realizacji polskich i międzynarodowych projektów naukowych i edukacyjnych, również jako koordynator części z nich. Jest autorem i współautorem ponad stu prac naukowych i rozdziałów w podręcznikach medycznych. Jest w zarządzie Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej a także jest członkiem Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. dr Błażej Łyszczarz Zakład Ekonomiki Zdrowia, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Absolwent Akademii Ekonomicznej w Poznaniu, doktor nauk ekonomicznych, adiunkt w Zakładzie Ekonomiki Zdrowia Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Autor kilkudziesięciu prac naukowych i popularnonaukowych z zakresu ekonomiki zdrowia i zdrowia publicznego; obroniona z wyróżnieniem w 2012 roku praca doktorska dotyczyła oceny efektywności systemów opieki zdrowotnej w krajach OECD. Stypendysta programu Erasmus, w ramach którego prowadził zajęcia na uniwersytetach w Estonii, Turcji i Słowacji. Zajmuje się ekonomicznymi aspektami ochrony zdrowia, w szczególności efektywnością opieki zdrowotnej, determinantami stanu zdrowia populacji, a także związkami między zdrowiem i koniunkturą gospodarczą. prof. dr hab. Ewelina Nojszewska Katedra Ekonomii Stosowanej, Kolegium Zarządzania i Finansów, SGH Profesor zwyczajny w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie, były członek Rady Narodowego Funduszu Zdrowia, była przewodnicząca zespołu ds. reformy systemu ochrony zdrowia przy Rzeczniku Praw Obywatelskich. Uczestniczyła w licznych krajowych i zagranicznych konferencjach dotyczących ochrony zdrowia, opublikowała wiele prac poświęconych tej tematyce, zarówno od strony teoretycznej (ekonomia zdrowia), jak i empirycznej (analiza funkcjonowania systemów ochrony zdrowia, przede wszystkim w Polsce). 4 dr hab. med. Jacek Jan Sznurkowski, MBA Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk Absolwent Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz studiów podyplomowych MBA na Wydziale Ekonomii i Zarządzania Uczelni Łazarskiego w Warszawie. Wielokrotny stażysta w wiodących ośrodkach onkologicznych USA: MD Andreson Cancer Center, the University of Texas oraz w Mayo Clinic (Rochester, Minnesota). Posiada tytuł Surgical Master in Laparoscopy for Gynecologic Oncology. Członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej PTGO. dr Andrzej Śliwczyński Doktor Nauk o Zdrowiu, uzyskał tytuł naukowy na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Tematem pracy doktorskiej była efektywność ekonomiczna w programach terapeutycznych finansowanych ze środków publicznych. Ekonomista - absolwent Wydziału Zarządzania Uniwersytetu w Łodzi. W latach 1987-2005 pracował w Państwowym Przedsiębiorstwie Zaopatrzenia Farmaceutycznego „Cefarm”, a od 2005r. w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia w Departamencie Gospodarki Lekami, Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ, jako Kierownik Działu Programów Lekowych. Od 2009r na stanowisku Z-cy Dyrektora Departamentu Gospodarki Lekami Centrali NFZ, a od maja 2015 Z-ca Dyrektora Departamentu Analiz i Strategii Centrali NFZ. W 2012 ukończył podyplomowe studia baz danych. Autor i współautor ok. 60 artykułów publikowanych w krajowych i międzynarodowych pismach z zakresu medycyny, mówiących o analizie danych medycznych, finansowaniu w systemie ochrony zdrowia, epidemiologii, farmakoekonomiki. Członek Rady Przejrzystości Agencji Oceny Technologii Medycznych. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 5 SPIS TREŚCI 00 01 02 03 04 05 06 07 6 B. Łyszczarz, E. Nojszewska: Wstęp strona 7 L. Bodnar, J. J. Sznurkowski: Epidemiologia, profilaktyka, diagnostyka, stopień zaawansowania klinicznego i leczenie nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika strona 11 B. Łyszczarz, E. Nojszewska: Metodyka i metody szacowania kosztów nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika strona 27 A. Śliwczyński: Koszty bezpośrednie: koszty leczenia nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika strona 46 B. Łyszczarz, E. Nojszewska: Koszty pośrednie: straty produkcji spowodowane nowotworami piersi, szyjki macicy i jajnika strona 60 B. Łyszczarz, E. Nojszewska: Konsekwencje nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika dla sektora finansów publicznych strona 97 E. Nojszewska: Zestawienie wszystkich kategorii kosztów poniesionych w związku z nowotworami piersi, szyjki macicy i jajnika strona 107 B. Łyszczarz, E. Nojszewska: Zakończenie strona 135 Rozdział 00 Wstęp Błażej Łyszczarz, Ewelina Nojszewska 7 Choroby nowotworowe stają się coraz poważniejszym problemem zdrowotnym współczesnych społeczeństw. W czteroletnim okresie 2008-2012 liczba zachorowań na nowotwory na świecie wzrosła z 12,7 do 14,1 milionów rocznie. Światowa Organizacja Zdrowia prognozuje, że za dwie dekady liczba ta sięgnie 25 milionów nowych przypadków1, a media wzrost ten określają mianem nadciągającego „tsunami” zachorowań na nowotwory2. Wzrostowe trendy zachorowalności na nowotwory obserwuje się również w Polsce, przy czym prognozy obejmujące okres do roku 2025 wskazują na stopniowe zmniejszanie się zachorowalności wśród mężczyzn i wzrost częstości zachorowań kobiet. Nowotwory nie są jednak tylko problemem zdrowotnym, istotne znaczenie mają również konsekwencje ekonomiczne tej choroby. Szkody zdrowotne spowodowane nowotworami sprawiają, że ogromny potencjał ludzki pozostaje niewykorzystany, a koszty leczenia i opieki nad chorymi odciskają znaczące piętno na gospodarkach, co w przyszłości może zagrażać stabilności finansów publicznych. Zagrożenia ekonomiczne związane z nowotworami wiążą się także z tym, że zachorowania na nowotwory wśród osób aktywnych zawodowo prowadzą często do długotrwałego wyłączenia ich z rynku pracy, na czym cierpi społeczeństwo i gospodarka. Niepracujące osoby chore nie wytwarzają produkcji, czego konsekwencją jest obniżona wartość potencjalnego produktu krajowego brutto (PKB) i niższy dobrobyt całego 1 World Cancer Report 2014, red. B.W. Stewart, C.P. Wild, International Agency for Research on Cancer, WHO, 2014. 2 WHO ostrzega: nadciąga „tsunami” zachorowań na nowotwory, PAP, http:// naukawpolsce.pap.pl/aktualnosci/news,399040,who-ostrzega-nadciagatsunami-zachorowan-na-nowotwory.html. 8 społeczeństwa. Problem ten ma doniosłe znaczenie w obliczu zmian demograficznych, których doświadcza obecnie Polska. Zmniejszająca się liczba osób w wieku produkcyjnym sprawia, że pracodawcy napotykają rosnące trudności w zna-lezieniu odpowiednio wykwalifikowanych pracowników. W obliczu tych uwarunkowań, rosnącego znaczenia nabiera troska o zdrowie osób pracujących i podejmowanie działań mających na celu minimalizowanie ryzyka braku aktywności zawodowej związanej z chorobą. Kluczowe znaczenie we współczesnej medycynie, w szczególności w onkologii, ma postęp technologiczny. Dynamika tego procesu sprawia, że jest on niezwykle kosztowny, a wydatki na rozwój nowych terapii i metod leczenia rosną i będą rosnąć w przyszłości. Ponieważ każdy system ochrony zdrowia napotyka ograniczenie budżetowe, to aby leczyć coraz skuteczniej wszystkich potrzebujących, należy z coraz większą skrupulatnością badać nie tylko skuteczność medyczną, ale również efektywność ekonomiczną. Każde marnotrawstwo nakładów przekłada się bowiem na niedobór pieniądza nie tylko w leczeniu pacjentów onkologicznych, ale również innych chorych, co skutkuje dysfunkcjami całego systemu ochrony zdrowia. W kontekście powyższych uwag, niezwykle aktualnym problemem w warunkach polskich wydaje się identyfikacja obciążenia ekonomicznego i społecznego związanego z nowotworami. Istotne znaczenie ma przy tym nie tylko identyfikacja kosztów ponoszonych na leczenie i opiekę nad chorymi, ale również próba określenia wielkości strat ekonomicznych, które są konsekwencją chorób nowotworowych. Relacja wydatków ponoszonych na leczenie (kosztów bezpośrednich) do utraconej w wyniku choroby wielkości produkcji (kosztów pośrednich) ułatwia podejmowanie decyzji z zakresu polityki zdrowotnej, w szczególności dotyczących alokacji środków finansowych pomiędzy różne technologie medyczne. Celem tego raportu jest oszacowanie kosztów trzech chorób onkologicznych narządów kobiecych: raka piersi (C50), raka szyjki macicy (C53) i raka jajnika (C56). Badanie obejmuje lata 2010-2014. Koniec badanego okresu wyznaczyła dostępność danych, a jego początek - uporządkowanie sprawozdawczości świadczeniodawców po wprowadzeniu metody jednorodnych grup pacjentów (JGP) jako sposobu rozliczania się z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Intuicyjne rozumienie kosztów nie budzi większych wątpliwości, jednak ze względu na złożoność analizowanego problemu określenie tego, co w chorobach onkologicznych jest nośnikiem kosztów oraz które z tych nośników należy i można uwzględnić w badaniu musi być dokładnie zdefiniowane. Dla każdej z wymienionych chorób oszacowano koszt ponoszony przez gospodarkę, a więc i przez społeczeństwo, na który składają się koszt bezpośredni i koszt pośredni. Koszt bezpośredni ilustruje wydatki ponoszone na leczenie przez publicznego płatnika, którym jest NFZ. Koszt pośredni zdefiniowany został jako wartość PKB niewytworzona na skutek choroby, inwalidztwa i przedwczesnej śmierci osób w wieku produkcyjnym. W kategorii kosztu pośredniego uwzględniona również została wartość PKB niewytworzona przez opiekunów nieformalnych osób chorujących. Raport składa się z sześciu rozdziałów. W rozdziale pierwszym, J. Sznurkowski i L. Bodnar przedstawiają diagnozę sytuacji w zakresie trzech analizowanych nowotworów w Polsce, z której wynika, że wyniki polskiego leczenia onkologicznego są bardzo złe. Dla każdego nowotworu omawiają: epidemiologię, profilaktykę, diagnostykę, stopień zaawansowania klinicznego i leczenie. Zwracają również uwagę na ewolucję sposobów leczenia, rozwój procedur leczniczych spowodowany postępem naukowym w obszarze technologii medycznych w powiązaniu z kosztami, które postęp ten generuje. W rozdziale drugim B. Łyszczarz i E. Nojszewska opisali metodykę oraz metody szacowania kosztów, przede wszystkim pośrednich pokazujących straty gospodarcze i społeczne w postaci niewytworzonej produkcji. Przy szacowaniu wartości niewytworzonego PKB należało przyjąć liczne założenia wynikające z braku dostępności odpowiednich danych i precyzyjnie zdefiniować sposób obliczeń. W kolejnych podpunktach przedstawiono klasyfikację kosztów chorowania, leczenia i konsekwencji analizowanych chorób. Omówiono typy analiz wykorzystywanych w ekonomicznym badaniu kosztów oraz, bardziej szczegółowo, metody wykorzystane w niniejszym raporcie. Dokonano przeglądu rodzajów kosztów w analizach ekonomicznych ochrony zdrowia, a także przedstawiono metodykę szacowania kosztów bezpośrednich i pośrednich. Wykorzystano metody badania wpływu chorób na sektor finansów publicznych. Omówiono perspektywę przeprowadzonej analizy, a także przedstawiono populację objętą badaniem oraz horyzont czasowy analizy. Zaprezentowano źródła danych oraz zarysowano problemowe kwestie związane z badaniami empirycznymi kosztów gospodarczych wybranych chorób nowotworowych. Rozdział kończą dwa aneksy, w pierwszym zawarty jest słowniczek najważniejszych pojęć, w drugim zebrana została podstawowa literatura poświęcona najważniejszym zagadnieniom związanym z przeprowadzoną analizą. W rozdziale trzecim A. Śliwczyński na podstawie danych NFZ przedstawił koszty leczenia nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika, czyli koszty bezpośrednie. Rozdział rozpoczyna się omówieniem metody analizy, a następnie opisane i skomentowane zostały wyniki i dla poszczególnych nowotworów. W każdym przypadku przedstawione zostało finansowanie ogółem, a także wydatki na poszczególne rodzaje świadczeń. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 9 W rozdziale czwartym przedmiotem zainteresowania B. Łyszczarza i E. Nojszewskiej są koszty pośrednie obrazujące straty gospodarcze i społeczne będące konsekwencją analizowanych chorób nowotworowych. Zgodnie z przyjętą metodyką i metodami szacowania kosztów, składowymi kosztu pośredniego generowanego przez chorobę są straty produkcji/produktywności spowodowane: absenteizmem chorych, prezenteizmem chorych, absenteizmem nieformalnych opiekunów, prezenteizmem nieformalnych opiekunów, długotrwałą niezdolnością do pracy i przedwczesnymi zgonami. W kolejnych częściach rozdziału dla każdego z wymienionych nośników kosztów zostały przedstawione i skomentowane obliczenia dotyczące trzech analizowanych nowotworów. W rozdziale piątym B. Łyszczarz i E. Nojszewska zawarli wyniki dotyczące gospodarczych konsekwencji badanych nowotworów dla sektora finansów publicznych. Analizę przeprowadzono w dwóch wymiarach. Po pierwsze, przedstawiono wysokość wydatków ponoszonych w ramach systemu ubezpieczeń społecznych, czyli świadczeń w zakresie: absencji chorobowej, rent socjalnych, rent z tytułu niezdolności do pracy, rehabilitacji leczniczej i świadczeń rehabilitacyjnych. Po drugie, obliczone zostały potencjalnie utracone wpływy publiczne spowodowane niewytworzeniem PKB, w szczególności z tytułu podatków: dochodowego od osób fizycznych (PIT), dochodowego od osób prawnych (CIT), od towarów i usług (VAT) i akcyzowego, a także składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne. W rozdziale szóstym E. Nojszewska zestawiła wszystkie kategorie kosztów poniesionych w związku z analizowanymi nowotworami. W zestawieniu tym dane z rozdziałów 3-5 zostały ujęte zbiorczo, czyli każdy rodzaj kosztu został zsumowany dla wszystkich analizowanych chorób. Na końcu umieszczono tabelę, w której znajduje się zestawienie wszystkich rodzajów kosztów gospodarczych ponoszonych przez społeczeństwo w wyniku analizowanych chorób. W zakończeniu B. Łyszczarz i E. Nojszewska zawarli wnioski z przeprowadzonego badania oraz dyskusję propozycji dal- 10 szych analiz. W Polsce wciąż zbyt mało uwagi poświęca się szacowaniu kosztów pośrednich, a z pewnością brak ogólnie przyjętego sposobu ich pomiaru, co oznacza, że decyzje o sposobie leczenia, a więc także i o rozdysponowaniu pieniądza i zasobów w ochronie zdrowia są podejmowane w oparciu o częściową analizę korzyści i kosztów korzystania z poszczególnych technologii medycznych. Rozdział 01 Epidemiologia, profilaktyka, diagnostyka, stopień zaawansowania klinicznego i leczenie nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika Lubomir Bodnar, Jacek Jan Sznurkowski 11 Wstęp Podmiotem działań w reformowanym systemie opieki onkologicznej staje się leczona osoba i jej potrzeby zdrowotne, a istotą uzyskanie maksymalnej skuteczności terapii przeciwnowotworowej przy zachowaniu bezpieczeństwa realizacji procedur potencjalnie zagrażających życiu pacjenta [1]. Podstawowymi metodami leczenia onkologicznego są chirurgia, radioterapia i chemioterapia. W ostatnim czasie dołączają do nich coraz częściej terapie celowane oparte na czynnikach biologicznych lub molekularnych. Dla powodzenia leczenia przeciwnowotworowego istotne jest zastosowanie wszystkich dostępnych metod terapeutycznych w odpowiedniej sekwencji, która z kolei wynika z biologii raka (typ histopatologiczny, podtyp molekularny, stopień zróżnicowania, itd.), jego lokalizacji oraz zaawansowania klinicznego. Dlatego też kompleksowość diagnostyki i leczenia staje się fundamentem skutecznej terapii antyrakowej. W onkologii odchodzi się coraz częściej od dużych ośrodków na rzecz mniejszych, specjalizujących się w kompleksowym leczeniu wybranych nowotworów złośliwych. Oprócz ośrodków leczenia raka piersi Breast Cancer Units, tworzone są coraz częściej placówki zajmujące się leczeniem raka jelita grubego, tzw. Colon Cancer Units, czy nowotworów ginekologicznych Gynecological Cancer Units. W takich wyspecjalizowanych jednostkach, chorzy nie tylko otrzymują wysoko kwalifikowane leczenie, które prowadzi 12 do polepszenia wyników, ale mogą również leczyć się najbliżej miejsca swojego zamieszkania. Dystrybucja leczenia powinna być ściśle dopasowana do dystrybucji zachorowań na nowotwory złośliwe tak aby minimalizować koszty pośrednie leczenia i gwarantować jego kontynuację. W mniejszych krajach można zauważyć tendencję do centralizacji ośrodków onkologicznych. W dużych krajach zapewnienie odpowiedniego dostępu pacjentów do usług onkologicznych wymaga większej decentralizacji, w szczególności chemioterapii oraz leczenia operacyjnego. Przykładem centralizacji ośrodków onkologicznych mogą być Czechy, gdzie działa 13 Kompleksowych Centrów Onkologicznych rozlokowanych w największych miastach. Specyficznym przypadkiem jest Norwegia, w której funkcjonuje tylko 6 wyspecjalizowanych uniwersyteckich centrów onkologii. Jest to jednak kraj o wyjątkowo niskim poziomie gęstości zaludnienia i dużej rozpiętości geograficznej [2]. Polska jako duży kraj powinna raczej zmierzać do decentralizacji leczenia onkologicznego. Dobrym przykładem dla nas może być Francja, gdzie działa 21 Centrów Walki z Nowotworami, sieć ośrodków leczenia nowotworów rzadkich oraz około 90 ośrodków praktykujących wszystkie 3 rodzaje terapii (radioterapię, chemioterapię i chirurgię). W Anglii w ramach NHS diagnostyka i leczenie radioterapeutyczne świadczone są w 58 szpitalach. Określony jest również ustawowy maksymalny czas dojazdu pacjentów do ośrodka w którym odbywa się radioterapia - 45 min [2]. Diagnoza sytuacji w Polsce Zgodnie z danymi badania EUROCARE-5 wyniki polskiego leczenia onkologicznego są bardzo złe [3]. Wielkość populacji objęta rejestracją chorób nowotworowych wyniosła w raportowanym okresie zaledwie 13%. Czasy pięcioletnich standaryzowanych przeżyć chorych na nowotwory złośliwe są w naszym kraju od kilku do kilkunastu procent niższe niż w pozostałych krajach Unii Europejskiej. Warto podkreślić, że odsetek pięcioletnich przeżyć kobiet z rakiem piersi i jajnika wynosił w Polsce odpowiednio 71,6% i 34,6% podczas gdy w Szwecji 86% i 44%. Polska posiada niski współczynnik względnej szansy przeżycia pacjentów z chorobami nowotworowymi na tle pozostałych krajów Unii Europejskiej. Najbardziej aktualne miejsce naszego kraju pokazuje rycina 3, która przedstawia standaryzowaną 5-letnią przeżywalność dorosłych kobiet z nowotworem piersi (zdiagnozowanym w latach 2000-2007) w Unii Europejskiej. Jak widać za naszym krajem są tylko Łotwa i Litwa. Rysunek 1.1. Odsetek 5-letnich przeżyć kobiet leczonych w latach 2000-2007 z powodu raka piersi w krajach Unii europejskiej. 100 80 81,8 71,6 60 40 0 Islandia Francja Szwecja Finlandia Włochy Norwegia Szwajcaria Holandia Niemcy Portugalia Hiszpania Belgia Austria Irlandia Pł. Śr. europejska Dania Malta Anglia Irlandia Słowenia Szkocja Walia Czechy Chorwacja Słowacja Estonia Bułgaria Polska Łotwa Litwa 20 Źródło: Opracowanie własne na podstawie Cancer survival in Europe 1999– 2007 by country and age: results of EUROCARE-5 a population-based study. Lancet Oncol 2014; 15: 23–34 [3] Według danych EUROCARE-5, przeżycie 5-cio letnie pacjentów z rakiem piersi przekracza w Europie zachodniej 85% [3], natomiast w Polsce jest niższe o 13 punktów procentowych [4]. Podobnie duże różnice występują w wynikach leczenia raka jajnika, gdzie odsetek 5-cio letnich przeżyć wynosi w Europie 53% [3], natomiast w naszym kraju nie przekracza 43% [4]. Umieralność na raka jajnika w Polsce jest o 15 punktów procentowych większa niż w krajach Unii Europejskiej [3]. Ze względu na postępujące starzenie się całego polskiego społeczeństwa, jak również fakt, że ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe wzrasta wyraźnie po 60 roku życia, liczba zachorowań onkologicznych wykazuje wyraźną tendencję wzrostową. W ciągu ostatnich trzech dekad standaryzowane współczynniki zachorowalności zwiększyły się w populacji Polek o około 60% (152/105 w 1980 roku wobec 205/105 w 2010 roku). Najczęstszym nowotworem pozostaje nadal rak piersi, który stanowi 22% przypadków. Nowotwory żeńskich narządów płciowych stanowią 18% zachorowań, w tym odpowiednio: rak trzonu macicy 7%, rak jajnika 5%, rak szyjki macicy 4%, rak sromu i pochwy 1%, pozostałe 1%. Kobiety z rakiem piersi, jajnika i szyjki macicy stanowią zatem blisko 1/3 populacji kobiet chorujących na nowotwory złośliwe [5]. Z ekonomicznego punktu widzenia jest to bardzo ważna grupa chorych ponieważ nie tylko generuje ogromne koszty bezpośrednie związane z procesem leczeniem (finansowane przez NFZ) ale również koszty pośrednie związane ze skutkami pogorszonego stanu zdrowia jednostki dla gospodarki. Choroba często bowiem oddziałuje na zdolność osób do wykonywania pracy. Nieobecność w pracy lub obniżona wydajność chorego pracownika wpływają z kolei na obniżenie produkcji. Bardzo często w nowotworach ginekologicznych nieprawidłowa dystrybucja ośrodków leczących (np. centralizacja) wymusza dodatkowe absencje najbliższych członków rodziny osoby chorej, które związane są z koniecznością zapewnienia transportu do ośrodków leczących oddalanych nierzadko dziesiątki kilometrów od miejsca zamieszkania pacjenta. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 13 Suma takich efektów zaobserwowanych na poziomie wszystkich przedsiębiorstw odzwierciedla koszty ponoszone przez całą gospodarkę w wyniku zaistnienia choroby, które można wyrazić m. in. zmniejszonym produktem krajowym brutto (PKB). Nie zbadano dotychczas jak na PKB wpływa występowanie raka piersi, jajnika i szyjki macicy. Aby dobrze zrozumieć analizę kosztów bezpośrednich i pośrednich konieczne jest przedstawienie specyfiki poszczególnych chorób wraz z ich procesem leczenia. Rak piersi C50 Epidemiologia Rak piersi zajmuje w populacji polskiej 2. miejsce pod względem częstości zachorowań na nowotwory. Może występować u obu płci, chociaż dominujące znaczenie ma u kobiet, u których stanowi aż ok. 22% wszystkich zarejestrowanych nowotworów. Natomiast u mężczyzn stwierdza się go bardzo rzadko, u zaledwie ok. 2 promili chorych onkologicznych. Szczyt zachorowań na ten nowotwór u kobiet przypada na 5 i 6 dekadę życia. Wówczas rozpoznaje się około 50% wszystkich przypadków tego nowotworu. W roku 2013 w Polsce rozpoznano ok. 17 tys. nowych zachorowań na raka piersi u kobiet (standaryzowany współczynnik zachorowalności ok. 52/100 tys.) wykazując tym samym tendencje wzrostową na przestrzeni ostatnich 20. lat [4]. W ostatnich latach obserwuje się gwałtowny wzrost zachorowań na raka piersi u młodszych kobiet. Częstość występowania tego nowotworu w wieku przedmenopauzalnym (tzn. 20-49 lat) wzrosła w ciągu ostatnich trzech dekad około 1,7 razy [4]. W porównaniu do zachorowalności w ostatnich latach umieralność z powodu raka piersi wykazuje nieznaczną tendencje spadkową. Jest to obecnie druga przyczyna zgonów wśród kobiet po raku płuca. Według Krajowego rejestru Nowotworów (KRN) w roku 2013 z powodu raka piersi zmarło ponad 5,8 tys. kobiet (standaryzowany współczynnik umieralności wyniósł 14,5/ 100 tys.). 14 Jednym z parametrów oceny efektywności systemu opieki zdrowotnej jest wskaźnik względnej szansy przeżycia obrazujący liczbę chorych na określoną jednostkę chorobową w danym wieku, które przeżywają dany okres (np. 1 rok, 2 lata, 5 lat itp.), w stosunku do liczby osób w danym wieku bez tego rozpoznania, przeżywających ten sam okres [3]. Według danych KRN w Polsce wśród kobiet, u których w latach 2000-2002 rozpoznano raka piersi 1-roczne wskaźniki przeżyć wynosiły 92,8%, z kolei w latach 2003-2005 parametr ten wzrósł do 93,2%. Natomiast przeżycia 5-letnie u kobiet z rakiem piersi w ciągu pierwszej dekady XXI nieznacznie wzrosły: z 75,0% do 77,2% obserwowanych odpowiednio w latach 2000-2002 i 2003-2005 [4]. Etiologia W większości przypadków przyczyny raka piersi są nieznane. Czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania są: starszy wiek, występowanie raka piersi w rodzinie, wczesna pierwsza miesiączka, późny wiek urodzenia pierwszego dziecka, menopauza w późnym wieku, długotrwała terapia menopauzalna, czynniki genetyczne (szczególnie nosicielstwo mutacji genów BRCA1 i 2) [33]. Występowanie raka piersi na podłożu nosicielstwa mutacji genów BRCA 1 i 2 stwierdza się u około kilku procent zachorowań. Jednak kobiety nosicielki tej mutacji są narażone w około 80% przypadków na wystąpienie raka piersi w ciągu całego życia i zwiększa 10-30-krotnie ryzyko niż w ogólnej populacji. Do innych genów, których mutacje predysponują do zachorowania na raka piersi należą: TP53, PTEN oraz ATM, CHEK2 i PALB2. Rodzinne występowanie tego nowotworu jest związane tylko w części z czynnikami genetycznymi, może być związane ze stylem życia lub czynnikami środowiskowymi [34]. Do czynników o istotnym wpływie na ryzyko raka piersi należą czynniki hormonalne, a zwłaszcza endogenny estrogen. Przejawia się to w zwiększonym ryzyku zachorowania na raka piersi wśród kobiet o dłuższej ekspozycji na estrogeny tj. późna menopauza, wczesny wiek pierwszej miesiączki. Ciąża ma z kolei efekt ochronny, kobiety które urodziły przynajmniej jedno dziecko mają ryzyko zachorowania obniżone o ok. 25% w porównaniu z kobietami, które nie rodziły. Ryzy- ko zachorowania zmniejsza istotnie długotrwałe karmienie piersią, szacuje się, że każdy rok takiego postepowania redukuje szansę zachorowania na raka piersi o ok. 4,3% [35]. Profilaktyka Brak dobrze scharakteryzowanych czynników ryzyka raka piersi powoduje, że możliwości pierwotnej profilaktyki są bardzo ograniczone. Głównie stosuje się metody polegające na modyfikacji diety (ograniczenie diety zawierającej tłuszcze zwierzęce), unikanie alkoholu, palenia papierosów oraz zwiększenie aktywności fizycznej. U kobiet z obecnością nosicielstwa dziedzicznych mutacji predysponujących do zachorowania na raka piersi lub z silną agregacją zachorowań w rodzinie zaleca się odrębne programy profilaktyczne polegające na wykonywaniu badań obrazowych piersi (rezonansu magnetycznego piersi przemiennie z mammografią /MMG/). Do tej grupy chorych adresowana jest pierwotna profilaktyka farmakologiczna i chirurgiczna. W pierwszym postepowaniu wykorzystuje się selektywne modulatory receptorów estrogenowych jak tamoksyfen lub raloksyfen. Natomiast wśród zalecanych zabiegów adresowanych do tej populacji kobiet należą redukujące ryzyko mastektomie oraz operacje usunięcia przydatków [34]. W ogólnej populacji kobiet zaleca się jako jedyna metodę przesiewową wykonywanie skryningu mammograficznego w grupie pacjentek o najwyższym ryzyku zachorowania na raka piersi, czyli w przedziale wiekowym 50-69 lat. Rozpoznanie raka piersi we wczesnym stadium zaawansowania dzięki tej metodzie istotnie wpływa na zwiększenie odsetka wyleczeń oraz powoduje zmniejszenie umieralności o około 20%. Opierając się na wynikach randomizowanych badań klinicznych już w latach 80. ubiegłego stulecia wprowadzono skryning mammograficzny w wielu krajach. W Polsce w 2006 roku wprowadzono „Populacyjny program wczesnego wykrywania raka piersi”. Największym problemem tej inicjatywy w naszym kraju jest niski poziom objęcia badaniami docelowej populacji, który waha się dla poszczególnych województw w przedziale od 36% do 54%, podczas gdy zalecany poziom docelowy powinien być wyższy niż 70% [36]. Diagnostyka Odpowiednio wykonana diagnostyka u chorych na raka piersi powinna uwzględniać pełne rozpoznanie histologiczne typu nowotworu, stadium zaawansowania klinicznego, ocenę stanu sprawności ogólnej, określenie najważniejszych czynników prognostycznych i predykcyjnych (decydujących o wyborze leczenia). Wstępna diagnostyka raka piersi obejmuje badanie ogólnolekarskie z oceną stanu miejscowego piersi i regionalnych węzłów chłonnych; badania obrazowe piersi takie jak MMG uzupełniona o ewentualne badanie USG lub MR; badanie patomorfologiczne wraz z oceną receptorów hormonalnych (estrogenowych-ER, progesteronowych-PR), naskórkowego czynnika wzrostu typu 2. (HER2) oraz indeksu mitotycznego Ki67. Inne badania dodatkowe są wykonywane w zależności od stopnia zaawansowania miejscowego lub zgłaszanych przez chorą objawów [37]. Klasyfikacje stosowane w raku piersi są oparte na czynnikach prognostycznych i predykcyjnych, które stają się nieodłączną częścią procesu decyzyjnego przy wyborze odpowiedniej terapii. Najczęściej w raku piersi stosuje się klasyfikację anatomiczną TNM oceniającą odpowiednio wielkość guza nowotworowego, zajęcie regionalnych węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów odległych. W oparciu o tą klasyfikację ustala się w pięciostopniowej skali stadia zaawansowania klinicznego, które są najważniejszym czynnikiem prognostycznym. Wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania maleją: czas wolny od choroby oraz czas całkowitego przeżycia. Odpowiednio 5-letni czas przeżycia dla stadium 0 wynosi 92% i spada dla stopnia IV do 13% [38]. Klasyfikację zaawansowania klinicznego raka piersi przedstawia tabela nr 1.1 [7]. Tabela 1.1. Stadia zaawansowania klinicznego raka piersi Zaawansowanie T N M 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 T0 N1mi M0 T1 N1mi M0 IB Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 15 Zaawansowanie T N M T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC Każde T N3 M0 IV Każde T Każde N M1 IIA IIB IIIA IIIB Obecnie w rutynowej praktyce klinicznej stosuje się klasyfikację tzw. biologiczną opartą na podstawie oceny immunohistochemicznej ekspresji receptorów estrogenowych (ER), progesteronowych (PR), naskórkowego czynnika wzrostu typu 2. (HER2) oraz wskaźnika proliferacji Ki67 w komórkach raka piersi [38]. Przyporządkowanie chorej do określonego podtypu biologicznego jest podstawą nowoczesnego podejścia do terapii bardziej dopasowanej do charakteru nowotworu. Leczenie W leczeniu raka piersi wykorzystuje się w zależności od podtypu biologicznego i zaawansowania choroby następujące metody terapeutyczne: • Leczenie chirurgiczne, które polega na wycięciu guza w całości tzw. leczenia oszczędzającego i biopsji węzła wartowniczego bądź też całej grupy regionalnych węzłów chłonnych. Czasem konieczne jest wycięcie całego gruczołu piersiowego z zastosowaniem radyklanej limfadenectomii regionalnych węzłów chłonnych pachowych. Leczenie operacyjne stanowi podstawowy i konieczny 16 • • • • element każdego schematu leczenia raka piersi, od którego odstępuje się jedynie w przypadku guzów o dużym zaawansowaniu miejscowym. Wówczas najpierw stosuje się systemowe leczenie tzw. neoadjuwantowe, którego celem jest zmniejszenie masy nowotworu. Z leczenia chirurgicznego również rezygnuje się u chorych z odległymi przerzutami lub też w przypadkach przeciwwskazań zdrowotnych do operacji. Chemioterapia to leczenie z zastosowaniem cytostatyków, leków hamujących podziały komórkowe. Najczęściej stosuje się w raku piersi programy terapii oparte na antracyklinach i taksanach. Chemioterapia może być stosowana jako samodzielna metoda leczenia lub w skojarzeniu z innymi metodami terapeutycznymi jak lekami ukierunkowanymi molekularnie. Radioterapia z wykorzystaniem promieniowania jonizującego może być stosowana zarówno we wczesnych postaciach nowotworu oraz w przypadku rozsiewu choroby np. do układu kostnego lub przerzutów do mózgowia. Pooperacyjną radioterapię stosuje się niemalże u wszystkich chorych poddanych operacji oszczędzającej oraz u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu choroby. Hormonoterapia to leczenie wpływające na regulację wydzielania określonych typów hormonów płciowych, które ma na celu ograniczenie wpływu hormonów na gruczoł piersiowy i hormonowrażliwe komórki raka piersi (z dodatnią ekspresją receptorów estrogenowych (ER)). Leki najczęściej stosowane w hormonoterapii to tamoksyfen, inhibitory aromatazy, analogi i gonadotropiny. Leki ukierunkowane molekularnie (tzw. terapie celowane). leczenie z wykorzystaniem leków ukierunkowanych molekularnie (terapii celowanej), wpływających na procesy sygnalizacji wewnątrzkomórkowej lub mechanizmy układu odpornościowego. Do grupy leków celowanych należą przeciwciała monoklonalne i inhibitory kinaz tyrozynowych. Największą grupą leków stosowanych w raku piersi są terapie anty-HER2 takie jak: trastuzumab, pertuzumab, lapatynib. Innym lekiem należącym do tej grupy jest ewerolimus (inhibitor szlaku mTOR) stosowany wraz hormonoterapią głównie u chorych w stadium rozsiewu ER+ raka piersi. Do leczenia tego samego podtypu raka piersi jest zarejestrowany palbociclib, który jest selektywnym inhibitorem kinaz zależnych od cyklin CDK4 i CDK6, kluczowych regulatorów cyklu komórkowego. Rak szyjki macicy C53 Epidemiologia W latach 70-tych i 80-tych dwudziestego wieku rak szyjki macicy był trzecim co do częstości nowotworem (po nowotworach żołądka i piersi) z powodu którego umierały kobiety w naszym kraju. W 2012 roku w Polsce zanotowano nieco ponad 3000 nowych przypadków, a standaryzowany współczynnik zachorowalności wynosił 10.8/100 tys. W ciągu ostatnich 3 dekad zaobserwowano spadek zachorowalności o blisko 30%, ale 5-letnie przeżycia pacjentek nie uległy poprawie i utrzymują się na stałym poziomie 54% [5]. Mimo odnotowanego wyraźnego spadku liczby nowych zachorowań, ilość przypadków raka szyjki macicy w Polsce była w 2010 roku o 15% wyższa niż średnia europejska rysunek 1.2 [5]. Rysunek 1.2. Porównanie zachorowalności na raka szyjki macicy w Polsce i w krajach Unii Europejskiej w 2010 roku Współczynnik standaryzowany (W) 10,0 POLSKA 2010 9,5 UNIA EUROPEJSKA 9,0 8,5 Szczepienia przeciw stanom nasilonej dysplazji szyjki macicy (CIN 2+) potocznie nazywane szczepieniami przeciw wirusom brodawczaka ludzkiego (Human Papiloma Virus – HPV) są pierwotną profilaktyką przeciwnowotworową, której zadaniem jest ochrona komórek nabłonka szyjki przed wniknięciem do ich wnętrza onkogennych typów HPV i rozwojem zmian ewoluujących do raka. Szczepienia profilaktyczne są dedykowane głównie dziewczynkom w wieku 9-12 lat, które są HPV-DNA ujemne i seronegatywne. Zaszczepienie nie zwalnia jednak z koniczności wykonywania badań cytologicznych po inicjacji seksualnej w odstępach 3-letnich. Diagnostyka Nieprawidłowy wynik badania cytologicznego jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki w celu zidentyfikowania zmian przedrakowych lub raka. Rozpoznanie raka jest możliwe wyłącznie na podstawie oceny histopatologicznej tkanek pobranych podczas biopsji podejrzanych miejsc znajdujących się zarówno w kanale jak i na tarczy części pochwowej szyjki macicy. Wynik histopatologiczny określający głębokość inwazji raka oraz ocena stopnia zaawansowania klinicznego wyznaczają dalszy kierunek postępowania terapeutycznego. 11,0 10,5 HPV o wysokim potencjale onkogennym, leczone w przeszłości z powodu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy lub raka szyjki macicy [6]. Kobiety Profilaktyka Skuteczną metodą prewencji raka szyjki macicy są populacyjne badania przesiewowe. Badanie cytologiczne (profilaktyka wtórna raka), zalecane jest co 3 lata w grupie kobiet bez dodatkowych czynników ryzyka. Częstszej cytologii (w odstępach 12 miesięcznych) wymagają kobiety: zakażone wirusem HIV, leczone immunosupresyjne, zakażone wirusem Stopień zaawansowania klinicznego Klasyfikację zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy przedstawia tabela nr 1.2. Leczenie W leczeniu zaawansowanego miejscowo raka szyjki macicy możliwe są następujące sekwencje terapeutyczne: 1. leczenie operacyjne 2. leczenie skojarzone (chirurgia i radioterpia/radiochemioterpia) 3. radioterapia/radiochemioterapia Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 17 Tabela 1.2. Rak szyjki macicy - klasyfikacja FIGO 2009 r. Stopień I – rak ograniczony ściśle do szyjki macicy (nie dotyczy przejścia na trzon macicy) IA Rak inwazyjny rozpoznawany tylko mikroskopowo I A1 Inwazja podścieliska o głębokości mniejszej lub równej 3mm i średnicy nacieku do 7 mm I A2 Inwazja podścieliska przekracza głębokość 3 mm, ale nie jest większa niż 5mm, średnica nacieku nie przekracza 7mm IB Zmiana kliniczna ograniczona do szyjki macicy, przekraczająca wymiary zmiany określanej jako IA2 I B1 Średnica nacieku do 4 cm I B2 Średnica nacieku przekracza 4 cm Stopień II – rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej, nie dochodzi do 1/3 dolnej części pochwy II A Rak nacieka pochwę bez zajęcia przymacicz II B Rak nacieka przymacicza, nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej Stopień III – Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolna pochwy i/lub przymacicza lub dochodzi do ścian miednicy mniejszej. Do stopnia III zaliczane są wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki o etiologii nowotworowej III A Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną pochwy, nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej III B Naciek nowotworowy w przymaciczach dochodzi do ścian kostnych miednicy mniejszej Stopień IV – rak przekracza granice miednicy mniejszej lub nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę VI A Naciek nowotworowy obejmujący pęcherz moczowy i /lub odbytnicę VI B Przerzuty odległe W przypadkach uogólnionej choroby metodą z wyboru jest leczenie systemowe (stosuje się wyłącznie chemioterapię opartą na cisplatynie bądź 5-fluorouracylu). Obecnie uważa się, że operacja w raku szyki macicy powinna być wykonywana jedynie w przypadkach o najniższym stadium zaawansowania klinicznego to znaczy w stopniach od I do II A według klasyfikacji FIGO. Postępowanie terapeutyczne w operacyjnym raku szyjki macicy zgodne z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej przedstawiają ryciny 1.3 i 1.4) [8] U chorych w stadiach zaawansowania klinicznego FIGO IIB-IV zaleca się stosowanie napromieniania miednicy mniejszej wraz w objęciem węzłów chłonnych paraaortalnych, brachyterapią i chemioterapią [9]. 18 Ustalono, że udział chirurgii, chemioterapii oraz radioterapii w leczeniu pierwotnego raka szyjki macicy wynikający z przestrzegania algorytmów terapeutycznych opartych na Evidence Base Medicine (EBM) wynosi odpowiednio 45%, 51,4%, 58% [10–13]. Nowe kierunki: 9-walentna profilaktyczna szczepionka przeciwko HPV. Europejska Agencja Leków (EMA) wydała rekomendację dla wprowadzenia 9-walentnej szczepionki przeciwko HPV (HPV-9) na rynek europejski. Nowa szczepionka chroni przed chorobami wywołanymi przez 9 typów wirusa: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58. Poprzednia wersja szczepionki oferuje ochronę przeciwko 4 typom: 6, 11, 16 i 18 [14]. Rysunek 1.3. Europejskie standardy postępowania w C53 – stopień zaawansowania I A (opracowanie własne) POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE DLA I A I A1 I A1 I A2 < 3 mm + LVSI (+) < 5 mm LVSI (-) Planuje ciąże: SLNB + Konizacja Planuje ciąże: Radykalna trachelektomia + PLND LVSI (-) Nie planuje ciąży: SLNB + SH typ I* Nie planuje ciąży: RH typ II + PLND * z lub bez BSO Gdy N (+) Rozszerzyć staging Pierwotna RCH Follow up po zakończonym leczeniu: I-szy rok - kontrola co 3 miesiące II-V rok - kontrola co 6 miesięcy Rysunek 1.4. Europejskie standardy postępowania w C53 – stopień zaawansowania I B-II A (opracowanie własne) POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE DLA I B - II A Radykalna chirurgia NACT z następową chirurgią lub radioterapią jest opcją. (wymaga potwierdzenia wynikami) Planuje ciąże: Radykalna trachelektomia + PLND • • • • Nie planuje ciąży: RH typ II + PLND Radio-chemoterapia Medyczne przeciwskazania do chirurgii Naciek na przednią ścianę pochwy Rak inwazyjny po prostej histerektomii Wybór pacjenta • 3 ww (+) ww (-) GOG score < 120 GOG score > 120 obserwacja RTX • 1-3 ww (+) • Guz > 3 cm • (+) marginesy • G3 • inwazja endocervix • zajęte przymacicza • LVSI (+) • niekompletny raport HP • resztkowy guz W leczeniu przerzutowego lub wznowy raka szyjki macicy aktywność przeciwnowotworową wykazał bewacizumab, nowy lek ukierunkowany molekularnie o działaniu antyangiogennym. W badaniu klinicznym III fazy, GOG240, w połączniu ze standardową chemioterapią pokazał poprawę czasu przeżycia całkowitego oraz czasu przeżycia wolne- RTX Chth-RTX go od progresji choroby nad samą standardową chemioterapią. Podobnie zaobserwowano znamiennie wyższy odsetek odpowiedzi u pacjentów leczonych bewacyzumabem. Wyniki uzyskane w tym badaniu dla bewacizumabu stały się podstawą rejestracji tego preparatu jako pierwszego i obecnie jedynego z leków celowanych w raku szyjki macicy. