OŚWIADCZENIE

ZLECENIOBIORCA
OŚWIADCZENIE
Nazwisko
................................................................................
Imiona
.............................................................................
Imię ojca
...............................................................................
Imię matki
.............................................................................
Data urodzenia
Kod
...............................................................................
....................... Miejscowość ..................................
Miejsce urodzenia .............................................................................
Ulica
.............................................................................
Województwo
...............................................................................
Powiat
Nr Pesel
...............................................................................
Urząd Skarbowy
Nr dowodu
...............................................................................
Kasa Chorych
…………………………………………………..
.............................................................................
...........................................................................
Telefon kontaktowy ……………………………………………….
Informuję, że:
a jestem zatrudniony (a) na podstawie umowy o pracę w
.........................................................................................................................................
(nazwa i adres zakładu pracy)
.........................................................................................................................
w wymiarze czasu pracy .............................................................
b jestem uczniem / studentem szkoły do ukończenia 26 roku życia ............................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły / uczelni)
......................................................................................................................................................................................................................................
( nr legitymacji szkolnej / studenckiej)
c prowadzę działalność gospodarczą TAK /
NIE (niepotrzebne skreślić) i odprowadzam składki na ubezpieczenie społeczne i podatek
do Urzędu Skarbowego TAK / NIE (niepotrzebne skreślić)
d zarabiam powyżej najniższej krajowej TAK /
NIE (niepotrzebne skreślić)
e wnoszę / nie wnoszę
o objęcie ubezpieczeniem społecznym z tytułu pobieranego zlecenia
( niepotrzebne skreślić)
g wynagrodzenie proszę przekazywać na moje aktualne konto osobiste ........................................................................................................................
(nazwa banku i numer rachunku)
Zobowiązuje się do pilnej i natychmiastowej informacji w przypadku zmiany danych w oświadczeniu
Oświadczam, że powyższe oświadczenie wypełniłem(am) zgodnie z prawdą i że świadomy(a) jestem
odpowiedzialności karnej z art. 247 par.1 Kodeksu Karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
..................................................
data i podpis