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 19 Rak jajnika C56 Epidemiologia Rak jajnika zajmuje w populacji polskiej 5. miejsce pod względem częstości występowania. W 2012 roku w Polsce zanotowano 4456 nowych przypadków, a standaryzowany współczynnik zachorowalności wynosił 13,6/100 tys. Nowotwór ten zajmuje pierwsze miejsce pod względem liczby zgonów z powodu nowotworów ginekologicznych. W 2012 roku współczynnik umieralności wynosił w naszym kraju 7,3 na 100 tysięcy kobiet [5]. Od około 20 lat zachorowalność utrzymuje się na stałym poziomie. Prognozy dotyczące najbliższej dekady nie są jednak korzystne [5]. Przewiduje się wzrost zachorowalności o blisko 17% z powodu spodziewanego zwiększenia się liczby zachorowań wśród kobiet po 65 roku życia, których udział w populacji wszystkich chorych zwiększy się z 40% do 60%. W pozostałych grupach wiekowych spodziewane jest obniżenie zachorowalności na raka jajnika. Umieralność z powodu tego nowotworu (podobnie jak to miało miejsce w przeszłości) będzie wzrastać o około 0.7% rocznie) [15] . Profilaktyka W związku z upowszechnianiem się badań genetycznych coraz więcej obciążonych dziedzicznie kobiet pragnie się poddać zabiegom profilaktycznym. Chirurgia redukująca ryzyko ma uzasadnienie wyłącznie w tych przypadkach, w których udokumentowano zaburzenia genetyczne, które mogą stanowić podłoże nowotworów o charakterze rodzinnym [16][16]. W Polsce zaleca się wykonywanie badań genetycznych u osób spełniających kryteria rodowodowo-kliniczne przynależności do zespołów tzw. dziedzicznego raka piersi specyficznego narządowo (hereditary breast cancer – site specific; HBC-ss), dziedzicznego raka piersi-jajnika (hereditary breast-ovarian cancer; HBOC) i dziedzicznego raka jajnika specyficznego narządowo (hereditary ovarian cancer; HOC), po ukończeniu 18 rok życia. 20 Nosicielki mutacji BRCA1/BRCA2 należące do zespołu dziedzicznego raka piersi–jajnika (HBOC), powinny poddać się profilaktycznemu usunięciu przydatków (jajników i jajowodów) w wieku 35 lat natomiast w przypadku nosicielstwa mutacji BRCA2 bez występowania raka jajnika w rodzinie, zalecanym wiekiem prewencji jest 50 rok życia [17]. W naszym kraju nie stworzono dotychczas żadnych regulacji prawnych pozwalających na wycięcie zdrowych jajników. Diagnostyka W raku jajnika leczenie chirurgiczne jest rodzajem diagnostyki pogłębionej. Chirurgia jest też najważniejszym elementem całego procesu leczniczego, dlatego żaden pacjent z rakiem jajnika nie powinien trafić do innego ośrodka niż specjalizującego się w leczeniu operacyjnym tej choroby. Wykazano, że pacjentka operowana przez lekarza wykonującego mniej niż 10 zabiegów rocznie, w szpitalu leczącym mniej niż 20 przypadków tej choroby, żyje o 50 miesięcy krócej w porównaniu z chorą leczoną przez lekarza operującego częściej niż 10 razy w roku, w ośrodku o rocznym wolumenie przekraczającym 20 chorych [18]. W chwili obecnej nie ma żadnej innej terapii, która mogłaby konkurować z umiejętnościami operatora pod względem wpływu na czas przeżycia pacjentów. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (PTGO) zalecają kierowanie do oddziałów ginekologii onkologicznej pacjentki z guzami jajników o podwyższonym ryzyku złośliwości [19]. Do oceny ryzyka złośliwości PTGO rekomenduje indeks ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) lub RMI (Risk Malignancy Index). Indeks ROMA Służy do oceny ryzyka występowania raka jajnika na podstawie skojarzonej oceny poziomu markerów nowotworowych w surowicy krwi CA-125 oraz HE4 z uwzględnieniem wieku (statusu menopauzalnego) pacjentki. W przypadku co najmniej 20 % raków jajnika, które wykazują śladową lub zerową ekspresję CA 125, zastosowanie pojedynczego markera nie jest wystarczające. Ponadto wykazano, że HE4 jest podwyższone w ponad 50% nowotworów, które nie mają ekspresji CA 125. Skojarzenie wyników CA 125 i HE4 pozwala na wykrycie wczesnych nowotworów, które mogą zostać pominięte przez algorytmy, oparte jedynie na oznaczaniu CA 125 [20]. Czułość metody wynosi 92% a swoistość 75% i 76% odpowiednio dla kobiet przed i po menopauzie. Dodatnia wartość predykcyjna (PPV) tego testu wynosi 56% [21]. Wskaźnik ryzyka złośliwości: RMI (Risk Of Malignancy Index) O wartości RMI decydują 3 parametry: stężenie CA 125 w surowicy (j./ml), status menopauzalny pacjentki (M) i wskaźnik ultrasonograficzny (U). Wartość RMI stanowi wynik z równania, który je uwzględnia: RMI= U x M x CA125. Wskaźnik ultrasonograficzny „U” oblicza się, sumując punkty za cechy (1 punkt za każdą): torbiel wielokomorowa, pola lite w obrębie zmiany, obecność przerzutów, wodobrzusze, obecność zmian w obu jajnikach. Parametr U może przyjmować wartości: U= 0 (liczba punktów: 0), U= 1 (liczba punktów: 1), lub U =3 (liczba punktów 2-5). Status menopauzalny „M” ocenia się według skali punktowej: 1 punkt - kobieta przed menopauzą, 3 punkty - kobieta po menopauzie. Za pacjentki po menopauzie uznaje się te, które nie miały miesiączki od ponad roku, oraz kobiety po 50. roku życia, poddane histerektomii. Stężenie CA 125 wyrażane w jednostkach na mililitr, a jego wartość może wahać się od 0 do setek, a często tysięcy j.m. Dla wartości RMI większej i równej 200 (punkt odcięcia), czułość i swoistość metody w diagnostyce nowotworów jajnika wynoszą odpowiednio 78% i 87 %. Dodatnia wartość predykcyjna PPV osiąga poziom 76%, co oznacza że jest wyższa niż indeksu ROMA [22]. Stopień zaawansowania klinicznego Zasadniczym etapem diagnostyki i leczenia raka jajnika jest zabieg operacyjny. Pozwala on na ocenę zaawansowania klinicznego nowotworu w skali FIGO (Międzynarodowej Federacji Położników i Ginekologów) Klasyfikację zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy przedstawia tabela nr 1.3. [23]. Leczenie Podstawą leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika (stanowiącego większość przypadków) jest chirurgia skojarzona z chemioterapią. Rak jajnika jest uznawany za nowotwór chemiowrażliwy. Od 1996 roku w oparciu o wyniki badania GOG 111 chemioterapia pierwszej linii raka jajnika opiera się na analogach platyny i taksoidach. Chemioterapia może być postępowaniem adiuwantowym (adjuvant chemotherapy /ACT/ - po pierwotnej operacji), neoadjuwantowym (neoadjuvant chemotherapy /NACT/ po zabiegu zwiadowczym) lub paliatywnym (nawroty bądź przetrwała choroba nowotworowa). W terapii raka jajnika w wybranych sytuacjach klinicznych wykorzystuje się bewacizumab oraz olaparib. Pierwszy jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym klasy IgG1 skierowane przeciwko VEGF, które blokuje działanie ligandu VEGF. Jego skuteczność w leczeniu raka jajnika została ustalona w randomizowanych badaniach fazy III zarówno w pierwszej linii oraz w nawrocie. Obecnie bewacizumab jest refundowany w Polsce w ramach programu lekowego NFZ [24]. Z kolei drugi z preparatów, Olaparib, jest lekiem z grupy inhibitorów PARP, zarejestrowanym w leczeniu pacjentek z platynowrażliwym, nawrotowym surowiczym rakiem jajnika o niskim stopniu zróżnicowania z mutacją BRCA (dziedziczną i/lub somatyczną), u których uzyskano odpowiedź (całkowitą lub częściową) na chemioterapię opartą na związkach platyny. Zwiększa prawdopodobieństwo przeżycia o 48% [25]. Obecnie nie jest refundowany w Polsce. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 21 Tabela 1.3. Rak jajnika - klasyfikacja FIGO 2014 Stopień I: Guz ograniczony do jajników IA IB IC Guz ograniczony do 1 jajnika, zachowana torebka, bez nowotworu na powierzchni jajnika, ujemne wymazy cytologiczne Guz obu jajników. Pozostałe jak IA Guz ograniczony do 1 lub 2 jajników I C1 I C2 I C3 Wyciek treści guza w trakcie operacji Torebka jajnika pęknięta przed interwencją chirurgiczną Komórki raka w płynie wodobrzusza lub wymazach z otrzewnej Stopień II: guz 1 lub 2 jajników z ekspansją do miednicy (poniżej granicy miednicy) lub pierwotny rak otrzewnej II A II B Naciek i/lub wszczep w macicy i/lub jajowodzie Naciek na inne wewnątrzotrzewnowe tkanki miednicy Stopień III: guz 1 lub 2 jajników oraz cytologicznie lub histopatologicznie potwierdzona ekspansja do otrzewnej poza miednicą i/lub przerzuty do zaotrzewnowych węzłów chłonnych III A1 Dodatnie tylko węzły chłonne zaotrzewnowe III A1 (i) III A1(ii) III A2 III B III C Przerzuty ≤ 10mm Przerzuty > 10mm Mikroskopowe przerzuty wewnątrzotrzewnowe poza miednicą +/- dodatnie węzły chłonne za-otrzewnowe Makroskopowe przerzuty ≤ 2 cm poza miednicą, wewnątrzotrzewnowo +/- dodatnie węzły chłonne zaotrzewnowe. Dotyczy też zajęcia torebki wątroby/ śledziony Makroskopowe przerzuty > 2 cm poza miednicą, wewnątrzotrzewnowo +/- dodatnie węzły chłonne zaotrzewnowe. Dotyczy też zajęcia torebki wątroby/ śledziony Stopień IV: Przerzuty odległe poza przerzutami w otrzewnej IV A IV B Wysięk opłucnowy z dodatnim wynikiem cytologii Przerzuty do miąższu wątroby i/ lub śledziony; przerzuty do narządów poza jamą brzuszną (węzły chłonne pachwinowe, węzły chłonne poza jamą brzuszną) Kilka lat temu zadano pytanie: czy leczenie postaci zaawansowanych raka jajnika należy zaczynać od chirurgii (PDS) i następnie zastosować chemioterapie adiuwantową, czy może od chemioterapii neoadiuwantowej (NACT)? Okazało się, że obie sekwencje (PDS+ACT wobec NACT+ IDS+ACT) nie różnią się czasem wolnym od progresji choroby oraz czasem całkowitego przeżycia przy zdecydowanie mniejszej umieralności okołooperacyjnej w grupie leczonych najpierw chemioterapią neoadiuwantową [24, 26]. Zaczęto promować NACT jako bardziej bezpieczny sposób 22 terapii pozwalający zwiększyć odsetek chorych z R=0 po leczeniu operacyjnym. Okazało się jednak, że pacjentki z R=0 po PDS żyją dłużej niż po IDS [27] . Ponadto tylko chore z R=0 po PDS mogą otrzymywać chemioterapię dootrzewnową (IP/IV), która pozwala osiągnąć u nich niespotykany dotychczas czas przeżycia przekraczający 127 miesięcy [28]. Dlatego rozpoczęto poszukiwania sposobu negatywnej selekcji do NACT, czyli metody pozwalającej zidentyfikować chore u których PDS ma małe szanse zakończyć się R=0. Aktualnie najbardziej uznanym sposobem predykcji R=0 jest laparoskopowy algorytm zaproponowany przez MD Anderson Cancer Center [29]. U każdej chorej u której tomografia komputerowa sugeruje zaawansowanie choroby w stadium FIGO III lub IV wykonywana jest laparoskopia diagnostyczna. W ocenie resekcyjności wykorzystywana jest punktacja rozsiewu nowotworowego opracowano przez Annę Fagotii i wsp. w 2008 (Tabela 1) [30]. Dwóch chirurgów punktuje zastany obraz choroby niezależnie od siebie. Trzeci chirurg punktuje, gdy w ocenie pierwszych dwóch jest duża rozbieżność. Pacjentka z wynikiem równym lub niższym niż 8 punktów kierowana jest do pierwotnej operacji cytoredukcyjnej (Primary Debulking Surgery - PDS). Wynik powyżej 8 punktów skutkuje pobraniem materiału do oceny histopatologicznej i kwalifikacją do NACT. Najbardziej współczesny schemat sekwencji metod leczenia zaawansowanego raka jajnika przedstawia rysunek 1.5. Istnieje cały szereg czynników patologiczno-molekularnych takich jak typ histopatologiczny nosicielstwo mutacji w genach rekombinacji homologicznej (np. BRCA1/BRCA2) czy amplifikacja CCNE1, które określają chemiowrażliwość raka jajnika. Będą miały w przyszłości istotny wpływ na poprawę kwalifikacji chorych do optymalnej metody leczenia. Propozycję wykorzystania takich dodatkowych predyktorów biologicznych w stratyfikacji pacjentów do odpowiedniej ścieżki terapeutycznej przedstawia rysunek 1.6. Rysunek 1.5. FIGO III i IV HGSOC ACT Laparoskopia algorytm MD Anderson PDS <8pkt. Duża szansa na R=0 NACT >8pkt. ACT IDS Mała szansa na R=0 Rysunek 1.6. Zaawansowany rak jajnika słaby kandydat do R=0 LGSOC HGSOC Molekularne predyktory chemiowrażliwości wrażliwy (BRCA1, inne HRD) NACT PDS oporny (amplifikacje CCNE1) NACT PDS NACT PDS Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 23 Całkowity czas przeżycia chorych z pierwotnym rakiem jajnika w zależności od zastosowanej sekwencji metod leczenia przedstawia rysunek 1.7. Rysunek 1.7. PDS IDS R=0 IP. 6x IV. 6x OS. 110 miesięcy OS. 65 miesięcy R<1 cm IP. 6x IV. 6x OS. 66 miesięcy OS. 50 miesięcy R>1 cm IP. 6x OS. 34 miesiące + Bev wzrost PFS o 5.3 miesiąca R=0 IV. 3x OS. 56 miesięcy R<1 cm IV. 3x OS. 50 miesięcy R>1 cm IV. 3x OS. 34 miesiące Ustalono że udział chirurgii, chemioterapii oraz radioterapii w leczeniu pierwotnego raka jajnika zgodnie z EBM wynosi odpowiednio 59%, 84,2%, 3,6% [10–13]. Nowe kierunki w chemioterapii Hyperthermic Intra Peritoneal Chemotherapy (HIPEC) Metoda ta polega na podawaniu cytostatyków (oxaliplatyna, doksorubicyna, gemcytabina) podgrzanych do temperatury 42-43°C do jamy otrzewnowej po uprzednim wykonaniu optymalnej cytoredukcji do R=0. Trwają badania randomizowane III fazy, które odpowiedzą na pytanie czy HIPEC przynosi korzyści pacjentkom z rakiem jajnika. Metaanaliza z 2015 wykazała brak korzyści tej metody zarówno w leczeniu pierwotnego jak i nawrotowego raka jajnika w porównaniu do tradycyjnych sposobów leczenia [31] Nowe kierunki w leczeniu chirurgicznym Centralna ligacja i technika operacyjna cancer no tough Zamknięcie naczyń zaopatrujących raka chroni przed śródoperacyjnym rozsiewem nowotworu oraz redukuje krwawienia podczas cytoredukcji. Operacja zaczyna się w nadbrzuszu 24 gdzie oceniane są takie struktury anatomiczne jak korzeń krezki i wrota wątroby. Brak zmian w tych lokalizacjach pozwala na skuteczne wykonywana blokowej resekcja narządów zajętych przez proces nowotworowy. Separacja naczyń i cytoredukcja realizowane są zgodnie z zasadami chirurgii opartej na anatomii ontogenetycznej. U wszystkich pacjentek zakwalifikowanych do takiej procedury udało się uzyskać R=0 [30, 32]. Bardzo obiecujące wstępne wyniki wymagają jednak dalszych prospektywnych niezależnych, wieloośrodkowych badań. Każdy opisany powyżej rodzaj leczenia w raku piersi może być stosowany jako element terapii radykalnej, z intencją wyleczenia pacjenta lub paliatywnej, której głównym celem jest przedłużenie życia, zmniejszenie dolegliwości choroby i poprawa jakości życia. Wybór odpowiedniego sposobu leczenia miejscowego lub systemowego zależy przede wszystkim od zaawansowania choroby, stanu sprawności klinicznej, oceny podtypu biologicznego raka piersi w badaniu patomorfologicznym, statusu menopauzalnego, wieku pacjentki, przebytych i współistniejących schorzeń towarzyszących oraz preferencji chorego. Obecnie poszukuje się poprawy wyników terapii w nowych lekach o działaniu ukierunkowanym molekularnie. W omawianych nowotworach istnieją już zarejestrowane pojedyncze takie preparaty, które istotnie wykazują poprawę parametrów odpowiedzi na leczenie onkologiczne. Nowoczesne sposoby terapii będą stanowiły dodatkowe możliwości dla już istniejących, które w trakcie postępu badań nad biologią nowotworów będą także stale udoskonalane. Określenie czynników predykcyjnych dla nowych leków oraz poznanie mechanizmów molekularnych prowadzących do powstania nowotworu jest jedynym sposobem do indywidualizacji i poprawienia wyników leczenia chorych onkologicznych. Tuż za tymi przełomowymi odkryciami od razu powstaje pytanie o koszty i efektywność nowych sposobów terapii, na które składają się najczęściej lata żmudnych badań naukowców z wielu dziedzin i wysiłek organizacyjny sektora farmaceutycznego prowadzących badania kliniczne. PIŚMIENNICTWO 1. Warzocha K. Koncepcje zmian systemowych w opiece onkologicznej w Polsce u progu 2015 roku. Hematologia. 2014;5:179–92. 2. Ernst & Young. Systemy opieki onkologicznej w wybranych krajach [Internet]. 2014 Apr. Available from: http://www.ey.com/Publication/vwLUAssets/Raport_EY/$FILE/Raport_system_opieki_onkologicznej_2014.pdf 3. De Angelis R, Sant M, Coleman MP, Francisci S, Baili P, Pierannunzio D, et al. Cancer survival in Europe 1999-2007 by country and age: results of EUROCARE--5-a population-based study. Lancet Oncol. 2014;15:23–34. 4. Raporty | KRN [Internet]. [cited 2016 Jul 31]. Available from: http://onkologia.org.pl/raporty/#tabela_nowotwor 5. Wojciechowska U, Didkowska J. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów. [Internet]. Warszawa: Centrum Onkologii- Instytut im. M. SkłodowskiejCurie; Available from: http://onkologia.org.pl/raporty/ 6. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Rekomendacje PTG dotyczàce diagnostyki, profilaktyki I wczesnego wykrywania raka szyjki macicy. Ginekol. Pol. 2006;77:655–9. 7. Wiebe E, Denny L, Thomas G. Cancer of the cervix uteri. Int. J. Gynaecol. Obstet. Off. Organ Int. Fed. Gynaecol. Obstet. 2012;119 Suppl 2:S100-109. 8. Colombo N, Carinelli S, Colombo A, Marini C, Rollo D, Sessa C, et al. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. Off. J. Eur. Soc. Med. Oncol. ESMO. 2012;23 Suppl 7:vii27-32. 9. Usmani N, Foroudi F, Du J, Zakos C, Campbell H, Bryson P, et al. An evidence-based estimate of the appropriate rate of utilization of radiotherapy for cancer of the cervix. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005;63:812–27. 10. Barton M, Jacob S, Shafiq M. Review of optimal radiotherapy utilisation rates. [Internet]. Ingham Institute; 2013. Available from: inghaminstitute.org.au/sites/default/files/RTU_Review_Final_ v3_02042013.pdf 11. Delaney G, Jacob S, Featherstone C, Barton M. The role of radiotherapy in cancer treatment: estimating optimal utilization from a review of evidence-based clinical guidelines. Cancer. 2005;104:1129–37. 12. Jacob SA, Ng WL, Do V. Estimation of an optimal chemotherapy utilisation rate for cancer: setting an evidence-based benchmark for quality cancer care. Clin. Oncol. R. Coll. Radiol. G. B. 2015;27:77– 82. 13. Major surgical resections England, 2004-2006. [Internet]. Available from: www.ncin.org.uk/view?rid=540 14. Panatto D, Amicizia D, Bragazzi NL, Rizzitelli E, Tramalloni D, Valle I, et al. Human Papillomavirus Vaccine: State of the Art and Future Perspectives. Adv. Protein Chem. Struct. Biol. 2015;101:231–322. 15. Didkowska J, Wojciechowska U, Zatoński W. Prognozy zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce do 2025 roku. [Internet]. Warszawa: Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie; 2009. Available from: http://www.onkologia. org.pl/wp-content/uploads/Prognozy_2025.pdf 16. Schorge JO, Modesitt SC, Coleman RL, Cohn DE, Kauff ND, Duska LR, et al. SGO White Paper on ovarian cancer: etiology, screening and surveillance. Gynecol. Oncol. 2010;119:7–17. 17. Bohdan Górski, Lubiński J. Gen BRCA1. In: Lubiński J, editor. Genet. Klin. Nowotworów 2009 [Internet]. 2009th ed. Szczecin; [cited 2016 Aug 1]. Available from: http://genetyka.com/ strefa-lekarzy/monografia-genetyka-kliniczna-nowotworow-2009-pod-red-j-lubinskiego Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 25 18. Bristow RE, Chang J, Ziogas A, Randall LM, Anton-Culver H. High-volume ovarian cancer care: survival impact and disparities in access for advanced-stage disease. Gynecol. Oncol. 2014;132:403–10. 19. Basta A, Bidziński M, Blecharz P, Bieńkiewicz A, Bodnar L, Jach R, et al. Recommendation of the Polish Society of Oncological Gynaecology on the diagnosis and treatment of epithelial ovarian cancer. Oncol. Clin. Pract. 2016;11:233–43. 29. Nick AM, Coleman RL, Ramirez PT, Sood AK. A framework for a personalized surgical approach to ovarian cancer. Nat. Rev. Clin. Oncol. 2015;12:239–45. 20. Moore RG, Brown AK, Miller MC, Skates S, Allard WJ, Verch T, et al. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass. Gynecol. Oncol. 2008;108:402–8. 30. Fagotti A, Ferrandina G, Fanfani F, Garganese G, Vizzielli G, Carone V, et al. Prospective validation of a laparoscopic predictive model for optimal cytoreduction in advanced ovarian carcinoma. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008;199:642.e1-6. 21. Moore RG, McMeekin DS, Brown AK, DiSilvestro P, Miller MC, Allard WJ, et al. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecol. Oncol. 2009;112:40–6. 31. Chiva LM, Gonzalez-Martin A. A critical appraisal of hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) in the treatment of advanced and recurrent ovarian cancer. Gynecol. Oncol. 2015;136:130–5. 22. Geomini P, Kruitwagen R, Bremer GL, Cnossen J, Mol BWJ. The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy: a systematic review. Obstet. Gynecol. 2009;113:384–94. 32. Sznurkowski JJ. En bloc pelvic resection for advanced ovarian cancer preceded by central ligation of vessels supplying the tumor bed: a description of surgical technique and a feasibility study. World J. Surg. Oncol. 2016;14:133. 23. Ohler A, Pawłowska M, Dudziak M, Sznurkowski J. The new FIGO staging system and the review of current methods of detection of ovarian cancer. Onkol. Radioter. R.9:9–18. 24. Monk BJ, Minion LE, Coleman RL. Anti-angiogenic agents in ovarian cancer: past, present, and future. Ann. Oncol. Off. J. Eur. Soc. Med. Oncol. ESMO. 2016;27 Suppl 1:i33–9. 25. Ledermann J, Harter P, Gourley C, Friedlander M, Vergote I, Rustin G, et al. Olaparib maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed serous ovarian cancer: a preplanned retrospective analysis of outcomes by BRCA status in a randomised phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014;15:852–61. 26. Vergote I, Tropé CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N. Engl. J. Med. 2010;363:943–53. 27. Kehoe S, Hook J, Nankivell M, Jayson GC, Kitchener H, Lopes T, et al. Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Lond. Engl. 2015;386:249–57. 26 28. Tewari D, Java JJ, Salani R, Armstrong DK, Markman M, Herzog T, et al. Long-term survival advantage and prognostic factors associated with intraperitoneal chemotherapy treatment in advanced ovarian cancer: a gynecologic oncology group study. J. Clin. Oncol. Off. J. Am. Soc. Clin. Oncol. 2015;33:1460–6. 33. Hiatt RA, Haslam SZ, Osuch J, Breast Cancer and the Environment Research Centers. The breast cancer and the environment research centers: transdisciplinary research on the role of the environment in breast cancer etiology. Environ. Health Perspect. 2009;117:1814–22. 34. Jassem J. Rak piersi. Onkol. Klin. Gdańsk 2015: VIA MEDICA; 35. Kamińska M, Ciszewski T, Łopacka-Szatan K, Miotła P, Starosławska E. Breast cancer risk factors. Przegląd Menopauzalny Menopause Rev. 2015;14:196–202. 36. Szynglarewicz B, Matkowski R, Kasprzak P, Kotowska J, Forgacz J, Pudełko M, et al. [The effectiveness of population-based breast cancer screening programme]. Pol. Merkur. Lek. Organ Pol. Tow. Lek. 2009;26:117–20. 37. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 rok [Internet]. [cited 2016 Jul 31]. Available from: http://onkologia.zalecenia.med.pl/ 38. Sotiriou C, Pusztai L. Gene-expression signatures in breast cancer. N. Engl. J. Med. 2009;360:790–800. Rozdział 02 Metodyka i metody szacowania kosztów nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika Błażej Łyszczarz, Ewelina Nojszewska 27 Wprowadzenie Koszty przedstawiają wartość w ujęciu pieniężnym i wykorzystywane są w różnych naukach ekonomicznych, z których każda posiada własną specyfikę. Również w ochronie zdrowia są one różnie definiowane i ujmowane zależnie od rodzaju analizy1,2. Dlatego ważne jest sformułowanie precyzyjnych pojęć i definicji na potrzeby tak skomplikowanego badania, jakim jest szacowanie kosztów bezpośrednich i pośrednich choroby, a także ich skutków dla finansów publicznych3. Aby osiągnąć jednoznaczność prezentowanej analizy wszystkich rodzajów kosztów wykorzystane będzie pojęcie metodyki rozumianej jako powiązane ze sobą metody, techniki, reguły i praktyki oraz wiedza jak je stosować, a także pojęcie metody, czyli świadomego i konsekwentnie stosowanego sposobu postępowania dla osiągnięcia wyznaczonego celu, czyli wykonania konkretnych obliczeń. Analizy ekonomiczne dotyczące ochrony zdrowia wykorzystują szeroki wachlarz narzędzi pozwalających ocenić wpływ chorób na społeczeństwo i gospodarkę. Wyczerpujący opis metod służących temu celowi wykracza poza ramy niniejszego opracowania. Wydaje się poza tym, że w ostatnich latach pojawiły się publikacje, które w dogłębny sposób poruszają kwestie metodyczne związane z problematyką kosztów cho1 Koszty w opiece zdrowotnej, red. Gertruda Krystyna Świderska, Oficyna Wydawnicza SGH, Warszawa 2014. 28 rób4. Z uwagi na powyższe oraz fakt, że celem analizy jest oszacowanie kosztów konkretnych chorób, niniejszy rozdział tylko w ograniczonym stopniu przedstawia teoretyczne aspekty rozważanego problemu, ograniczając się do wyjaśnienia wykorzystanych pojęć. Celem niniejszego rozdziału jest nakreślenie ram metodycznych prowadzonej analizy i przedstawienie metod, którymi posłużono się do oszacowania kosztów nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika. Celem raportu jest obliczenie kosztów chorowania, leczenia i ich konsekwencji trzech wybranych chorób nowotworowych (raka piersi, C50; raka szyjki macicy, C53; raka jajnika, C56) ponoszonych przez gospodarkę i społeczeństwo. W publikacjach krajowych i zagranicznych prezentowane są wyniki takich badań, jednak w każdej z nich Autorzy nie w pełni opisują metody wykorzystywane przy dokonywaniu obliczeń oraz nie podają wszystkich źródeł danych i dlatego nie można bezpośrednio porównywać uzyskanych wyników poszczególnych badań. W każdym z opublikowanych badań nieco inny jest zakres analizy i wykorzystane zostały zróżnicowane dane pochodzące z różnych źródeł. W literaturze na ogół przyjmuje się podział i klasyfikację kosztów chorowania, leczenia i ich konsekwencji zgodnie z graficzną prezentacją przedstawioną na rysunku 2.15. Przy pełnej dostępności danych możliwe jest obliczenie wszyst- 2 Nojszewska Ewelina, Zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia, str. 17-34, w: Racjonalizacja kosztów w ochronie zdrowia, red. Ewelina Nojszewska, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2012. 4 Metodyka pomiaru kosztów pośrednich w polskim systemie ochrony zdrowia, Ernst & Young, Warszawa 2013; Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych. Metodyka, badanie pilotażowe i rekomendacje, HTA Consulting, INFARMA, Warszawa 2014; Szacowanie kosztów społecznych choroby i wpływu stanu zdrowia na aktywność zawodową i wydajność pracy, red. Tomasz Hermanowski, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2013. 3 Z tego powodu w aneksie do tego rozdziału zawarty jest słowniczek najważniejszych pojęć. 5 Szczegółowe omówienie klasyfikacji znajduje się w punkcie 2.2 tego rozdziału. Rysunek 2.1. Klasyfikacja kosztów chorowania, leczenia i ich konsekwencji MEDYCZNE KOSZTY BEZPOŚREDNIE NIEMEDYCZNE Koszty wszystkich zasobów wykorzystanych w trakcie profilaktyki, diagnozowania, leczenia i rehabilitacji Koszty zasobów wykorzystanych w trakcie wspomagania diagnozowania, leczenia, rehabilitacji np. przy transporcie chorych KOSZTY POŚREDNIE Koszty w postaci niewytworzonego Produktu Krajowego Brutto powstałe na skutek absenteizmu chorych i opiekunów nieformalnych, prezenteizmu chorych i opiekunów nieformalnych, niezdolności do pracy (renty), przedwczesnego zgonu. KOSZTY NIEMIERZALNE Koszty uwzględniające stratę dobrobytu społecznego obejmującego oprócz straconej produkcji także koszty niemierzalne, jak np. ból i cierpienie chorych i opiekunów nieformalnych. kich kategorii kosztów rozbitych nawet na poszczególne składowe. Niestety w rzeczywistości niemożliwe jest przeprowadzenie tak szczegółowych obliczeń. W odniesieniu do kosztów bezpośrednich trudno jest dokonać podziału na koszty medyczne i niemedyczne, gdyż płatnik udostępnia dane zgodnie z przyjętą wyceną i niemożliwe jest dla każdego przypadku prześledzenie wszystkich składowych kosztów. W przypadku kosztów pośrednich należy korzystać z kilku źródeł danych. W Polsce informacje o wielkości poniesionych kosztów na absencję w pracy chorych i opiekunów nieformalnych oraz odejście z rynku pracy ze względu na niepełnosprawność można uzyskać w ZUS i KRUS, ale każda z instytucji ma inny sposób gromadzenia danych, z różnym poziomem szczegółowości, co czyni dane z obu instytucji właściwie nieporównywalnymi i z perspektywy badania niepełnymi. Koszty społeczne zawierają wszystkie rodzaje kosztów z uwzględnieniem kosztów niemierzalnych dotyczących np. bólu i cierpienia fizycznego i psychicznego chorych i ich opiekunów nieformalnych. Przy podejmowaniu decyzji dotyczących polityki zdrowotnej i zdrowia publicznego na pewno ten aspekt trzeba uwzględnić, ale niemożliwa jest jego wycena w pieniądzu. Koncepcja dobrobytu i pomiaru jego wartości jest ważna w ekonomii, gdyż pozwala porównywać sytuację społeczności, czy całego społeczeństwa w różnych warunkach określonych skutkami podjętych decyzji politycznych. Umożliwia dokonania najlepszego wyboru reprezentującego największy dobrobyt społeczny. Jednak w przypadku badania skutków wybranych chorób onkologicznych zmiany dobrobytu będące konsekwencją różnych decyzji dotyczących np. sposobów leczenia są nie do zmierzenia. Z koncepcyjnego punktu widzenia należy uwzględniać wszystkie aspekty wszystkich konsekwencji aby mieć pełną świadomość dotyczącą badanego problemu. Jednak badania empiryczne nie mogą sprostać szerokości analizy teoretycznej i konieczne jest określenie precyzyjnych ram dokonywanych obliczeń. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 29 Podsumowując, w przedkładanym Raporcie uwaga została skoncentrowana na kosztach bezpośrednich (kosztach leczenia ponoszonych przez NFZ) i pośrednich (kosztach w postaci niewytworzonego Produktu Krajowego Brutto, PKB) oraz na skutkach dla finansów publicznych. Pominięte zostały koszty społeczne uwzględniające stratę dobrobytu społecznego obejmującego oprócz straconej produkcji także koszty niemierzalne, jak np. ból i cierpienie chorych, ich rodzin i opiekunów nieformalnych. Należy podkreślić, że w literaturze dotyczącej kosztów społecznych intelektualnie szalenie ważne i interesujące są rozważania teoretyczne i oparte na nich modelowanie, ale w badaniu empirycznym rodzaj i dostępność danych wymusza przyjmowanie pewnych założeń i uproszczeń, co przynajmniej na razie uniemożliwia dokonanie obliczeń dotyczących tych kosztów. W Raporcie musiały być pominięte koszty społeczne ze względu na niemożność obliczenia pełnego ich wymiaru w sposób jednoznaczny, ale należy podkreślić, że obliczenie kosztów pośrednich, określających wartość utraconego PKB z powodu choroby oznacza przyjęcie perspektywy społecznej i skoncentrowaniu się na całej gospodarce. Przy tej perspektywie wszystkie konsekwencje, a więc wszystkie koszty i wszystkie korzyści, zostają uwzględnione niezależnie od tego, kogo one dotyczą. Dzięki temu badanie dotyczy całkowitego kosztu choroby ponoszonego przez całe społeczeństwo i całą gospodarkę. Możliwe jest przyjęcie innej perspektywy, jak np. płatnika ponoszącego koszty leczenia, chorych i ich gospodarstw domowych, czy finansów publicznych. Każda z tych perspektyw jest ważna i należy znać ich wymiar kosztowy, jednak w przyjętym raporcie podjęto próbę zbadania finansowych skutków dla całej gospodarki i całego społeczeństwa. Analizą objęta została grupa chorych na raka piersi, także mężczyzn (kod ICD-10: C50), szyjki macicy (C53) i jajnika (C56) w wieku przed emerytalnym w latach 2010 - 2014. Ponieważ z danych z Krajowego Rejestru Nowotworów wynika, że w tym okresie najmłodsza chorująca osoba miała 19 lat, to badaniem objęte są osoby w wieku 19 - 67 lat, gdzie górną granicę wieku przyjęto po uwzględnieniu ustawowego wieku emerytalnego. 30 2.1. Typ analizy Niniejszy raport przygotowany został w oparciu o metodologię analizy kosztów choroby (ang. cost-of-illness), która jest jednym z trzech głównych typów analiz w ocenie technologii medycznych6. Celem tego rodzaju analiz jest próba oszacowanie całkowitego obciążenia ekonomicznego, którego doświadcza społeczeństwo w związku z daną chorobą7, co oznacza identyfikację, pomiar, wycenę oraz przedstawieni kosztów tej choroby. Analiza kosztów choroby pozwala na oszacowanie potencjalnych korzyści możliwych do osiągnięcia przez społeczeństwo, w sytuacji w której choroba zostałaby wyeliminowana8. Istnieją zróżnicowane podejścia metodologiczne do analizy kosztów choroby, a kluczowe znaczenie dla sposobu szacowania kosztów ma wybór w trzech obszarach9: 1.Podejścia oparte na chorobowości lub zapadalności, 2.Podejścia „z góry na dół” (ang. top-down; person-based) lub „z dołu do góry” (ang. bottom-up; population-based); 3.Podejścia prospektywne lub retrospektywne. W przypadku podejścia opartego na chorobowości szacuje się koszty w krótkim horyzoncie czasowym, najczęściej roku, nie uwzględniając dynamiki zmian choroby w czasie. W analizach opartych na zapadalności szacuje się koszty choroby w długim horyzoncie czasowym, przy uwzględnieniu dynamiki zmian choroby w czasie10. W przypadku chorób, których czas trwania jest długi, jedynym praktycznym sposobem sza- 6 Pozostałe dwa rodzaje analiz to: analiza ekonomiczna (opłacalności) i analiza wpływu na budżet (systemowa); por. Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych..., op. cit., s. 27. 7 K.L. Rascati, Essentials of pharmacoeconomics, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2009, s. 6-7. 8 Ch. Jo, Cost-of-illness studies: concepts, scopes, and methods, Clinical and Molecular Hepatology 2014, vol. 20, s. 327-337. 9 S. Saha, U.G. Gerdtham, Cost of illness studies on reproductive, maternal, newborn, and child health: a systematic literature review, Health Economics Review, 2013, vol. 3, 24. 10 Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych..., op. cit., s. 28. cowania kosztów jest podejście oparte na chorobowości11. W analizach stosujących podejście „z góry na dół” koszty szacuje się z wykorzystaniem zagregowanych danych epidemiologicznych oraz dotyczących konsumpcji świadczeń zdrowotnych. Korzysta się przy tym ze zróżnicowanych źródeł danych, takich jak narodowe rejestry statystyczne dotyczące zdrowia i ochrony zdrowia, dane ubezpieczeniowe itp. Wadą tego podejścia jest fakt, że scentralizowane bazy danych nie zawierają informacji na temat wszystkich kosztów, w szczególności dotyczących nieformalnej opieki. Podejście „z dołu do góry” opiera się na oszacowaniu kosztów na poziomie pojedynczych osób, cierpiących na daną chorobę. Średni koszt zidentyfikowany dla danej osoby zostaje ekstrapolowany na całą populację przy uwzględnieniu danych epidemiologicznych. Podejście to jest uważane za dokładniejsze, jednak wymaga by próba pacjentów, na podstawie której szacuje się koszty była odpowiednio liczna i reprezentatywna dla populacji12. Analizy kosztów choroby wykorzystujące podejście retrospektywne opierają się na zebraniu danych dotyczących zjawisk, które wydarzyły się zanim badanie rozpoczęło się. Zaletą tego podejścia jest ich relatywnie niski koszt i krótszy czas trwania. Podejście prospektywne obejmuje zaprojektowanie i przeprowadzenie badania, co umożliwia zebranie pożądanych danych, jednak nie jest ono odpowiednie w przypadku chorób przewlekłych13. Biorąc pod uwagę fakt, że prowadzona analiza dotyczy trzech chorób nowotworowych zastosowano rekomendowane dla chorób trwających długi czas podejście oparte na chorobowości. Analiza ma charakter retrospektywny i stosuje podejście „z góry na dół”. Wyniki uzyskane z zastosowaniem powyższego podejścia metodologicznego stanowią oszacowanie kosztów nowotworów piersi (C50), szyjki macicy (C53) i jajnika (C56) ponoszonych przez społeczeństwo Polski w latach 2010-2014. 2.2. Rodzaje kosztów w analizach ekonomicznych ochrony zdrowia Rozumienie kategorii kosztów zależne jest od celu, zakresu i przedmiotu badania, a w ekonomicznych badaniach nad ochroną zdrowia koszty definiowane są w sposób zróżnicowany14. W analizach finansowych koszty przedstawiają wartość w ujęciu pieniężnym i służą do określenia wartości zasobów użytych w produkcji dobra lub usługi. Taki sposób definiowania kosztów kładzie nacisk na ich pieniężny charakter, co - przynajmniej w pewnym stopniu - abstrahuje od ich pełnego ekonomicznego znaczenia. Koszty w rozumieniu ekonomicznym postrzega się natomiast w kategoriach kosztów alternatywnych, a więc utraconych możliwości. W znaczeniu ekonomicznym koszt nie musi wiązać się z określonym wydatkiem pieniężnym, może natomiast oznaczać określoną stratę związaną na przykład z potencjalnie utraconą na skutek choroby wielkością produkcji. W ramach kosztów ekonomicznych w badaniach nad ochroną zdrowia wyróżnia się z reguły trzy kategorie kosztów15: • koszty bezpośrednie, • koszty pośrednie, • koszty niewymierne. Koszty bezpośrednie obejmują koszty związane z wykorzystaniem zasobów służących dostarczeniu świadczeń medycznych oraz wsparciem udzielania tych świadczeń16. Koszty te dzieli się na bezpośrednie medyczne (związane są z zapewnieniem leczenia choremu) i niemedyczne (niezwiązane z diagnozowaniem, leczeniem i rehabilitacją). Koszty 11 Ch. Jo, Cost-of-illness studies..., op. cit., s. 332. 14 Koszty w opiece zdrowotnej, red. Gertruda Krystyna Świderska, Oficyna Wydawnicza SGH, Warszawa 2014; E. Nojszewska, Zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia, s. 17-34, w: Racjonalizacja kosztów w ochronie zdrowia, red. E. Nojszewska, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2012. 12 R. Tarricone, Cost-of-illness analysis: What room in health economics?, Health Policy 2006, vol. 77, s. 51–63; A. Larg, J.R. Moss, Cost-of-illness studies: A guide to critical evaluation, Pharmacoeconomics 2011, vol. 29, s. 653–671. 15 Farmakoekonomika, red. E. Nowakowska, Uniwersyetet Medyczny w Poznaniu, Poznań 2010, s. 22; D. Wonderling, R. Gruen, N. Black, Introduction to health economics, Open University Press, Maidenhead 2005, s. 210-211. 13 S. Saha, U.G. Gerdtham, Cost of illness studies..., op. cit., s. 4. 16 Metodyka szacowania kosztów pośrednich..., s. 10. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 31 pośrednie obejmują straty związane z utratą produkcji i produktywności przypisywane danej chorobie ponoszone przez chore jednostki, opiekunów nieformalnych, gospodarstwa domowe, pracodawców czy społeczeństwo. Koszty niewymierne natomiast obejmują koszty bólu i cierpienia, występujące w związku z chorobą lub jej leczeniem. Istotę tych kosztów oraz przykłady kosztów wchodzących w skład poszczególnych kategorii przedstawia tabela 2.1. Tabela 2.1. Kategorie kosztów w ochronie zdrowia KATEGORIA KOSZTU Koszty bezpośrednie medyczne związane są z zaprojektowaniem, wdrożeniem i realizacją świadczeń medycznych PRZYKŁADY • • • • • • • Zakup leków Monitoring i administracja lekami w szpitalu Porady lekarskie i pielęgniarskie dla pacjentów Testy diagnostyczne Leczenie szpitalne, w AOS i POZ Usługi ratownictwa medycznego Wizyty domowe Koszty bezpośrednie niemedycz- • Koszty transportu (komunikacji publicznej, paliwa) w celu otrzymania leczenia ne to wydatki ponoszone w związku ze • Usługi pomocnicze niemedyczne , towarzyszące leczeniu (catering, wsparcie socjalne w prowadzeniu domu) świadczeniem usług medycznych ale • Usługi hotelowe dla pacjenta lub rodziny w miejscu leczenia nie koszty opieki zdrowotnej • Opieka nad dziećmi pacjentów Koszty pośrednie związane są utratą • Utracona produktywność chorego produktywności z powodu choroby lub • Utracona produktywność opiekuna nie otrzymującego zapłaty • Utracona produkcja z powodu przedwczesnego zgonu śmierci Koszty niewymierne związane z obniżeniem jakości życia będącej konsekwencją choroby • Ból i cierpienie • Zmęczenie • Stres Źródło: K.L. Rascati, Essentials of pharmacoeconomics, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2009, s. 11-12. Zakres powyższych kategorii kosztów jest szeroki a możliwości oszacowania poszczególnych elementów ich składowych uwarunkowane są dostępnością danych. Przykładowo, w ramach całościowej analizy kosztów bezpośrednich uwzględnione powinny być koszty poniesione przez wszystkie podmioty ponoszące koszty, a więc nie tylko płatnika publicznego (w Polsce - NFZ), ale także samych pacjentów. Biorąc pod uwagę uwarunkowania systemu refundacji w warunkach polskich, w ramach kosztów bezpośrednich trudno jest dokonać podziału na koszty medyczne i niemedyczne, gdyż płatnik zbiera dane zgodnie z przyjętą wyceną, co uniemożliwia prześledzenie składowych kosztów dla każdego przypadku. W przypadku szacowania kosztów pośrednich konieczne jest zebranie danych dotyczących absencji pracowniczej chorych i opiekunów, a także niezdolności do pracy, przy czym w Polsce dane te zbierane są przez różne 32 instytucje (ZUS, KRUS) w sposób niejednolity, co znacząco utrudnia analizy. Oszacowanie kosztów niewymiernych jest skrajnie trudne z uwagi na problemy w oszacowaniu wartości pieniężnej bólu i cierpienia fizycznego, co sprawia, że nie uwzględnia się ich w zdecydowanej większości analiz kosztów choroby. Aspekty takie jak ból i cierpienie chorych są z pewnością istotne przy podejmowaniu decyzji z zakresu leczenia chorób nowotworowych, gdyż czynniki te mają istotne znaczenie dla poziomu dobrobytu społecznego. Jednakże brak uznanej metodologii oraz niemożność uzyskania rzetelnych danych na temat kosztów niewymiernych analizowanych chorób sprawiają, że w niniejszym badaniu nie uwzględniono ich. Biorąc pod uwagę uwarunkowania związane z dostępnością danych dotyczących populacji chorych w Polsce, w niniej- szym raporcie przedstawiono szacunki kosztów bezpośrednich oraz pośrednich związanych z nowotworami piersi, szyjki macicy oraz jajnika. W ramach kosztów bezpośrednich do analizy włączone zostały tylko koszty leczenia poniesione przez NFZ, z uwagi na braki danych nie uwzględniono natomiast kosztów ponoszonych bezpośrednio przez gospodarstwa domowe pacjentów17 oraz innych płatników prywatnych. W ramach kosztów pośrednich oszacowano natomiast wielkość niewytworzonego PKB na skutek trzech analizowanych nowotworów. 2.2.1. Koszty bezpośrednie Koszty bezpośrednie można zdefiniować szeroko np. jako: obejmujące wszystkie koszty związane z zużyciem zasobów potrzebnych do zapewnienia opieki medycznej oraz wspomagających proces jej świadczenia18. Przy takim podejściu zaliczono do nich: wydatki ponoszone na profilaktykę, diagnozowanie, leczenie, rehabilitację, badania, szkolenia, inwestycje kapitałowe w obiekty medyczne19. Zgodnie z początkowym podejściem z 1959 r. koszty bezpośrednie obejmują: koszty wykorzystania zasobów narodowych obejmujących wkład ludzki i rzeczowy20. Według pionierki w tej dziedzinie do kosztów pośrednich należy zaliczyć: wydatki poniesione na opiekę szpitalną i ambulatoryjną uwzględniając koszty pracy personelu medycznego, koszty medycznej opieki w domu, koszty leków, koszty wykonanych procedur i poniesione na szkolenie personelu oraz badania kliniczne21. 17 Dostępne są szacunki dotyczące kosztów ponoszonych w Polsce przez pacjentki leczone na raka piersi. Jak pokazują opublikowane w 2013 roku badania, prywatne wydatki pacjentek związane z leczeniem tej choroby wynosiły średnio ok. 10,2 tys. zł (por. A. Smaga, M. Mikułowska, A. Komorowska, B. Falkiewicz, J. Gryglewicz, Rak piersi w Polsce - leczenie to inwestycja, Sequence, Warszawa 2014, s. 51), co stanowi istotne obciążenie. Niestety podobne szacunki dla pozostałych dwóch analizowanych tu nowotworów nie są dostępne, dlatego też kategorii kosztów bezpośrednich ponoszonych przez pacjentów nie uwzględniono w analizie. 18 Metodyka pomiaru kosztów pośrednich w polskim systemie ochrony zdrowia, Ernst and Young, Warszawa 2013, s. 10. 19 op.cit., s. 10 20 Mushkin Selma J., Francis d’A. Collings, 1959, Economic Costs of Disease and Injury, „Public Health Report”, vol. 74, nr 9, ss. 795-809 21 Rice D., P., 1967, Estimating the cost of illness, „American Journal of Public Health and the Nations Health”, vol. 57, nr 3, ss. 424-440. Przy konstruowaniu definicji kosztów bezpośrednich podjęto próby uwzględnienia wszystkich nośników kosztów w sposób ogólny, aby uzyskane obliczenia odzwierciedlały wszystkie koszty rzeczywiście poniesione. Ponieważ definicje te uwzględniają pojęcia zawierające w sobie liczne składowe, to przy podjęciu obliczeń należy doprecyzować, jakie elementy są uwzględnione w obliczeniach. Należy podkreślić, że w każdym kraju nieco odmienne dane są gromadzone również w sposób zróżnicowany, a i to zmienia się w czasie. Okazuje się więc, że nie można porównywać wyników uzyskanych w różnych krajach. Z punktu widzenia koncepcyjnego pojęcie kosztów bezpośrednich nie budzi większych kontrowersji, jednak praktyka ich szacowania niesie za sobą liczne trudności związane między innymi ze sposobem wartościowania zasobów nierynkowych; wyborem zakresu czasowego dla identyfikacji kosztów; sposobem włączenia kosztów kapitałowych i kosztów wspólnych (niezwiązanych z interwencją, np. kosztów zarządu czy usług pomocniczych); oraz uwzględnieniem zmian dotyczących preferencji czasowych (dyskontowanie) i zmian wartości pieniądza w czasie (inflacja)22. Zróżnicowanie rozwiązań stosowanych w zakresie szacowania kosztów bezpośrednich uwarunkowane jest specyfiką gromadzenia danych w poszczególnych krajach, co sprawia, że porównywanie wyników uzyskanych w różnych krajach jest często utrudnione. W literaturze z zakresu analiz ekonomicznych w ochronie zdrowia, koszty bezpośrednie dzieli się na medyczne i niemedyczne. Koszty bezpośrednie medyczne uwzględniają koszty wszystkich zasobów wykorzystanych w trakcie profilaktyki, diagnozowania, leczenia i rehabilitacji. Natomiast koszty bezpośrednie niemedyczne odzwierciedlają koszty zasobów wykorzystanych w trakcie wspomagania diagnozowania, leczenia i rehabilitacji np. podczas transportu chorych. Koszty bezpośrednie można również klasyfikować na podstawie kryterium identyfikującego podmiot ponoszący 22 M.F. Drummond, M.J. Sculpher, K. Claxton, G.L. Stoddart, G.W. Torrance, Methods for the economic evaluation of health care programmes, 4th ed., Oxford University Press, Oxford 2015, rozdział 7. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 33 koszty. W ramach takiej klasyfikacji koszty te dzielą się na ponoszone przez podmioty sektora ochrony zdrowia, gospodarstwa domowe oraz inne sektory23. Szacowanie kosztów bezpośrednich obejmuje trzy etapy24: 1. identyfikację zasobów, 2. pomiar wielkości zasobów, 3. określenie wartości zasobów. Proces identyfikacji zasobów może być postrzegany w kategoriach funkcji produkcji określonej usługi medycznej. Etap ten wymaga znajomości zasobów koniecznych do świadczenia usługi i wiedzy na temat przebiegu samej choroby. Istotne znaczenie może mieć również fakt zróżnicowania praktyk klinicznych między poszczególnymi świadczeniodawcami, co może skutkować wykorzystaniem przez nich różnych zasobów25. Pomiar wielkości zasobów użytych w celu dostarczenia usługi medycznej często zależy od kontekstu badania. Przykładowo, jeśli szacowanie kosztów towarzyszy badaniu klinicznemu, dane na temat wykorzystanych zasobów, np. leków, mogą pochodzić z dokumentacji dotyczącej badania. W przypadku badania mającego charakter tylko ekonomiczny, źródłem danych mogą być na przykład rejestry szpitalne. W niektórych sytuacjach, gdy dane nie są rutynowo zbierane, jak na przykład w przypadku liczby wizyt u lekarza rodzinnego uzasadnione jest odwołanie się informacji uzyskanych od pacjentów za pomocą kwestionariuszy26. Określenie wartości zasobów powinno opierać się na założeniu, że cena zasobu odzwierciedla jego koszt alternatywny. W praktyce często zakłada się, że cena rynkowa spełnia to założenie, co uzasadnione jest faktem, że ceny wielu zasobów (np. leków, stawki wynagrodzeń personelu) są znane. W przypadku części zasobów ceny rynkowe nie są jednak znane i stosuje się wtedy tzw. cenę ukrytą (ang. shadow price), która może odzwierciedlać np. wartość pracy wolontariusza. Innym, często stosowanym sposobem warto23 Ibidem, s. 47-48. 24 A.M. Gray, P.M. Clarke, J.L. Wolstenholme, S. Wordsworth, Applied methods of cost-effectiveness analysis in health care, Oxford University Press, Oxford 2011, s. 120. 25 Ibidem, s. 120. 26 Ibidem, s. 121. 34 ściowania zasobów jest korzystanie ze stawek stosowanych w refundacji świadczeń medycznych27, jednak metoda ta może nie odzwierciedlać rzeczywistego kosztu alternatywnego wykorzystanych zasobów. Dzieje się tak w sytuacji gdy wycena świadczeń jest zbyt niska lub zbyt wysoka w stosunku do średnich kosztów ich wytworzenia. Metodyka szacowania kosztów bezpośrednich nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika Obliczenia zawarte w przedkładanym Raporcie zostały dokonane na podstawie baz danych NFZ. Odzwierciedlają one koszty poniesione na leczenie sfinansowane przez publicznego płatnika, a więc pominięte zostały wydatki na profilaktykę. Nie uwzględniają więc wszystkich składników i w pełnym wymiarze wymienionych w definicjach publikowanych w teoretycznych artykułach i innych badaniach np. przeprowadzonych w Japonii28, 29, 30. Koszty bezpośrednie zidentyfikowano jako wartość środków finansowych, jakie NFZ przekazał za sprawozdane świadczenia medyczne, które zostały skorelowane ze zdarzeniami medycznymi wykazanymi przez świadczeniodawcę z określonym kodem ICD-10, czyli C50, C53 i C56 (poza POZ, gdzie roz27 Ibidem, s. 123. Przykładowo w ramach systemu refundacji obowiązującego w Polsce, stosując iloczyn liczby punktów przypisanych danemu świadczeniu oraz kwoty płaconej przez NFZ za jeden punkt otrzymuje się przychód świadczeniodawcy z tytułu danej usługi. 28 Hayata Eijiro, Kanako Seto, Kayoko Haga, Takefumi Kitazawa, Kunichika Matsumoto, Mineto Morita, Tomonori Hasegawa, Cost of illness of the cervical cancer of the uterus in Japan - a time trend and future projections, 2015, „BMC Health Service Research”, 15:104 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4378382/ 29 Takefumi Kitazawa, Kunichika Matsumoto, Shigeru Fujita, Kanako Seto, Shimpei Hanacka, Tomonori Hasegawa, Cost of illness of the prostate cancer in Japan - a time trend and future projections, 2015, , „BMC Health Service Research”, 15:453 http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-015-1103-x 30 Kayoko Haga, Kunichika Matsumoto, Takefumi Kitazawa, Kanako Seto, Tomonori Hasegawa, Cost of illness of the stomach cancer in Japan - a time trend and future projections, 2013, 13:283 http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-13-283 licznie jest w formule „per capita”). Nie były brane pod uwagę koszty, które zostały sprawozdane z innymi rozpoznaniami głównymi. Składowymi tych kosztów są wszystkie zastosowane procedury medyczne takie jak: leczenie operacyjne, chemioterapeutyki, procedury diagnostyczne i wspomagające (np. przeciwdziałanie skutkom podania chemioterapeutyku, przygotowanie pacjenta do podania chemioterapeutyku czy innego zabiegu). 2.2.2. Koszty pośrednie Koszty bezpośrednie nie wyczerpują wszystkich kosztów związanych z chorobą. Konsekwencje chorowania w ujęciu pieniężnym to także skutki dla gospodarki i społeczeństwa. Oddziaływania mikroekonomiczne, czyli nieobecność chorego w pracy (absenteizm) lub obecność podczas choroby przy ograniczonej produktywności (prezenteizm) prowadzą do zmniejszenia wielkości produkcji. Analogicznie absenteizm i prezenteizm opiekunów prowadzi do takiego samego skutku. Przejście na rentę lub przedwczesny zgon powoduje brak aktywności zawodowej, a więc niewytwarzanie PKB. W ten sposób dochodzimy do skutków makroekonomicznych, czyli dla całej gospodarki i społeczeństwa. W następnym kroku można określić jakie są konsekwencje dla finansów publicznych, gdyż na skutek choroby i niewytwarzania PKB zmniejszają się przychody budżetu z podatku dochodowego PIT, a w niektórych sytuacjach także CIT. Zmniejszone dochody osoby chorej, czy na rencie oznaczają także mniejsze wydatki przede wszystkim konsumpcyjne, a więc także zmniejszone kwoty płaconego podatku VAT i akcyzy. Ograniczeniu ulegają wydatki inwestycyjne stanowiące o wzroście gospodarczym. Zmniejszeniu ulegają również składki na ubezpieczenia społeczne, w tym zdrowotne. Jednocześnie z budżetu państwa płyną transfery na rzecz osoby chorej lub na rencie. Schemat skutków choroby dla gospodarki i ich wpływ na finanse publiczne przedstawia rys.2.2. Podsumowując, choroba jest przyczyną zmniejszenia zasobu pracy oraz ograniczania jej produktywności, a także wychodzenia części chorych z rynku pracy w przypadku niespraw- ności i przedwczesnego zgonu. Prowadzi to dwóch rodzajów konsekwencji. Po pierwsze, zmniejszają się dochody gospodarstw domowych chorych i ich nieformalnych opiekunów, co prowadzi do zmniejszenia wydatków konsumpcyjnych i inwestycyjnych. Po drugie, przedsiębiorstwa przynajmniej w krótkim okresie zatrudniają mniej jednego z czynników produkcji, co prowadzi do niewykorzystania innych czynników, a przede wszystkim kapitału. W efekcie maleje wielkość produkcji przedsiębiorstwa. Oczywiście zastępstwa i zatrudnianie nowych pracowników, jeśli jest to możliwe, z czasem prowadzą do wytwarzania wyjściowej wielkości produkcji. Nie zmienia to faktu, że produkcja, jaką wytworzyłyby osoby chore w przypadku, gdyby nie zachorowały, zostaje niewytworzona, a więc reprezentuje stratę, która służy jako sposób mierzenia kosztów choroby dla gospodarki i społeczeństwa. Ograniczona produkcja przekłada się na obniżenie dochodów, wydatków gospodarstw domowych, płaconych przez nie składek socjalnych, a więc na pogorszenie się sytuacji finansów publicznych. Na budżet choroba oddziałuje nie tylko poprzez zmniejszenie jego dochodów, gdyż jednocześnie oznacza podwyższenie jego wydatków na transfery na rzecz osób chorych w postaci świadczeń rehabilitacyjnych i rent. W analizie skutków choroby dla gospodarki znaczącym elementem jest więc zmniejszenie wytworzonego PKB na skutek obniżonej podaży pracy związanej z występowaniem danej choroby. Zgodnie z definicją sformułowaną przez Światową Organizację Zdrowia „strata produkcji spowodowana chorobą jest miarą kosztu pośredniego tej choroby”31. Jedna z pierwszych definicji sformułowana w 1959 r. głosi, że koszt pośredni to: „koszt odzwierciedlony w zmniejszonej produkcji narodowej wszystkich dóbr i usług”32. Według D. Rice, współtwórczyni tej dziedziny badań do kosztów pośrednich należy zaliczyć: straconą przez gospodarkę produkcję na skutek choroby, niesprawności i przedwczesnej śmierci33. Ten klasyczny już dziś sposób definiowania kosztów 31 WHO guide to identify the economic consequences of disease and injury, WHO 2009. 32 S.J. Mushkin, F. d’A. Collings, Economic Costs of Disease and Injury, Public Health Report, 1959, vol. 74, nr 9, ss. 795-809 33 D.P. Rice, Estimating the cost of illness, American Journal of Public Health and the Nations Health, 1967, vol. 57, nr 3, ss. 424-440. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 35 pośrednich pozostaje aktualny do dziś, brakuje jednak jednolitego podejścia metodologicznego do identyfikacji kosztów pośrednich. Sprawia to, że praktyka szacowania kosztów pośrednich uwarunkowana jest licznymi czynnikami, w tym dostępnością danych, w znacznej mierze determinującą sposób prowadzenia analizy34. Niestety aktualna, bo do tej pory nierozwiązana pozostaje kwestia, zgodnie z którą obliczenie rocznej straty produkcji spowodowanej chorobowością i śmiertelnością wymaga zastosowania metodyki ekonomicznej, co do której konsensus nie został osiągnięty, więc nie ma jednoznacznie skonstruowanych narzędzi, jakimi są metody liczenia35. Wśród elementów składowych kosztów pośrednich wymienia się36: 1. Stratę produkcji spowodowaną absenteizmem, czyli nieobecnością osób chorych w pracy; 2. Stratę produkcji spowodowaną prezenteizmem, czyli obniżoną produktywnością chorych obecnych w pracy; 3. Stratę produkcji spowodowaną absenteizmem opiekunów nieformalnych, czyli nieobecnością w pracy opiekunów osób chorych; 4. Stratę produkcji spowodowaną prezenteizmem opiekunów nieformalnych, czyli obniżoną produktywnością obecnych w pracy opiekunów osób chorych; 5. Stratę produkcji poniesioną na skutek przedwczesnego zgonu; 6. Stratę produkcji na skutek trwałej lub terminowej niezdolności do pracy, 34 Zróżnicowane metodologicznie podejście do szacowania kosztów pośrednich w Polsce odnaleźć można w publikacjach: Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych..., op. cit.; Metodyka szacowania kosztów pośrednich..., op. cit.; A. Smaga, M. Mikułowska, A. Komorowska, B. Falkiewicz, J. Gryglewicz, Rak piersi w Polsce..., op. cit.; M. Władysiuk, M. Hałdaś, M. Bebrysz, M. Fedyna, J. Rutkowski, Przewlekłe choroby zapalne uwaunkowane immunologicznie - ocena kosztów pośrednich w Polsce, w: Konstruktywni - zdrowie, aktywność i zdolność do pracy, red. B. Samoliński, F. Raciborski, J. Gołąb, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2015, s. 145-206. 35 Omawiane jest to w: Klarman Hubert E., The Economics of Health, New York: Columbia University Press, 1965, str. 162-173 36 Szacowanie kosztów społecznych choroby i wpływu stanu zdrowia na aktywność zawodową i wydajność pracy, red. Tomasz Hermanowski, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2013; Metodyka szacowania kosztów pośrednich..., op. cit.; Innowacyjne terapie onkologiczne, propozycja poprawy polskiego systemu opieki onkologicznej, Ernst & Young, Warszawa 2015, rozdział 4. 36 7. Stratę produkcji wykonywanej nieodpłatnie, czyli wartość produkcji nierynkowej, która nie jest uwzględniona w rachunkach narodowych szacujących wartość PKB. W praktyce, z uwagi na problemy koncepcyjne oraz trudności z pomiarem wielkości produkcji nierynkowej, ostatnią z powyższych kategorii wyłącza się z analizy i z reguły oszacowaniu podlegają koszty związane z absenteizmem, prezenteizmem, przedwczesnymi zgonami oraz niezdolnością do pracy37. Mechanizm odzwierciedlający wpływ choroby na ograniczenie wielkości produkcji, a w konsekwencji negatywne konsekwencje tych strat znajdujące odzwierciedlenie w sytuacji sektora finansów publicznych ilustruje rysunek 2.2. Nie istnieje jedno powszechnie uznane podejście do szacowania kosztów pośrednich, a metodologiczne aspekty badań tego rodzaju budzą kontrowersje wśród badaczy zajmujących się ekonomią zdrowia. Dwa najważniejsze podejścia służące oszacowaniu utraconej z powodu choroby wielkości produkcji to metoda kapitału ludzkiego i metoda kosztów frykcyjnych. Wśród innych metod wymienia się: metodę gotowości do zapłaty38, metodę oceny stanów zdrowia39 czy podejście panelu waszyngtońskiego40. W praktyce jednak zdecydowanie najczęściej zastosowanie znajdują dwie pierwsze metody i to je pokrótce scharakteryzowano. 37 Z uwagi na fakt, że tematyka kosztów pośrednich jest w ostatnich latach przedmiotem rosnącego zainteresowania w Polsce i opublikowane zostały kompleksowe opracowania metodyczne dotyczące tego problemu, w niniejszym opracowaniu nie przeprowadzono analizy teoretycznej powyższych elementów kosztów pośrednich. Pojęcia takie jak absenteizm czy prezenteizm oraz argumentacja wskazująca na zasadność uwzględnienia wymienionych powyżej kategorii w szacowaniu kosztów pośrednich zostały przedyskutowane w sposób wyczerpujący na przykład w raportach Ernst & Young (Metodyka szacowania kosztów pośrednich..., op. cit.), HTA Consulting i INFARMY (Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych..., op. cit.) oraz monografii pod redakcją T. Hermanowskiego (Szacowanie kosztów społecznych choroby..., op. cit.). Stosowane pojęcia przedstawiono pokrótce w aneksie zawierającym słownik stosowanych pojęć. 38 Metodyka szacowania kosztów pośrednich..., op. cit., s. 19. 39 Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych..., op. cit, s. 54. 40 A .M. Gray, P.M. Clarke, J.L. Wolstenholme, S. Wordsworth, Applied methods..., op. cit., s. 126. Rysunek 2.2. Skutki choroby dla gospodarki i ich wpływ na finanse publiczne OPIEKUN PRACOWNIK Absenteizm i prezenteizm Niezdolność do pracy Ograniczenie wielkości produkcji Przedwczesna śmierć Brak produkcji Ograniczenie dochodów Ograniczenie konsumpcji i inwestycji Obniżenie dochodów z PIT, składek na ubezpieczenie społeczne, CIT, akcyzy Obniżenie dochodów z VAT i akcyzy Obniżenie dochodów finansów publicznych przy jednoczesnym zwiększeniu wydatków w postaci transferów na rzecz chorych Źródło: opracowanie własne Metoda kapitału ludzkiego Za twórcę koncepcji kapitału ludzkiego uznaje się laureata Nagrody Nobla Gary S. Beckera41, który rozwinął podejście również laureata Nagrody Nobla Theodore’a Schultza42. Jako kapitał ludzki przyjmowany jest zbiór zasobów, którymi są wykształcenie (umiejętności, wiedza, inteligencja, talenty, doświadczenie, ...) i zdrowie posiadane przez jednostki służące wytworzeniu PKB, a ostatecznie poprawie dobrobytu. Pojawiająca się choroba doprowadza do tego, że kapitał jednostki nie może być w pełni wykorzystany, czyli jej produktywność maleje i w efekcie wytwarza mniej produktu niż mogłaby będąc w pełni zdrowa, co oznacza niewytworzenie części PKB. Dlatego zgodnie z tą metodą koszt pośredni choroby stanowi stratę produkcji. Jeśli chory jest nieobecny w pracy, to mamy do czynienia z absenteizmem, czyli kosz41 Becker Gary, S., Human capital: a theoretical and empirical analysis, with special reference to education. Chicago: The University of Chicago Press, 1993. 42 Schultz Theodore, W., 1961, Investment in Human Capital, „American Economic Review”, vol. LI, nr 1, str. 1-17. tem pośrednim jest wielkość produkcji, jaką wytworzyłby on będąc w pracy. Gdy osoba chora przychodzi do pracy, to mówimy o prezenteiźmie, ale w złym stanie zdrowia jej produktywność jest zmniejszona i kosztem pośrednim choroby jest niewytworzona produkcja na skutek obniżenia tej produkcyjności. W przypadku długotrwałej niezdolności do pracy jednostka przechodzi na rentę, wychodzi więc z rynku pracy i nie wytwarza PKB. Analogicznie, osoba przedwcześnie zmarła nie produkuje. Omawiane zależności przedstawia rysunek 2.3. Podsumowując, metoda kapitału ludzkiego służy szacowaniu potencjalnej wartości produkcji utraconej w wyniku choroby. Zgodnie z założeniami leżącymi u podstaw tej metody, choroba uniemożliwia wykorzystanie potencjału tkwiącego w kapitale ludzkim osób chorych, co skutkuje obniżeniem produktywności na skutek absenteizmu, prezenteizmu oraz przedwczesnej śmierci. Metoda kapitału ludzkiego jest relatywnie prosta w zastosowaniu i uważa się ją za dobrze ugruntowaną w teorii ekonomii, co sprawia, że jest najczęściej stosowanym podejściem do szacowania kosztów Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 37 Rysunek 2.3. Oddziaływanie choroby na proces gospodarowania zgodnie z metodą kapitału ludzkiego. PREZENTEIZM OBNIŻENIE PRODUKCYJNOŚCI KRÓTKI OKRES ZMNIEJSZENIE PKB wpływ na pracującego ABSENTEIZM ZMNIEJSZENIE SIĘ LICZBY PRACUJĄCYCH PRZEJŚCIE NA RENTĘ DŁUGI OKRES ZMNIEJSZENIE SIĘ LICZBY PRACUJĄCYCH wpływ na pracującego ZMNIEJSZENIE PKB PRZEDWCZESNY ZGON Źródło: opracowanie własne pośrednich. Metoda ta posiada jednak pewne wady, które należy uwzględnić w interpretowaniu uzyskanych wyników. Po pierwsze, przeszacowuje utratę produktywności, gdyż nie uwzględnia faktu, że niewykonana przez osoby chory praca może być zastąpiona pracą innych osób. Po drugie, przyjmuje się w niej założenie, że w gospodarce nie występuje bezrobocie, a produktywność osób pracujących jest pełna. Po trzecie, uzyskane szacunki wielkości kosztów pośrednich oceniają potencjalne (maksymalne) straty gospodarcze, nie realnie utratę produktywności43. Metoda kosztów frykcyjnych Stworzona została przez grupę holenderskich ekonomistów44 w odpowiedzi na wspomniane ograniczenia związane z metodą kapitału ludzkiego. Metoda ta zakłada, że utrata produktywności związana z chorobą pracownika ma 38 charakter przejściowy, a po pewnym okresie dostosowawczym, nazywanym frykcyjnym, wielkość produkcji wraca do poziomu wyjściowego pomimo trwającej nieobecności chorego pracownika. Takie przywrócenie produktywności może być związane z zatrudnieniem zastępczego pracownika bądź z reorganizacją pracy. W rezultacie, utrata produktywności w tej metodzie uwzględniania jest tylko przez pewien czas, konieczny do dostosowania pracy przedsiębiorstwa do utraty produktywności związanej z chorobą pracownika45. Ponieważ żadna z metod, nawet metoda kapitału ludzkiego, nie jest doskonała, to pojawia się konieczność dojścia do konsensusu podczas przekładania takiego sposobu interpretowania zdarzeń gospodarczych na narzędzia wykorzystywane do obliczenia wysokości poniesionych kosztów pośrednich. 43 W. Wrona, T. Hermanowski, Metody szacowania kosztów absenteizmu i prezenteizmu, w: Szacowanie kosztów społecznych choroby i wpływu stanu zdrowia na aktywność zawodową i wydajność pracy, red. Tomasz Hermanowski, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2013, rozdział 4; Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych..., op. cit., s. 53. O ile podejście kapitału ludzkiego nie budzi wątpliwości od strony koncepcyjnej, to pojawiają się problemy przede wszystkim z miarami wielkości utraconej produkcji. Przed rozpoczęciem obliczeń należy więc zdecydować, jaka miara zostanie przyjęta za jednostkę utraconej produkcji, którą można interpretować jako jednostkę produktywności pracy. 44 M.A. Koopmanschap, F.F. Rutten, B.M. van Ineveld, L. van Roijen., The friction cost method for measuring indirect costs of disease, Journal of Health Economics, 1995; vol. 14(2), s. 171–189. 45 Metodyka szacowania kosztów pośrednich..., op. cit., s. 21-23; Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych..., op. cit., s. 53-54. Wyznacza ona efektywność wytwarzania produktów (dóbr i usług) przez pracę jako czynnik produkcji (oprócz kapitału) w analizowanej gospodarce. Jednakże trudności związane z mierzeniem produktywności pracy w gospodarce jako całości powodują, że ani w badaniach empirycznych, ani w dorobku teoretycznym nie udało się przyjąć jednej wspólnej miary. Do najczęściej stosowanych należą: wynagrodzenie brutto, wynagrodzenie brutto powiększone o składki pracodawcy na FUS, PKB per capita, PKB na jednego pracującego, wartość dodana na jednego pracującego. Każda z wymienionych miar ma swoje zalety i wady. Autorzy do obliczeń wykorzystali PKB na jednego pracującego i dlatego tylko ta jednostka utraconej produkcji zostanie scharakteryzowana. Tak więc, miara ta pozwala uwzględnić w funkcji produkcji wykorzystanie dwóch czynników produkcji, czyli oprócz pracy, także i kapitału, co odpowiada analizie wielkości produkcji w gospodarce oraz analizie wzrostu gospodarczego. Ponadto, nie pozwala zastępować pracy lub obniżonej jej produkcyjności jakimiś komplementarnym lub substytucyjnym czynnikiem produkcji. Dodatkowo, pozwala uwzględnić fakt, że nie wszyscy ludzie pracują - adekwatnie do sytuacji w rzeczywistej gospodarce. PKB na jednego pracującego jest miarą często wykorzystywaną w analizach ekonomicznych, a także dostępną w najważniejszych źródłach danych statystycznych (GUS) oraz łatwą do zrozumienia dla czytelników. Przy jej stosowaniu należy oprzeć się na wiedzy mikroekonomicznej i przyjąć założenie o malejącej produkcyjności krańcowej pracy (marginal rate of productivity of labor). Dzięki uwzględnieniu tej cechy charakterystycznej funkcji produkcji i jej produktu krańcowego, uzyskane koszty pośrednie nie będą zawyżone. Tak więc, Autorzy do obliczeń wprowadzili współczynnik równy 0,65 równy wartości elastyczności produkcji względem pracy w funkcji produkcji typu Cobb-Douglasa wykorzystywanej do obliczeń wielkości produkcji w gospodarce46. Ponadto, 46 Havik Karel, Kieran Mc Morrow, Fabrice Orlandi, Christophe Planas, Rafal Raciborski, Werner Röger, Alessandro Rossi, Anna Thum-Thysen, Valerie Vandermeulen, The Production Function Methodology for Calculating Potential Growth Rates & Output Gaps, Economic Papers 535 | November 2014, European Economy, str. 10. jest to stosunek krańcowej i średniej wydajności pracy, który jest wykorzystywany przez Komisję Europejską. Dodatkowo koszty pośrednie muszą być zdyskontowane 5% stopą procentową zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia47. Metodyka szacowania kosztów pośrednich nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika Metoda szacowania kosztów W szacowaniu utraty produktywności związanej z trzema analizowanymi nowotworami zastosowano metodę kapitału ludzkiego. Wybór ten uwarunkowany jest powszechnością jej zastosowania oraz faktem, że jest ona rekomendowana w obowiązujących w Polsce wytycznych dotyczących oceny technologii medycznych48 oraz w raporcie dotyczącym metod szacowania kosztów pośrednich w Polsce49. Elementy kosztów pośrednich Elementami kosztów pośrednich włączonymi do analizy w przypadku wszystkich trzech nowotworów są: • absenteizm chorych, • prezenteizm chorych, • absenteizm opiekunów nieformalnych osób chorych, • prezenteizm opiekunów nieformalnych osób chorych, • przedwczesne zgony, • trwała lub czasowa niezdolność do pracy. Jednostka produktywności Kluczowym parametrem w szacowaniu kosztów pośrednich choroby jest określenie jednostki utraty produktywności. 47 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie minimalnych wymagań, jakie muszą spełniać analizy uwzględnione we wnioskach o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu oraz o podwyższenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, które nie mają odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu, Dz. U. 2012 nr 0 poz. 388. 48 Wytyczne oceny technologii medycznych (HTA). Wersja 2.1, Agencja Oceny Technologii Medycznych, Warszawa 2009, s. 35. 49 Metodyka szacowania kosztów pośrednich..., op. cit., s. 43. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 39 Wielkość ta przybliżana jest z wykorzystaniem wielu miar ilustrujących produktywność, w tym: wynagrodzenie brutto, wynagrodzenie brutto powiększone o narzuty na płace, minimalne wynagrodzenie, PKB per capita, PKB na jednego pracującego, wartość dodaną na jednego pracującego lub wartość dodaną per capita50. Miarą wykorzystaną w raportach EY oraz INFARMY jako najtrafniej oddającą wartość produktywności jest PKB na jednego pracującego, ze względu na zalety tego wskaźnika zastosowano go w niniejszym badaniu. Współczynnik korekty produktywności Zastosowanie miar produktywności w szacowaniu kosztów pośrednich wymaga uwzględnienia założenia o malejącej krańcowej produktywności pracy. Zgodnie z jednym z podstawowych założeń leżących u podstaw ekonomii, zwiększenie nakładu pracy o kolejnych pracowników przynosi coraz mniejsze przyrosty produkcji (przy pozostałych nakładach niezmiennych). Sprawia to, że wielkość produkcji wytworzona przez dodatkowego pracownika jest niższa niż przeciętna w gospodarce51. Zastosowanie miary produktywności bez uwzględnienia korekty związanej z malejącą produktywnością pracy zawyżyłoby więc koszty pośrednie. W celu uwzględnienia tego zjawiska stosuje się współczynnik korekty odpowiadający elastyczności produkcji względem czynnika pracy. Zgodnie z rekomendacjami szacowania kosztów pośrednich w Polsce przyjęto wartość współczynnika korygującego na poziomie 0,6552. Dyskontowanie W szacowaniu kosztów pośrednich chorób nowotworowych zastosowano wykorzystywaną w Polsce 5-procentową stopę dyskontową rekomendowaną dla dyskontowania kosztów polskich wytycznych oceny technologii medycznych53 oraz 50 Ibidem, s. 26-27; Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych..., op. cit., s. 57. 51 Metodyka szacowania kosztów pośrednich..., op. cit., s. 44-45. 52 Havik Karel, Kieran Mc Morrow, Fabrice Orlandi, Christophe Planas, Rafal Raciborski, Werner Röger, Alessandro Rossi, Anna Thum-Thysen, Valerie Vandermeulen, The Production Function Methodology for Calculating Potential Growth Rates & Output Gaps, Economic Papers 535, November 2014, European Economy. 53 Wytyczne oceny..., op. cit., s. 36. 40 wskazaną w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia54. Dyskontowaniu podlega wartość utraconej produkcji, która dotyczy okresów następujących po roku, w którym zaszło zdarzenie powodujące utratę produktywności i dotyczy kosztów związanych z przedwczesnymi zgonami oraz niezdolnością do pracy trwającą dłużej niż rok. 2.3. Perspektywa analizy Perspektywa w znaczeniu stosowanym w badaniach ekonomicznych ochrony zdrowia jest terminem służącym określeniu czyje koszty brane są pod uwagę w analizie55. Analiza kosztów choroby może być prowadzona z różnych perspektyw, uwzględniających punkt widzenia różnych podmiotów czy populacji. Wybór perspektywy wpływa na zakres kosztów włączonych do analizy, co w konsekwencji sprawia, że koszty oszacowane przy użyciu różnych perspektyw dla tej samej choroby mogą się znacząco różnić. Wśród najczęściej stosowanych perspektyw w analizach kosztów choroby wyróżnia się perspektywy56: • społeczną, • systemu opieki zdrowotnej, • płatnika, • pracodawcy, • finansów publicznych (rządu), • chorego. Generalnie preferowaną jest perspektywa społeczna, ponieważ uwzględnia ona wpływ obciążenia chorobą na całe społeczeństwo, nie tylko na pacjentów, płatnika trzeciej strony czy pracodawców. Przy perspektywie społecznej uwzględnione zostają wszystkie koszty, niezależnie od tego, kogo one 54 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie minimalnych wymagań, jakie muszą spełniać analizy uwzględnione we wnioskach o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu oraz o podwyższenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, które nie mają odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu. 55 K.L. Rascati, Essentials of pharmacoeconomics..., op. cit., s. 13. 56 B.R. Luce, W.G. Manning, J.E. Siegel, J. Lipscomb, Estimating costs in costeffectiveness analysis. w: Cost-effectiveness in health and medicine, red. M.R. Gold, J.E. Siegel, L.B. Russell, M.C. Weinstein, Oxford University Press, New York 1996, s. 173-213. dotyczą. Dzięki temu badanie dotyczy całkowitego kosztu choroby ponoszonego przez całe społeczeństwo i znajdującego odzwierciedlenie w całej gospodarce. Biorąc pod uwagę cel badania, którym jest oszacowanie całkowitego obciążenia ekonomicznego nowotworami, celowym byłoby oszacowanie kosztów z perspektywy społecznej. Niestety w przypadku kosztów bezpośrednich okazało się to niemożliwe, gdyż dostępne dane dotyczące kosztów leczenia obejmują tylko wydatki poniesione przez NFZ, brak natomiast informacji na temat kosztów poniesionych przez inne podmioty, w szczególności przez samych pacjentów. Dlatego też koszty pośrednie oszacowano z perspektywy społecznej, natomiast koszty bezpośrednie z perspektywy płatnika publicznego. 2.4. Populacja objęta badaniem i horyzont czasowy analizy Analiza kosztów bezpośrednich i pośrednich obejmuje populacje chorych na raka piersi, szyjki macicy i jajnika w wieku przedemerytalnym57. W przypadku nowotworu piersi uwzględniono także chorych mężczyzn. Co do zasady, analiza obu rodzajów kosztów powinna dotyczyć tej samej populacji. W prowadzonym badaniu warunek ten nie jest w spełniony, gdyż analiza kosztów bezpośrednich obejmuje pacjentów, których leczenie było refundowane przez NFZ, natomiast koszty pośrednie oszacowano dla populacji zidentyfikowanych na podstawie informacji pochodzących z baz danych ZUS, KRUS i Krajowego Rejestru Nowotworów. Biorąc jednak pod uwagę ograniczone możliwości uzyskania jednolitych danych dla kosztów bezpośrednich i pośrednich, przyjęto, że obie populacje są zbliżone. 2014, przy czym w szacowaniu kosztów pośrednich uwzględniono przyszłą utratę produktywności na skutek niezdolności do wykraczającej w czasie poza badany okres. 2.5. Analiza wpływu chorób na sektor finansów publicznych Przyjęta tu perspektywa społeczna szacowania kosztów pośrednich zakłada, że płatności transferowe takie jak zasiłki chorobowe czy renty nie stanowią kosztu z punktu widzenia społeczeństwa. Dzieje się tak dlatego, że transfery nie wiążą się z realną utratą wielkości produkcji, a ich konsekwencją jest tylko przepływ zasobów pomiędzy różnymi podmiotami gospodarki narodowej, a nie utrata produktywności58. Wielkość przepływów transferowych związanych z określoną chorobą ma jednak znaczenie gospodarcze, gdyż wpływa na sytuację sektora finansów publicznych59. Wpływ ten wyraża się w wyższych wydatkach na świadczenia z zakresu ubezpieczeń społecznych, co wpływa negatywnie na wynik finansowy sektora finansów publicznych. Inną negatywną konsekwencją chorób dla finansów państwa są obniżone wpływy podatkowe. Osoby przebywające na zwolnieniu lekarskim lub niezdolne do pracy nie wytwarzają produkcji, czego efektem są zmniejszone potencjalne dochody gospodarstw domowych i przedsiębiorstw, a w konsekwencji niższy poziom konsumpcji. Efekt obniżonych dochodów i konsumpcji przekłada się na obniżone dochody budżetowe z tytułu podatków dochodowych (od osób fizycznych - PIT i od osób prawnych - CIT), akcyzowego oraz od towarów i usług (VAT). Horyzont czasowy obejmuje pięcioletni okres lat 2010- 58 Ch. Jo, Cost-of-illness studies..., op. cit., s. 334; S. Saha, U.G. Gerdtham, Cost of illness studies..., op. cit., s. 3. 57 W obliczeniach zastosowano obowiązujący w danym roku wiek emerytalny kobiet, uwzględniono przy tym harmonogram wydłużania wieku emerytalnego. Wprawdzie jedna z chorób (nowotwór piersi) występuje również u mężczyzn, jednak udział mężczyzn w całości zachorowań jest znikomy, dlatego też zastosowano jednolity wiek emerytalny. 59 Wpływ sytuacji finansowej sektora finansów publicznych na gospodarkę wyraża się m.in. w fakcie, że zbyt duże zadłużenie w obrębie finansów publicznych ma negatywne konsekwencje dla stabilności makroekonomicznej. Dzieje się tak dlatego, że sfinansowanie rosnących wydatków (np. na świadczenia związane z chorobami) wymaga podwyższenia podatków, co może skutkować obniżeniem tempa wzrostu gospodarczego. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 41 W raporcie przedstawiono konsekwencje nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika dla finansów publicznych, zarówno z punktu widzenia wydatków na świadczenia z zakresu ubezpieczeń społecznych, jak i obniżonych potencjalnych wpływów podatkowych. Zgodnie z rekomendacjami piśmiennictwa, obu kategorii nie zaliczono przy tym do kategorii kosztów pośrednich. 2.6. Źródła danych Dane wykorzystywane w badaniu pochodzą z licznych źródeł publikowanych oraz udostępnionych przez instytucje publiczne na potrzeby przygotowania raportu. Koszty bezpośrednie oszacowano przy wykorzystaniu danych NFZ dostępnych w systemie Rejestr Leczenia Chorób, który umożliwia analizę danych na temat refundacji świadczeń związanych z leczeniem poszczególnych chorób. Dane służące oszacowaniu kosztów pośrednich zebrano z publicznie dostępnych serwisów instytucji publicznych i rejestrów, a w części przypadków otrzymano bezpośrednio od odpowiednich instytucji. Najważniejszymi źródłami danych były w szczególności: • dane dotyczące absencji chorobowej (chorych i opiekunów) oraz świadczeń rehabilitacyjnych, a także niezdolności do pracy (rentach) pobrano z Portalu Statystycznego ZUS oraz otrzymano bezpośrednio od ZUS i KRUS, • dane na temat liczby chorych oraz umieralności spowodowanej trzema analizowanymi nowotworami pobrano z bazy danych Krajowego Rejestru Nowotworów, • dane dotyczące wydatków z zakresu ubezpieczeń społecznych otrzymano od ZUS, • dane dotyczące udziału wpływów podatkowych w całości wpływów budżetowych pozyskano ze źródeł publikowanych przez Ministerstwo Finansów, • wskaźniki gospodarcze takie jak PKB, liczba pracowników, wskaźnik zatrudnienia oraz dane demograficzne pobrano z ogólnodostępnych publikacji oraz zestawień danych publikowanych przez GUS, a przez Eurostat. 42 W szacowaniu kosztów wykorzystano dane pobrane z szeregu innych źródeł, w szczególności licznych publikacji naukowych, które wskazano każdorazowo w rozdziale opisującym wyniki badania. 2.7. Problemowe kwestie w badaniach empirycznych W literaturze przedmiotu poruszanych jest kilka kontrowersyjnych kwestii. Należy do nich określenie kosztów łącznych, czyli bezpośrednich i pośrednich. Ponieważ koszt bezpośredni przedstawia wartość w ujęciu pieniężnym leczenia choroby (według niektórych także profilaktyki), a koszt pośredni to skutki gospodarcze występowania choroby, to prezentowany jest pogląd, że nie można zsumować obu rodzajów kosztów. Oczywiście są to różne kategorie kosztów, obliczone z różnych perspektyw, a więc obciążają one różne podmioty. Szczególnie kontrowersyjna jest rola transferów, czyli świadczeń pieniężnych takich jak np. zasiłki chorobowe i renty, przepływających z budżetu do osób chorych i rencistów. Wśród badaczy właściwie panuje zgodność, że wysokość tych transferów powinna być uwzględniana w obliczaniu kosztów pośrednich, ale podkreślany jest fakt, że jest to tylko przepływ zasobów60,61,62. Wydaje się jednak, że przyjmując perspektywę badania wszystkich kosztów związanych z pełnym spektrum konsekwencji choroby można zestawić wszystkie koszty uwzględniając transfery aby poznać pełen jej wymiar pieniężny. Podsumowując, należy podkreślić, że bez pomiaru kosztów pośrednich nie można prowadzić skutecznej polityki zdrowotnej, ani dysponować zasobem publicznego pieniądza 60 Wrona W., Hermanowski T., Jakubczyk M., Golicki D., Czech M., Niewada M., Kolasa K., 2011, Koszty utraconej produktywności a analizach farmakoekonomicznych. Część II. Badanie opinii w grupach ekspertów, „Przegląd Epidemiologiczny” vol. 65, nr 1, str. 153-157. 61 Jakubczyk M., Wrona W., Macioch T., Golicki D., Niewada M., Hermanowski T., 2010, Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych, „Polski Merkuriusz Lekarski”, vol. XXVIII, nr 163, str. 42-45. 62 Szacowanie kosztów społecznych choroby i wpływu stanu zdrowia na aktywność zawodową i wydajność pracy, red. Tomasz Hermanowski, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2013. w ochronie zdrowia. W Polsce jeszcze właściwie nie liczy się kosztów pośrednich, a na pewno nie ma ogólnie przyjętego sposobu ich pomiaru, co oznacza, że o sposobie leczenia, a więc także i o rozdysponowaniu pieniądza i zasobów w ochronie zdrowia decyzje są podejmowane w oparciu o częściową analizę korzyści i kosztów korzystania z poszczególnych technologii medycznych. Ponadto, oczekiwane zmiany demograficzne oznaczają wzrost popytu na świadczenia, a zmniejszenie się liczby osób w wieku produkcyjnych doprowadzi do ograniczenia dochodów płatnika publicznego. Przewidywane trudności finansowe skłaniają do prowadzenia skutecznej polityki zdrowotnej, czyli efektywnego wydawania pieniądza63,64,65. Aby to robić należy tak zmienić regulację prawną aby koszty pośrednie stały się składową procesu podejmowania decyzji nie tylko w polityce zdrowotnej. Aneks nr 2.1: Słowniczek najważniejszych pojęć Absenteizm - sytuacja, w której osoba pracująca zawodowo przebywa na zwolnieniu lekarskim lub świadczeniu rehabilitacyjnym, a więc jest nieobecna w pracy; Kapitał ludzki - jest to zbiór zasobów, którymi są wykształcenie (umiejętności, wiedza, inteligencja, talenty, doświadczenie) i zdrowie posiadane przez jednostki służące wytworzeniu PKB, a ostatecznie poprawie dobrobytu; Koszt bezpośredni - mierzy wartość wszystkich zasobów zatrudnionych i wspomagających profilaktykę, diagnozowanie, leczenie i rehabilitację; 63 Kolasa Katarzyna, Optymalna alokacja zasobów w ochronie zdrowia, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2012. 64 Łyszczarz Błażej, Ocena efektywności systemów opieki zdrowotnej w krajach OECD, Wolter Kluwer Business, Warszawa 2014. 65 Nojszewska Ewelina, Ekonomiczne determinanty racjonalnego funkcjonowania ochrony zdrowia w Polsce, str. 23-37, w: Przekształcenia jako reakcja na nową dynamikę rynku ochrony zdrowia, 2012, red. Marek Łyszczak, Maria Węgrzyn, Dariusz Wasilewski, Prace Naukowe Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu, vol. 266., ISSN 1899-3192 Koszt bezpośredni medyczny - mierzy koszty wszystkich zasobów wykorzystanych w trakcie profilaktyki, diagnozowania, leczenia i rehabilitacji; Koszt bezpośredni niemedyczny - mierzy koszty zasobów wykorzystanych w trakcie wspomagania profilaktyki, diagnozowania, leczenia i rehabilitacji; Koszt pośredni - mierzy skutki choroby dla gospodarki i społeczeństwa w postaci niewytworzonego PKB jako skutek absenteizmu chorego i opiekuna nieformalnego, prezenteizmu chorego i opiekuna nieformalnego, niezdolności do pracy i przedwczesnego zgonu; Koszt trudno mierzalny - koszt uwzględniający składowe, których wartość jest bardzo trudno lub wręcz nie można wyrazić w pieniądzu, jak np. ból i cierpienie; Koszty społeczne - koszty uwzględniające stratę dobrobytu społecznego obejmującego oprócz straconej produkcji także koszty niemierzalne, jak np. ból i cierpienie chorych i opiekunów nieformalnych; Opieka nieformalna - jest to opieka i pomoc świadczona przez krewnych lub znajomych, ale nie profesjonalistów osób chorych w ich czasie pracy lub wolnym czasie; Perspektywa społeczna - sposób podejścia do szacowania skutków choroby, przy którym wszystkie konsekwencje, a więc wszystkie koszty i wszystkie korzyści, zostają uwzględnione niezależnie od tego, kogo one dotyczą, gdyż chodzi o uwzględnienie całej gospodarki i całego społeczeństwa; Prezenteizm - sytuacja, w której osoba chora jest w pracy pomimo choroby i pracuje przy obniżonej produktywności; Produkt Krajowy Brutto (PKB) - jest to wartość rynkowa wszystkich dóbr i usług końcowych wyprodukowanych w gospodarce w danym okresie, przede wszystkim w ciągu roku. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 43 PIŚMIENNICTWO 1. Becker Gary, S., Human capital: a theoretical and empirical analysis, with special reference to education. Chicago: The University of Chicago Press, 1993. 2. Havik Karel, Kieran Mc Morrow, Fabrice Orlandi, Christophe Planas, Rafal Raciborski, Werner Röger, Alessandro Rossi, Anna Thum-Thysen, Valerie Vandermeulen, The Production Function Methodology for Calculating Potential Growth Rates & Output Gaps, Economic Papers 535, November 2014, European Economy. 3. Hayata Eijiro, Kanako Seto, Kayoko Haga, Takefumi Kitazawa, Kunichika Matsumoto, Mineto Morita, Tomonori Hasegawa, Cost of illness of the cervical cancer of the uterus in Japan - a time trend and future projections, 2015, „BMC Health Service Research”, 15:104 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4378382/ 4. Innowacyjne terapie onkologiczne, propozycja poprawy polskiego systemu opieki onkologicznej, Ernst & Young, Warszawa 2015. 5. Jakubczyk M., Wrona W., Macioch T., Golicki D., Niewada M., Hermanowski T., 2010, Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych, „Polski Merkuriusz Lekarski”, vol. XXVIII, nr 163, str. 42-45. 10. Kolasa Katarzyna, Optymalna alokacja zasobów w ochronie zdrowia, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2012. 11. Konstruktywni - zdrowie, aktywność i zdolność do pracy, red. Bolesław Samoliński, Filip Raciborski, Jakub Gołąb, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2015. 12. Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych. Metodyka, badanie pilotażowe i rekomendacje, red. Magdalena Władysiuk, HTA Consulting, Infarma, Warszawa 2014. 13. Koszty w opiece zdrowotnej, red. Gertruda Krystyna Świderska, Oficyna Wydawnicza SGH, Warszawa 2014. 14. Łyszczarz Błażej, Ocena efektywności systemów opieki zdrowotnej w krajach OECD, Wolter Kluwer Business, Warszawa 2014. 15. Metodyka pomiaru kosztów pośrednich w polskim systemie ochrony zdrowia, Ernst and Young, Warszawa 2013 6. Jo Changik, 2014, Cost-of-illness studies: concepts, scopes and methods, „Clinical and Molecular Hepatology”, vol. 20, nr 4, ss. 327-337 16. Mushkin Selma J., Francis d’A. Collings, 1959, Economic Costs of Disease and Injury, „Public Health Report”, vol. 74, nr 9, ss. 795809 7. Johannesson Magnus, Göran Karlsson, 1997, The friction cost method: A comment, „Journal of Health Economics”, nr 16, str. 249-255. 17. Nojszewska Ewelina, Ekonomiczne determinanty racjonalnego funkcjonowania ochrony zdrowia w Polsce, str. 23-37, w: Przekształcenia jako reakcja na nową dynamikę rynku ochrony zdrowia, 2012, red. Marek Łyszczak, Maria Węgrzyn, Dariusz Wasilewski, Prace Naukowe Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu, vol. 266., ISSN 1899-3192 8. Kayoko Haga, Kunichika Matsumoto, Takefumi Kitazawa, Kanako Seto, Tomonori Hasegawa, Cost of illness of the stomach cancer in Japan - a time trend and future projections, 2013, 13:283 http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/ 1472-6963-13-283 44 9. Klarman Hubert E., The Economics of Health, New York: Columbia University Press, 1965 18. Nojszewska Ewelina, Zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia, str. 17-34, w: Racjonalizacja kosztów w ochronie zdrowia, red. Ewelina Nojszewska, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2012. 19. Rice D., P., 1967, Estimating the cost of illness, „American Journal of Public Health and the Nations Health”, vol. 57, nr 3. 20. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie minimalnych wymagań, jakie muszą spełniać analizy uwzględnione we wnioskach o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu oraz o podwyższenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, które nie mają odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu, Dz. U. 2012 nr 0 poz. 388. 21. Schultz Theodore, W., 1961, Investment in Human Capital, „American Economic Review”, vol. LI, nr 1, str. 1-17. 22. Segel Joel E., 2006, Cost-of-Illness Studies - A Primer, RTI-UNC Center of Excellence in Health Promotion Economics, https://www. rti.org/sites/default/files/resources/COI_Primer.pdf 23. Smaga Anna, Magdalena Mikułowska, Aleksandra Komorowska, Bogdan Falkiewicz, Jerzy Gryglewicz, Rak piersi w Polsce - leczenie to inwestycja, Sequence HC Partners sp. z o.o., Warszawa 2014 24. Szacowanie kosztów społecznych choroby i wpływu stanu zdrowia na aktywność zawodową i wydajność pracy, red. Tomasz Hermanowski, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2013. 25. Takefumi Kitazawa, Kunichika Matsumoto, Shigeru Fujita, Kanako Seto, Shimpei Hanacka, Tomonori Hasegawa, Cost of illness of the prostate cancer in Japan - a time trend and future projections, 2015, , „BMC Health Service Research”, 15:453 http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/ s12913-015-1103-x 26. WHO guide to identify the economic consequences of disease and injury, WHO 2009 27. Wrona W., Hermanowski T., Jakubczyk M., Golicki D., Czech M., Niewada M., Kolasa K., 2011, Koszty utraconej produktywności a analizach farmakoekonomicznych. Część II. Badanie opinii w grupach ekspertów, „Przegląd Epidemiologiczny” vol. 65, nr 1, str. 153-157. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 45 Rozdział 03 Koszty bezpośrednie: koszty leczenia nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika Andrzej Śliwczyński 46 Wprowadzenie Koszty ponoszone przez płatnika publicznego na opiekę i terapię pacjentów z określonym schorzeniem nie zamykają się wyłącznie w obrębie wydatków wypłaconych świadczeniodawcom za wykonane procedury medyczne, których efektem jest wyleczenie/zaleczenie choroby. Bardzo często na rzecz pacjenta są finansowane leki i procedury medyczne nie związane bezpośrednio z terapią, ale poprawiające komfort życia, niwelujące niepożądane skutki terapii czy też podtrzymujące efekt terapeutyczny. Zsumowanie kosztów związanych z opieką nad pacjentem z określonym rozpoznaniem nie może opierać się jedynie o te epizody kontaktu pacjenta z ochroną zdrowia w których była prowadzona intensywna terapia choroby; w przypadku chorób nowotworowych byłyby to jedynie koszty procedur zabiegowych, chemioterapii (standardowej lub w programie lekowym) czy procedur z wykorzystaniem radioterapii. Analiza baz danych płatnika publicznego wskazuje, że pacjenci z określonym rozpoznaniem choroby występują w różnych subsegmentach ochrony zdrowia. W poniższej analizie kosztów bezpośrednich nie ograniczono w żaden sposób obszaru zbierania danych. Metoda analizy Podmioty udzielające pacjentom świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia sprawozdają wykonane procedury wraz z identyfikatorem pacjenta (numer PESEL) oraz rozpozna niem zgodnym z klasyfikacją ICD-101. Para rozpoznanie1 Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – rewizja dziesiąta; http://stat.gov.pl/Klasyfikacje/doc/icd10/pdf/ICD10TomI.pdf; dostęp z dnia 20.07.2016 -Identyfikator pacjenta była wyszukiwana w każdym finansowanym subsegmencie (rodzaju) świadczeń: kod rodzaju świadczeń nazwa rodzaju świadczeń 01 PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA 02 AMBULATORYJNE ŚWIADCZENIA SPECJALISTYCZNE 03 LECZENIE SZPITALNE 04 OPIEKA PSYCHIATRYCZNA I LECZENIE UZALEŻNIEŃ 05 REHABILITACJA LECZNICZA 06 OPIEKA DŁUGOTERMINOWA 07 LECZENIE STOMATOLOGICZNE 09 POMOC DORAŹNA I TRANSPORT SANITARNY 10 PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE 11 ŚWIADCZENIA ODRĘBNIE KONTRAKTOWANE 12 ZAOPATRZENIE SPRZĘT ORTOPEDYCZNY, ŚRODKI POMOCNICZE I LECZNICZE ŚRODKI TECHNICZNE 14 ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNE I OPIEKUŃCZE 15 OPIEKA PALIATYWNA I HOSPICYJNA 16 RATOWNICTWO MEDYCZNE 17 POMOC DORAŹNA I TRASPORT SANITARNY OD 2009 Z analizy wyłączono dane o refundacji leków w aptekach ogólnodostępnych, na recepcie lekarskiej zgodnie z którą lek jest realizowany bez rozpoznania choroby wg ICD-10, co nie pozwala na jednoznaczne przyporządkowanie kosztów leków wykupywanych samodzielnie przez pacjenta z daną jednostką chorobową. Analiza wydatków w podziale na rodzaje świadczeń (subsegmenty rynku) pozwala ocenić całościowy „przepływ” pacjen- Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 47 tów z rozpoznaniem C50, C53, C56 pomiędzy terapią nowotworu (lecznictwo szpitalne) a działaniami pomocniczymi czy diagnostycznymi (ambulatoryjna opieka specjalistyczna, podstawowa opieka zdrowotna). Wydatki w obszarze Podstawowa Opieka Zdrowotna (POZ) oraz Ratownictwo należy traktować z duża ostrożnością, ze względu na tryb rozliczania w tych obszarach (POZ - stawka kapitacyjna za pacjenta, Ratownictwo – ryczałt za gotowość). Jako klucze wyszukiwania posłużyły główne grupy rozpoznań dla chorób: • Nowotwór złośliwy piersi (C50); • Nowotwór złośliwy szyjki macicy (C53); • Nowotwór złośliwy jajnika (C56). Przeszukano bazę danych sprawozdawanych do Narodowego Funduszu Zdrowia przez świadczeniodawców w celu wyodrębnienia par danych ICD-10 + PESEL wraz z informacjami powiązanymi. Wszystkie wartości finansowe zostały wyrażone w złotówkach – zł. 3.1. Koszty bezpośrednie w zakresie nowotworu piersi (C50) 3.1.1. Finansowanie ogółem W ramach analizy w latach 2010-2014 zostały zsumowane wszystkie koszty (we wszystkich rodzajach świadczeń w których wykazano pacjentów wraz z dowolnym z rozpoznaniem grupy C50 - tabela 3.1) oraz obliczono wskaźniki dla tych wydatków. Ponadto obliczono liczbę pacjentów z tą grupą rozpoznań – tabela 3.1, rysunek 3.1. Średnioroczny koszt na jednego pacjenta w badanym okresie wyniósł ok 3200 zł (PLN), był najwyższy w roku 2010, a najniższy w roku 2012 odchylenie standardowe średniej wartości wypłaconych przez NFZ środków wyniosło SD= +/0, 225 tys. zł. W badanym okresie liczba pacjentów wykazywanych przez świadczeniodawców w grupie rozpoznań C50 posiada niewielką tendencję wzrostową, na średniorocznym pozio- Tabela 3.1. Dane statystyczne dot. liczby leczonych pacjentów oraz wydatków na ich leczenie z rozpoznaniem nowotworu piersi (C50) Dynamika liczby pacjentek względem roku 2009 Wydatki na leczenie C50 w NFZ w tys zł Liczba pacjentek 2010 143 911 104% 521 307 101% 39 148 420 101% 1,33% 2011 151 831 109% 478 737 93% 40 999 136 106% 1,17% 2012 158 534 114% 489 055 95% 43 566 070 112% 1,12% 2013 166 031 119% 518 471 100% 44 919 550 116% 1,15% 2014 174 005 125% 543 766 105% 45 976 037 118% 1,18% Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. 48 Dynamika wydatków na leczenie C50 w NFZ względem roku 2009 Udział Dynamika Całkowite wydatkosztów całkowitych ki na leczenie leczenia C50 wydatków w NFZ (koszty w kosztach na leczenie świadczeń) bez kosztów leków w NFZ do roku świadczeń, bez kosztów 2009 i POZ leków i POZ, w tys zł NFZ Lata Rysunek 3.1. Liczba pacjentek wykazanych do NFZ z rozpoznaniem C50 w latach 2010-2014 180 000 160 000 143 911 151 831 158 534 166 031 174 005 140 000 120 000 100 000 80 000 2014 2013 0 2012 20 000 2010 40 000 2011 60 000 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. Rysunek 3.2. Wartość środków finansowych wypłaconych świadczeniodawcom na terapię pacjentek z rozpoznaniem C50 (w tys. zł) 543 766 560 000 521 307 440 000 489 055 2014 460 000 478 737 2013 480 000 2010 500 000 518 471 2012 520 000 2011 540 000 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. mie ok. + 5%, rok zamykający (2014 r.) względem roku poprzedzającego rok początkowy analizy (2009) wskazuje na zwiększenie liczby pacjentek w okresie 5-letnim o 25% - rysunek 3.1. Koszty bezpośrednie ponoszone przez płatnika publicznego (NFZ) w badanym okresie nie ulegały wahaniom (ok. 500 mln /rok) – tabela 3.1. Dynamika udziału tych kosztów w wydatkowanych przez NFZ środkach wykazała najwyższy wzrost (33%) w roku 2010, aby następnie ustabilizować się i wynosić względem roku 2009 +18% w roku 2014. Odsetek wartości środków wydatkowanych na opiekę i terapię nowotworu piersi w odniesieniu do wszystkich wydatków na terapię i opiekę NFZ jest wysoki i przekracza 1% (średnio w badanym okresie 1,19%). W wartościach bezwzględnych wydatkowane środki na leczenie grupy rozpoznań C50 oscylowały w okolicy 500 mln zł, wartość ta wzrasta z 521 307 tys. zł w 2010 r. do 543 766 tys. zł w 2014 r. (rysunek 3.2). Odchylenie standardowe tych wartości wynosi ok. 26 tys. zł. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 49 3.1.2. Rodzaje świadczeń i ich finansowanie Odsetek liczby pacjentów w poszczególnych rodzajach świadczeń (sprawozdanych w ramach wykonywanych umów) w okresie 2010-2014 sumarycznie jest prezentowana na rysunku 3.3. Największy udział liczby pacjentów zanotowano w ramach Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS) (59,0% w tym rodzaju świadczeń wykonuje się m. in. skrining przesiewowy czyli badania mammograficzne). Lecznictwo szpitalne odnotowało 11,8% ogólnej liczby pacjentów, jednak ze względu na specyfikę tego rodzaju świadczeń należy podkreślić, że są to pacjenci z większym prawdopodobieństwem występowania rzeczywistego nowotworu (nie tylko z podejrzeniem nowotworu, jak w POZ i AOS), kierowani na pogłębioną diagnostykę i leczenie. Obciążenie leczenia szpitalnego aktywną terapią nowotworu (leczenie chirurgiczne, chemioterapia, programy lekowe lub radioterapia) skutkuje odwróceniem kosztów w odniesieniu do liczby pacjentów w poszczególnych rodzajach. Rozkład Rysunek 3.3. Udział liczby pacjentów z C50 w poszczególnych rodzajach świadczeń, średniorocznie w latach 2010-2014 1,9 2,6 0,1 5,4 Największy udział w okresie 2010-2014 w kosztach bezpośrednich notujemy w ramach lecznictwa szpitalnego – 79,9%, a na drugim miejscu jest Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna – 10%. Najwyższa średnia (z lat 2010-2014) wartość wydatków na jednego pacjenta wystąpiła w lecznictwie szpitalnym (13,7 tys. zł), kolejno średnia wartość finansowania to świadczenia pielęgnacyjne (średnia 4,1 tys. zł) orz opiekuńcze oraz opieka paliatywna i hospicyjna (średnia 4,6 tys. zł). Tabela 3.2. prezentuje liczbę pacjentów w ramach poszczególnych rodzajów świadczeń w poszczególnych latach (2010-2014) W badanym okresie liczba pacjentek, które są kierowane na pogłębiona diagnostykę oraz leczenia jest wyrównana i wynosi ok 30 tys. (rodzaj: leczenie szpitalne, odchylenie standardowe (SD) = 503). Największa liczba pacjentek objętych opieką występuje w ramach AOS – od 133 tys. (2010) do 163 tys. (2014) – SD=12 tys., jest to związane z akcjami społecznościowymi promującymi badania przesiewowe. Rysunek 3.4. Udział kosztów terapii C50 w poszczególnych rodzajach świadczeń, średniorocznie w latach 2010-2014 10,0 7,1 79,9 1 2 3 4 5 7 10 11 14 15 16 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ (Oznaczenia przedstawiono w metodzie analizy.) 50 kosztów poniesionych przez płatnika narodowego obrazuje wykres na rysunku 3.4. 1,2 0,12,3 0,5 18,1 11,8 59,0 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. 1 2 3 4 5 7 10 11 14 15 16 Tabela 3.2. Liczba pacjentów* z nowotworem piersi w poszczególnych rodzajach świadczeń Rodzaje świadczeń 1 2 3 4 5 7 10 11 14 15 16 2010 2011 2012 2013 2014 42 544 133 023 30 421 43 595 141 091 29 401 112 17 297 4 6129 148 084 29 256 46 457 155 794 29 584 1 18 698 1 48 293 163 908 29 169 3 021 131 5 982 1 198 3 532 117 6 265 1 235 16 391 1 1 2 697 205 5 666 1 134 2 538 197 5 671 1 194 18 321 2 944 174 5 822 1 188 18 816 2 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. Nazwy rodzajów świadczeń odpowiadające poszczególnym kodom podano w tabeli na s. 45 * Wartości z tabeli 3.2 nie mogą być sumowane, ponieważ pacjenci mogą wystąpić w danym roku w różnych rodzajach świadczeń. Tabela 3.3. Wartość wypłaconych środków za świadczenia zrealizowane na rzecz pacjentów z C50 w poszczególnych rodzajach świadczeń Rodzaje świadczeń 1 2 3 4 5 7 10 11 14 15 16 2010 101 928,65 40 872 256,99 435 846 751,27 12 211 810,31 41,80 7 452 736,50 830 774,05 23 990 716,08 8,02 2011 9 926,84 46 451 589,47 383 764 082,99 13 664,00 13 296 203,27 26,00 8 378 770,04 805 275,36 26 018 151,27 2012 12 301,00 53 200 272,11 384 446 914,19 14 088 356,64 9 934 430,20 672 949,60 26 700 693,62 2013 2014 11 714,00 56 053 763,35 407 905 620,43 54,00 14 126 249,84 42,00 14 689,00 59 413 725,96 427 843 729,54 10 188 818,74 630 870,47 29 554 025,50 11 381 870,69 496 087,16 30 952 698,05 13 663 865,40 77,04 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. Wartość wydatkowanych środków przeznaczonych na opiekę nad pacjentami z C50 (tabela 3.3) jest przesunięta w kierunku lecznictwa szpitalnego. W ramach tych środków są finansowane zabiegi chirurgiczne, radioterapeutyczne oraz chemioterapia i programy lekowe. Najwyższy średni koszt terapii jednego pacjenta w analizo- wanym okresie w (3) lecznictwie szpitalnym wystąpił w roku 2014 (ponad 14,6 tys. zł), a najniższy (13,0 tys. zł) w roku 2011, odchylenie standardowe było niewielkie i wyniosło SD=+/- 0,7 tys. zł; kolejnym subsegmentem o wysokich średnich wydatkach jest (15) opieka paliatywna i hospicyjna najwyższy średni koszt wystąpił tutaj w roku 2011 (4,5 tys. zł), a najniższy w (4,2 tys. zł) w 2010 r.; trzeci obszar kosz- Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 51 tochłonny to (14) świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w którym najwyższy średnioroczny koszt wystąpił w 2013 r. (4,8 tys. zł), a najniższy w 2012 (3,8 tys. zł). 3.2. Koszty bezpośrednie w zakresie raka jajnika (C56) 3.2.1 Finansowanie ogółem W ramach analizy w latach 2010-2014 zostały zsumowane wszystkie koszty (we wszystkich rodzajach świadczeń w których wykazano pacjentkę wraz z dowolnym z rozpoznaniem grupy C56) - tabela 3.5 oraz obliczono wskaźniki dla tych wydatków. Ponadto obliczono liczbę pacjentów z tą grupą rozpoznań – tabela 3.5, rysunek 3.5. Średnioroczny koszt opieki i terapii nad jednym pacjentem wyniósł w badanym okresie ok. 3,6 tys. zł i był najwyższy w 2010 r. (4,3 tys. zł) a najniższy w 2012 r. (93,3 tys. zł) odchylenie standardowe średniego rocznego finansowania było niewielkie i wyniosło ok. 0,395 tys. zł. Dynamika udziałów tych kosztów w wydatkowanych przez NFZ środkach wykazała najwyższy wskaźnik udziału w 2012 r. (ok. 6%) a najniższy w 2010 r. (ok. 1%), w całym okresie wzrost finasowania w tej chorobie wyniósł -5% względem 2009r. Udział wydatków na raka jajnika w całości wydatkowanych środków wykazał duża stabilność na poziomie ok. 0,2%. Liczba pacjentek wykazywanych wraz z rozpoznaniem C56 (rysunek 3.5) corocznie rośnie od 22 tys. (2010 r.) do 24 tys. (2014 r.), roczna dodatnia dynamika wynosi ok 2,5%, a w badanym okresie liczba pacjentek w odniesieniu do 2009 r. wzrosła o 10%. W tym samym okresie wydatki płatnika (rysunek 3.6) na terapię pacjentek z przedmiotowym rozpoznaniem spadły o 5%. Sumaryczne koszty bezpośrednie (ponoszone przez płatnika publicznego) związane z pokryciem wydatków na pacjentki wykazane przez świadczeniodawców na diagnostykę i terapię raka jajnika w badanym okresie wyniosły sumarycznie ok. 433 mln zł (tabela 3.5, rysunek 3.6), rocznie oscylowały one na poziomie ok 80-90 mln zł (SD=7 496 tys. zł). Tabela 3.5. Dane statystyczne dot. liczby leczonych pacjentów oraz wydatków na ich leczenie z rozpoznaniem nowotworu jajnika (C56) Dynamika liczby pacjentek względem roku 2009 Wydatki na leczenie C56 w NFZ w tys zł Całkowite wydatki na leczenie w NFZ (koszty świadczeń) bez kosztów leków i POZ w tys zł Dynamika całkowitych wydatków na leczenie w NFZ do roku 2009 Udział kosztów leczenia C56 w kosztach świadczeń NFZ (bez leków i POZ) Liczba pacjentek 2010 22 350 100% 97 468 102% 39 148 420 101% 0,25% 2011 23 087 103% 81 852 86% 40 999 136 106% 0,20% 2012 23 498 105% 78 543 82% 43 566 070 112% 0,18% 2013 24 086 108% 84 568 89% 44 919 550 116% 0,19% 2014 24 636 110% 90 483 95% 45 976 037 118% 0,20% Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. 52 Dynamika wydatków na leczenie C56 w NFZ względem roku 2009 Lata Rysunek 3.5. Liczba pacjentek wykazanych do NFZ z rozpoznaniem C56 w latach 2010-2014 25 000 24 636 24 086 24 000 23 087 23 000 23 498 2014 2013 2012 21 000 2010 22 000 2011 22 350 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. Rysunek 3.6. Wartość środków finansowych wypłaconych świadczeniodawcom na terapię pacjentek z rozpoznaniem C56 (w tys. zł) 120 000 100 000 97 468 80 000 81 852 78 543 84 568 90 483 2014 2013 0 2012 20 000 2011 40 000 2010 60 000 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. 3.2.2 Rodzaje świadczeń i ich finansowanie Najwyższy odsetek pacjentek (rysunek 3.7) została wykazana w ramach Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (53,4%), a na dalszym miejscu w lecznictwie szpitalnym (18,7%) i Podstawowej Opiece Zdrowotnej (17,7%). Koszty jakie płatnik publiczny poniósł (rysunek 3.8) największe występują w ramach lecznictwa szpitalnego (74,8%) pozostałe rodzaje świadczeń nie generują takich wartości. Jeśli chodzi o wartość wydatków zdecydowanie największy udział to leczenie szpitalne – ok. 75%, a ok. 11% stanowią wydatki płatnika w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Rozkład liczby pacjentów w poszczególnych wykazanych przez świadczeniodawców rodzajach świadczeń prezentuje tabela 3.6. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 53 Rysunek 3.7. Udział liczby pacjentów z C56 w poszczególnych rodzajach świadczeń, średniorocznie w latach 2010-2014 2,7 5,6 1,4 0,1 0,3 Rysunek 3.8. Udział kosztów terapii C56 w poszczególnych rodzajach świadczeń, średniorocznie w latach 2010-2014 17,7 18,7 53,4 1 2 3 4 5 7 10 11 14 15 16 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. 5,44 0,06 0,15 8,83 0,01 10,71 74,8 1 2 3 4 5 7 10 11 14 15 16 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. Tabela 3.6. Liczba pacjentów z nowotworem jajnika w poszczególnych rodzajach świadczeń Rodzaj świadczeń 2010 2011 2012 2013 2014 1 6282 6471 6681 6666 6895 2 18525 19373 19992 20668 21146 3 7450 6778 6768 6959 7032 4 14 5 91 118 131 148 162 11 741 937 992 1058 1371 14 49 33 38 37 45 15 1960 2036 2108 2122 2221 16 560 499 465 506 548 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. Najwyższa liczba jest wykazywana w ramach Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej w ramach której są przeprowadzane badania skriningowe, maksimum wystąpiło w 2014 r. (ponad 21 tys. pacjentów) w tym segmencie obserwujemy stabilny wzrost liczby pacjentów objętych opieką (jest to również pozytywny efekt kampanii promujących badania skriningowe). 54 Wartość środków finansowych wypłaconych w poszczególnych rodzajach świadczeń w podziale na lata przedstawia tabela 3.7. Najwyższa wartość wydatkowanych środków występuje w ramach (3) lecznictwa szpitalnego, średniorocznie ponad 64 mln zł (SD=8,9 mln zł), kolejna jest (2) Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna średniorocznie 9,2 mln zł (SD=1,5 Tabela 3.7. Wartość wypłaconych środków za świadczenia zrealizowane na rzecz pacjentów z C56 w poszczególnych rodzajach świadczeń Rodzaje świadczeń 2011 2012 2013 2014 13 173,05 2 551,41 2 159,00 2 129,00 3 800,00 2 7 154 405,11 8 140 726,36 9 748 291,25 10 370 695,30 10 970 755,09 3 79 960 859,13 61 762 140,78 56 363 383,20 61 353 296,44 64 377 706,99 1 2010 4 2 344,00 5 21 804,54 43 598,11 50 003,78 79 179,53 66 363,52 11 3 429 073,45 4 498 083,60 4 649 237,34 4 851 991,62 6 144 012,10 14 118 168,33 102 142,67 96 912,30 158 585,95 154 982,72 15 6 771 153,70 7 301 373,81 7 633 506,25 7 752 667,93 8 765 477,63 16 7,00 1,00 0,00 0,00 600,00 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. mln zł) a następnie (15) Opieka paliatywna i hospicyjna średniorocznie 7,6 mln zł (SD=0,7 mln zł). Średnioroczne koszty opieki nad jednym pacjentem były najwyższe w (3) lecznictwie szpitalnym i wyniosły 9,2 tys. zł, najwyższą wartość przyjęły w 2010 r. ok 10,7 tys. zł (odchylenie standardowe wyniosło 0,9 tys. zł); drugim subsegmentem o wysokich średniorocznych wydatkach były (11) świadczenia odrębnie kontraktowane gdzie średnia wyniosła 4,6 tys. zł osiągając maksimum w 2011 r. (4,8 tys. zł; SD=0,11 tys. zł) na kolejnym miejscu (15) opieka paliatywna i hospicyjna średnia 3,6 tys. zł z maksimum w 2014 r. (3,9 tys. zł ; SD=0,18 tys. zł). 3.3. Koszty bezpośrednie w zakresie raka szyjki macicy (C53) 3.3.1 Finansowanie ogółem Sumaryczne wydatki płatnika publicznego w okresie 2010- 2014 przeznaczone na opiekę i terapie nad pacjentkami z rakiem szyjki macicy (tabela 3.9) wyniosły 308 172 tys. zł. Największą wartość miały w 2010 r. ponad 76,9 mln zł. Średnioroczne wydatki na jednego pacjenta wyniosły ok 2,5 tys. zł najwyższe były w 2010 r. - 3,2 tys. zł (SD = 0,38 tys. zł). Średni udział tych wydatków w całości wydatków NFZ na świadczenia medyczne wyniósł w badanym okresie 0,15%. W tym czasie średnioroczna liczba pacjentów wyniosła ok. 23,9 tys. Dynamikę liczba pacjentów w poszczególnych latach prezentuje Rysunek 3.9. Największą liczbę pacjentek zaobserwowano w roku 2012 (rysunek 3.9.), w którym przekroczyła ona 24 tys. Najmniejsza liczba pacjentów wystąpiła w roku 2014. Od 2012 r. można zaobserwować ujemną dynamikę liczby pacjentów wynoszącą średnio -1,5%, w odniesieniu do 2009 r. (rok wybrany jako bazowy) w 2014 r. obserwowaliśmy -8% pacjentów. Wartość wydatkowanych środków w poszczególnych latach prezentuje rysunek 3.10. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 55 Tabela 3.9. Dane statystyczne dot. liczby leczonych pacjentów oraz wydatków na ich leczenie z rozpoznaniem raka szyjki macicy (C53) Lata Liczba pacjentek Dynamika liczby pacjentek względem roku 2009 Wydatki na leczenie C53 w NFZ w tys zł Dynamika wydatków na leczenie C53 w NFZ względem roku 2009 Całkowite Dynamika Udział wydatki na całkowitych kosztów leczenie w wydatków na leczenia C56 NFZ (koszty leczenie w kosztach świadczeń) w NFZ świadczeń, Bez kosztów NFZ leków w tys zł 2010 23 963 95% 76 928 100% 39 148 420 101% 0,20% 2011 24 135 96% 64 342 84% 40 999 136 106% 0,16% 2012 24 307 96% 55 867 73% 43 566 070 112% 0,13% 2013 24 021 95% 57 332 75% 44 919 550 116% 0,13% 2014 23 401 93% 53 703 70% 45 976 037 118% 0,12% Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. Rysunek 3.9. Liczba pacjentek wykazanych do NFZ z rozpoznaniem C53 w latach 2010-2014 24 400 24 200 24 000 24 307 23 963 24 135 24 021 23 800 23 600 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. 56 2013 2012 22 800 2011 23 000 2010 23 200 2014 23 401 23 400 Rysunek 3.10. Wartość środków finansowych wypłaconych świadczeniodawcom na terapię pacjentek z rozpoznaniem C53 w latach 2010-2014 90 000 80 000 76 928 70 000 63 342 60 000 55 867 57 332 53 703 50 000 40 000 2014 2013 0 2012 10 000 2011 20 000 2010 30 000 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. Udział tych wydatków (rysunek 3.10) we wszystkich wydatkach płatnika na świadczenia opieki zdrowotnej (udział ten liczony bez kosztów leków i wartości świadczeń POZ, które rozliczane są wg stawki kapitacyjnej) również znacząco się zmniejszył, tj. z 0,2% do 0,12%. Średnioroczny koszt na pacjentkę był najwyższy w 2010 r. i wyniósł ok. 3,2 tys. zł, a najniższy (ok. 2,3 tys. zł) w latach 2012 i 2014. 3.3.2 Rodzaje świadczeń i ich finansowanie Analiza wydatków w podziale na rodzaje świadczeń dla raka szyjki macicy wskazuje na dominację (2) Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej. Największą liczbę pacjentek (rysunek 3.11) zaobserwowano w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej (59,7%), w której jest również prowadzony program skriningowy. Lecznictwo podstawowe (POZ) wykazuje 18,7% udział w liczbie pacjentek, a lecznictwo szpitalne udział 13,5%. Obciążenie (3) leczenia szpitalnego (rysunek 3,12) kosztami bezpośredniej interwencji/terapii (leczenie chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia lub programy lekowe) generuje największą wartość kosztów . Większość wydatkowanych kosztów (rysunek 3.12) została wydatkowana na opiekę nad pacjentką w ramach lecznictwa szpitalnego (76,7%), w tym subsegmencie lekarz potwierdza wstępną diagnozę oraz prowadzi terapie. Obliczenie średnich wartości wydatków w subsegmencie rynku w danym roku w ramach analizowanego okresu pozwala na izolowaną, szacunkową obserwację zmian zachodzących wyłącznie w nim (rysunek 3.13, tabela 3.10). Średnie koszty opieki i terapii jednej pacjentki (rysunek 3.13) były najwyższe w ramach lecznictwa szpitalnego (3) i wyniosły ponad 10 tys. zł osiągając swoje maksimum w 2010 r. gdy wyniosły ponad 12,4 tys. a minimum w 2014 (8,9 tys. zł). Najwyższe wydatki na opiekę i terapię pacjentów z rakiem szyjki macicy (C53.%) występujące w subsegmencie (3) lecznictwo szpitalne swoją dominantę osiągnęły w 2010 r., subsegment (11) świadczenia odrębnie kontraktowane oraz (15) opieka paliatywna i hospicyjna posiadają podobną war- Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 57 Rysunek 3.11. Udział liczby pacjentów z C53 w poszczególnych rodzajach świadczeń, średniorocznie w latach 2010-2014 1,4 1,2 4,9 0,2 0,4 Rysunek 3.12. Udział kosztów terapii C53 w poszczególnych rodzajach świadczeń, średniorocznie w latach 2010-2014 18,7 8,5 11,5 1 2 3 4 5 7 10 11 14 15 16 13,5 0,1 0,3 2,9 1 2 3 4 5 7 10 11 14 15 16 59,7 76,7 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. Rysunek 3.13. Średnie koszty na pacjentkę w okresie 2010-2014 12 000,00 10,417,34 10 000,00 8 000,00 6 000,00 4 485,36 4 000,00 0,00 0,92 1 261,39 2 204,80 3 4 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. 58 3 325,66 3 151,50 2 000,00 4 285,28 1 834,53 463,97 0,00 5 7 11 14 15 16 Tabela 3.10. Średnie koszty na pacjenta w latach 2010-2014 w poszczególnych rodzajach świadczeń. 2010 2011 2012 2013 2014 1 2,82 0,79 0,20 0,26 0,51 2 223,85 237,03 265,58 281,36 298,36 3 12 478,84 10 655,01 9 780,43 9 792,50 8 911,52 256,00 0,00 447,93 568,08 500,44 4 5 273,66 409,62 7 3 608,00 2 695,00 11 4 341,18 4 592,75 4 176,40 4 452,49 4 726,75 14 3 849,74 3 453,80 2 941,59 3 050,60 3 317,59 15 4 025,08 4 141,45 4 308,80 4 440,64 4 534,27 16 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 Źródło: opracowanie własne na podstawie baz danych NFZ. tość średnich wydatków na opiekę (ok.4 tys. zł), w świadczeniach odrębnie kontraktowanych najwyższa wartość wystąpiła w 2014 r. (pow. 4,7 tys. zł), podobnie w ramach opieki paliatywnej i hospicyjnej (2014 r. - pow. 4,5 tys. zł). Najniższy średni koszt w (1) Podstawowej Opiece Zdrowotnej wynika nie z rzeczywiście poniesionych kosztów, ale z charakteru finansowania tego subsegmentu stawką kapitacyjną. lacja jest wynikiem przeprowadzania badań skriningowych w (2) AOS oraz opieki po terapii (monitorowanie terapii po zaleczeniu/wyleczeniu nowotworu), natomiast samo leczenie jest prowadzone w ramach (3) leczenia szpitalnego, w którym najwyższe koszty generują chemioterapeutyki oraz zabiegi inwazyjne. Podsumowanie W badanym pięcioletnim okresie na leczenie nowotworów piersi, szyjki macicy oraz jajnika Narodowy Fundusz Zdrowia wydatkował łącznie ponad 3 mld złotych (3 292 000 tys. zł). Udział wydatków na te trzy choroby w całości wydatkowanych przez NFZ kwot na opiekę i leczenie pacjentów wykazuje bardzo stabilny charakter. Najwyższe wartości dotyczą nowotworu piersi. Występuje odmienna korelacja pomiędzy liczbą pacjentów a wydatkami w rodzajach świadczeń, najwyższa liczba pacjentów występuje w (2) Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej, ale najwyższe koszty są w (3) leczeniu szpitalnym. Taka kore- Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 59 Rozdział 04 Koszty pośrednie: straty produkcji spowodowane nowotworami piersi, szyjki macicy i jajnika Błażej Łyszczarz, Ewelina Nojszewska 60 Wprowadzenie Choroba nowotworowa niesie za sobą szczególne obciążenia zarówno dla samego chorego, jak i dla osób opiekujących się nim. Prowadzi do bólu i cierpienia, które są niewymierne ekonomicznie oraz do strat gospodarczych przekładających się na obniżenie dobrobytu całego społeczeństwa. Leczenie nowotworów jest kosztowne i w przyszłości będzie coraz droższe ze względu na charakter postępu w zakresie diagnostyki i leczenia onkologicznego. Uwarunkowania te sprawiają, że decydenci w polityce zdrowotnej stają przed dylematem dotyczącym sposobów finansowania profilaktyki, leczenia i rehabilitacji chorób nowotworowych, szczególnie w konfrontacji ze skutecznością medyczną i efektywnością ekonomiczną technologii medycznych. Istnieją dwa skrajne podejścia do tego problemu, a ich wymiar ekonomiczny należy analizować w krótkim i długim okresie. Po pierwsze, można leczyć z zastosowaniem relatywnie tańszych terapii, koncentrując się na minimalizacji kosztów, co znajduje odzwierciedlenie w niższych kosztach w krótkim okresie. Taki sposób leczenia jest mniej skuteczny, a chorzy ponoszą konsekwencje tych oszczędności częściej płacąc za nie utratą zdrowia i życia. To z kolei niesie za sobą realne straty w skali całej gospodarki - częstsze przechodzenie na rentę osób niezdolnych do pracy i przedwczesne zgony oznaczają niewytwarzanie produkcji oraz wyższe wydatki publiczne. Oszczędnościom będącym odzwierciedleniem niskich wydatków na leczenie (kosztów bezpośrednich) towarzyszą więc wyższe straty gospodarcze i społeczne wynikające z utraconej, potencjalnie możliwej do wytworzenia produkcji będącej rezultatem chorób (koszty pośrednie). W długim okresie rezultatem działań mających na celu obniżenie bieżących kosztów leczenia mogą więc być wyższe koszty utraconej przyszłej produkcji, która nie zostanie wytworzona na skutek pogorszenia stanu zdrowia. Po drugie, można leczyć drogo, przeznaczając większe nakłady na medycynę personalizowaną, co przekłada się na większą skuteczność w zakresie poprawy stanu zdrowia. Dzięki takiemu podejściu straty spowodowane niemożnością wykonywania pracy są mniejsze, a wyleczeni chorzy wracają do pracy i normalnego życia. Zestawienie wyższych kosztów leczenia ponoszonych w krótkim okresie z niższymi kosztami pośrednimi w długim okresie ujawnia, że całościowy koszt choroby dla społeczeństwa może być niższy. Traktowanie leczenia jako inwestycji jest tym samym opłacalne, gdyż w takiej sytuacji koszt utraconej produktywności i produkcji w długim okresie jest zdecydowanie niższy i bilansuje wysoki koszt leczenia w krótkim okresie. Aby podejmować strategiczne decyzje dotyczące leczenia chorych onkologicznie konieczna jest znajomość strat gospodarczych i społecznych związanych z utraconą wartością produkcji spowodowaną niemożnością wykonywania pracy przez osoby chore. Wiedza o kosztach pośrednich jest tym samym niezbędna do podejmowania racjonalnych decyzji w zakresie polityki zdrowotnej, które dotyczą minimalizacji strat zdrowotnych, gospodarczych i społecznych. W niniejszym rozdziale przedstawiono wyniki szacowania kosztów pośrednich, ilustrujących utraconą produktywność będącą konsekwencją nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika w Polsce w latach 2010-2014. Zgodnie z przyjętą metodyką i metodami szacowania kosztów (rozdział 2) składowymi kosztu pośredniego generowanego przez chorobę są straty produktywności spowodowane: • absenteizmem chorych; • prezenteizmem chorych; • absenteizmem nieformalnych opiekunów; • prezenteizmem nieformalnych opiekunów; • długotrwałą niezdolnością do pracy; • przedwczesnymi zgonami. Szacunki dotyczące wielkości poszczególnych kategorii kosztów pośrednich nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika zostały zaprezentowane w przedstawionej powyżej kolejności. Koszty te obrazują wyrażone w ujęciu pieniężnym straty gospodarcze wywołane przez analizowane choroby. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 61 4.1. Strata produkcji spowodowana absenteizmem chorych Absenteizm jest tymczasową nieobecnością pracownika w pracy, która związana jest z chorobą. Absencja chorobowa pracowników stanowi najczęściej analizowany obszar kosztów pośrednich, co wynika z szerokiej dostępności rzetelnych systemów rejestracji tego zjawiska, które prowadzone są dla celów funkcjonowania ubezpieczeń społecznych. W Polsce absencja chorobowa jest rejestrowana przede wszystkim przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS), a koszty pośrednie związane z tym zjawiskiem dotyczące osób pozostających poza ubezpieczeniem w ramach tych instytucji nie zostały oszacowane z uwagi na brak dostępności danych1. Na przedstawione tu szacunki dotyczące absenteizmu składają się straty produkcji wynikające z nieobecności w pracy związane z absencją chorobową2 oraz świadczeniami rehabilitacyjnymi3. Obliczenia dotyczące kosztów absenteizmu przeprowadzono niezależnie dla osób ubezpieczonych w ZUS i KRUS, a wyniki zsumowano. Dane na temat liczby dni absencji chorobowej dla trzech analizowanych tu nowotworów pozyskano z Portalu Statystycznego ZUS4 (lata 2012-2014) oraz bezpośred1 Dotyczy to w szczególności osób pracujących w służbach mundurowych, które objęte są odrębnym systemem ubezpieczeń społecznych. Brak uwzględnienia tych osób w szacunkach kosztów nie odnosi się przy tym tylko do absenteizmu chorych, także do innych elementów kosztów pośrednich, w których wykorzystano dane z zakresu ubezpieczeń społecznych. 2 Absencja chorobowa jest to niezdolność do pracy z powodu choroby lub konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny. Jest ona dokumentowana zaświadczeniem lekarskim o czasowej niezdolności do pracy wydawanym na druku ZUS ZLA. 3 Świadczenia rehabilitacyjne przysługują w przypadku rokowanego odzyskania zdolności do pracy, po wyczerpaniu prawa do zasiłku chorobowego. Są one realizowane w formie wypłat miesięcznych i przysługują na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy. (http://www.psz.zus.pl/Default.aspx) 4 http://www.psz.zus.pl/Default.aspx. 62 nio od tej instytucji (lata 2010-2011). Znając liczbę dni roboczych w każdym roku, obliczono liczbę utraconych lat pracy z powodu absencji. Na podstawie danych uzyskanych od ZUS obliczona została łączna liczba lat, w których chorzy na nowotwory piersi, szyjki macicy i jajnika przebywali na świadczeniu rehabilitacyjnym. Po zsumowaniu wartości dotyczących absencji chorobowej i świadczeń rehabilitacyjnych otrzymano liczbę lat nieobecności w pracy z powodu analizowanych chorób wśród osób ubezpieczonych w ZUS. W celu wyznaczenia wartości niewytworzonego produktu przez osoby nieobecne w pracy obliczono wartość PKB przypadającą na jednego pracującego w każdym roku. Skorzystano z danych zawartych w zestawieniu rocznych wskaźników makroekonomicznych, dostępnych na stronach internetowych GUS5, gdzie podane są wartości PKB w cenach bieżących oraz liczba pracowników dla każdego roku. Po pomnożeniu liczby lat nieobecności w pracy w każdym roku przez wartość PKB na jednego pracownika w odpowiednim roku otrzymano stratę, którą w następnym kroku skorygowano o wskaźnik 0,65 uwzględniający udział pracy w makroekonomicznej funkcji produkcji Cobba-Douglasa wykorzystywanej przez Komisję Europejską6 i w badaniach polskich7. Analogiczne obliczenia prowadzono dla osób ubezpieczonych w KRUS, przy czym dane zbierane przez tę instytucję są mniej szczegółowe w porównaniu z danymi ZUS, dlatego w przypadku osób ubezpieczonych w systemie rolniczym w szerszym zakresie oparto się na szacunkach. Z danych udostępnionych przez KRUS uzyskano liczbę dni absencji ogółem, bez uwzględnienia poszczególnych chorób. Przyjęto założenie, że udział dni absencji spowodowanej każdym z trzech nowotworów w liczbie dni absencji ogółem jest taki sam u osób ubezpieczonych w ZUS i KRUS. Jako, że udział ten jest znany dla ubezpieczonych w ZUS, pomnoże5 http://stat.gov.pl/wskazniki-makroekonomiczne/ 6 Havik Karel, Kieran Mc Morrow, Fabrice Orlandi, Christophe Planas, Rafal Raciborski, Werner Röger, Alessandro Rossi, Anna Thum-Thysen, Valerie Vandermeulen, The Production Function Methodology for Calculating Potential Growth Rates & Output Gaps, Economic Papers 535 | November 2014, European Economy. 7 Metodyka szacowania kosztów pośrednich w polskim systemie ochrony zdrowia, Ernst & Young, Warszawa 2013. nie go przez liczbę dni absencji ogółem w KRUS pozwoliło oszacować liczbę dni absencji osób chorych na raka piersi, szyjki macicy i jajnika. Dzieląc uzyskaną liczbę dni absencji przez liczbę dni roboczych w każdym roku otrzymano liczbę utraconych lat pracy osób ubezpieczonych w KRUS. Wartość tę pomnożono przez PKB na pracownika i skorygowano o wskaźnik 0,65. Dzięki temu otrzymano koszt absencji w każdym roku dla każdej choroby dla osób ubezpieczonych w KRUS. Szacunki dotyczące ubezpieczonych w KRUS nie obejmują świadczeń rehabilitacyjnych, gdyż te są orzekane tylko przez ZUS. Po zsumowaniu kosztów dla osób ubezpieczonych w ZUS i KRUS otrzymano łączny koszt pośredni nieobecności w pracy. Koszt ten wyrażono w wartości bezwzględnej oraz jako odsetek produktu krajowego brutto. Koszt pośredni absenteizmu osób chorych dla nowotworów piersi, szyjki macicy oraz jajnika w latach 2010-2014 przedstawiono w kolejnych częściach podrozdziału. Nowotwór piersi (C50) Koszty pośrednie związane z absencją chorobową spowodowaną nowotworem piersi wyniosły 360,7 mln zł w 2010 roku, po czym stopniowo rosły do poziomu 527 mln zł w 2014 roku. Wyraźna tendencja wzrostowa znajduje odzwierciedlenie w rosnącym rokrocznie udziale tych kosztów w PKB, co wskazuje na rosnące znaczenie tej kategorii kosztów dla gospodarki. W pierwszym z badanych lat stanowiły one 0,025 procent PKB, podczas gdy w ostatnim roku już 0,031 procent PKB (tabela 4.1). Tabela 4.1. Koszty pośrednie związane z absenteizmem chorych spowodowanym nowotworem piersi Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 359 754 068,36 0,025 2011 408 945 227,10 0,026 2012 461 756 185,82 0,028 2013 486 218 328,18 0,029 2014 526 992 710,81 0,031 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Znaczącą większość kosztów absencji spowodowanej nowotworem piersi przypisać można ubezpieczonym w ZUS, a koszty generowane przez ubezpieczonych w KRUS stanowiły w zależności od roku ok. 11-12 procent wszystkich kosztów absencji chorobowej (rysunek 4.1). Wzrost strat gospodarczych związanych z absencją chorobową związaną z nowotworem piersi w analizowanym okresie spowodowany był rosnącą liczbą dni pracy utraconych na skutek choroby, która w 2010 roku wynosiła 1 mln 367 tysięcy, podczas gdy po czterech latach sięgała już 1 mln 717 tysięcy (rysunek 4.2). Biorąc pod uwagę wyodrębnione przyczyny absencji chorobowej, zwraca uwagę fakt, że najwyższą dynamiką charakteryzuje się utrata produktywności związana ze świadczeniami rehabilitacyjnymi. W 2012 roku liczba dni pracy utraconych w związku z tymi świad- Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 63 czeniami wzrosła niemal o 20 procent - z 360,4 tysiąca do 432,5 tysiąca dni. Wzrost liczby zachorowań na raka piersi przekładający się na zwiększenie się liczby lat nieprzepracowanych i ich kosztu, a także wzrost udziału tego kosztu w PKB ilustruje, jak ważna jest profilaktyka i skuteczne leczenie dla gospodarki i społeczeństwa. Rysunek 4.1. Koszty pośrednie związane z absenteizmem chorych spowodowanym nowotworem piersi 0,030 400 0,020 0,010 ZUS KRUS 2014 2013 0 2012 2011 200 % PKB 0,000 Koszty pośrednie absenteizmu (% PKB) 0,040 2010 Koszty pośrednie absenteizmu (mln zł) 600 -0,010 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Rysunek 4.2. Liczba dni pracy utracona na skutek absencji chorobowej i świadczeń rehabilitacyjnych spowodowanych nowotworem piersi 1 600 1 200 ZUS - absencja ZUS - św. rehab. 2014 2013 0 2012 400 2011 800 2010 Liczba dni pracy utraconych (w tysiącach) 2 000 KRUS Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Uwagi: dane dla absencji chorobowej ZUS – liczba rzeczywista; dane KRUS oraz dla świadczeń rehabilitacyjnych ZUS – liczba szacowana. 64 Nowotwór szyjki macicy (C53) Tabela 4.2. Koszty pośrednie związane z absenteizmem chorych spowodowanym nowotworem szyjki macicy Koszty pośrednie związane z absencją chorobową spowodowaną nowotworem szyjki macicy w 2010 roku wyniosły 57,8 mln zł, po czym stopniowo rosły do poziomu 62,8 mln zł w 2014 roku. Wzrost ten był jednak przede wszystkim wynikiem wzrostu gospodarczego, na co wskazuje wartość udziału kosztów absencji spowodowanej tą chorobą w PKB. W całym badanym okresie stanowiły one 0,004 procent PKB, przy czym dokładniejsze zaokrąglenie tej wielkości wskazuje na ich spadek w stosunku do PKB na przestrzeni lat 2010-2014 (tabela 4.2). W zależności od roku koszty absencji związanej z nowotworem szyjki macicy były tym samym niższe o 6-8 razy od analogicznych kosztów związanych z nowotworem piersi. Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 57 767 710,12 0,0040 2011 57 240 949,75 0,0037 2012 62 099 655,53 0,0038 2013 60 386 953,72 0,0036 2014 62 809 989,98 0,0037 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Udział kosztów absencji osób ubezpieczonych w KRUS w całości kosztów był zbliżony do obserwowanego w nowotworze piersi i wynosił 12-13 procent w zależności od roku (rysunek 4.3). Rysunek 4.3. Koszty pośrednie związane z absenteizmem chorych spowodowanym nowotworem szyjki macicy 0,004 60 40 0 ZUS KRUS 2014 2013 2012 2011 20 0,002 2010 Koszty pośrednie absenteizmu (mln zł) 80 Koszty pośrednie absenteizmu (% PKB) 0,006 100 0,000 % PKB Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 65 Dynamika liczby dni pracy utraconych z powodu nowotworu szyjki macicy ukazuje różne tendencje w porównaniu z rakiem piersi, w przypadku którego absencja rosła rokrocznie. Przykładowo, w latach 2011 i 2013 zaobserwowano dość znaczący spadek dni pracy utraconych z powodu absencji chorobowej, a w roku 2011 także na skutek orzeczonych świadczeń rehabilitacyjnych. Podobnie jednak jak w przypadku nowotworu piersi, także tu obserwowane jest zwiększenie znaczenia świadczeń rehabilitacyjnych w całości strat spowodowanych absencją (rysunek 4.4). Liczba utraconych dni pracy związanych ze świadczeniami rehabilitacyjnymi wzrosła w badanym okresie z 43,5 tysiąca do 47,8 tysiąca, podczas gdy liczba dni związanych z zasiłkami chorobowymi z ZUS zmniejszyła się w tym samym czasie ze 147,7 tysiąca do 131,8 tysiąca. Co prawda liczba nieprzepracowanych lat zmalała i udział ich kosztów w PKB nieznacznie się zmniejszył, to sama kwota tych kosztów zwiększyła się o około 10%. Zachorowania na C53 potwierdzają wnioski dla C50 dotyczące roli profilaktyki i leczenia dla wysokości kosztów pośrednich. Rysunek 4.4. Liczba dni pracy utracona na skutek absencji chorobowej i świadczeń rehabilitacyjnych spowodowanych nowotworem szyjki macicy 300 ZUS - absencja ZUS - św. rehab. 2014 2013 0 2012 100 2011 200 2010 Liczba dni pracy utraconych (w tysiącach) 400 KRUS Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Uwagi: dane dla absencji chorobowej ZUS – liczba rzeczywista; dane KRUS oraz dla świadczeń rehabilitacyjnych ZUS – liczba szacowana. 66 Nowotwór jajnika (C56) Tabela 4.3. Koszty pośrednie związane z absenteizmem chorych spowodowanym nowotworem jajnika Koszty pośrednie absencji chorobowej spowodowanej nowotworem jajnika rosły najszybciej spośród trzech analizowanych tu chorób; w roku 2010 wyniosły one 66,9 mln zł, podczas gdy cztery lata później były wyższe o prawie 32 mln zł, co oznacza niemal 50-procentowy ich wzrost. Część tego wzrostu była oczywiście spowodowana rosnącym PKB, jednak odnotowano również znaczący przyrost udziału tych kosztów w PKB - z poziomu 0,0046 w 2010 roku do 0,0057 w 2014 roku (tabela 4.3). W pierwszym z badanych lat koszty absencji spowodowanej rakiem jajnika były wyższe od porównywalnych kosztów dotyczących raka szyjki macicy o 16 procent, natomiast w 2014 roku były wyższe już o 57 procent. Udział kosztów absencji osób ubezpieczonych w KRUS w całości kosztów był bardzo zbliżony do obserwowanego w przypadku pozostałych dwóch nowotworów i wynosił 12-13 procent w zależności od roku. (rysunek 4.5). Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 66 872 047,68 0,0046 2011 77 363 245,92 0,0049 2012 85 877 478,93 0,0053 2013 90 082 718,30 0,0054 2014 98 592 267,06 0,0057 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Podobnie jak w przypadku pozostałych dwóch analizowanych chorób rosło znaczenie świadczeń rehabilitacyjnych w strukturze liczby dni nieobecności w pracy. Liczba utraconych dni pracy związanych z tymi świadczeń wzrosła w badanym okresie o 59 procent, podczas gdy w przypadku zasiłków chorobowych w ramach ZUS i KRUS wzrost ten sięgnął 16-17 procent (rysunek 4.6). Rysunek 4.5. Koszty pośrednie związane z absenteizmem chorych spowodowanym nowotworem jajnika 0,004 60 ZUS KRUS 2014 2013 0 2012 20 2011 40 2010 Koszty pośrednie absenteizmu (mln zł) 80 0,002 Koszty pośrednie absenteizmu (% PKB) 0,006 100 0,000 % PKB Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 67 Rysunek 4.6. Liczba dni pracy utracona na skutek absencji chorobowej i świadczeń rehabilitacyjnych spowodowanych nowotworem jajnika 300 ZUS - absencja ZUS - św. rehab. 2014 2013 0 2012 100 2011 200 2010 Liczba dni pracy utraconych (w tysiącach) 400 KRUS Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Uwagi: dane dla absencji chorobowej ZUS – liczba rzeczywista; dane KRUS oraz dla świadczeń rehabilitacyjnych ZUS – liczba szacowana. Dane otrzymane z obliczeń dla raka jajnika potwierdzają konieczność rewizji polityki zdrowotnej dotyczącej metod profilaktyki i leczenia wybranych chorób nowotworowych. Podsumowując, najwyższe koszty pośrednie związane z absencją chorobową oraz świadczeniami rehabilitacyjnymi przyznawanymi w ramach ubezpieczeń społecznych przypisać można nowotworowi piersi, a więc chorobie o najwyższej liczbie zachorowań spośród trzech analizowanych tu nowotworów. Zwraca uwagę, że w przypadku nowotworu szyjki macicy odnotowano raczej stabilną wielkość kosztów absencji chorobowej, na co wskazuje stabilny ich udział w PKB. Rosnącego w czasie znaczenia nabierają natomiast koszty nieobecności w pracy chorych na nowotwory piersi i jajnika. Na uwagę zasługuje również fakt, że w przypadku wszystkich trzech nowotworów rośnie udział świadczeń rehabilitacyjnych w całości strat spowodowanych nieobecnością w pracy. Wskazuje to na rosnące znaczenie długotrwałych nieobecności w pracy, co może nieść negatywne konsekwencje związane z rosnącym ryzykiem trudności związanych z powrotem do pracy. 68 4.2. Strata produkcji spowodowana prezenteizmem chorych W przypadku wielu chorób dolegliwości związane z nimi nie uniemożliwiają wypełniania obowiązków zawodowych, prowadzą jednak do pogorszenia rezultatów pracy. Sytuacja, w której osoba chora pracuje nazywana jest prezenteizmem, a jej konsekwencją jest utrata produkcji związana z obniżoną produktywnością takiej osoby. Tak więc, kosztem pośrednim jest w tej sytuacji produkcja niewytworzona na skutek spadku produktywności. Ponieważ analizowane nowotwory zaliczane są do chorób przewlekłych, to część chorych decyduje się na kontynuowanie pracy zawodowej. Jednakże na skutek pogorszonego samopoczucia obniża się ich produktywność, więc do kosztów pośrednich należy włączyć produkcję niewytworzoną na skutek jej obniżenia. W przeciwieństwie do absenteizmu, z którym związane są świadczenia z zakresu ubezpieczeń społecznych, zjawisko prezenteizmu nie podlega rutynowej rejestracji w zorganizowany sposób, co sprawia, że kwantyfikacja tego elementu kosztów pośrednich jest dalece utrudnione. W praktyce w celu oceny skali prezenteizmu stosuje się badania ankietowe, w których chorzy bądź ich opiekunowie odpowiadają na pytania umożliwiające ocenę wpływu stanu zdrowia na produktywność. żyjących w danym momencie z nowotworem8. Niestety wskaźnik ten nie jest obliczany z częstotliwością roczną, a jego wartość dotycząca analizowanego tu przedziału czasowego dostępna jest tylko dla roku 20129. Posługując się publikowanymi przez Krajowy Rejestr Nowotworów danymi na temat zachorowalności oraz umieralności10 spowodowanej trzema analizowanymi nowotworami w 2012 roku, obliczono stosunek (1) 5-letniej chorobowości do umieralności oraz (2) 5-letniej chorobowości do zachorowalności. Mnożąc wartość uzyskaną w (1) i (2) odpowiednio przez umieralność i zachorowalność dla kolejnych lat, uzyskano szacunek liczby chorych oparty na dynamice umieralności i zachorowalności. Uśredniając obie wielkości uzyskano ostateczne oszacowanie liczby chorych na raka piersi, szyjki macicy i jajnika. W następnym kroku, na podstawie struktury wiekowej zachorowalności oszacowano jaka część osób chorych znajduje się w wieku 15-59 lat11 i tę liczbę osób chorych pomnożono przez zaczerpnięty z danych GUS12 wskaźnik zatrudnienia wśród kobiet. Od tak oszacowanej liczby chorych, którzy jednocześnie pracują odjęto liczbę nowo przyznanych rent oraz liczbę nowo przyznanych świadczeń rehabilitacyjnych. Następnie obliczono liczbę przepracowanych dni uwzględniając liczbę dni roboczych w każdym roku. Od liczby dni przepracowanych przez osoby chore odjęto liczbę dni absencji chorobowej. Uzyskano w ten sposób liczbę dni pracy osób chorych, które pracowały i nie przebywały na zwolnieniu lekarskim, świadczeniu rehabilitacyjnym ani na rencie z tytułu niezdolności do pracy. Szacunki straty produkcji spowodowanej prezenteizmem przeprowadzone zostały w następujących krokach. Po pierwsze, ustalono liczbę osób chorujących na nowotwór piersi, szyjki macicy i jajnika. Po drugie, oszacowano ile z tych osób pracuje, po trzecie w końcu, ustalono stopień ograniczenia produktywności u tych osób na skutek choroby. 8 J. Didkowska, U. Wojciechowska, Liczba chorych na nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku - chorobowość 5-letnia, Nowotwory. Journal of Oncology, 2011, vol. 61, nr 4, s. 332-335. Liczba osób chorych na trzy analizowane tu nowotwory została przybliżona za pomocą wskaźnika chorobowości 5-letniej, który można interpretować jako liczbę osób 11 Stosowany tu przedział wiekowy nie odpowiada wiekowi produkcyjnemu kobiet w Polsce (zgodnie z terminologią stosowaną przez GUS: 18-59 lat), jest jednak uwarunkowany raportowaniem danych na temat zachorowalności przez Krajowy Rejestr Nowotworów, a biorąc pod uwagę specyfikę analizowanych chorób można oczekiwać, że obie wartości są zbliżone. 9 U. Wojciechowska, J. Didkowska, W. Zatoński, Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 r., Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2014. 10 U. Wojciechowska, J. Didkowska, Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, http://onkologia.org.pl/raporty/ dostęp z dnia 01.07.2016. 12 http://stat.gov.pl/wskazniki-makroekonomiczne/ Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 69 Wartość utraty produktywności związana z prezenteizmem w poszczególnych nowotworach nie była dotąd przedmiotem badań w Polsce, a jedyne krajowe oszacowania w tym obszarze dotyczą ogółu nowotworów. Biorąc pod uwagę szacunki dotyczące trzech analizowanych nowotworów publikowane w zagranicznej literaturze, odnaleziono tylko dane dotyczące raka piersi. Średnia utrata produktywności osoby chorej na tę chorobę otrzymana w trzech badaniach prowadzonych w Holandii, Szwecji, Stanach Zjednoczonych i Japonii wynosiła 29,8%13. Z uwagi na fakt, że nie odnaleziono doniesień szacujących skalę prezenteizmu w raku szyjki macicy i jajnika, wartość dotyczącą raka piersi zastosowano do wszystkich trzech analizowanych chorób. Mnożąc tę wartość przez liczbę dni przepracowaną przez osoby chore i dzienną wartość PKB na 1 pracownika otrzymano koszt prezenteizmu, który skorygowano współczynnikiem 0,65 uwzględniającym udział pracy w makroekonomicznej funkcji produkcji. nowotwór piersi były niższe od kosztów absenteizmu dla tej choroby. W 2010 roku strata spowodowana prezenteizmem stanowiła około 57 procent straty z tytułu absenteizmu, natomiast w 2014 roku już tylko nieco więcej niż 40 kosztów absencji. Koszt pośredni prezenteizmu osób chorych dla nowotworów piersi, szyjki macicy oraz jajnika w latach 2010-2014 przedstawiono w kolejnych częściach podrozdziału. Dynamika realnych kosztów prezenteizmu spowodowanego nowotworem piersi wykazuje tendencje malejącą, co ilustruje kształt krzywej udziału kosztów przezenteizmu w PKB w latach 2010-2014. Realny wzrost kosztów związanych z tą kategorią utraty produktywności zaobserwowano tylko w roku 2011 (rysunek 4.7). Nowotwór piersi (C50) Koszty pośrednie związane z prezenteizmem chorych na nowotwór piersi wyniosły 206,8 mln zł w 2010 roku i wzrosły do 221,3 mln zł w 2014 roku. Biorąc pod uwagę relatywne znaczenie tych strat dla gospodarki, malało ono nieznacznie w analizowanym okresie z 0,014 do 0,013 procent PKB (tabela 4.4). Oszacowane straty produkcji związanej z nieefektywną obecnością w pracy osób chorych na 13 G.W. Frederix, N. Quadri, A.M. Hövels, F.T. van de Wetering, H. Tamminga, J.H. Schellens, A.J. Lloyd, Utility and Work Productivity Data for Economic Evaluation of Breast Cancer Therapies in the Netherlands and Sweden, Clinical Therapeutics, 2013, vol. 35, nr 4, e1-e7; C.S. Cleeland, M. Mayer, N.A. Dreyer, Y.M. Yim, E. Yu, Z. Su, Y. Mun, J.A. Sloan, P.A. Kaufman, Impact of symptom burden on work-related abilities in patients with locally recurrent or metastatic breast cancer: Results from a substudy of the VIRGO observational cohort study, Breast, 2014, vol. 23, nr 6, s. 763-769; T. Tachi, H. Teramachi, K. Tanaka, S. Asano, T. Osawa, A. Kawashima, A. Hori, M. Yasuda, T. Mizui, T. Nakada, Y. Noguchi, T. Tsuchiya, Ch. Goto, The impact of side effects from outpatient chemotherapy on presenteeism in breast cancer patients: a prospective analysis, Springer Plus, 2016, vol. 5, 327. 70 Tabela 4.2. Koszty pośrednie związane związane z prezenteizmem chorych spowodowanym nowotworem piersi Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 206 819 932,93 0,0143 2011 227 513 876,54 0,0145 2012 220 488 511,17 0,0135 2013 213 260 532,81 0,0129 2014 221 291 022,92 0,0129 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Wielkością determinującą kształtowanie kosztów prezenteizmu w badaniu była liczba dni pracy z obniżoną wydajnością spowodowaną chorobą. W przypadku nowotworu piersi oszacowano, że w 2010 roku chorzy przepracowali 2 mln 266 tysięcy dni z wydajnością obniżoną o 29,8%, podczas gdy w 2014 roku liczba tych dni była niższa o 176 tysięcy. Na przestrzeni badanego okresu nie odnotowano jednoznacznego trendu, a liczba dni zmniejszonej produktywności rosła w latach 2011 i 2014 i zmniejszała się w latach 2012 i 2013 (rysunek 4.8). Rysunek 4.7. Koszty pośrednie związane z prezenteizmem chorych spowodowanym nowotworem piersi 0,015 150 0,010 0 2013 2012 2011 50 2014 100 2010 Koszty pośrednie prezenteizmu (mln zł) 200 Koszt 0,005 Koszty pośrednie prezenteizmu (% PKB) 0,020 250 0,000 % PKB Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 3000 2250 2014 2013 0 2012 750 2011 1500 2010 Liczba dni pracy ze zmniejszoną produktywnością (w tysiącach) Rysunek 4.8. Liczba dni pracy ze zmniejszoną produktywnością na skutek prezenteizmu chorych na nowotwór piersi Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 71 Nowotwór szyjki macicy (C53) Tabela 4.5. Koszty pośrednie związane z prezenteizmem chorych spowodowanym nowotworem szyjki macicy Koszty pośrednie związane z prezenteizmem chorych na nowotwór szyjki macicy wyniosły w 2010 roku 47,3 mln zł i zmniejszyły się do 42,6 mln zł w 2014 roku. Spadek kosztów nominalnych choroby wskazuje, że znaczenie prezenteizmu spowodowanego rakiem szyjki macicy malało z czasem. Trend ten znajduje dokładniejsze odzwierciedlenie przy uwzględnieniu wzrostu gospodarczego; udział tej kategorii kosztów w PKB zmniejszył się z 0,0033 procent PKB w 2010 roku do 0,0025 procent PKB cztery lata później (tabela 4.5), a krzywą obrazująca kształtowanie tej wielkości cechuje wyraźny trend malejący (rysunek 4.9). Koszty prezenteizmu raka szyjki macicy stanowiły od 19,2 do 22,8 procent analogicznych kosztów zidentyfikowanych dla raka piersi. Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 47 311 387,59 0,0033 2011 47 631 869,51 0,0030 2012 43 414 229,22 0,0027 2013 44 939 681,33 0,0027 2014 42 584 414,88 0,0025 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Oszacowana liczba dni pracy ze zmniejszoną produktywnością spowodowaną nowotworem szyjki macicy wyniosła 527,1 tys. w 2010 roku i malała w kolejnych latach - poza rokiem 2013 - do poziomu 412 tysięcy w 2014 roku (rysunek 4.10). 40 0,004 30 0,003 20 0,002 2013 0 2012 2011 10 Koszt % PKB 0,001 Koszty pośrednie prezenteizmu (% PKB) 0,005 2014 50 2010 Koszty pośrednie prezenteizmu (mln zł) Rysunek 4.9. Koszty pośrednie związane z prezenteizmem chorych spowodowanym nowotworem szyjki macicy 0,000 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 600 72 2014 2013 0 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 2012 200 2011 400 2010 Liczba dni pracy ze zmniejszoną produktywnością (w tysiącach) Rysunek 4.10. Liczba dni pracy ze zmniejszoną produktywnością na skutek prezenteizmu chorych na nowotwór szyjki macicy Nowotwór jajnika (C56) Tabela 4.6. Koszty pośrednie związane z prezenteizmem chorych spowodowanym nowotworem jajnika Podobnie jak w przypadku dwóch pozostałych analizowanych nowotworów koszty prezenteizmu spowodowanego rakiem jajnika zmniejszyły się w okresie 2010-2014. W 2010 roku koszt pośredni prezenteizmu związanego z nowotworem jajnika wyniósł 28,1 mln zł, a cztery lata później był niższy o 6,3 mln zł (tabela 4.6), co oznacza, że spadek znaczenia strat spowodowanych prezenteizmem chorych był najszybszy właśnie w przypadku nowotworu jajnika. Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 28 086 569,51 0,0019 2011 25 032 356,04 0,0016 2012 24 454 512,43 0,0015 2013 23 297 264,13 0,0014 2014 21 764 498,81 0,0013 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 40 0,004 30 0,003 20 0,002 2013 0 2012 2011 10 Koszt 0,001 Koszty pośrednie prezenteizmu (% PKB) 0,005 2014 50 2010 Koszty pośrednie prezenteizmu (mln zł) Rysunek 4.11. Koszty pośrednie związane z prezenteizmem chorych spowodowanym nowotworem jajnika 0,000 % PKB Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Rysunek 4.12. Liczba dni pracy ze zmniejszoną produktywnością na skutek prezenteizmu chorych na nowotwór jajnika 300 2014 2013 0 2012 100 2011 200 2010 Liczba dni pracy ze zmniejszoną produktywnością (w tysiącach) 400 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 73 Strata produkcji związana z prezenteizmem przypisanym nowotworowi jajnika wyrażona jako udział kosztów pośrednich w PKB wyniosła 0,0019 procent PKB w 2010 roku, i obniżyła się do poziomu 0,0013 w 2014 roku (rysunek 4.11). 74 teizmie. Wskazuje to na potencjalnie większe możliwości utrzymania aktywności zawodowej przez osoby cierpiące na raka szyjki macicy. Oszacowana liczba dni pracy ze zmniejszoną efektywnością spowodowaną nowotworem jajnika wyniosła 297,5 tysięcy w 2010 roku i malała w kolejnych latach do 188,6 tysięcy w roku 2014 (rysunek 4.12). 4.3. Strata produkcji spowodowana absenteizmem nieformalnych opiekunów Podobnie jak w przypadku absenteizmu osób chorych, najwyższe koszty pośrednie prezenteizmu chorych generował nowotwór piersi. Koszty te były kilkukrotnie wyższe w porównaniu z kosztami pozostałych dwóch nowotworów. Zwraca uwagę fakt, że w przypadku wszystkich trzech nowotworów koszty związane z prezenteizmem maleją w kolejnych latach. Trend ten można przypisać rosnącemu udziałowi zachorowań w wieku poprodukcyjnym wśród ogółu zachorowań na analizowane tu nowotwory. Przykładowo, w 2010 roku zachorowania na nowotwór piersi kobiet w wieku 15-59 lat stanowiły 49,2% wszystkich zachorowań, podczas gdy w 2014 roku już tylko 43,6%. Podobne trendy dotyczą pozostałych dwóch nowotworów, a to sprawia, że z czasem maleje liczba osób chorych w wieku produkcyjnym, co z kolei oznacza, że straty związane z prezenteizmem dotyczą mniejszej populacji. Koszty pośrednie związane z chorobą nie ograniczają się do zmniejszenia produktywności osób chorych. W sytuacji, w której pogorszenie stanu zdrowia uniemożliwia samodzielne funkcjonowanie chorego i uzasadnia sprawowanie opieki nad nim przez osobę trzecią mamy do czynienia z utratą produktywności opiekuna. Sytuacja, w której osoby zajmujące się chorymi są z tego powodu czasowo wyłączone z wykonywania pracy nazywana jest absenteizmem opiekunów nieformalnych. Znaczenie tego elementu kosztów pośrednich zależy od rodzaju analizowanej choroby. Można oczekiwać, że choroby wieku dziecięcego czy takie, w przypadku których samodzielne funkcjonowanie chorych jest silnie ograniczone cechują się koniecznością poświęcenia większych nakładów czasowych przez opiekunów, a tym samym generują wyższe koszty pośrednie w obszarze absenteizmu osób sprawujących opiekę. Co ciekawe, strata produkcji związana z nieefektywną pracą była wyższa u chorych na nowotwór szyjki macicy niż u osób cierpiących na nowotwór jajnika. W przypadku absenteizmu odnotowano odwrotną zależność, gdzie wyższe koszty zidentyfikowano u chorych na raka jajnika. Zależność ta może świadczyć o relatywnie silniejszym wpływie choroby na ograniczenie możliwości pracy w przypadku raka jajnika. Choroba ta generuje wyższe koszty związane z nieobecnością w pracy, co sugeruje, że możliwości pracy osób chorych są w większym stopniu ograniczone. W przypadku osób chorych na nowotwór szyjki macicy koszty absenteizmu są relatywnie niższe, natomiast utrata produktywności w większym stopniu znajduje odzwierciedlenie w prezen- Podstawą oszacowania tego elementów kosztów pośrednich jest liczba zaświadczeń wydanych przez lekarzy z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny. Z uwagi na specyfikę analizowanych tu chorób, w przypadku których zachorowalność u dzieci ma charakter znikomy, w obliczeniach nie uwzględniono zaświadczeń lekarskich wydanych z tytułu opieki nad dzieckiem. Niestety dane zbierane przez ZUS na temat absencji związanej z opieką nad osobą chorą nie zawierają informacji pozwalających na identyfikację choroby, której dotyczy opieka. Dlatego też w celu oszacowania liczby dni opieki sprawowanej nad chorymi, przyjęto założenie, że udział zwolnień wydanych w związku z opieką nad chorymi na każdy z trzech analizowanych tu nowotwo- rów w całości zwolnień wydanych przez ZUS jest taki sam jak w przypadku zwolnień z tytułu choroby własnej. Obliczono więc udział dni absencji chorych na raka piersi, szyjki macicy i jajnika w dniach absencji własnej ogółem. Otrzymany stosunek pomnożono przez liczbę dni absencji opiekunów ogółem oszacowując liczbę dni absencji opiekunów związaną z każdą z tych chorób. Tak oszacowaną wartość pomnożono przez dzienny PKB na pracownika, a następnie skorygowano ją o współczynnik 0,65 uwzględniający udział pracy w procesie produkcji, otrzymując w ten sposób szacunek wartości absenteizmu opiekunów nieformalnych dla nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika. Dane dotyczące tego składnika kosztów pośrednich dostępne były tylko w odniesieniu do ubezpieczonych w ZUS. Koszt pośredni absenteizmu opiekunów osób chorych na nowotworów piersi, szyjki macicy oraz jajnika w latach 20102014 przedstawiono w kolejnych częściach podrozdziału. Nowotwór piersi (C50) Koszty absenteizmu związanego z nieformalną opieką nad osobami chorymi na nowotwór piersi wyniosły 1,4 mln zł w 2010 roku i wzrosły do 2 mln zł w 2014 roku, co stanowi bardzo niewielką wartość w porównaniu z pozostałymi kategoriami kosztów pośrednich związanych z tą chorobą. Strata związana z absenteizmem opiekunów stanowi niecałe 0,4 procenta kosztów absenteizmu chorych, kategoria ta ma więc marginalne znaczenie dla obciążeń gospodarki. Udział kosztu absenteizmu opiekunów w PKB wynosił w badanym okresie 0,0001 procent i cechował się rosnącą tendencją (tabela 4.7, rysunek 4.13). Tabela 4.7. Koszty pośrednie związane z absenteizmem nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór piersi Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 1 393 503,06 0,00010 2011 1 586 196,69 0,00010 2012 1 706 445,43 0,00010 2013 1 778 483,49 0,00011 2014 2 007 859,77 0,00012 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Liczba dni pracy utracona z powodu nieobecności w pracy opiekunów osób chorych na nowotwór piersi rosła w analizowanym okresie z 5,3 tysiąca do 6,5 tysiąca i wykazywała tendencję stale rosnącą (rysunek 4.14). 0,00012 2,0 0,00009 1,5 0,00006 Koszt % PKB 2014 2013 0 2012 0,5 2011 1,0 2010 Koszty pośrednie absenteizmu (mln zł) 2,5 0,00003 0,00000 Koszty pośrednie absenteizmu opiekunów (% PKB) Rysunek 4.13. Koszty pośrednie związane z absenteizmem nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór piersi Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 75 Rysunek 4.14. Liczba dni pracy utracona na skutek absenteizmu nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór piersi 6,0 2013 0 2012 2011 2,0 2014 4,0 2010 Liczba dni pracy utraconych (w tysiącach) 8,0 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Nowotwór szyjki macicy (C53) Tabela 4.8. Koszty pośrednie związane z absenteizmem nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór szyjki macicy Koszty pośrednie związane z absencją spowodowaną opieką nad chorymi na nowotwór szyjki macicy wyniosły 239,4 tys. zł w 2010 roku i wzrosły do 259,1 tys. w 2014 roku (tabela 4.8), co stanowi kategorię nieznaczącą w skali całej gospodarki, równoważną PKB wytworzonemu w trakcie roku przez dwie osoby pracujące14. 14 PKB na 1 pracującego w 2010 roku wyniósł około 102 tys. zł, natomiast w 2014 roku - około 118 tys. zł. Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 239 437,42 0,00002 2011 237 098,35 0,00002 2012 250 271,42 0,00002 2013 231 777,74 0,00001 2014 259 142,11 0,00002 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 0,00003 0,3 0,00002 Koszt Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 76 % PKB 2014 2013 0,0 2012 0,1 2011 0,2 0,00001 0,00000 Koszty pośrednie absenteizmu opiekunów (% PKB) 0,4 2010 Koszty pośrednie absenteizmu opiekunów (mln zł) Rysunek 4.15. Koszty pośrednie związane z absenteizmem nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór szyjki macicy Rysunek 4.16. Liczba dni pracy utracona na skutek absenteizmu nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór szyjki macicy 1,5 2014 2013 0 2012 0,5 2011 1,0 2010 Liczba dni pracy utraconych (w tysiącach) 2,0 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Relatywne znaczenie tej kategorii kosztów malało w czasie, na co wskazuje kształt krzywej obrazującej udział tych kosztów w PKB, wynoszący w przybliżeniu 0,00002 procent PKB (rysunek 4.15). Liczba dni pracy utracona z powodu nieobecności w pracy opiekunów osób chorych na nowotwór piersi rosła w analizowanym okresie z 1026 do 1251 i wykazywała tendencję stale rosnącą (rysunek 4.18). Liczba dni pracy utracona z powodu nieobecności w pracy opiekunów osób chorych na nowotwór szyjki macicy zmniejszyła się w analizowanym okresie z 910 do 844 (rysunek 4.16). Tabela 4.9. Koszty pośrednie związane z absenteizmem nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór jajnika Nowotwór jajnika (C56) Koszty pośrednie związane z absencją spowodowaną opieką nad chorymi na nowotwór jajnika wyniosły 269,9 tys. zł w 2010 roku i wzrosły do 383,9 tys. w 2014 roku (tabela 4.9), co podobnie jak w przypadku analogicznych kosztów pozostałych dwóch nowotworów, stanowi kategorię marginalną w skali całej gospodarki. Biorąc pod uwagę dynamikę absenteizmu opiekunów osób chorych na nowotwór jajnika zwraca uwagę rosnące znaczenie tych kosztów, wyrażonych zarówno w wartościach bezwzględnych, jak i jako ich udział w PKB (rysunek 4.17). Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 269 914,22 0,00002 2011 313 914,71 0,00002 2012 335 385,43 0,00002 2013 344 564,07 0,00002 2014 383 994,33 0,00002 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Strata produkcji związana z absenteizmem opiekunów nieformalnych osób chorych na analizowane tu trzy nowotwory stanowi marginalne obciążenie dla gospodarki. Łączne koszty związane z tą kategorią strat dla nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika wynosiły w latach 2010-2014 zaledwie 1,9 mln do 2,7 mln zł. Niewielkie obciążenie gospodarki nieobecnością opiekunów związane jest z pewnością z fak- Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 77 0,3 0,00002 2013 0,0 2012 2011 0,1 2014 0,2 Koszt % PKB Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 0,00001 0,00000 Koszty pośrednie absenteizmu opiekunów (% PKB) 0,00003 0,4 2010 Koszty pośrednie absenteizmu opiekunów (mln zł) Rysunek 4.17. Koszty pośrednie związane z absenteizmem nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór jajnika Rysunek 4.18. Liczba dni pracy utracona na skutek absenteizmu nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór jajnika 1,5 2014 2013 0 2012 0,5 2011 1,0 2010 Liczba dni pracy utraconych (w tysiącach) 2,0 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. tem, że analizowane tu trzy nowotwory występują u osób dorosłych, co sprawia, że konieczność sprawowania opieki nad nimi ma miejsce rzadko. W przypadku innych chorób, które dotykają także dzieci, koszt absenteizmu opiekunów jest z pewnością znacząco wyższy, jednak tutaj znaczenie tej kategorii kosztów pośrednich jest czysto symboliczne. 4.4. Strata produkcji spowodowana prezenteizmem nieformalnych opiekunów 78 Prezenteizm opiekunów nieformalnych stanowi element kosztów pośrednich, gdyż opieka sprawowana nad osobą chorą wiąże się z wysiłkiem, którego konsekwencją może być obniżenie efektywności pracy zarobkowej wykonywanej przez opiekuna. Podobnie jak w przypadku prezenteizmu chorych, również tu dane umożliwiające oszacowanie skali prezenteizmu opiekunów są skromne i wyniki w znacznej mierze opierają się na szacunkach. W pierwszym kroku oszacowano liczbę ludności, która jednocześnie pracuje i opiekuje się osobą chorą na nowotwór. Zgodnie z przeprowadzonym w latach 2011-2012 badaniem, odsetek takich osób w populacji Polski wynosi 0,48%15 i wartość tę pomnożono przez liczbę ludności kraju w każdym z analizowanych lat, otrzymując w ten sposób liczbę opiekunów osób chorych na nowotwór. Następnie, wyznaczono ile spośród tych osób opiekuje się chorymi na nowotwory piersi, szyjki macicy i jajnika. W tym celu posłużono się wskaźnikami 5-letniej chorobowości pochodzącymi z Krajowego Rejestru Nowotworów16 (dane dla 2012 roku) dla analizowanych trzech nowotworów i obliczono jaki odsetek chorych na wszystkie nowotwory stanowią chorzy na raka piersi, szyjki macicy i jajnika. W kolejnym kroku obliczono liczbę dni pracy opiekunów osób chorych i następnie pomniejszono ją o liczbę dni absencji związanej z opieką nad chorymi. Iloczyn liczby dni pracy opiekunów osób chorych na dany nowotwór i wartości dziennego PKB przypadającego na 1 pracownika pozwolił na oszacowanie potencjalnej wartości produkcji, którą opiekunowie mogliby wytworzyć gdyby pracowali w pełni efektywnie, bez obciążeń związanych ze sprawowaniem opieki. Wartość utraty produktywności związana z opieką nad osobą chorą na nowotwór w Polsce została oszacowana na poziomie 21%17. Jako, że stopień zmniejszenia wydajności pracy opiekunów w przypadku poszczególnych rodzajów nowotworów nie był dotąd przedmiotem analiz, dla trzech analizowanych tu chorób przyjęto wartość dotyczącą nowotworów ogółem. Stratę produktywności otrzymano ostatecznie mnożąc wartość PKB wytworzonego przez opiekunów przez 0,21 i stosując współczynnik korekty 0,65 obrazujący elastyczność produkcji względem pracy. Koszt pośredni prezenteizmu opiekunów osób chorych na nowotworów piersi, szyjki macicy oraz jajnika w latach 20102014 przedstawiono w kolejnych częściach podrozdziału. 15 T. Macioch, T. Hermanowski, Koszty pośrednie chorób nowotworowych w Polsce w 2009 r., w: Szacowanie kosztów społecznych choroby i wpływu stanu zdrowia na aktywność zawodową i wydajność pracy, red. T. Hermanowski, Wolters Kluwer Business, Warszawa 2013. 16 U. Wojciechowska, J. Didkowska, Zachorowania i zgony na nowotwory... 17 T. Macioch, T. Hermanowski, Koszty pośrednie... Nowotwór piersi (C50) Koszty pośrednie związane ze zmniejszoną produktywnością opiekunów sprawujących opiekę nad osobami chorymi na nowotwór piersi wyniosły 479,8 mln zł w 2010 roku i wzrosły do 552,1 mln zł w 2014 roku (tabela 4.10). Wysokość tych kosztów stanowi tym samym znaczące obciążenie gospodarcze, wyższe o ponad połowę od kosztów spowodowanych prezenteizmem samych chorych. Tabela 4.10. Koszty pośrednie związane z prezenteizmem nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór piersi Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 479 828 742,81 0,0332 2011 515 672 609,60 0,0329 2012 538 435 809,26 0,0331 2013 544 153 911,30 0,0329 2014 552 108 189,02 0,0321 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Udział strat spowodowanych prezenteizmem opiekunów chorych w przypadku nowotworu piersi wynosił w analizowanym okresie 0,03 procent PKB i cechował się nieznacznie malejącą tendencją w kolejnych latach, osiągając najniższy poziom w 2014 roku (rysunek 4.19). Liczba dni pracy opiekunów osób chorych, w których pracowali oni ze zmniejszoną produktywnością wyniosła 8 mln 682 tys. w 2010 roku i spadła do 8 mln 566 tys. w 2014 roku (rysunek 4.20). Niewielka zmienność w czasie liczby dni zmniejszonej produktywności uwarunkowana jest przyjętą metodą szacowania tej kategorii kosztów18. 18 Z uwagi na niedostępność danych specyficznych dla poszczególnych lat, przyjęto, że wielkości takie jak odsetek populacji pracującej i jednocześnie opiekującej się osobą chorą na raka, a także udział osób chorych na dany nowotwór w całkowitej liczbie chorych na nowotwory miały wartość stałą w całym badanym okresie. Ponadto, przyjęto, że utrata produktywności na skutek opieki nad osobą chorą była taka sama niezależnie od rodzaju nowotworu. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 79 450 0,03 300 0,02 2013 0,0 2012 2011 150 Koszt % PKB Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 0,01 0,00 Koszty pośrednie prezenteizmu opiekunów (% PKB) 0,04 2014 600 2010 Koszty pośrednie prezenteizmu opiekunów (mln zł) Rysunek 4.19. Koszty pośrednie związane z prezenteizmem nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór piersi 10 000 8 000 2014 0 2013 2 000 2012 4 000 2011 6 000 2010 Liczba dni pracy opiekunów ze zmniejszoną produktywnością (w tysiącach) Rysunek 4.20. Liczba dni pracy ze zmniejszoną produktywnością na skutek prezenteizmu nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór piersi Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Nowotwór szyjki macicy (C53) Koszt pośredni związany z prezenteizmem opiekunów osób chorych na nowotwór szyjki macicy wyniósł 68,6 mln zł w 2010 roku i wzrósł do 79 mln zł w 2014 roku, co stanowiło 0,005 procent PKB w całym analizowanym pięcioleciu (tabela 4.11). Koszty te były 7-krotnie niższe w porównaniu z analogicznymi kosztami zidentyfikowanymi dla nowotworu piersi. 80 Dynamika kosztów związanych z utratą produktywności opiekunów osób chorych na nowotwór szyjki macicy w początkowym latach analizowanego okresu była wyższa, po czym w latach 2013 i 2014 zmniejszyła się, czego efektem był nieznacznie malejący udział tych kosztów w PKB w ostatnim z analizowanych lat (rysunek 4.21). Tabela 4.11. Koszty pośrednie związane z prezenteizmem nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór szyjki macicy Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 68 628 091,05 0,0047 2011 73 761 612,52 0,0047 2012 77 018 592,29 0,0047 2013 77 842 578,81 0,0047 2014 78 981 532,46 0,0046 Liczba dni pracy opiekunów osób chorych, w których pracowali oni ze zmniejszoną produktywnością wyniosła 1 mln 243 tys. w 2010 roku i spadła do 1 mln 225 tys. w 2014 roku (rysunek 4.22) i ten niewielki spadek, podobnie jak w przypadku nowotworu piersi, odzwierciedla uwarunkowania przyjętej metody szacowania kosztów prezenteizmu opiekunów. Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 75 0,0075 50 0,0050 2013 0 2012 2011 25 Koszt % PKB 0,0025 0,0000 Koszty pośrednie prezenteizmu opiekunów (% PKB) 0,0100 2014 100 2010 Koszty pośrednie prezenteizmu opiekunów (mln zł) Rysunek 4.21. Koszty pośrednie związane z prezenteizmem nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór szyjki macicy Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 1 500 1 200 2014 0 2013 300 2011 600 2012 900 2010 Liczba dni pracy opiekunów ze zmniejszoną produktywnością (w tysiącach) Rysunek 4.22. Liczba dni pracy ze zmniejszoną produktywnością na skutek prezenteizmu nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór szyjki macicy Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 81 Nowotwór jajnika (C56) Tabela 4.12. Koszty pośrednie związane z prezenteizmem nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór jajnika Koszty prezenteizmu opiekunów osób chorych na nowotwór jajnika wyniosły w 2010 roku 72,3 mln zł i wzrosły do 83,2 mln zł w 2014 roku i były wyższe od porównywalnych kosztów związanych z nowotworem szyjki macicy o około 5 procent. Udział tej kategorii kosztów w PKB w przypadku raka jajnika wynosił 0,005 procent PKB i zmieniał się nieznacznie w analizowanym okresie (tabela 4.12, rysunek 4.23). Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 72 300 511,93 0,0050 2011 77 699 257,63 0,0050 2012 81 129 106,23 0,0050 2013 81 991 211,14 0,0050 2014 83 188 947,88 0,0048 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 75 0,0075 50 0,0050 2013 0 2012 2011 25 Koszt % PKB 0,0025 0,0000 Koszty pośrednie prezenteizmu opiekunów (% PKB) 0,0100 2014 100 2010 Koszty pośrednie prezenteizmu opiekunów (mln zł) Rysunek 4.23. Koszty pośrednie związane z prezenteizmem nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór jajnika Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 1 500 1 200 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 82 2014 0 2013 300 2011 600 2012 900 2010 Liczba dni pracy opiekunów ze zmniejszoną produktywnością (w tysiącach) Rysunek 4.24. Liczba dni pracy ze zmniejszoną produktywnością na skutek prezenteizmu nieformalnych opiekunów osób chorych na nowotwór jajnika Liczba dni pracy opiekunów osób chorych, w których pracowali oni ze zmniejszoną produktywnością wyniosła 1 mln 309 tys. w 2010 roku i spadła do 1 mln 292 tys. w 2014 roku (rysunek 4.24). Dynamika tej kategorii w całym okresie jest identyczna jak w przypadku pozostałych dwóch nowotworów, co jest rezultatem metodologicznych uproszczeń wynikających z niedostępności danych specyficznych dla poszczególnych lat i chorób. W podsumowaniu wyników kosztów prezenteizmu opiekunów nieformalnych należy zwrócić uwagę, że do uzyskanych szacunków należy podchodzić z ostrożnością, gdyż zostały one uzyskane przy relatywnie dużej liczbie założeń i uproszczeń metodologicznych. Przyjmując powyższe zastrzeżenie zwraca uwagę fakt, że sprawowanie opieki nad osobą chorą na nowotwór stanowi istotne obciążenie dla opiekunów, co wyraża się w utracie ich produktywności, a w konsekwencji znaczących kosztach pośrednich obciążających całą gospodarkę. 4.5. Strata produkcji spowodowana przedwczesnymi zgonami Przedwczesne zgony spowodowane określoną chorobą stanowią element kosztów pośrednich, gdyż wiąże się z nimi strata produkcji, która mogłaby zostać wytworzona gdyby chorzy nie zmarli. Pojęcie przedwczesnego zgonu nie jest kategorią jednoznaczną, a jego interpretacja zależy od celu prowadzonego badania. Z uwagi na fakt, że celem niniejszego badania było oszacowanie kosztów utraconej produktywności, przyjęto że przedwczesnym jest każdy zgon, który nastąpił przed osiągnięciem wieku emerytalnego przez chorego. Zgony osób w wieku produkcyjnym są tym samym źródłem kosztów pośrednich, na które składa się wielkość produkcji, która byłaby wytworzona przez te osoby do czasu przejścia na emeryturę, gdyby nie zmarły one w wyniku nowotworu. Zgodnie ze stosowaną tu metodą kapitału ludzkiego produkcja utracona z powodu przedwczesnego zgonu została oszacowana jako zdyskontowana wartość produkcji, która zostałaby wytworzona, gdyby przedwcześnie zmarli chorzy żyli i pracowali aż do osiągnięcia ustawowego wieku emerytalnego. Oszacowanie wielkości tej produkcji wymagało przyjęcia pewnych założeń, które omówiono poniżej. W szacowaniu kosztów związanych z utratą produkcji spowodowanej przedwczesnymi zgonami kluczowe znaczenie ma zidentyfikowanie dwóch parametrów. Pierwszym z nich jest liczba zgonów wśród osób, które potencjalnie mogłyby pracować w sytuacji braku choroby. Drugim parametrem jest wartość utraconej produkcji, którą można przypisać zgonowi w określonym wieku. Liczba zgonów będąca rezultatem nowotworów piersi, szyjki macicy oraz jajnika została zaczerpnięta z bazy danych Krajowego Rejestru Nowotworów. Z uwagi na fakt, że w momencie przygotowywania raportu opublikowane dane obejmowały lata 2010-2013, liczbę zgonów dla 2014 roku oszacowano przy zastosowaniu interpolacji liniowej w oparciu o dane z lat 2010-2013 w przypadku raka piersi i szyjki macicy oraz z lat 2009-2013 (z wyłączeniem roku 2012) w przypadku raka jajnika. Wskazane przedziały czasowe cechowała stabilna tendencja rozwojowa w zakresie liczby zgonów, co pozwala przyjąć prognozę dla roku 2014. W celu oszacowania kosztów przedwczesnych zgonów konieczna jest znajomość liczby zgonów osób w poszczególnym wieku. Niestety dane dotyczące zgonów raportowane przez KRN prezentowane są w 5-letnich grupach wiekowych, co uniemożliwia precyzyjną identyfikację liczby umierających w określonym wieku. Przyjęto więc, że rozkład liczby zgonów spowodowanych trzema nowotworami w poszczególnych 5-letnich grupach wiekowych jest taki sam jak w przypadku ogółu zgonów wśród kobiet19. W ten sposób oszacowano liczbę zgonów kobiet (w przypadku raka piersi także mężczyzn) będących w każdym z badanych lat w określonym 19 Szczegółowe dane na temat rozkładu liczby zgonów ogółem z uwzględnieniem każdego wieku publikuje GUS w Banku Danych Lokalnych (https://bdl.stat.gov.pl/BDL/start). Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 83 wieku z przedziału obejmującego wiek produkcyjny. Ponieważ każda osoba zmarła w wyniku nowotworu mogłaby w przyszłości umrzeć z powodu innej przyczyny, oszacowaną liczbę zgonów dla każdego wieku skorygowano o prawdopodobieństwo przeżycia specyficzne dla danego wieku. W tym celu wykorzystano tablice trwania życia GUS20. Jako, że nie wszystkie zgony dotyczyły osób, które pracowały w momencie zachorowania i pracowałyby w przyszłości, w szacowaniu kosztów uwzględniono liczbę zgonów skorygowaną o wskaźnik zatrudnienia wśród kobiet w wieku 20-64 lat, w Polsce (dane na podstawie Eurostatu21). Wartość utraconej produkcji związana ze zgonem w określonym wieku wyznaczona została jako suma zdyskontowanej wartości przyszłego PKB przypadającego na 1 pracownika dla lat pozostających osobie w tym wieku do momentu osiągnięcia wieku emerytalnego. W analizie uwzględniono proces wydłużania wieku emerytalnego kobiet, a prognozy dotyczące przyszłego PKB oparto o dane publikowane przez Komisję Europejską22. Przykładowo, zgon 40-latki w 2014 roku oznaczał utratę 27 lat pracy, czemu odpowiada zdyskontowana 5-procentową stopą dyskontową23 wartość utraconego PKB na poziomie 2 mln 428 tys. zł. Horyzont czasowy analizy sięgał 2061 roku, gdyż właśnie w tym roku najmłodsza osoba przedwcześnie zmarła osiągnęłaby wiek emerytalny. W analogiczny sposób oszacowano utraconą wartość produkcji, którą można przypisać zgonowi w każdym wieku wśród kobiet w wieku produkcyjnym. Mnożąc liczbę zgonów w każdym wieku przez wartość utraconej produkcji dla tego wieku i korygując wynik o wartość 20 GUS, Trwania życia w 2014 r., GUS, Warszawa 2015. 21 Eurostat, Employment rate by sex, age group 20-64, http://ec.europa.eu/eurostat/tgm/table. o?tab=table&init=1&language=en&pcode=t2020_10&plugin=1, dostęp z dnia 01.07.2016. 22 The 2050 Ageing Report - Underlying Assumptions and Projection Methodologies, European Economy 8/2014. 23 Zastosowano 5-procentową stopę dyskontową zgodną z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie minimalnych wymagań, jakie muszą spełniać analizy uwzględnione we wnioskach o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu oraz o podwyższenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, które nie mają odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu, Dz. U. 2012, poz. 388. 84 współczynnika odzwierciedlającego udział pracy w funkcji produkcji (wynoszący 0,65) uzyskano wartość utraconej produkcji związanej z przedwczesnymi zgonami spowodowanymi trzema analizowanymi nowotworami. Koszt pośredni przedwczesnych zgonów osób chorych na nowotworów piersi, szyjki macicy oraz jajnika w latach 2010-2014 przedstawiono w kolejnych częściach podrozdziału. Nowotwór piersi (C50) Koszty pośrednie będące rezultatem zgonów chorych na nowotwór piersi wyniosły 624,2 mln zł w 2010 roku i wzrosły do 794,4 mln zł w 2014 roku (tabela 4.13). Względne obciążenie gospodarcze zgonami spowodowanymi rakiem piersi zmniejszało się w latach 2011 i 2012, po czym rosło w kolejnych dwóch latach - udział kosztów pośrednich w PKB spadł z 0,043 procent w 2010 roku do 0,040 dwa lata później, a następnie wzrósł do 0,046 w 2014 roku (rysunek 4.25). Kształtowanie kosztów pośrednich spowodowanych zgonami chorych na nowotwór piersi jest konsekwencją zmian w liczbie tych zgonów - ich liczba wśród osób w wieku produkcyjnym (dla kobiet) wyniosła 1725 w 2010 roku i wzrosła do 1755 w 2013 roku. Z uwagi na niedostępność danych dla 2014 roku liczbę zgonów oszacowano na poziomie 1808 (rysunek 4.26). Tabela 4.13. Koszty pośrednie związane ze zgonami chorych na nowotwór piersi Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 624 186 341,01 0,0432 2011 672 232 943,59 0,0429 2012 648 304 535,40 0,0398 2013 724 117 335,34 0,0437 2014 794 411 570,65 0,0462 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Rysunek 4.25. Koszty pośrednie związane ze zgonami chorych na nowotwór piersi 0,06 0,04 400 0,03 Koszt 0,02 2014 2013 0 2012 2011 200 0,01 Koszty pośrednie zgonów (% PKB) 0,05 600 2010 Koszty pośrednie zgonów (mln zł) 800 0,00 % PKB Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 2 000 1 500 2014 2013 0 2012 500 2011 1 000 2010 Liczba zgonów spowodowanych nowotworem piersi wśród osób w wieku 15-59 lat Rysunek 4.26. Liczba zgonów spowodowanych nowotworem piersi wśród osób w wieku 15-59 lat Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 85 Nowotwór szyjki macicy (C53) Koszty pośrednie będące wynikiem zgonów spowodowanych nowotworem szyjki macicy zmniejszyły się z 330 mln zł w 2010 roku do 310,5 mln zł w 2014 roku (tabela 4.14), co było zauważalnym zmniejszeniem obciążenia gospodarki biorąc pod uwagę kilkunastoprocentowy wzrost nominalnego PKB w tym okresie. Koszty te stanowiły 39-53 procent kosztów zgonów z powodu raka piersi. Spadek znaczenia strat spowodowanych zgonami będącymi rezultatem raka szyjki macicy znajduje odzwierciedlenie w kształcie krzywej ilustrującej udział tej kategorii kosztów w całkowitej produkcji - w 2010 stanowiły one 0,023 procent PKB, podczas gdy w 2014 roku już tylko 0,018 procent PKB (rysunek 4.28). Zmniejszenie się kosztów pośrednich spowodowanych zgonami chorych na nowotwór szyjki macicy w kolejnych latach jest konsekwencją zmniejszającej się liczby tych zgonów - ich liczba wśród kobiet w wieku produkcyjnym wyniosła spadła z 828 w 2010 roku do 680 w 2013 roku. Z uwagi na niedostępność danych dla 2014 roku liczbę zgonów oszacowano na poziomie 667 (rysunek 4.28). Tabela 4.14. Koszty pośrednie związane ze zgonami chorych na nowotwór szyjki macicy Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 330 031 882,02 0,0228 2011 311 004 568,82 0,0199 2012 321 029 644,43 0,0197 2013 298 739 212,39 0,0180 2014 310 501 511,42 0,0181 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Rysunek 4.27. Koszty pośrednie związane ze zgonami chorych na nowotwór szyjki macicy 0,02 200 Koszt Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 86 % PKB 2014 2013 2012 0 2011 100 0,01 2010 Koszty pośrednie zgonów (mln zł) 300 0,00 Koszty pośrednie zgonów (% PKB) 0,03 400 1 000 750 2014 2013 0 2012 250 2011 500 2010 Liczba zgonów spowodowanych nowotworem wśród osób w wieku 15-59 lat Rysunek 4.28. Liczba zgonów spowodowanych nowotworem szyjki macicy wśród osób w wieku 15-59 lat Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Uwaga: dla lat 2010-2013 - liczba zgonów rejestrowana; dla roku 2014 - liczba zgonów szacowana. Nowotwór jajnika (C56) Utrata produktywności związana ze zgonami chorych na nowotwór jajnika oszacowana została na poziomie 306,1 mln zł w 2010 roku i 331,7 mln zł w 2014 roku, co stanowiło koszt porównywalny z analogicznym kosztem oszacowanym dla nowotworu szyjki macicy. Udział kosztów zgonów chorych na nowotwór jajnika był najwyższy w 2010 i wyniósł 0,212 procent PKB, po czym zmniejszał się w dwóch kolejnych latach i rósł nieznacznie w latach 2013 i 2014, by w tym ostatnim roku osiągnąć poziom 0,0193 procent PKB (tabela 4.15). Tabela 4.15. Koszty pośrednie związane ze zgonami chorych na nowotwór jajnika Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 306 132 594,07 0,0212 2011 298 779 499,74 0,0191 2012 291 989 298,42 0,0179 2013 309 798 676,42 0,0187 2014 331 705 965,33 0,0193 Dynamika kosztów związanych ze zgonami spowodowanymi nowotworem jajnika pokazuje, że tendencje są tu podobne do obserwowanych w koszach związanych z nowotworem piersi (rysunek 4.29). Liczba zgonów kobiet w wieku produkcyjnym spowodowana rakiem jajnika była najwyższa w 2010 roku i wyniosła 869, po czym w kolejnych latach wykazywała zmienną tendencję - spadła w dwóch kolejnych latach, a następnie wzrosła do 793 odnotowanych zgonów w 2013 roku. Oszacowana liczba zgonów dla roku 2014 wyniosła natomiast 800 (rysunek 4.30). W przypadku nowotworów szyjki macicy oraz jajnika w badanym okresie obserwowano spadek liczby zgonów kobiet w wieku produkcyjnym, co przekłada się na relatywnie mniejsze obciążenie gospodarcze spowodowane przedwczesną śmiercią chorych w kolejnych latach. Inaczej natomiast kształtuje się dynamika strat będących wynikiem zgonów związanych z nowotworem piersi. W przypadku tej choroby liczba zgonów rosła w kolejnych latach, czego rezultatem był rosnący udział tej kategorii kosztów w PKB. Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 87 Rysunek 4.29. Koszty pośrednie związane ze zgonami chorych na nowotwór jajnika 0,02 2013 0 2012 2011 100 2014 200 2010 Koszty pośrednie zgonów (mln zł) 300 Koszt 0,01 0,00 % PKB Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. 1 000 750 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Uwaga: dla lat 2010-2013 - liczba zgonów rejestrowana; dla roku 2014 - liczba zgonów szacowana. 88 2014 2013 0 2012 250 2011 500 2010 Liczba zgonów spowodowanych nowotworem wśród osób w wieku 15-59 lat Rysunek 4.30. Liczba zgonów spowodowanych nowotworem jajnika wśród osób w wieku 15-59 lat Koszty pośrednie zgonów (% PKB) 0,03 400 4.6. Strata produkcji spowodowana trwałą niezdolnością do pracy Przy szacowaniu kosztów pośrednich choroby metodą kapitału ludzkiego trwała niezdolność do pracy24 traktowana jest jako jeden z obszarów utraty produktywności. Chorzy na dłuższy czas wyłączeni z rynku pracy, nie wytwarzają produkcji, czego konsekwencją jest zmniejszenie PKB, który mógłby zostać wytworzony w sytuacji braku choroby25. Podobnie jak w przypadku absenteizmu, identyfikacja utraty produktywności związanej z trwałą niezdolnością do pracy opiera się na wykorzystaniu danych związanych ze świadczeniami z zakresu ubezpieczeń społecznych. Za trwale niezdolne do pracy uznaje się osoby przebywające na rencie z tytułu niezdolności do pracy. Świadczenia takie przyznaje w Polsce przede wszystkim ZUS i KRUS i to właśnie dane publikowane oraz udostępnione przez te instytucje stanowiły podstawę szacowania kosztów pośrednich związanych z trwałą niezdolnością do pracy. W szacowaniu kosztów pośrednich trwałej niezdolności do pracy wykorzystano wydane przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie ZUS oraz KRUS orzeczenia o niezdolności do pracy. Niezdolność do pracy może mieć charakter całkowity lub częściowy, przy czym podział ten dotyczy orzecznictwa ZUS, natomiast w przypadku osób objętych ubezpieczeniem KRUS częściowa niezdolność do pracy nie występuje. W przypadku obu systemów ubezpieczenia niezdolność do pracy orzekana jest na określony czas lub bezterminowo. Koszty związane z trwałą nieobecnością w pracy oszacowano osobno dla ubezpieczonych w ZUS i KRUS. 24 Trwała niezdolność do pracy bywa określana mianem absenteizmu długotrwałego, por. Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych. Metodyka, badanie pilotażowe i rekomendacje, HTA Consulting, Warszawa 2014. 25 Znaczenie trwałej niezdolności do pracy wyraża się jednak nie tylko w zmniejszeniu bieżącej podaży pracy, lecz również w deprecjacji jakości kapitału ludzkiego, jednakże identyfikacja kosztów tej deprecjacji jest skrajnie trudna i ograniczono się tu do oszacowania kosztów niezdolności do pracy. W pierwszym kroku, na podstawie danych z Portalu Statystycznego ZUS oraz otrzymanych bezpośrednio od tej instytucji zidentyfikowano liczbę przyznanych w latach 2010-2014 pierwszorazowych i ponownych orzeczeń o niezdolności do pracy, uwzględniających stopień niezdolności do pracy dla trzech analizowanych chorób. Drugim, obok stopnia niezdolności do pracy, kryterium grupowania rent był okres, na który wydano orzeczenie. Jako, że dane na temat struktury rent w podziale na czas ich trwania dla poszczególnych chorób nie są dostępne, skorzystano z danych publikowanych przez ZUS26 dotyczących ogółu chorób nowotworowych. W ten sposób wyodrębniono cztery kategorie rent z tytułu niezdolności do pracy: • terminowe z tytułu całkowitej niezdolności do pracy; • terminowe z tytułu częściowej niezdolności do pracy; • bezterminowe z tytułu całkowitej niezdolności do pracy; • bezterminowe z tytułu częściowej niezdolności do pracy. Kierując się metodologią stosowaną we wcześniejszych badaniach27 założono, że utrata produktywności w przypadku częściowej niezdolności do pracy równa jest 75 procentom utraty produktywności dla całkowitej niezdolności do pracy, co prowadziło do przyjęcia założenia, że osoba częściowo niezdolna do pracy może pracować w wymiarze 1/4 pełnego czasu pracy. W przypadku oszacowania kosztów pośrednich okresowej niezdolności do pracy kluczowe znaczenie miało wyznaczenie dwóch wielkości. Pierwszą z nich była średnia wartość produkcji utraconej na skutek przebywania na rencie terminowej. Obliczono ją jako zdyskontowaną wartość PKB na 1 pracownika odpowiadającą średniemu czasowi trwania renty z tytułu niezdolności do pracy w grupie osób z chorobami nowotworowymi, który w badanych latach wynosił 17,8-19,3 miesiąca28. Drugim kluczowym parametrem było zidentyfikowanie liczby osób niezdolnych do pracy, która 26 Orzeczenia lekarzy orzeczników ZUS o niezdolności do pracy wydane w 2014 roku, ZUS, Warszawa 2015 (oraz wcześniejsze edycje). 27 Metodyka szacowania kosztów pośrednich... 28 Orzeczenia lekarzy orzeczników... Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 89 to wielkość została przybliżona liczbą przyznanych rent. Wielkość tę uzyskano mnożąc liczbę pierwszorazowych i ponownych orzeczeń rentowych dla każdej z trzech chorób nowotworowych przez udział rent terminowych we wszystkich rentach pierwszorazowych i ponownych. Tak uzyskaną liczbę rent skorygowano o wskaźnik 1-rocznych przeżyć dla trzech nowotworów publikowany w ramach rejestru przeżyć w chorobach nowotworach EUROCARE-529. Korekta ta wynika z faktu, że nieuwzględnienie zgonów wśród rencistów skutkowałoby podwójnym liczeniem kosztów - raz w przypadku zgonów, drugi raz w przypadku rent. Liczbę rencistów skorygowano również o zgony wynikające z innych przyczyn, uwzględniając przy tym prawdopodobieństwo zgonu kobiet w wieku 56-58 lat, który był średnim wiekiem rencistek w latach 2010-2014. Iloczyn liczby osób przebywających na rencie terminowej oraz zdyskontowana wartość utraconego PKB na 1 pracownika, skorygowany o współczynnik 0,65 stanowił wartość kosztów pośrednich z tytułu okresowej niezdolności do pracy. W celu zidentyfikowania kosztów wynikających z bezterminowej niezdolności do pracy konieczna jest znajomość struktury wiekowej rencistów, którym przyznano świadczenia. Dane takie w podziale na poszczególne jednostki chorobowe nie są dostępne, dlatego na podstawie danych uzyskanych od ZUS oraz publikowanych przez tę instytucję oszacowano liczbę rent bezterminowych przyznanych w każdym z badanych lat kobietom w określonym wieku. Dla rencisty w danym wieku wyznaczono liczbę lat pozostającą do emerytury i zsumowano wartość PKB na 1 pracownika dla tych lat, stosując przy tym 5-procentową stopę dyskontową. Uwzględniono przy tym wdrażane obecnie w Polsce wydłużenie wieku emerytalnego (z uwagi na specyfikę analizowanych chorób zastosowano harmonogram wydłużenia wieku emerytalnego dla kobiet), a prognozy dotyczące wartości przyszłego PKB oparto na danych Komisji Europejskiej30. Przykładowo, utrata produktywności 50-letniej rencistki, która uzyskała orzeczenie beztermino29 EUROCARE-5. Survival of cancer patients in Europe, http://www.eurocare.it/ Home/tabid/36/Default.aspx; dostęp z dnia 01.07.2016. 30 The 2050 Ageing Report... 90 we o niezdolności do pracy w roku 2014 oznacza stratę około 14 lat pracy (w zależności od miesiąca urodzenia31), czemu odpowiada zdyskontowana wartość utraconej produkcji wynosząca 1 mln 452 tys. zł. Sumowanie tak oszacowanych strat dla wszystkich rencistek w każdym wieku stanowi stratę z tytułu bezterminowej niezdolności do pracy. Tak otrzymany wynik pomnożono przez współczynnik korygujący wynoszący 0,65, odzwierciedlający relację krańcowej do średniej wydajności pracy. Z uwagi na mniejszą dostępność danych KRUS oszacowanie strat spowodowanych niezdolnością do pracy w grupie osób pracujących w rolnictwie wymagało przyjęcia założeń w szerszym zakresie. Jedyne dane uzyskane od KRUS, które mogły zostać wykorzystane w szacowaniu kosztów dotyczyły liczby pierwszorazowych orzeczeń rentowych w grupie wszystkich chorób nowotworowych. Zakładając, że udział świadczeń rentowych z tytuł trzech analizowanych nowotworów kobiecych w całości rent jest w KRUS analogiczny do udziału w ZUS oszacowano liczbę orzeczeń przyznanych przez KRUS. Dysponując takim szacunkiem liczby rent przyznanych w ramach KRUS, koszt pośredni związany z trwałą niezdolnością do pracy obliczono analogicznie do metody opisanej powyżej w przypadku rent z ZUS. W analizie nie uwzględniono rent socjalnych, przyznawanych osobom młodym, których całkowita niezdolność do pracy powstała przed ukończeniem 18. roku życia (lub 25. roku życia w przypadku osób uczących się). Wyłączenie tej kategorii spowodowane jest faktem, że zachorowania na trzy analizowane nowotwory występują wśród młodych osób relatywnie rzadko, a liczba orzeczeń o przyznaniu rent socjalnych w ich przypadku wynosiła od kilku do kilkunastu świadczeń rocznie. Koszt pośredni trwałej niezdolności do pracy osób chorych na nowotworów piersi, szyjki macicy oraz jajnika w latach 31 Wiek emerytalny w okresie przejściowym przed docelowym zrównaniem go dla wszystkich ubezpieczonych na poziomie 67 lat zależny jest od miesiąca urodzenia danej osoby, co wymagało przyjęcia pewnych założeń. W prezentowanych tu szacunkach jako datę urodzenia przyjmowano dzień 1 lipca danego roku. 2010-2014 przedstawiono w kolejnych częściach podrozdziału. Nowotwór piersi (C50) Koszty pośrednie będące odzwierciedleniem utraty produktywności spowodowanej trwałą niezdolnością do pracy w wyniku nowotworu piersi wyniosły w 2010 roku 823,7 mln złotych i w ciągu pięciu lat wzrosły do 972,4 mln złotych, co stanowiło wartość około 0,057 procent PKB w obu tych latach. Szczegółowe szacunki przedstawia tabela 4.16, na rysunku 4.31 przedstawiono natomiast strukturę kosztów uwzględniającą osoby ubezpieczone w ZUS i KRUS. Tabela 4.16. Koszty pośrednie związane z trwałą niezdolnością do pracy spowodowaną nowotworem piersi Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 823 664 975,45 0,057 2011 782 722 214,80 0,050 2012 908 482 163,67 0,056 2013 993 275 575,14 0,060 2014 972 421 720,66 0,057 Biorąc pod uwagę wielkości bezwzględne, koszty pośrednie trwałej niezdolności do pracy związanej z nowotworem piersi wykazują generalnie tendencję rosnącą, przy czym niewielki spadek tych kosztów odnotowano w latach 2011 i 2014. Przyrost kosztów był jednak wypadkową wzrostu PKB, a relatywna wielkość kosztów, którą ilustruje ich udział w PKB była raczej stała i oprócz roku 2011 wahała się między 0,056 a 0,06 procent PKB. Zmienna dynamika kosztów w badanych latach jest odzwierciedleniem liczby orzekanych rent - w 2011 roku nastąpił dość znaczny spadek liczby przyznanych rent w porównaniu z rokiem 2010, w kolejnych latach nastąpiła stabilizacja tej liczby (rysunek 4.32). Zdecydowaną większość orzeczonych rent stanowiły świadczenia stwierdzające terminową niezdolność do pracy (rys. 4.33), przy czym koszty związane z bezterminowymi rentami były relatywnie znaczące z uwagi na dłuższy czas wyłączenia z rynku pracy. Przykładowo, w roku 2014 renty bezterminowe stanowiły niecałe 10 procent wszystkich rent, podczas gdy koszty pośrednie związane z trwałą niezdolnością do pracy w tym samym roku (475.365.280,40 zł) sięgały niemal wysokości kosztów terminowej niezdolności do pracy (497.056.440,65 zł). Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Koszty pośrednie trwałej niezdolności do pracy (mln zł) 1000 0,006 750 0,004 ZUS KRUS % PKB 2014 2013 2012 0 2010 250 2011 500 0,002 0,000 Koszty pośrednie trwałej niezdolności do pracy (% PKB) Rysunek 4.31. Koszty pośrednie związane z trwałą niezdolnością do pracy spowodowaną nowotworem piersi w podziale na ubezpieczonych w ZUS i KRUS Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 91 Rysunek 4.32. Orzeczenia o całkowitej i częściowej niezdolności do pracy wydane przez ZUS i KRUS związane z nowotworem piersi 6 000 5 000 0 całkowita niezdolność do pracy 2014 1 000 2013 2 000 2012 3 000 2011 4 000 2010 Liczba orzeczeń o niezdolności do pracy 7 000 częściowa niezdolność do pracy Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Uwagi: dane dla ZUS – liczba rzeczywista; dane dla KRUS – liczba szacowana. Rysunek 4.33. Orzeczenia bezterminowe i terminowe wydane przez ZUS i KRUS związane z nowotworem piersi 6 000 5 000 0 bezterminowe 2014 1 000 2013 2 000 2012 3 000 2011 4 000 2010 Liczba orzeczeń o niezdolności do pracy 7 000 terminowe Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Uwagi: dane dla ZUS – liczba rzeczywista; dane dla KRUS – liczba szacowana. Nowotwór szyjki macicy (C53) Koszty pośrednie odzwierciedlające utratę produktywności spowodowaną trwałą niezdolnością do pracy w wyniku nowotworu szyjki macicy wyniosły w 2010 roku 144,7 mln złotych i w ciągu pięciu lat zmniejszyły się do 134,1 mln złotych, co w przybliżeniu stanowiło wartość około 0,01 procent PKB w całym analizowanym pięcioleciu. Szczegółowe szacunki przedstawia tabela 4.17, na rysunku 4.34 przedstawiono natomiast strukturę kosztów uwzględniającą osoby ubezpieczone w ZUS i KRUS. 92 Tabela 4.17. Koszty pośrednie związane z trwałą niezdolnością do pracy spowodowaną nowotworem szyjki macicy Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 144 773 813,59 0,010 2011 116 417 211,28 0,007 2012 127 100 184,87 0,008 2013 123 576 714,54 0,007 2014 134 120 628,60 0,008 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Najwyższe koszty pośrednie związane z trwałą niezdolnością do pracy spowodowaną nowotworem szyjki macicy zaobserwowano w 2010 roku. W 2011 roku nastąpił skokowy spadek tych kosztów, po czym w kolejnych latach wielkość kosztów rosła. Wzrost ten jednak obserwuje się tylko w wartościach bezwzględnych i wynika on ze wzrostu PKB. Udział tej kategorii kosztów w PKB był w latach 2011-2014 niemal niezmieniony i wynosił 0,007-0,008 procent PKB. Dynamika kosztów w badanych latach jest odzwierciedleniem liczby orzekanych rent - w 2011 roku nastąpił znaczą- cy spadek liczby przyznanych rent w porównaniu z rokiem 2010, w latach 2011-2013 nastąpił natomiast dalszy spadek ich liczby (rysunek 4.35). Podobnie jak w przypadku nowotworu piersi, większość orzeczonych rent stanowiły świadczenia stwierdzające terminową niezdolność do pracy, a odsetek rent bezterminowych był w przypadku nowotworu szyjki macicy zbliżony w porównaniu z nowotworem piersi i wahał się w graniach od 9 do 12 procent w zależności od roku (rys. 4.36). Koszty związane z bezterminową niezdolnością do pracy spowo- 0,010 50 0 ZUS KRUS % PKB 0,005 0,000 Koszty pośrednie trwałej niezdolności do pracy (% PKB) 100 2014 0,015 2013 150 2012 0,020 2011 200 2010 Koszty pośrednie trwałej niezdolności do pracy (mln zł) Rysunek 4.34. Koszty pośrednie związane z trwałą niezdolnością do pracy spowodowaną nowotworem szyjki macicy w podziale na ubezpieczonych w ZUS i KRUS Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Rysunek 4.35. Orzeczenia o całkowitej i częściowej niezdolności do pracy wydane przez ZUS i KRUS związane z nowotworem szyjki macicy 1 200 1 000 0 całkowita niezdolność do pracy 2014 200 2013 400 2012 600 2011 800 2010 Liczba orzeczeń o niezdolności do pracy 1 400 częściowa niezdolność do pracy Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Uwagi: dane dla ZUS – liczba rzeczywista; dane dla KRUS – liczba szacowana. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 93 Rysunek 4.36. Orzeczenia bezterminowe i terminowe wydane przez ZUS i KRUS związane z nowotworem szyjki macicy 1 200 1 000 0 bezterminowe 2014 200 2013 400 2012 600 2011 800 2010 Liczba orzeczeń o niezdolności do pracy 1 400 terminowe Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Uwagi: dane dla ZUS – liczba rzeczywista; dane dla KRUS – liczba szacowana. dowaną nowotworem szyjki macicy wyniosły w 2014 roku 64.003.124,10 zł, podczas gdy koszty terminowego wyłączenia z rynku pracy związanego z tą choroba sięgnęły w tym samym roku 70.117.504,49 zł. Nowotwór jajnika (C56) Koszty pośrednie związane z trwałą niezdolnością do pracy spowodowaną nowotworem jajnika wyniosły w 2010 roku 132,6 mln złotych i w ciągu pięciu lat wzrosły do 174,5 mln złotych, co stanowiło wartość około 0,01 procent PKB w całym analizowanym okresie (tabela 4.18). Biorąc pod uwagę udział tych kosztów w PKB, były one porównywalne do analogicznych kosztów spowodowanych nowotworem szyjki macicy. Zwraca natomiast uwagę odmienna tendencja w zakresie dynamiki tych kosztów. W przypadku nowotworu szyjki macicy mamy do czynienia z łagodnym wzrostem analizowanych kosztów w czasie, a wzrost ten spowodowany jest przede wszystkim większą wartością PKB w kolejnych latach. Biorąc natomiast pod uwagę nowotwór jajnika zaobserwowano bardziej dynamiczny przyrost kosztów związanych z niezdolnością do pracy. W 2010 roku koszty pośrednie niezdolności do pracy w przypadku obu chorób sięgały około 150 mln złotych, natomiast już w 2014 złotych koszty związane z nowotworem jajnika były wyższe 94 o niemal 70 mln złotych w porównaniu z kosztami wynikającymi z nowotworu szyjki macicy. Szczegółowe szacunki kosztów przedstawia tabela 4.18, na rysunku 4.37 przedstawiono natomiast strukturę kosztów uwzględniającą osoby ubezpieczone w ZUS i KRUS. Tabela 4.18. Koszty pośrednie związane z trwałą niezdolnością do pracy spowodowaną nowotworem jajnika Rok Koszt pośredni w złotych Koszt pośredni jako procent PKB 2010 132 559 486,33 0,009 2011 136 600 901,52 0,009 2012 151 322 295,82 0,009 2013 173 347 107,51 0,010 2014 174 535 458,34 0,010 Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Dynamika kosztów w badanych latach jest odzwierciedleniem liczby orzekanych rent – z roku na rok liczba przyznanych rent związanych z nowotworem jajnika rosła (rysunek 4.38). Na uwagę zasługuje fakt, że w przypadku tej choroby znacznie mniejszy odsetek rent – w porównaniu z nowotworami piersi i szyjki macicy – ma charakter częściowej niezdolności do pracy, co sugeruje, że negatywne konsekwen- cje nowotworu jajnika dla możliwości wykonywania pracy zawodowej są relatywnie większe. W porównaniu z pozostałymi dwoma analizowanymi nowotworami odsetek rent bezterminowych był w przypadku raka jajnika nieco wyższy i sięgał 10-13 procent w zależności od roku (rys. 4.39). Koszty pośrednie związane z bezterminową niezdolnością do pracy spowodowaną tą choroby wyniosły w 2014 roku 83.982.909,70 zł i były nieco niższe od kosztów związanych z czasowym brakiem możliwości pracy, które wyniosły 90.552.548.63 zł. W podsumowaniu tej części należy zauważyć, że znaczną część kosztów niezdolności do pracy (28%-40% całości tych kosztów w zależności od roku i choroby) stanowiła utrata produktywności w grupie osób ubezpieczonych w KRUS. 150 0,015 100 0,010 2013 2012 0 2011 50 ZUS KRUS 0,005 0,000 Koszty pośrednie trwałej niezdolności do pracy (% PKB) 0,020 2014 200 2010 Koszty pośrednie trwałej niezdolności do pracy (mln zł) Rysunek 4.37. Koszty pośrednie związane z trwałą niezdolnością do pracy spowodowaną nowotworem jajnika w podziale na ubezpieczonych w ZUS i KRUS % PKB Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Rysunek 4.38. Orzeczenia o całkowitej i częściowej niezdolności do pracy wydane przez ZUS i KRUS związane z nowotworem jajnika 1 200 0 całkowita niezdolność do pracy 2014 2013 2012 400 2011 800 2010 Liczba orzeczeń o niezdolności do pracy 1 600 częściowa niezdolność do pracy Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Uwagi: dane dla ZUS – liczba rzeczywista; dane dla KRUS – liczba szacowana. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 95 Rysunek 4.39. Orzeczenia bezterminowe i terminowe wydane przez ZUS i KRUS związane z nowotworem jajnika 1 200 0 bezterminowe 2014 2013 2012 400 2011 800 2010 Liczba orzeczeń o niezdolności do pracy 1 600 terminowe Źródło: Obliczenia własne na podstawie danych z ZUS, KRUS, GUS. Uwagi: dane dla ZUS – liczba rzeczywista; dane dla KRUS – liczba szacowana. Wynika to z relatywnie wysokiej liczby rent przyznawanych przez KRUS. Oszacowana liczba orzeczeń (pierwszorazowych) o niezdolności do pracy przyznawanych przez KRUS w grupie chorób nowotworowych stanowiła w badanych latach ponad 1/3 rent przyznanych w ZUS, podczas gdy liczba ubezpieczonych w systemie rolniczym odpowiadała około 10 procentom ubezpieczonych w systemie powszechnym. Większa częstość przyznawania rent w przypadku osób pracujących w rolnictwie w porównaniu z pozostałymi ubezpieczonymi może być uwarunkowana czynnikami takimi jak gorsza profilaktyka spowodowana brakiem wymogów badań medycyny pracy wśród rolników, charakterem pracy wymagającym większej sprawności fizycznej oraz niewielką wysokością zasiłku chorobowego w KRUS w porównaniu ze świadczeniem rentowym32. Wysokie koszty związane z niezdolnością do pracy wśród ubezpieczonych wynikają również z tego, że odsetek rent bezterminowych przyznawanych przez KRUS jest zdecydowanie wyższy w porównaniu z orzeczeniami wydawanymi przez ZUS, a to właśnie bezterminowa niezdolność do pracy generu32 Wysokość zasiłku chorobowego w KRUS wynosi obecnie 10 zł za każdy dzień absencji, co jest kwotą niewielką w porównaniu z wysokością świadczenia rentowego (882,56 zł). Odwrotna sytuacja dotyczy ubezpieczonych w ZUS, którzy w przypadku absencji chorobowej otrzymują 80 procent wynagrodzenia, co jest kwotą wyższą niż świadczenie rentowe. Ta różnica w wysokości świadczeń w ZUS i KRUS sprawia, że ubezpieczeni w tej drugiej instytucji wykazują wyższą skłonność do przechodzenia na rentę. 96 je znacznie wyższe koszty pośrednie. W przypadku ubezpieczonych w ZUS renty bezterminowe wśród chorych na nowotwory stanowiły w badanym okresie około 7% wszystkich orzeczeń, podczas gdy w KRUS udział ten mieścił się w graniach 23-26 procent w zależności od roku (dane dotyczące wszystkich nowotworów otrzymane od KRUS). Rozdział 05 Konsekwencje nowotworów piersi, szyjki macicy i jajnika dla sektora finansów publicznych Błażej Łyszczarz, Ewelina Nojszewska 97 Wprowadzenie Koszty pośrednie obrazujące wartość utraconej produktywności związanej z niemożnością wykonywania pracy przez osoby chore i ich nieformalnych opiekunów nie są jedyną ważną ze społecznego punktu widzenia konsekwencją analizowanych chorób. Z punktu widzenia funkcjonowania gospodarki istotne znaczenie mają również konsekwencje chorób dla stabilności finansowej sektora publicznego. Wpływ chorób na tę stabilność oceniać można w dwóch wymiarach. Po pierwsze, niemożność wykonywania pracy zarobkowej przez osoby chore wiąże się z koniecznością zapewnienia im określonych dochodów zastępczych pozwalających na zaspokojenie potrzeb bytowych. Jako, że dochody te dostarczane są w ramach systemu ubezpieczeń społecznych, większa liczba osób chorych lub/i dłuży czas trwania choroby wiążą się z koniecznością ponoszenia wyższych wydatków w ramach funduszy publicznych. Po drugie, spowodowana chorobą utracona produktywność prowadzi do wytworzenia PKB mniejszego niż byłby możliwy do uzyskania w sytuacji braku choroby, czego konsekwencją są mniejsze wpływy publiczne, w szczególności z podatków, przede wszystkim dochodowego od osób fizycznych (PIT), dochodowego od osób prawnych (CIT), od towarów i usług (VAT) oraz akcyzy, a także składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne. W efekcie, większe obciążenie chorobami generuje nie tylko wyższe wydatki na świadczenia zastępujące utracony na skutek choroby dochód gospodarstw domowych, lecz również przyczynia się do zmniejszenia dochodów publicznych, służących sfinansowaniu tych świadczeń oraz leczenia. 98 Obu powyższych kategorii nie można traktować jako kosztów pośrednich, gdyż stanowią one transfery między podmiotami gospodarki narodowej (wydatki na świadczenia), bądź zostały już raz włączone do szacowania kosztów (utracone dochody publiczne), jednak w obliczu permanentnej nierównowagi finansów publicznych ich znaczenie dla sprawności funkcjonowania gospodarki i dla społeczeństwa wydaje się istotne. 5.1. Wydatki ZUS na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z analizowanymi nowotworami Wydatki na świadczenia z ubezpieczeń społecznych realizowane są przede wszystkim przez ZUS oraz KRUS, jednakże z uwagi na brak danych dotyczących świadczeń wypłacanych ubezpieczonym w systemie rolniczym przedstawiono wydatki realizowane przez ZUS w latach 2010-2014. W ramach wydatków związanych z daną chorobą ZUS finansuje świadczenia w zakresie: • absencji chorobowej, • rent socjalnych, • rent z tytułu niezdolności do pracy, • rehabilitacji leczniczej, • świadczeń rehabilitacyjnych. W analizie wykorzystano otrzymane od ZUS dane dotyczące wysokości wydatków w ramach ww. świadczeń, przy czym instytucja ta nie dysponowała szczegółowymi danymi dotyczącymi wydatków związanych z nowotworami dla 2011 roku. Brakujące dane dla tego roku oszacowano na podstawie danych publikowanych przez ZUS1 przyjmując, że specyficzne dla poszczególnych świadczeń udziały wydatków dla danego nowotworu w całości wydatków w 2011 roku są średnią analogicznych udziałów dla lat 2010 i 2012, które są znane. Mnożąc tak uzyskane udziały dla roku 2011 przez całkowite wydatki ZUS na poszczególne świadczenia uzyskano szacunki dotyczące wydatków związanych z nowotworami piersi, szyjki macicy i jajnika. Wysokość wydatków w ramach ubezpieczeń społecznych realizowanych w związku z trzema analizowanymi nowotworami ginekologicznymi przedstawiono poniżej. 1 Wydatki na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z niezdolnością do pracy w 2014 r., ZUS, Warszawa 2016. Nowotwór piersi (C50) Wydatki na świadczenia z ubezpieczeń społecznych realizowane w związku z nowotworem piersi były najwyższe spośród analizowanych tu trzech nowotworów i przekraczały 200 mln zł rocznie w całym analizowanym okresie. Koszty te rosły w pierwszych czterech badanych latach i osiągnęły poziom 254,5 mln zł w 2013 roku, po czym zmniejszyły się o 20 mln zł w kolejnym roku. Kategorią świadczeń generującą najwyższe wydatki ZUS były renty z tytułu niezdolności do pracy, przy czym udział wydatków z nimi związanych w całości wydatków zmniejszył się z 70,9% w 2010 roku do 53,8% w 2014 roku. Rosnące znaczenie w strukturze wydatków ZUS miały natomiast absencja chorobowa (przyrost z 20,6% do 25,5% w latach 2010-2014) oraz świadczenia rehabilitacyjne (przyrost z 8,0% do 19,0%). Znaczenie rent socjalnych oraz rehabilitacji leczniczej było natomiast wartościowo niewielkie (rysunek 5.1). Rysunek 5.1. Struktura wydatków ZUS na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z nowotworem piersi 300 200 150 Absencja chorobowa Renty socjalne Rehabilitacja lecznicza Świadczenia rehabilitacyjne 2014 2013 0 2012 50 2011 100 2010 Wydatki na świadczenia w mln zł 250 Renty z tytułu niezdolności do pracy Uwagi: dane dla 2011 zostały oszacowane (informacje na temat metody ich oszacowania znajdują się w tekście). Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 99 W przypadku raka piersi wydatki ZUS związane z wszystkimi świadczeniami z ubezpieczeń społecznych z wyjątkiem rent z tytułu niezdolności do pracy zwiększyły się w latach 20102014. Świadczenia związane z nowotworem piersi stanowiły w badanym okresie 14,8%-15,2% wydatków ZUS na świadczenia związane z wszystkimi nowotworami i 0,72-0,79% wydatków tej instytucji na świadczenia związane z wszystkimi chorobami (tabela 5.1). Tabela 5.1. Wydatki ZUS na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z nowotworem piersi (w tys. zł) 2010 Renty z tytułu niezdolności do pracy Absencja chorobowa Świadczenia rehabilitacyjne Rehabilitacja lecznicza Renty socjalne 2011* 2012 2013 2014 147.093,2 145.708,8 141.660,1 155.008,6 125.989,3 42.761,5 47.074,6 51.583,7 56.677,4 59.782,9 987,1 1.360,7 1.791,3 2.564,3 3.174,8 16.570,8 24.451,4 176,7 237,9 36.667,6 314,0 39.825,2 44.557,6 371,3 812,0 Suma wydatków związanych z nowotworem piersi 207.589,3 218.833,3 232.016,7 254.446,8 234.316,6 Wydatki na wszystkie nowotwory 1.406.552,7 1.469.889,8 1.528.796,4 1.673.520,5 1.545.419,2 Wydatki na wszystkie choroby 28.661.177,1 29.549.700,0 30.438.586,1 32.276.115,8 32.539.824,4 Uwagi: kwoty w tysiącach zł. * - dane dla 2011 zostały oszacowane (informacje na temat metody ich oszacowania znajdują się w tekście). Nowotwór szyjki macicy (C53) Wydatki na świadczenia z ubezpieczeń społecznych realizowane w związku z nowotworem szyjki macicy mieściły się w latach 2010-2014 w przedziale 31,6-36,2 mln złotych i były w zależności od roku około 6- lub 7-krotnie niższe od wydatków ZUS na nowotwór piersi. Koszty związane z nowotworem szyjki macicy cechowała spadkowa tendencja - zmniejszyły się one w analizowanym pięcioleciu o 12,6%, co odzwierciedla malejącą w czasie zachorowalność na tę chorobę. Podobnie jak w przypadku nowotworu piersi, kategorią świadczeń generującą najwyższe wydatki ZUS były renty z tytułu niezdolności do pracy, przy czym udział wydatków z nimi związanych w całości wydatków zmniejszył się z 78,0% w 2010 roku do 67,9% w 2014 roku. Rosnące znaczenie w strukturze wydatków ZUS miały natomiast absencja 100 chorobowa (przyrost z 15,5% do 17,8% w latach 2010-2014) oraz świadczenia rehabilitacyjne (przyrost z 6,2% do 13,4%). Koszty ZUS związane z rentami socjalnymi oraz rehabilitacją leczniczej były znikome (rysunek 5.2). Wydatki ZUS związane z wszystkimi świadczeniami z ubezpieczeń społecznych z wyjątkiem rent z tytułu niezdolności do pracy zwiększyły się w latach 2010-2014, przy czym w przypadku absencji chorobowej wzrost ten był symboliczny. Świadczenia związane z nowotworem szyjki macicy stanowiły w zależności od roku 2,1%-2,6% wydatków ZUS na świadczenia związane z wszystkimi nowotworami i 0,100,13% wydatków tej instytucji na świadczenia z tytułu wszystkich chorób (tabela 5.2). Rysunek 5.2. Struktura wydatków ZUS na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z nowotworem szyjki macicy 30 Absencja chorobowa Renty socjalne Rehabilitacja lecznicza Świadczenia rehabilitacyjne 2014 2013 0 2012 10 2011 20 2010 Wydatki na świadczenia w mln zł 40 Renty z tytułu niezdolności do pracy Uwagi: dane dla 2011 zostały oszacowane (informacje na temat metody ich oszacowania znajdują się w tekście). Tabela 5.2. Wydatki ZUS na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z nowotworem piersi (w tys. zł) Renty z tytułu niezdolności do pracy Absencja chorobowa Świadczenia rehabilitacyjne Rehabilitacja lecznicza 2010 2011* 2012 2013 2014 28.216,5 26.691,6 24.665,1 24.936,9 21.453,1 5.597,3 5.728,1 5.842,6 5.274,1 5.630,9 1,7 6,2 11,2 5,2 5,1 2.246,7 2.786,8 3.748,3 4.322,9 4.244,6 120,0 114,8 110,3 129,8 275,2 36.182,2 35.327,6 34.377,6 34.669,0 31.609,0 Wydatki na wszystkie nowotwory 1.406.552,7 1.469.889,8 1.528.796,4 1.673.520,5 1.545.419,2 Wydatki na wszystkie choroby 28.661.177,1 29.549.700,0 30.438.586,1 32.276.115,8 32.539.824,4 Renty socjalne Suma wydatków związanych z nowotworem szyjki macicy Uwagi: kwoty w tysiącach zł. * - dane dla 2011 zostały oszacowane (informacje na temat metody ich oszacowania znajdują się w tekście). Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 101 Nowotwór jajnika (C56) Wydatki na świadczenia z ubezpieczeń społecznych realizowane w związku z nowotworem jajnika mieściły się w latach 2010-2014 w przedziale 40,5-52,4 mln złotych i były w zależności od roku wyższe od wydatków na nowotwór szyjki macicy o 12%-51%. Koszty związane z nowotworem jajnika cechowała wzrostowa tendencja w latach 2010-2013, po czym w roku 2014 wydatki te zmniejszyły się. Generalnie jednak rosnąca tendencja w wydatkach związanych z tą chorobą jest związana ze wzrostem zachorowalności, natomiast spadek wydatków w ostatnim roku odzwierciadla tendencje obserwowane w pozostałych dwóch chorobach oraz nowotworach ogółem. Podobnie jak w przypadku nowotworów piersi i szyjki macicy, kategorią świadczeń generującą najwyższe wydatki ZUS były renty z tytułu niezdolności do pracy. Udział wydatków związanych z tymi rentami w całości wydatków zmniejszył się z 68,3% w 2010 roku do 54,1% w 2014 roku. Rosnące znaczenie w strukturze wydatków ZUS miały natomiast absencja chorobowa (przyrost z 24,2% do 27,6% w latach 2010-2014) oraz świadczenia rehabilitacyjne (przyrost z 6,6% do 17,2%). Podobnie jak w przypadku pozostałych dwóch analizowanych nowotworów, koszty ZUS związane z rentami socjalnymi oraz rehabilitacją leczniczej były relatywnie niewielkie (rysunek 5.3). Świadczenia związane z nowotworem szyjki macicy stanowiły w zależności od roku 2,9%-3,1% wydatków ZUS na świadczenia związane z wszystkimi nowotworami i 0,14-0,16% wydatków tej instytucji na świadczenia z tytułu wszystkich chorób (tabela 5.3). Podsumowując, łączne wydatki ZUS na świadczenia społeczne związane z nowotworem piersi, szyjki macicy i jajnika wzrosły z 285 mln złotych w 2010 roku do 312 mln złotych cztery lata później. Najwyższe wydatki na świadczenia z ubezpieczeń społecznych spośród analizowanych tu nowotworów związane były z nowotworem piersi, co odzwierciedla relatywnie największe znaczenie społeczne, zdrowotne i ekonomiczne tej choroby. Nowotwory piersi oraz jajnika generowały rosnące wydatki ZUS w latach 2010-2013, natomiast w przypadku Rysunek 5.3. Struktura wydatków ZUS na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z nowotworem jajnika 60 40 30 Absencja chorobowa Renty socjalne Rehabilitacja lecznicza Świadczenia rehabilitacyjne Renty z tytułu niezdolności do pracy Uwagi: dane dla 2011 zostały oszacowane (informacje na temat metody ich oszacowania znajdują się w tekście). 102 2014 2013 0 2012 10 2011 20 2010 Wydatki na świadczenia w mln zł 50 Tabela 5.3. Wydatki ZUS na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z nowotworem piersi (w tys. zł) Renty z tytułu niezdolności do pracy Absencja chorobowa Świadczenia rehabilitacyjne Rehabilitacja lecznicza 2010 2011* 2012 2013 2014 27.670,5 27.902,3 27.629,2 32.749,2 24.802,0 9.802,3 10.822,3 11.890,1 12.744,5 12.663,9 2,3 2,7 3,3 0 5,7 2.667,0 3.860,5 5.728,1 6.487,1 7.875,1 385,5 381,3 381,7 462,6 472,0 40.527,7 42.969,1 45.632,4 52.443,3 45.818,8 Wydatki na wszystkie nowotwory 1.406.552,7 1.469.889,8 1.528.796,4 1.673.520,5 1.545.419,2 Wydatki na wszystkie choroby 28.661.177,1 29.549.700,0 30.438.586,1 32.276.115,8 32.539.824,4 Renty socjalne Suma wydatków związanych z nowotworem jajnika Uwagi: kwoty w tysiącach zł. * - dane dla 2011 zostały oszacowane (informacje na temat metody ich oszacowania znajdują się w tekście). nowotworu szyjki macicy odnotowano w tym okresie spadek wydatków. Odmienne tendencje w dynamice kosztów świadczeń są odzwierciedleniem różnic w zachorowalności - w przypadku raka szyjki macicy obserwowany jest w badanym okresie spadek liczby nowych zachorowań, natomiast liczba osób, które zachorowały w tym czasie na raka piersi i jajnika rosła. W roku 2014 zaobserwowano natomiast spadek wydatków ZUS w porównaniu z rokiem poprzednim w przypadku wszystkich trzech nowotworów ginekologicznych. 6.2. Utracone dochody publiczne na skutek niewytworzonej produkcji Częściowe lub całkowite ograniczenie możliwości wykonywania pracy przez chorych sprawia, że wielkość produkcji wytworzonej w gospodarce zmniejsza się. Rezultatem zmniejszenia potencjalnie możliwego do uzyskania PKB są niższe dochody ludności i zmniejszona konsumpcja, co z kolei skutkuje niższymi dochodami publicznymi, których wysokość uzależ- niona jest pośrednio od poziomu PKB. Kierując się zaproponowaną wcześniej metodą szacowania skutków chorób dla finansów publicznych2 obliczono wielkość utraconych z powodu chorób wpływów z tytułu podatków: dochodowego od osób fizycznych (PIT), dochodowego od osób prawnych (CIT), akcyzowego, od towarów i usług (VAT), a także składek na ubezpieczenia społeczne oraz zdrowotne. Obniżenie na skutek choroby potencjalnie możliwej do uzyskania wielkości PKB skutkowałoby również niższymi wpływami z tytułu innych podatków, jednakże znaczenie fiskalne pozostałych podatków jest zdecydowanie mniejsze w porównaniu z PIT, CIT, VAT i akcyzą, dlatego też pominięto je w analizie. W celu oszacowania wielkości strat związanych z niewytworzoną z powodu chorób produkcją obliczono jaki udział w PKB stanowią wpływy z tytułu każdego z czterech ww. podatków oraz obu rodzajów składek i w obliczeniach posłużono się trzyletnią średnią kroczącą tych udziałów3. Dane służące oszacowaniu udziałów poszczególnych podatków 2 Metodyka szacowania kosztów pośrednich... 3 Szerzej nt. metodologii zobacz: Metodyka szacowania kosztów pośrednich..., s. 56-58. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 103 i składek w PKB pochodzą z publikacji GUS4, Ministerstwa Finansów5, Eurostatu6 oraz NFZ7. Tabela 5.4 przedstawia oszacowane udziały poszczególnych 4 GUS, Roczne wskaźniki makroekonomiczne, zasób elektroniczny dostępny na: http://stat.gov.pl/wskazniki-makroekonomiczne/ (dostęp dnia 22.06.2016); GUS, Gospodarka finansowa jednostek samorządu terytorialnego 2014 (także edycje z wcześniejszych lat). 5 Ministerstwo Finansów, Sprawozdania z wykonania budżetu państwa w 2014 r. (także edycje z wcześniejszych lat), zasób elektroniczny dostępny na: http:// www.mf.gov.pl/ministerstwo-finansow/dzialalnosc/finanse-publiczne/budzetpanstwa/wykonanie-budzetu-panstwa/sprawozdanie-z-wykonania-budzetupanstwa-roczne, (dostęp dnia 22.06.2016). danin publicznych w PKB dla lat 2010-20148. W przypadku niemal wszystkich analizowanych tu podatków, z wyjątkiem PIT, udział wpływów z ich tytułu w PKB zmalał w badanym okresie. Odwrotna sytuacja dotyczy składek na ubezpieczenia społeczne, których udział w wielkości produkcji w latach 2010-2014 wzrósł. Potencjalne straty dla finansów publicznych szacowane utraconymi na skutek trzech analizowanych chorób wpływami z podatków oraz składek na ubezpieczenia społeczne przedstawiono w tabelach 5.5-5.7. 6 Eurostat, Net social contributions, zasób elektroniczny dostępny na: http:// ec.europa.eu/eurostat/web/products-datasets/-/tec00019, (dostęp dnia 22.06.2016). 7 NFZ, Sprawozdanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2014 rok (także edycje z wcześniejszych lat). 8 Z uwagi na niedostępność danych dla roku 2015 w momencie przygotowywania raportu, udziały dla 2014 roku obliczono jako średnią dla lat 2013 i 2014. Tabela 5.4. Procentowe udziały wpływów z danin publicznych w PKB Podatek dochodowy od osób fizycznych (PIT) Podatek dochodowy od osób prawnych (CIT) Podatek akcyzowy Podatek od towarów i usług (VAT) Składki na ubezpieczenia społeczne Składki na ubezpieczenia zdrowotne Łącznie 2010 2011 2012 2013 2014 4,41 4,32 4,37 4,44 4,50 2,07 1,97 1,92 1,82 1,75 3,84 7,49 3,75 7,52 3,69 7,31 3,65 7,15 3,62 7,04 11,97 12,24 12,75 13,14 13,25 29,79 29,81 30,03 30,20 30,16 3,83 3,75 3,72 3,73 3,75 Uwagi: Kategoria „Łącznie” zawiera sumę udziałów czterech podatków oraz składek na ubezpieczenia społeczne; nie zawiera składek na ubezpieczenia zdrowotne, które są częścią składek na ubezpieczenia społeczne. Tabela 5.5. Utracone na skutek nowotworu piersi dochody publiczne z tytułu podatków oraz składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne (w tys. zł) Utracone wpływy z PIT Utracone wpływy z CIT Utracone wpływy z akcyzy Utracone wpływy z VAT Utracone wpływy z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne Utracone wpływy z tytułu składek na ubezpieczenia zdrowotne Łącznie utracone dochody publiczne 2010 2011 2012 2013 2014 110.144,2 112.769,9 121.329,9 131.673,3 138.074,6 95.777,6 187.020,7 97.950,5 196.044,1 102.577,1 108.184,7 111.158,8 298.747,2 319.389,8 354.279,6 389.313,4 406.589,7 95.498,5 97.709,7 103.461,6 110.573,7 115.000,6 743.398,28 777.608,38 834.680,12 894.881,99 925.562,60 51.708,6 51.454,1 53.365,8 203.127,7 53.949,3 211.761,3 Uwagi: kwoty w tysiącach zł. Straty z tytułu składek na ubezpieczenie są częścią składową składek na ubezpieczenie społeczne. 104 53.735,4 216.004,2 Tabela 5.6. Utracone na skutek nowotworu szyjki macicy dochody publiczne z tytułu podatków oraz składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne (w tys. zł) Utracone wpływy z PIT Utracone wpływy z CIT Utracone wpływy z akcyzy Utracone wpływy z VAT Utracone wpływy z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne Utracone wpływy z tytułu składek na ubezpieczenia zdrowotne Łącznie utracone dochody publiczne 2010 2011 2012 2013 2014 28.632,2 26.209,4 27.543,8 26.919,7 28.308,7 24.897,6 22.765,2 23.286,6 22.117,6 22.790,3 13.441,8 11.958,7 48.616,4 45.563,6 12.114,9 46.113,1 11.029,5 43.293,1 11.017,1 44.286,1 77.660,0 74.231,0 80.427,0 79.592,4 83.360,8 24.825,0 22.709,2 23.487,4 22.606,0 23.577,9 193.248,08 180.728,03 189.485,34 182.952,30 189.763,01 Uwagi: kwoty w tysiącach zł. Straty z tytułu składek na ubezpieczenie są częścią składową składek na ubezpieczenie społeczne. Tabela 5.7. Utracone na skutek nowotworu jajnika dochody publiczne z tytułu podatków oraz składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne (w tys. zł) Utracone wpływy z PIT Utracone wpływy z CIT Utracone wpływy z akcyzy Utracone wpływy z VAT Utracone wpływy z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne Utracone wpływy z tytułu składek na ubezpieczenia zdrowotne Łącznie utracone dochody publiczne 2010 2011 2012 2013 2014 26.755,4 26.619,8 27.724,3 30.170,3 31.947,6 23.265,5 23.121,6 23.439,2 24.788,4 25.719,8 12.560,6 12.145,9 45.429,6 46.277,0 12.194,3 46.415,4 12.361,4 48.520,9 12.433,2 49.978,9 72.569,4 75.393,2 80.954,2 89.203,5 94.076,4 23.197,7 23.064,8 23.641,4 25.335,8 26.608,7 180.580,51 183.557,42 190.727,40 205.044,58 214.155,88 Uwagi: kwoty w tysiącach zł. Straty z tytułu składek na ubezpieczenie są częścią składową składek na ubezpieczenie społeczne. Konsekwencją utraty produktywności związanej z nowotworem piersi była strata potencjalnych wpływów funduszy publicznych w wysokości około 743,4-925,6 milionów zł rocznie w zależności od roku. Wysokość utraconych dochodów publicznych na skutek tej choroby wzrosła w badanym okresie aż o 1/4. Niewielkie różnice między latami 2010 i 2014 dotyczyły natomiast dochodów publicznych utraconych z powodu nowotworu szyjki macicy, gdzie straty te wyniosły odpowiednio 193,2 mln i 189,8 mln zł w pierwszym i ostatnim z analizowanych lat. W przypadku nowotworu jajnika, potencjalnie utracone wpływy z danin publicznych wzrosły niemal o 19 procent, tj. z 180,6 mln zł w roku 2010 do 214,2 mln zł w 2014 roku. Biorąc natomiast pod uwagę wewnętrzną strukturę utraconych wpływów z danin publicznych, zwracają uwagę rosnące rokrocznie potencjalne straty w obszarze składek na ubezpieczenie społeczne, co jest rezultatem rosnącego udziału tej kategorii w PKB. Biorąc pod uwagę podatki, zaobserwowano rosnące w czasie utracone wpływy z podatków spowodowane rakiem piersi i jajnika, w przypadku raka szyjki macicy natomiast analogiczna wartość malała w czasie dla wszystkich podatków. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 105 Podsumowując, na skutek nowotworów piersi, szyjki macicy oraz jajnika fundusze publiczne (budżet państwa, budżety jednostek samorządu terytorialnego oraz fundusze ubezpieczeń społecznych, w tym NFZ) traciły w latach 2010-2014 od 1,12 mld zł do 1,33 mld zł. Zmniejszenie skali występowania tych chorób poprzez efektywniejszą prewencję oraz skuteczniejsze leczenie mogłoby doprowadzić do wyższej partycypacji kobiet w rynku pracy, a w konsekwencji wyższych dochodów publicznych, co miałoby niebagatelne znaczenie w obliczu nierównowagi finansów publicznych, w tym także niedoborów finansowych w ochronie zdrowia. 106 Rozdział 06 Zestawienie wszystkich kategorii kosztów poniesionych w związku z nowotworami piersi, szyjki macicy i jajnika Ewelina Nojszewska 107 Wprowadzenie W celu przeprowadzenia pełnego rachunku kosztów należy, zgodnie z zaleceniami ekonomii, uwzględniać koszty alternatywne, czyli koszt najlepszej alternatywy, z której zrezygnowano przy dokonywaniu wyboru. Zawsze chodzi o uwzględnienie wszystkich składowych i uwarunkowań. Analogiczny sposób rozumowania można odnieść do liczenia kosztów chorób na potrzeby nie tylko polityki zdrowotnej, ale również społeczno-gospodarczej. Należałoby dla poszczególnych rodzajów leczenia, a więc kosztów bezpośrednich poznać koszty w wymiarze gospodarczym dla długiego okresu. Pojęcie kosztów w powszechnym odczuciu ogranicza się do wartości zaksięgowanych i bezpośrednio związanych z omawianym zagadnieniem. Podobnie jest z kosztami choroby, które utożsamiane są z kosztami szeroko rozumianego leczenia, czyli właściwie z kosztami bezpośrednimi. A przecież należy uwzględnić koszty pośrednie i to w długim okresie. Aby podejmować mądre decyzje prowadzące do skutecznego i efektywnego działania należy znać pełen wymiar pieniężny badanego zjawiska. Wymiar pieniężny chorób, a szczególnie nowotworów jest bardzo szeroki i oddziałuje wieloma kanałami na jednostki, społeczeństwo i gospodarkę. Osoby chore i ich gospodarstwa domowe ponoszą koszty niemierzalne takie jak ból, czy cierpienie uwzględniane w kosztach społecznych, ale przede wszystkim ponoszą koszty w wymiarze pieniężnym. Część medykamentów i różnych produktów jest kupowana przez nich samych. W czasie choroby zmniejszają się ich dochody, a więc zmniejsza się także ich konsumpcja oraz inwestycje 108 prowadząc do obniżenia się ich standardu życia. Z perspektywy ochrony zdrowia ponoszone są koszty na profilaktykę, diagnozowanie, leczenie i rehabilitację przez wszystkie rodzaje świadczeniodawców, a przede wszystkim w ramach leczenia szpitalnego, ambulatoryjnego i podstawowej opieki zdrowotnej. Można więc mówić o kosztach bezpośrednich, które rejestrowane są przez publicznego płatnika. Z perspektywy gospodarki widać, że osoby chore i ich nieformalni opiekunowie przebywają na zaświadczeniu lekarskim, a więc w czasie nieobecności w pracy nie wytwarzają produkcji. Nawet jeśli są oni obecni w pracy, to ze względu na złe samopoczucie, stres i zmęczenie ich produktywność jest zmniejszona, czyli wytwarzają mniejszy wolumen produkcji. W przypadku stwierdzenia niezdolności do pracy osoby chore wychodzą z rynku pracy i przestają produkować, a przechodząc na rentę otrzymują świadczenie społeczne. Przedwczesny zgon również prowadzi do utraty produkcji, jaka byłaby wytworzona, gdyby osoba była zdrowa i pracowała. Na skutek choroby ograniczeniu ulega PKB, a to otwiera perspektywę finansów publicznych, gdyż zgodnie ze sposobami pomiaru w obiegu okrężnym wartość wytworzonej produkcji równa się wielkości dochodów otrzymanych przez właścicieli czynników wytwórczych zatrudnionych w procesie produkcji. Skoro maleją dochody, to również zmniejszają się dochody podatkowe z tytułu PITu i CITu. Wartość wytworzonej produkcji równa się także wartości wydatków poniesionych w gospodarce. Zmniejszenie tych wydatków, na skutek zmniejszenia produkcji, oznacza również obniżenie się dochodów podatkowych z tytułu podatku VAT i akcyzy. Należy jeszcze dodać zmniejszenie się wartości składek na ubezpieczenie społeczne, a przede wszystkim składek na ubezpieczenie zdrowotne. W raporcie skoncentrowano się na kosztach w wymiarze pieniężnym ponoszonych przez społeczeństwo i gospodarkę, a więc na perspektywie społecznej. Zgodnie z wynikami obliczeń zawartymi w poszczególnych rozdziałach aby ogarnąć całkowity wymiar pieniężny analizowanych poszczególnych chorób nowotworowych należy zestawić koszty bezpośrednie ze wszystkimi rodzajami kosztów pośrednich i skutkami dla finansów publicznych. W poprzednich rozdziałach dla każdej choroby przedstawione były poszczególne rodzaje kosztów. W prezentowanym tutaj zestawieniu dane z rozdziałów od 3 do 5 są ujęte odwrotnie, czyli każdy rodzaj kosztu został zsumowany dla wszystkich analizowanych chorób. 6.1. Koszty bezpośrednie C50 wzrosły o 4,3%, natomiast pozostałych chorób zmalały, C53 o 30,1% i C56 o 7,2%. Pomimo dużego obniżenia się kosztów bezpośrednich raka szyjki macicy, zsumowane koszty zmalały zaledwie o około 1%, gdyż łączne koszty raka szyjki macicy i raka jajnika stanowią w łącznych kosztach np. w 2014 r. 21%. W pierwszych trzech latach analizowanego okresu suma kosztów bezpośrednich malała aby w kolejnych dwóch wzrastać. Biorąc pod uwagę prognozy epidemiologiczne dotyczące zachorowań będzie to utrzymująca się tendencja. Będzie przestrzeń do podejmowania decyzji o rodzaju leczenia, a więc o jego kosztach przekładających się w krótkim okresie na budżet płatnika, a w długim okresie na koszty społeczne i gospodarcze. Udział sumy kosztów w PKB jest znikomy, ale jak wiadomo nie jest to jedyne oddziaływanie choroby na PKB. 6.2. Koszty pośrednie Koszty bezpośrednie dla trzech chorób, C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014 (Zł), przedstawione są w tabeli 6.1. Zsumowane koszty bezpośrednie trzech chorób zmniejszyły się w analizowanym okresie o 1,1% na skutek różnokierunkowych zmian w kosztach poszczególnych chorób. Koszty W kolejnych podpunktach zestawione zostały straty w postaci niewytworzonego PKB na skutek 6 czynników prowadzących do powstania kosztów pośrednich. Tabela 6.1. Koszty bezpośrednie dla trzech chorób, C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, w zł C50 C53 C56 Suma kosztów Suma kosztów Udział sumy koszty w Zł koszty w Zł koszty w Zł w Zł rok do roku kosztów w PKB 2010 521 307 000,00 76 928 000,00 97 468 000,00 695 703 000 2011 478 737 000,00 64 342 000,00 81 852 000,00 624 931 000 0,898272682 0,000398920 2012 489 055 000,00 55 867 000,00 78 543 000,00 623 465 000 0,997654141 0,000382731 2013 518 471 000,00 57 332 000,00 84 568 000,00 660 371 000 1,059194983 0,000398693 2014 543 766 000,00 53 703 000,00 90 483 000,00 687 952 000 1,041765916 0,000400182 lata 0,000481435 Źródło: opracowanie własne. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 109 6.2.1. Absenteizm chorych Koszty gospodarcze absenteizmu chorych na C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014 przedstawia tabela 6.2. Nieobecność w pracy osób chorych prowadzi do niewytworzenia produkcji, której wartość w badanym okresie zwiększyła się w odniesieniu do wszystkich uwzględnionych chorób. Zsumowane koszty absenteizmu zwiększyły się o 42,1%, a dla poszczególnych chorób wzrosty były następujące. Dla C50 o 46,5%, dla C53 o 8,8%, a dla C56 o 47,4%. Udział sumy kosztów w PKB wzrósł z 0,03% do 0,04%. Trend wzrostowy najprawdopodobniej będzie się utrzymywał, co oznacza rosnące koszty dla społeczeństwa i gospodarki z pierwszego rodzaju kosztów pośrednich. Dla 2014 r. koszt bezpośredni trzech chorób wyniósł 687 952 000,00 zł, a pośredni - 688 388 531,19, czyli koszt pośredni był bardzo zbliżony do bezpośredniego. Już przy pierwszej składowej kosztów pośrednich rodzi się pytanie o decyzje dotyczące kształtowania kosztów leczenia z kosztami spowodowanymi niewytworzoną produkcją. Tabela 6.2. Koszty gospodarcze absenteizmu chorych na C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, zł suma kosztów Zł udział sumy w PKB 66 875 186,94 0,0046 484 399 185,14 0,000335210 0,0037 77 362 230,49 0,0049 543 555 317,72 0,000346974 62 099 271,63 0,0038 85 817 183,06 0,0053 609 657 868,72 0,000374255 0,0294 60 393 417,56 0,0036 90 088 271,95 0,0054 636 695 089,18 0,000384399 0,0307 62 820 363,95 0,0037 98 577 240,99 0,0057 688 388 531,19 0,000400436 C53 - w zł C53 - % PKB C50 - w zł 2010 359 758 255,26 0,0249 57 765 742,94 0,0040 2011 408 949 178,90 0,0261 57 243 908,33 2012 461 741 414,03 0,0283 2013 486 213 399,67 2014 526 990 926,25 Źródło: opracowanie własne. 110 C56 - % PKB C50 - % PKB lata C56 - w zł 6.2.2. Prezenteizm chorych Koszty gospodarcze prezenteizmu chorych na C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014 przedstawia tabela 6.3. Obecność w pracy osób chorych prowadzi do niewytworzenia produkcji na skutek zmniejszenia ich produktywności. Wartość straconej produkcji w badanym okresie zwiększyła się w odniesieniu do C50, a więc i sumy kosztów prezenteizmu uwzględnionych chorób. Zsumowane koszty prezenteizmu zwiększyły się o 1,2%, a dla poszczególnych chorób zmiany były następujące. Dla C50 wzrost o 7,0%, dla C53 spadek o 10,0%, a dla C56 spadek o 22,5%. Udział sumy kosztów w PKB zmalał z 0,0195% do 0,0166%. Trend wzrostowy zsumowanych kosztów ze względu na dominację raka piersi najprawdopodobniej będzie się utrzymywał, co oznacza rosnące koszty dla społeczeństwa i gospodarki także i z drugiego rodzaju kosztów pośrednich. Dla 2014 r. koszt bezpośredni trzech chorób wyniósł 687 952 000,00 zł, a pośredni - 285 639 936,61, czyli stanowił 41,5% kosztu bezpośredniego. Tabela 6.3. Koszty gospodarcze prezenteizmu chorych na C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, zł lata C50 - w zł C50 - % PKB C53 - w zł C53 - % PKB C56 - w zł C56 - % PKB suma kosztów Zł udział sumy w PKB 2010 206 819 932,93 0,0143 47 311 387,59 0,0033 28 086 569,51 0,0019 282 217 890,03 0,000195298 2011 227 513 876,54 0,0145 47 631 869,51 0,0030 25 032 356,04 0,0016 300 178 102,08 0,000191616 2012 220 488 511,17 0,0135 43 414 229,22 0,0027 24 454 512,43 0,0015 288 357 252,82 0,000177016 2013 213 260 532,81 0,0129 44 939 681,33 0,0027 23 297 264,13 0,0014 281 497 478,27 0,000169951 2014 221 291 022,92 0,0129 42 584 414,88 0,0025 21 764 498,81 0,0013 285 639 936,61 0,000166157 Źródło: opracowanie własne. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 111 6.2.3. Absenteizm opiekunów nieformalnych Koszty gospodarcze absenteizmu opiekunów nieformalnych chorych na C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014 przedstawia tabela 6.4. Nieobecność w pracy opiekunów nieformalnych chorych prowadzi do niewytworzenia produkcji, której wartość w badanym okresie zwiększyła się w odniesieniu do wszystkich chorób, a w przypadku C53 w roku 2011 i 2013 odnotowano jej zmniejszenie się. Zsumowane koszty absenteizmu opiekunów nieformalnych zwiększyły się o 39,3%, a dla poszczególnych chorób wzrosty były następujące. Dla C50 o 44,1%, dla C53 o 8,2%, a dla C56 o 42,3%. Udział sumy kosztów w PKB jest znikomy, ale wzrósł. Trend wzrostowy tego rodzaju kosztów pośrednich najprawdopodobniej będzie się utrzymywał, co oznacza rosnące koszty dla społeczeństwa i gospodarki z trzeciego rodzaju kosztów pośrednich. Dla 2014 r. koszt bezpośredni trzech chorób wyniósł 687 952 000,00 zł, a pośredni - 2 650 996,21, czyli koszt pośredni stanowił 0,004% bezpośredniego. Tabela 6.4. Koszty gospodarcze absenteizmu opiekunów nieformalnych chorych na C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, zł lata C50 - w zł C53 - w zł C53 - % PKB C56 - w zł C56 - % PKB suma kosztów Zł udział sumy w PKB 2010 1 393 503,06 0,0001 239 437,42 0,0000 269 914,22 0,0000 1 902 854,69 0,000001317 2011 1 586 196,69 0,0001 237 098,35 0,0000 313 914,71 0,0000 2 137 209,75 0,000001364 2012 1 706 445,43 0,0001 250 271,42 0,0000 335 385,43 0,0000 2 292 102,29 0,000001407 2013 1 778 483,49 0,0001 231 777,74 0,0000 344 564,07 0,0000 2 354 825,29 0,000001422 2014 2 007 859,77 0,0001 259 142,11 0,0000 383 994,33 0,0000 2 650 996,21 0,000001542 Źródło: opracowanie własne. 112 C50 - % PKB 6.2.4. Prezenteizm opiekunów nieformalnych Koszty gospodarcze prezenteizmu opiekunów nieformalnych chorych na C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014 przedstawia tabela 6.5. Obecność w pracy opiekunów nieformalnych chorych prowadzi do niewytworzenia produkcji na skutek obniżenia ich produktywności spowodowanej stresem i cierpieniem, której wartość w badanym okresie zwiększyła się w odniesieniu do wszystkich uwzględnionych chorób. Zsumowane koszty prezenteizmu opiekunów nieformalnych zwiększyły się o 15,1%, a dla poszczególnych chorób wzrosty były następujące. Dla C50 o 15,1%, dla C53 o 15,1%, a dla C56 o 15,1%. Udział sumy kosztów w PKB zmalał z 0,043% do 0,042%. Trend wzrostowy najprawdopodobniej będzie się utrzymywał, co oznacza rosnące koszty dla społeczeństwa i gospodarki z czwartego rodzaju kosztów pośrednich. Dla 2014 r. koszt bezpośredni trzech chorób wyniósł 687 952 000,00 zł, a pośredni - 714 278 669,37, czyli koszt pośredni stanowił 103,8% bezpośredniego. Tabela 6.5. Koszty gospodarcze prezenteizmu opiekunów nieformalnych chorych na C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, zł lata C50 - w zł C50 - % PKB C53 - w zł C53 - % PKB C56 - w zł C56 - % PKB suma kosztów Zł udział sumy w PKB 2010 479 828 742,81 0,0332 68 628 091,05 0,0047 72 300 511,93 0,0050 620 757 345,79 0,000429572 2011 515 672 609,60 0,0329 73 761 612,52 0,0047 77 699 257,63 0,0050 667 133 479,76 0,000425860 2012 538 435 809,26 0,0331 77 018 592,29 0,0047 81 129 106,23 0,0050 696 583 507,79 0,000427616 2013 544 153 911,30 0,0329 77 842 578,81 0,0047 81 991 211,14 0,0050 703 987 701,25 0,000425026 2014 552 108 189,02 0,0321 78 981 532,46 0,0046 83 188 947,88 0,0048 714 278 669,37 0,000415496 Źródło: opracowanie własne. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 113 6.2.5. Niepełnosprawność Koszty gospodarcze niepełnosprawności chorych na C50, C53 i C56 oznaczającej przejście na rentę w latach 2010 2014 przedstawia tabela 6.6. Niepełnosprawność osób chorych oznacza ich nieobecność w pracy prowadzącą do niewytworzenia produkcji, której wartość w badanym okresie zwiększyła się w odniesieniu do uwzględnionych chorób oprócz C53, w stosunku do której poziom osiągnięty w 2014 r. był niższy od wyjściowego poziomu w 2010 r. W 2011 r. zmniejszyła się ona w odniesieniu do C50 i C53, co spowodowało obniżenie sumy dla wszystkich trzech chorób. W przypadku C53 również w 2013 r. nastąpiło obniżenie kosztów, ale ze względu na zbyt mały udział kosztów tej choroby w sumie kosztów, ta ostatnia zwiększyła się w tym roku. Zsumowane koszty niepełnosprawności zwiększyły się o 16,4%, a dla poszczególnych chorób zmiany były następujące. Dla C50 nastąpił wzrost o 18,1%, dla C53 odnotowano spadek o 7,4%, a dla C56 był wzrost o 31,7%. Udział sumy kosztów w PKB zmalał z 0,076% do 0,074%. Trend wzrostowy najprawdopodobniej będzie się utrzymywał, co oznacza rosnące koszty dla społeczeństwa i gospodarki z piątego rodzaju kosztów pośrednich. Dla 2014 r. koszt bezpośredni trzech chorób wyniósł 687 952 000,00 zł, a pośredni - 1 281 077 807,6, czyli koszt pośredni stanowił 186,2% bezpośredniego. Ponownie przy piątej składowej kosztów pośrednich rodzi się pytanie o decyzje dotyczące kształtowania kosztów leczenia z kosztami spowodowanymi niewytworzoną produkcją. Tabela 6.6. Koszty gospodarcze niepełnosprawności chorych na C50, C53 i C56 oznaczającej przejście na rentę w latach 2010 - 2014, zł lata C50 - w zł C53 - w zł C53 - % PKB C56 - w zł C56 - % PKB suma kosztów Zł udział sumy w PKB 2010 823 664 975,45 0,0570 144 773 813,59 0,0100 132 559 486,33 0,0092 1 100 998 275,36 0,000761905 2011 782 722 214,80 0,0500 116 417 211,28 0,0074 136 600 901,52 0,0087 1 035 740 327,59 0,000661157 2012 908 482 163,67 0,0558 127 100 184,87 0,0078 151 322 295,82 0,0093 1 186 904 644,36 0,000728613 2013 993 275 575,14 0,0600 123 576 714,54 0,0075 173 347 107,51 0,0105 1 290 199 397,19 0,000778946 2014 972 421 720,66 0,0566 134 120 628,60 0,0078 174 535 458,34 0,0102 1 281 077 807,60 0,000745204 Źródło: opracowanie własne. 114 C50 - % PKB 6.2.6. Przedwczesne zgony Koszty gospodarcze spowodowane przedwczesnymi zgonami na C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014 przedstawia tabela 6.7. nich. Dla 2014 r. koszt bezpośredni trzech chorób wyniósł 687 952 000,00 zł, a pośredni - 1 436 619 047,40, czyli koszt pośredni stanowił 208,8% bezpośredniego. Ponownie przy szóstej składowej kosztów pośrednich rodzi się pytanie o decyzje dotyczące kształtowania kosztów leczenia z kosztami spowodowanymi niewytworzoną produkcją. Przedwczesne zgony osób chorych oznacza niewytworzenie produkcji, której wartość w badanym okresie zwiększyła się w odniesieniu do uwzględnionych chorób oprócz C53, w stosunku do której poziom osiągnięty w 2014 r. był niższy od wyjściowego poziomu w 2010 r. W 2012 r. zmniejszyła się ona w odniesieniu do C50 i C53, co spowodowało obniżenie sumy dla wszystkich trzech chorób. W przypadku C53 również w 2013 r. nastąpiło obniżenie kosztów, ale ze względu na zbyt mały udział kosztów tej choroby w sumie kosztów, ta ostatnia zwiększyła się w tym roku. Zsumowane koszty niepełnosprawności zwiększyły się o 14,0%, a dla poszczególnych chorób zmiany były następujące. Dla C50 nastąpił wzrost o 27,3%, dla C53 odnotowano spadek o 5,9%, a dla C56 był wzrost o 8,4%. Udział sumy kosztów w PKB zmalał z 0,087% do 0,083%. Trend wzrostowy najprawdopodobniej będzie się utrzymywał, co oznacza rosnące koszty dla społeczeństwa i gospodarki z szóstego rodzaju kosztów pośredTabela 6.7. Koszty gospodarcze spowodowane przedwczesnymi zgonami na C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, zł lata C50 - w zł C50 - % PKB C53 - w zł C53 - % PKB C56 - w zł C56 - % PKB suma kosztów Zł udział sumy w PKB 2010 624 186 341,01 0,0432 330 031 882,02 0,0228 306 132 594,07 0,0212 1 260 350 817,10 0,000872179 2011 672 232 943,59 0,0429 311 004 568,82 0,0199 298 779 499,74 0,0191 1 282 017 012,15 0,000818366 2012 648 304 535,40 0,0398 321 029 644,43 0,0197 291 989 298,42 0,0179 1 261 323 478,25 0,000774297 2013 724 117 335,34 0,0437 298 739 212,39 0,0180 309 798 676,42 0,0187 1 332 655 224,15 0,000804578 2014 794 411 570,65 0,0462 310 501 511,42 0,0181 331 705 965,33 0,0193 1 436 619 047,40 0,000835682 Źródło: opracowanie własne. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 115 6.2.7. Zsumowanie kosztów pośrednich Koszty pośrednie poniesione przez społeczeństwo i gospodarkę z powodu wybranych do analizy chorób nowotworowych po zsumowaniu przedstawia tabela 6.8. Dla każdej choroby w każdym roku analizowanego okresu odpowiednie kolumny zawierają całkowity koszt pośredni. będzie się utrzymywał, co oznacza rosnące koszty dla społeczeństwa i gospodarki z trzeciego rodzaju kosztów pośrednich. Dla 2014 r. koszt bezpośredni trzech chorób wyniósł 687 952 000,00 zł, a zsumowany pośredni - 4 408 654 988,38, czyli koszt pośredni stanowił 640,8% bezpośredniego. Finalnie, przy sumie wszystkich składowych kosztów pośrednich potwierdza się pytanie o decyzje dotyczące kształtowania kosztów leczenia z kosztami spowodowanymi niewytworzoną produkcją. Zsumowana wartość straconej produkcji w badanym okresie zwiększyła się w odniesieniu do uwzględnionych chorób oprócz C53, w stosunku do której poziom osiągnięty w 2014 r. był niższy od wyjściowego poziomu w 2010 r. W przypadku C53 w 2011 r. oraz w 2013 r. nastąpiło obniżenie kosztów, ale ze względu na zbyt mały udział kosztów tej choroby w sumie kosztów, ta ostatnia zwiększyła się w tych latach. Zsumowane koszty dla wszystkich chorób zwiększyły się o 17,5%, a dla poszczególnych chorób zmiany były następujące. Dla C50 nastąpił wzrost o 23,0%, dla C53 odnotowano spadek o 3,0%, a dla C56 był wzrost o 17,1%. Udział sumy kosztów w PKB utrzymał się na tym samym poziomie wynoszącym 0,25%. Trend wzrostowy najprawdopodobniej Tabela 6.8. Koszty gospodarcze spowodowane wszystkimi rodzajami kosztów pośrednich chorób: C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, zł lata C50 - w zł C53 - w zł C53 - % PKB C56 - w zł C56 - % PKB suma kosztów Zł udział sumy w PKB 2010 2 495 651 750,52 0,1727 648 750 354,60 0,0449 606 224 262,99 0,0420 3 750 626 368,11 0,002595481 2011 2 608 677 020,11 0,1665 606 296 268,81 0,0387 615 788 160,13 0,0393 3 830 761 449,05 0,002445338 2012 2 779 158 878,97 0,1706 630 912 193,86 0,0387 635 047 781,40 0,0390 4 045 118 854,23 0,002483204 2013 2 962 799 237,75 0,1789 605 723 382,36 0,0365 678 867 095,22 0,0410 4 247 389 715,33 0,002564321 2014 3 069 231 289,28 0,1785 629 267 593,41 0,0366 710 156 105,69 0,0413 4 408 654 988,38 0,002564518 Źródło: opracowanie własne. 116 C50 - % PKB 6.3. Skutki dla finansów publicznych: transfery na rzecz chorych W kolejnych podpunktach zestawione zostały wartości transferów przekazywanych z funduszy ubezpieczeń społecznych na rzecz osób chorych na analizowane tu choroby nowotworowe. kich chorób zmniejszyły się o 15,1%, a dla poszczególnych chorób spadki były następujące. Dla C50 o 14,3%, dla C53 o 24,0%, a dla C56 o 10,4%. Udział sumy kosztów w PKB utrzymał się na tym samym poziomie wynoszącym 0,01%. Jest to zadziwiająca tendencja szczególnie na tle danych epidemiologicznych dotyczących zachorowalności i chorobowości, a także wyników pokazujących koszty gospodarcze spowodowane kosztami pośrednimi. Czy jest to obraz polityki zabezpieczenia socjalnego dla osób chorych na choroby nowotworowe? 6.3.1. Renty z tytułu niezdolności do pracy Transfery w postaci rent z ZUS na rzecz osób chorych na C50, C53 i C56 i jednocześnie niezdolnych do pracy w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.9. Wartość rent wypłaconych przez ZUS i KRUS na rzecz osób niezdolnych do pracy z powodu wybranych chorób nowotworowych zmniejszyła się w odniesieniu do wszystkich chorób w analizowanym okresie. Zsumowane renty dla wszystTabela 6.9. Wydatki na renty ZUS dla osób chorych na C50, C53 i C56 w 2010 - 2014, w zł C50 C53 C56 Suma kosztów Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 147 093 200,00 28 216 500,00 27 670 500,00 202 980 200,00 0,000140465 2011 145 708 800,00 26 691 600,00 27 902 300,00 200 302 700,00 0,000127862 2012 141 660 100,00 24 665 100,00 27 629 200,00 193 954 400,00 0,000119064 2013 155 008 600,00 24 936 900,00 32 749 200,00 212 694 700,00 0,000128412 2014 125 989 300,00 21 453 100,00 24 802 000,00 172 244 400,00 0,000100195 lata Źródło: opracowanie własne. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 117 6.3.2. Zasiłki chorobowe Transfery w postaci zasiłków chorobowych z ZUS i KRUS na rzecz osób chorych na C50, C53 i C56 w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.10. Wartość zasiłków chorobowych wypłaconych przez ZUS i KRUS na rzecz osób nieobecnych w pracy z powodu wybranych chorób nowotworowych zwiększyła się w odniesieniu do wszystkich chorób w analizowanym okresie. Zsumowane zasiłki dla wszystkich chorób zwiększyły się o 34,2%, a dla poszczególnych chorób wzrosty były następujące. Dla C50 o 40,0%, dla C53 o 0,6% na skutek zmniejszenia w 2013 r., a dla C56 o 29,2%. Udział sumy kosztów w PKB utrzymał się na tym samym poziomie wynoszącym 0,004%. Tabela 6.10. Wydatki na zasiłki chorobowe ZUS dla osób chorych na C50, C53 i C56 w 2010 - 2014, w zł lata C50 C53 C56 Suma kosztów Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 42 761 500,00 5 597 300,00 9 802 300,00 58 161 100,00 0,000040248 2011 47 074 600,00 5 728 100,00 10 822 300,00 63 625 000,00 0,000040615 2012 51 583 700,00 5 842 600,00 11 890 100,00 69 316 400,00 0,000042552 2013 56 677 400,00 5 274 100,00 12 744 500,00 74 696 000,00 0,000045097 2014 59 782 900,00 5 630 900,00 12 663 900,00 78 077 700,00 0,000045418 Źródło: opracowanie własne. 118 6.3.3. Świadczenia rehabilitacyjne Transfery w postaci świadczeń rehabilitacyjnych z ZUS na rzecz osób chorych na C50, C53 i C56 w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.11. Wartość świadczeń rehabilitacyjnych wypłaconych przez ZUS na rzecz osób nieobecnych w pracy z powodu wybranych chorób nowotworowych zwiększyła się w odniesieniu do wszystkich chorób w analizowanym okresie. Zsumowane świadczenia dla wszystkich chorób zwiększyły się o 63,8%, a dla poszczególnych chorób wzrosty były następujące. Dla C50 o 68,9%, dla C53 o 88,9% a dla C56 o 295,3%. Udział sumy kosztów w PKB zwiększył się z 0,0014% do 0,0033%. Na tle wyników otrzymanych w odniesieniu do rent można zadać pytanie, czy tak duży wzrost wartości świadczeń rehabilitacyjnych jest odbiciem prowadzonej polityki zdrowotnej. Tabela 6.11. Wydatki na świadczenia rehabilitacyjne ZUS dla osób chorych na C50, C53 i C56 w 2010 - 2014, w zł lata C50 C53 C56 Suma kosztów Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 16 570 800,00 2 246 700,00 2 667 000,00 21 484 500,00 0,000014868 2011 24 451 400,00 2 786 800,00 3 860 500,00 31 098 700,00 0,000019852 2012 36 667 600,00 3 748 300,00 5 728 100,00 46 144 000,00 0,000028327 2013 39 825 200,00 4 322 900,00 6 487 100,00 50 635 200,00 0,000030571 2014 44 557 600,00 4 244 600,00 7 875 100,00 56 677 300,00 0,000032969 Źródło: opracowanie własne. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 119 6.3.4. Rehabilitacja lecznicza Transfery w postaci rehabilitacji leczniczej z ZUS na rzecz osób chorych na C50, C53 i C56 w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.12. Wartość rehabilitacji leczniczej wypłaconej przez ZUS na rzecz osób cierpiących na wybrane choroby nowotworowe zwiększyła się w odniesieniu do wszystkich chorób w analizowanym okresie. Zadziwiający jest 2013 r., w którym o połowę zmniejszyła się wartość świadczeń dla chorych na raka szyjki macicy i w ogóle nie wypłacono tego świadczenia chorym na raka jajnika. Ze względu na dominujący udział świadczeń dla chorych na raka piersi suma tego transferu zwiększała się z roku na rok. Zsumowane świadczenia dla wszystkich chorób zwiększyły się o 321,4%, a dla poszczególnych chorób wzrosty były następujące. Dla C50 o 321,6%, dla C53 o 300,0% a dla C56 o 247,8%. Udział sumy kosztów w PKB zwiększył się z 0,000069% do 0,00019%. Tabela 6.12. Wydatki na świadczenia rehabilitacji leczniczej ZUS dla osób chorych na C50, C53 i C56 w 2010 - 2014, w zł lata C50 C53 C56 Suma kosztów Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 987 100,00 1 700,00 2 300,00 991 100,00 0,000000686 2011 1 360 700,00 6 200,00 2 700,00 1 369 600,00 0,000000874 2012 1 791 300,00 11 200,00 3 300,00 1 805 800,00 0,000001109 2013 2 564 300,00 5 200,00 0,00 2 569 500,00 0,000001551 2014 3 174 800,00 5 100,00 5 700,00 3 185 600,00 0,000001853 Źródło: opracowanie własne. 120 6.3.5. Renty socjalne Transfery w postaci rent socjalnych z ZUS na rzecz osób chorych na C50, C53 i C56 w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.13. następujące. Dla C50 o 459,5%, dla C53 o 229,3% a dla C56 o 122,4%. Udział sumy kosztów w PKB zwiększył się z 0,000047% do 0,00091%. Wartość rent socjalnych wypłaconych przez ZUS na rzecz osób cierpiących na wybrane choroby nowotworowe zwiększyła się w odniesieniu do wszystkich chorób w analizowanym okresie. W 2012 r. zmniejszeniu uległa wartość świadczeń dla chorych na raka szyjki macicy, a dla chorych na raka jajnika utrzymała się na poziomie roku poprzedniego. Zaskakujący jest 2014 r., w którym świadczenia dla chorych na raka piersi zwiększyły się ponad dwukrotnie, jak również dla chorych na raka szyjki macicy wartość tego świadczenia podwoiła się. Wzrost w przypadku chorych na raka jajnika był zgodny z dotychczasowym tempem wzrostu. Zsumowane świadczenia dla wszystkich chorób zwiększyły się o 228,6%, a dla poszczególnych chorób wzrosty były Tabela 6.13. Wydatki na renty socjalne ZUS dla osób chorych na C50, C53 i C56 w 2010 - 2014, w zł C50 C53 C56 Suma kosztów Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 176 700,00 120 000,00 385 500,00 682 200,00 0,000000472 2011 237 900,00 114 800,00 381 300,00 734 000,00 0,000000469 2012 314 000,00 110 300,00 381 700,00 806 000,00 0,000000495 2013 371 300,00 129 800,00 462 600,00 963 700,00 0,000000582 2014 812 000,00 275 200,00 472 000,00 1 559 200,00 0,000000907 lata Źródło: opracowanie własne. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 121 6.3.6. Zsumowana wartość transferów Wartość wszystkich rodzajów transferów wypłacanych z ZUS na rzecz osób chorych na C50, C53 i C56 w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.14. Wartość wszystkich rodzajów transferów wypłaconych przez ZUS na rzecz osób cierpiących na wybrane choroby nowotworowe zwiększyła się w odniesieniu do chorób w analizowanym okresie oprócz C53. W 2012 r. zmniejszeniu uległa wartość wszystkich świadczeń dla chorych na raka szyjki macicy, w 2013 właściwie utrzymała się na tym samym poziomie aby w ostatnim roku ponownie zmniejszyć się. Wartość zsumowanych transferów dla wszystkich chorób zwiększyła się o 9,7%, a dla poszczególnych chorób zmiany były następujące. Dla C50 nastąpił wzrost o 12,9%, dla C53 spadek o 12,6% a dla C56 wzrost o 13,1%. Udział sumy kosztów w PKB zmniejszył się z 0,0197% do 0,0181%. Tabela 6.14. Wartość wszystkich rodzajów transferów wypłacanych z ZUS i KRUS dla osób chorych na C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, w zł C50 C53 C56 Suma kosztów Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 207 589 300,00 36 182 200,00 40 527 700,00 284 299 200,00 0,000196739 2011 218 833 300,00 35 327 600,00 42 969 100,00 297 130 000,00 0,000189671 2012 232 016 700,00 34 377 600,00 45 632 400,00 312 026 700,00 0,000191546 2013 254 446 800,00 34 669 000,00 52 443 300,00 341 559 100,00 0,000206213 2014 234 316 600,00 31 609 000,00 45 818 800,00 311 744 400,00 0,000181342 lata Źródło: opracowanie własne. 122 6.4. Skutki dla finansów publicznych: utracone dochody podatkowe i składki W kolejnych podpunktach zestawione zostały wartości utraconych dochodów podatkowych i składek na ubezpieczenie społeczne, w tym składek zdrowotnych na skutek analizowanych chorób nowotworowych. Wartość utraconych dochodów podatkowych z PIT zwiększyła się w analizowanym okresie dla wszystkich chorób oprócz C53, w przypadku której zmniejszenie się straty było minimalne. W 2011 r. strata uległa minimalnemu zmniejszeniu w przypadku C53 i C56. Wartość zsumowanych strat dochodów podatkowych z PIT dla wszystkich chorób zwiększyła się o 19,8%, a dla poszczególnych chorób zmiany były następujące. Dla C50 nastąpił wzrost o 25,4%, dla C53 spadek o 1,1% a dla C56 wzrost o 19,4%. Udział sumy strat w PKB utrzymał się na poziomie 0,0115%. 6.4.1. Utracone dochody podatkowe z PIT Wartość utraconych dochodów podatkowych z PIT przez budżet państwa spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.15. Tabela 6.15. Wartość utraconych dochodów podatkowych z PIT przez budżet państwa spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, w zł C50 C53 C56 Suma straty Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 110 144 200,00 28 632 200,00 26 755 400,00 165 531 800,00 0,000114550 2011 112 769 900,00 26 209 400,00 26 619 800,00 165 599 100,00 0,000105709 2012 121 329 900,00 27 543 800,00 27 724 300,00 176 598 000,00 0,000108409 2013 131 673 300,00 26 919 700,00 30 170 300,00 188 763 300,00 0,000113964 2014 138 074 600,00 28 308 700,00 31 947 600,00 198 330 900,00 0,000115369 lata Źródło: opracowanie własne. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 123 6.4.2. Utracone dochody podatkowe z CIT Wartość utraconych dochodów podatkowych z CIT przez budżet państwa spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.16. Wartość utraconych dochodów podatkowych z CIT zmniejszyła się w analizowanym okresie dla C53 i C56. Wartość zsumowanych strat dochodów podatkowych z CIT zmniejszyła się dla wszystkich chorób o 0,7%, a dla poszczególnych chorób zmiany były następujące. Dla C50 nastąpił wzrost o 3,9%, dla C53 spadek o 18,0% a dla C56 również spadek o 0,7%. Udział sumy strat w PKB zmniejszył się z 0,0054% do 0,0045%. Tabela 6.16. Wartość utraconych dochodów podatkowych z CIT przez budżet państwa spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, w zł C50 C53 C56 Suma kosztów Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 51 708 600,00 13 441 800,00 12 560 600,00 77 711 000,00 0,000053777 2011 51 454 100,00 11 958 700,00 12 145 900,00 75 558 700,00 0,000048232 2012 53 365 800,00 12 114 900,00 12 194 300,00 77 675 000,00 0,000047683 2013 53 949 300,00 11 029 500,00 12 361 400,00 77 340 200,00 0,000046693 2014 53 735 400,00 11 017 100,00 12 433 200,00 77 185 700,00 0,000044899 lata Źródło: opracowanie własne. 124 6.4.3. Utracone dochody podatkowe z akcyzy Wartość utraconych dochodów podatkowych z akcyzy przez budżet państwa spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.17. Wartość utraconych dochodów podatkowych z akcyzy zwiększyła się w analizowanym okresie dzięki wzrostowi z C50 i C56. Wartość zsumowanych strat dochodów podatkowych z akcyzy dla wszystkich chorób zwiększyła się o 10,9%, a dla poszczególnych chorób zmiany były następujące. Dla C50 wzrost o 16,1%, dla C53 zmniejszenie o 8,5% a dla C56 wzrost o 10,5%. Udział sumy strat w PKB zmniejszył się z 0,0099% do 0,0092%. Tabela 6.17. Wartość utraconych dochodów podatkowych z akcyzy przez budżet państwa spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, w zł C50 C53 C56 Suma straty Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 95 777 600,00 24 897 600,00 23 265 500,00 143 940 700,00 0,000099609 2011 97 950 500,00 22 765 200,00 23 121 600,00 143 837 300,00 0,000091817 2012 102 577 100,00 23 286 600,00 23 439 200,00 149 302 900,00 0,000091654 2013 108 184 700,00 22 117 600,00 24 788 400,00 155 090 700,00 0,000093635 2014 111 158 800,00 22 790 300,00 25 719 800,00 159 668 900,00 0,000092880 lata Źródło: opracowanie własne. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 125 6.4.4. Utracone dochody podatkowe z VAT Wartość utraconych dochodów podatkowych z VAT przez budżet państwa spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.18. Wartość utraconych dochodów podatkowych z VAT zwiększyła się w analizowanym okresie, gdyż obniżenie miało miejsce tylko w odniesieniu do C53. Wartość zsumowanych strat dochodów podatkowych z VAT dla wszystkich chorób wzrosła o 10,4%, a dla poszczególnych chorób zmiany były następujące. Dla C50 zwiększenie o 15,5%, dla C53 zmniejszenie o 8,9% a dla C56 wzrost o 10,0%. Udział sumy strat w PKB zmniejszył się z 0,0194% do 0,0180%. Tabela 6.18. Wartość utraconych dochodów podatkowych z VAT przez budżet państwa spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, w zł C50 C53 C56 Suma kosztów Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 187 020 700,00 48 616 400,00 45 429 600,00 281 066 700,00 0,000194502 2011 196 044 100,00 45 563 600,00 46 277 000,00 287 884 700,00 0,000183769 2012 203 127 700,00 46 113 100,00 46 415 400,00 295 656 200,00 0,000181496 2013 211 761 300,00 43 293 100,00 48 520 900,00 303 575 300,00 0,000183281 2014 216 004 200,00 44 286 100,00 49 978 900,00 310 269 200,00 0,000180484 lata Źródło: opracowanie własne. 126 6.4.5. Utracone wpływy z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne Wartość utraconych wpływów z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne przez fundusze publiczne spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.19. Wartość utraconych wpływów z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne zwiększyła się w analizowanym okresie dla wszystkich analizowanych chorób. Wartość zsumowanych strat wpływów z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne dla wszystkich chorób zwiększyła się o 30,1%, a dla poszczególnych chorób wzrosty straty były następujące. Dla C50 o 36,1%, dla C53 o 7,3% a dla C56 o 29,6%. Udział sumy strat w PKB zwiększył się z 0,0310% do 0,0340%. Tabela 6.19. Wartość utraconych wpływów z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne przez budżet państwa spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, w zł lata C50 C53 C56 Suma straty Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 298 747 200,00 77 660 000,00 72 569 400,00 448 976 600,00 0,000310698 2011 319 389 800,00 74 231 000,00 75 393 200,00 469 014 000,00 0,000299392 2012 354 279 600,00 80 427 000,00 80 954 200,00 515 660 800,00 0,000316552 2013 389 313 400,00 79 592 400,00 89 203 500,00 558 109 300,00 0,000336953 2014 406 589 700,00 83 360 800,00 94 076 400,00 584 026 900,00 0,000339729 Źródło: opracowanie własne. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 127 6.4.6. Utracone wpływy z tytułu składek na ubezpieczenia zdrowotne Wartość utraconych wpływów z tytułu składek na ubezpieczenia zdrowotne przez fundusze publiczne spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.20. Wartość utraconych wpływów z tytułu składek na ubezpieczenia zdrowotne zwiększyła się w analizowanym okresie dla C50 i C56. Wartość zsumowanych strat wpływów z tytułu składek na ubezpieczenia zdrowotne dla wszystkich chorób zwiększyła się o 15,1%, a dla poszczególnych chorób zmiany straty były następujące. Dla C50 wzrost o 20,4%, dla C53 zmniejszenie o 5,0% a dla C56 wzrost o 14,7%. Udział sumy strat w PKB zmniejszył się z 0,0099% do 0,0096%. Tabela 6.20. Wartość utraconych wpływów z tytułu składek na ubezpieczenia zdrowotne przez budżet państwa spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, w zł C50 C53 C56 Suma kosztów Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 95 498 500,00 24 825 000,00 23 197 700,00 143 521 200,00 0,000099319 2011 97 709 700,00 22 709 200,00 23 064 800,00 143 483 700,00 0,000091592 2012 103 461 600,00 23 487 400,00 23 641 400,00 150 590 400,00 0,000092444 2013 110 573 700,00 22 606 000,00 25 335 800,00 158 515 500,00 0,000095702 2014 115 000 600,00 23 577 900,00 26 608 700,00 165 187 200,00 0,000096090 lata Źródło: opracowanie własne. 128 6.4.7. Zsumowana wartość utraconych dochodów podatkowych i składek na ubezpieczenie społeczne, w tym składki zdrowotnej nych chorób zmiany straty były następujące. Dla C50 wzrost o 24,5%, dla C53 zmniejszenie o 4,3% a dla C56 wzrost o 18,6%. Udział sumy strat w PKB utrzymał się na poziomie 0,0773%. Wartość utraconych wpływów z tytułu łącznie utraconych dochodów publicznych przez budżet państwa spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w analizowanym okresie przedstawia tabela 6.21. Wartość utraconych wpływów z tytułu łącznie utraconych dochodów publicznych zmniejszyła się w analizowanym okresie tylko dla C53. Wartość zsumowanych strat wpływów z tytułu łącznie utraconych dochodów publicznych dla wszystkich chorób zwiększyła się o 19,0%, a dla poszczegól- Tabela 6.21. Wartość utraconych wpływów z tytułu łącznie utraconych dochodów publicznych przez budżet państwa spowodowanych niewyprodukowaniem PKB będącym konsekwencją chorób C50, C53 i C56 w latach 2010 - 2014, w zł C50 C53 C56 Suma straty Udział sumy w Zł w Zł w Zł w Zł w PKB 2010 743 398 280,00 193 248 080,00 180 580 510,00 1 117 226 870,00 0,000773135 2011 777 608 380,00 180 728 030,00 183 557 420,00 1 141 893 830,00 0,000728919 2012 834 680 120,00 189 485 340,00 190 727 400,00 1 214 892 860,00 0,000745794 2013 894 881 990,00 182 952 300,00 205 044 580,00 1 282 878 870,00 0,000774526 2014 925 562 600,00 189 763 010,00 214 155 880,00 1 329 481 490,00 0,000773360 lata Źródło: opracowanie własne. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 129 6.5. Zestawienie wszystkich kategorii kosztów Ponieważ poszczególne skutki pieniężne stanowiące koszt gospodarczy analizowanych chorób (C50, C53, C56) dla spo- łeczeństwa należą do różnych kategorii ekonomicznych i nie można ich wszystkich tak po prostu zsumować, to w tabeli 6.22 zestawiono wszystkie rodzaje kosztów dla każdej choroby i ich sumę w każdym roku dla wszystkich trzech chorób. Tabela 6.22. Zestawienie wszystkich rodzajów kosztów gospodarczych dla społeczeństwa spowodowanych wybranymi chorobami (C50, C53, C56) w okresie 2010 - 2014, w Zł C50 C53 lata KOSZTY BEZPOŚREDNIE Suma Suma 2010 521 307 000,00 76 928 000,00 97 468 000,00 695 703 000,00 2011 478 737 000,00 64 342 000,00 81 852 000,00 624 931 000,00 2012 489 055 000,00 55 867 000,00 78 543 000,00 623 465 000,00 2013 518 471 000,00 57 332 000,00 84 568 000,00 660 371 000,00 2014 543 766 000,00 53 703 000,00 90 483 000,00 687 952 000,00 lata KOSZTY POŚREDNIE - ABSENTEIZM CHORYCH Suma 2010 359 758 255,26 57 765 742,94 66 875 186,94 484 399 185,14 2011 408 949 178,90 57 243 908,33 77 362 230,49 543 555 317,72 2012 461 741 414,03 62 099 271,63 85 817 183,06 609 657 868,72 2013 486 213 399,67 60 393 417,56 90 088 271,95 636 695 089,18 2014 526 990 926,25 62 820 363,95 98 577 240,99 688 388 531,19 lata KOSZTY POŚREDNIE - PREZENTEIZM CHORYCH Suma 2010 206 819 932,93 47 311 387,59 28 086 569,51 282 217 890,03 2011 227 513 876,54 47 631 869,51 25 032 356,04 300 178 102,08 2012 220 488 511,17 43 414 229,22 24 454 512,43 288 357 252,82 2013 213 260 532,81 44 939 681,33 23 297 264,13 281 497 478,27 2014 221 291 022,92 42 584 414,88 21 764 498,81 285 639 936,61 lata 130 C56 KOSZTY POŚREDNIE - ABSENTEIZM OPIEKUNÓW Suma 2010 1 393 503,06 239 437,42 269 914,22 1 902 854,69 2011 1 586 196,69 237 098,35 313 914,71 2 137 209,75 2012 1 706 445,43 250 271,42 335 385,43 2 292 102,29 2013 1 778 483,49 231 777,74 344 564,07 2 354 825,29 2014 2 007 859,77 259 142,11 383 994,33 2 650 996,21 C50 lata C53 C56 KOSZTY POŚREDNIE - PREZENTEIZM OPIEKUNÓW Suma Suma 2010 479 828 742,81 68 628 091,05 72 300 511,93 620 757 345,79 2011 515 672 609,60 73 761 612,52 77 699 257,63 667 133 479,76 2012 538 435 809,26 77 018 592,29 81 129 106,23 696 583 507,79 2013 544 153 911,30 77 842 578,81 81 991 211,14 703 987 701,25 2014 552 108 189,02 78 981 532,46 83 188 947,88 714 278 669,37 lata KOSZTY POŚREDNIE - NIESPRAWNOŚĆ DO PRACY Suma 2010 823 664 975,45 144 773 813,59 132 559 486,33 1 100 998 275,36 2011 782 722 214,80 116 417 211,28 136 600 901,52 1 035 740 327,59 2012 908 482 163,67 127 100 184,87 151 322 295,82 1 186 904 644,36 2013 993 275 575,14 123 576 714,54 173 347 107,51 1 290 199 397,19 2014 972 421 720,66 134 120 628,60 174 535 458,34 1 281 077 807,60 lata KOSZTY POŚREDNIE - PRZEDWCZESNE ZGONY Suma 2010 624 186 341,01 330 031 882,02 306 132 594,07 1 260 350 817,10 2011 672 232 943,59 311 004 568,82 298 779 499,74 1 282 017 012,15 2012 648 304 535,40 321 029 644,43 291 989 298,42 1 261 323 478,25 2013 724 117 335,34 298 739 212,39 309 798 676,42 1 332 655 224,15 2014 794 411 570,65 310 501 511,42 331 705 965,33 1 436 619 047,40 lata FINANSE PUBLICZNE - RENTY Suma 2010 147 093 200,00 28 216 500,00 27 670 500,00 202 980 200,00 2011 145 708 800,00 26 691 600,00 27 902 300,00 200 302 700,00 2012 141 660 100,00 24 665 100,00 27 629 200,00 193 954 400,00 2013 155 008 600,00 24 936 900,00 32 749 200,00 212 694 700,00 2014 125 989 300,00 21 453 100,00 24 802 000,00 172 244 400,00 lata FINANSE PUBLICZNE - ZASIŁKI CHOROBOWE Suma 2010 42 761 500,00 5 597 300,00 9 802 300,00 58 161 100,00 2011 47 074 600,00 5 728 100,00 10 822 300,00 63 625 000,00 2012 51 583 700,00 5 842 600,00 11 890 100,00 69 316 400,00 2013 56 677 400,00 5 274 100,00 12 744 500,00 74 696 000,00 2014 59 782 900,00 5 630 900,00 12 663 900,00 78 077 700,00 Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 131 C50 C56 Suma lata FINANSE PUBLICZNE - ŚWIADCZENIA REHABILITACYJNE Suma 2010 16 570 800,00 2 246 700,00 2 667 000,00 21 484 500,00 2011 24 451 400,00 2 786 800,00 3 860 500,00 31 098 700,00 2012 36 667 600,00 3 748 300,00 5 728 100,00 46 144 000,00 2013 39 825 200,00 4 322 900,00 6 487 100,00 50 635 200,00 2014 44 557 600,00 4 244 600,00 7 875 100,00 56 677 300,00 lata FINANSE PUBLICZNE - REHABILITACJA LECZNICZA Suma 2010 987 100,00 1 700,00 2 300,00 991 100,00 2011 1 360 700,00 6 200,00 2 700,00 1 369 600,00 2012 1 791 300,00 11 200,00 3 300,00 1 805 800,00 2013 2 564 300,00 5 200,00 0 2 569 500,00 2014 3 174 800,00 5 100,00 5 700,00 3 185 600,00 lata FINANSE PUBLICZNE - RENTY SOCJALNE Suma 2010 176 700,00 120 000,00 385 500,00 682 200,00 2011 237 900,00 114 800,00 381 300,00 734 000,00 2012 314 000,00 110 300,00 381 700,00 806 000,00 2013 371 300,00 129 800,00 462 600,00 963 700,00 2014 812 000,00 275 200,00 472 000,00 1 559 200,00 lata FINANSE PUBLICZNE - UTRACONE DOCHODY PIT Suma 2010 110 144 200,00 28 632 200,00 26 755 400,00 165 531 800,00 2011 112 769 900,00 26 209 400,00 26 619 800,00 165 599 100,00 2012 121 329 900,00 27 543 800,00 27 724 300,00 176 598 000,00 2013 131 673 300,00 26 919 700,00 30 170 300,00 188 763 300,00 2014 138 074 600,00 28 308 700,00 31 947 600,00 198 330 900,00 lata 132 C53 FINANSE PUBLICZNE - UTRACONE DOCHODY CIT Suma 2010 51 708 600,00 13 441 800,00 12 560 600,00 77 711 000,00 2011 51 454 100,00 11 958 700,00 12 145 900,00 75 558 700,00 2012 53 365 800,00 12 114 900,00 12 194 300,00 77 675 000,00 2013 53 949 300,00 11 029 500,00 12 361 400,00 77 340 200,00 2014 53 735 400,00 11 017 100,00 12 433 200,00 77 185 700,00 C50 lata C53 C56 Suma FINANSE PUBLICZNE - UTRACONE DOCHODY Z AKCYZY Suma 2010 95 777 600,00 24 897 600,00 23 265 500,00 143 940 700,00 2011 97 950 500,00 22 765 200,00 23 121 600,00 143 837 300,00 2012 102 577 100,00 23 286 600,00 23 439 200,00 149 302 900,00 2013 108 184 700,00 22 117 600,00 24 788 400,00 155 090 700,00 2014 111 158 800,00 22 790 300,00 25 719 800,00 159 668 900,00 lata FINANSE PUBLICZNE - UTRACONE DOCHODY VAT Suma 2010 187 020 700,00 48 616 400,00 45 429 600,00 281 066 700,00 2011 196 044 100,00 45 563 600,00 46 277 000,00 287 884 700,00 2012 203 127 700,00 46 113 100,00 46 415 400,00 295 656 200,00 2013 211 761 300,00 43 293 100,00 48 520 900,00 303 575 300,00 2014 216 004 200,00 44 286 100,00 49 978 900,00 310 269 200,00 lata FINANSE PUBLICZNE - UTRACONE SKŁADKI NA U.SPOŁ. Suma 2010 298 747 200,00 77 660 000,00 72 569 400,00 448 976 600,00 2011 319 389 800,00 74 231 000,00 75 393 200,00 469 014 000,00 2012 354 279 600,00 80 427 000,00 80 954 200,00 515 660 800,00 2013 389 313 400,00 79 592 400,00 89 203 500,00 558 109 300,00 2014 406 589 700,00 83 360 800,00 94 076 400,00 584 026 900,00 lata FINANSE PUBLICZNE - UTRACONE SKŁADKI NA U.ZDROW. 2010 95 498 500,00 24 825 000,00 23 197 700,00 143 521 200,00 2011 97 709 700,00 22 709 200,00 23 064 800,00 143 483 700,00 2012 103 461 600,00 23 487 400,00 23 641 400,00 150 590 400,00 2013 110 573 700,00 22 606 000,00 25 335 800,00 158 515 500,00 2014 115 000 600,00 23 577 900,00 26 608 700,00 165 187 200,00 Suma Źródło: opracowanie własne. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 133 Oszacowane kwoty zawarte w tabeli 6.2.2. pokazują jak duży jest wymiar pieniężny spowodowany tym, że coraz więcej osób choruje na analizowane tu choroby nowotworowe. Zmiany kosztów są skutkami decyzji politycznych dotyczących np. restrykcji w przyznawaniu rent inwalidzkich skutkujących w zmniejszeniu tego rodzaju transferu podczas, gdy zwiększa się zachorowalność i chorobowość. Prowadzi to do poczucia krzywdy społecznej i rodzi się pytanie o rolę polityki społecznej. Śledząc zmiany danych liczbowych czasami trudno jest je wytłumaczyć dlatego należałoby interdyscyplinarnie przeanalizować ich przyczyny. W całym Raporcie podkreślana była rola właściwej polityki zdrowotnej, którą należy prowadzić z perspektywy społecznej i to dla długiego okresu. Jeśli decydenci będą podejmować decyzje jedynie z perspektywy płatnika i to w krótkim okresie, to decyzje polegające na dążeniu do minimalizacji bieżących wydatków na leczenie, czyli kosztów bezpośrednich, doprowadzą do dynamicznego wzrostu kosztów gospodarczych, które jak widać ze wszystkich obliczeń są wielokrotnością samych kosztów leczenia. Dlatego należy zastanowić się, czy nie należy kosztów leczenia traktować jak inwestycji w kapitał ludzki. Wykorzystywanie drogich, ale skutecznych metod leczenia, jak np. medycyna personalizowana, pozwoli skutecznie leczyć ludzi i przywracać ich społeczeństwu i gospodarce. Należy też wspomnieć o ograniczaniu ludzkiego cierpienia chorych i ich rodzin. 134 Rozdział 07 Zakończenie Błażej Łyszczarz, Ewelina Nojszewska 135 Celem raportu było oszacowanie kosztów gospodarczych poniesionych przez polskie społeczeństwo w wyniku trzech chorób onkologicznych narządów kobiecych: raka piersi (C50), raka szyjki macicy (C53) i raka jajnika (C56). Raport składa się z sześciu rozdziałów, z których dwa pierwsze poświęcone zostały zagadnieniom wprowadzającym do problematyki i metodycznym. W pierwszym rozdziale przedstawiono diagnozę sytuacji w Polsce opartą na epidemiologii i doświadczeniach klinicznych. Drugi rozdział ma charakter metodyczny; omówiono w nim metody służące oszacowaniu wielkości kosztów analizowanych chorób. Kolejne trzy rozdziały zawierają opis wyników, ich omówienie, a także opis sposobu przeprowadzenia obliczeń. W rozdziale trzecim przedstawiono wielkość kosztów bezpośrednich, czyli wydatków poniesionych na leczenie przez publicznego płatnika, w rozdziale czwartym – szacunki dotyczące kosztów pośrednich stanowiących koszty gospodarcze dla społeczeństwa, a w piątym – skutki chorób dla finansów publicznych. Rozdział szósty stanowi podsumowanie zestawiające wszystkie rodzaje kosztów. Z przedstawionych obliczeń wynika, że przed decydentami w polityce zdrowotnej stoi odwieczne pytanie, jak leczyć aby łączyć skuteczność medyczną z efektywnością ekonomiczną. Problem dotyczy skutków rozłożonych w czasie, gdyż z ekonomicznego punktu widzenia mamy do czynienia z zamiennością (trade-off). Ponieważ społeczeństwo nie dysponuje nieograniczonymi zasobami pieniądza na finansowanie leczenia, to nie wszystkie najnowocześniejsze procedury są dostępne natychmiast i dla wszystkich. Jednakże problem zamienności uświadamia, że decyzje o wyborze procedur 136 medycznych powinny być podejmowane z perspektywy długiego, a nie krótkiego okresu. Tańsze leczenie przekładające się na mniejszą skuteczność medyczną, a więc niższe koszty bezpośrednie (korzyść z punktu widzenia okresu krótkiego) oznacza dłuższą absencję, w tym także opiekunów nieformalnych, większą liczbę osób niezdolnych do pracy oraz więcej przedwczesnych zgonów, a więc wyższe koszty pośrednie (stratę z punktu widzenia okresu długiego). Koszty pośrednie są zdecydowanie wyższe od bezpośrednich, a więc rachunek ekonomiczny pokazuje, że jest to strata dla gospodarki i całego społeczeństwa także zmniejszająca zasoby na leczenie chorych. Ponieważ badania kosztów pośrednich powinny być prowadzone dla wszystkich chorób, to konieczne jest tworzenie pełnych baz danych niezbędnych do przeprowadzenia obliczeń. Chodzi zarówno o dane epidemiologiczne, jak i gospodarcze oraz społeczne, co było podkreślane w poszczególnych rozdziałach. Brak danych, zbyt mała ich szczegółowość lub odmienne ich gromadzenie przez poszczególne instytucje oznacza konieczność dokonywania szacunków zamiast dokładnych obliczeń. Powinny również zostać skonstruowane narzędzia służące do pomiarów poszczególnych kategorii kosztów, które nie będą budzić wątpliwości i kontrowersji. Ocena ekonomicznych skutków chorób i ich leczenia z perspektywy gospodarki państwa na przykładzie nowotworów narządów kobiecych 137 ISBN 978-83-947038-1-3 9 788394 703813
