przeszczep-szpiku - medycyna - dobrowolska_beata

przeszczep-szpiku.doc
(485 KB) Pobierz
Przeszczepianie szpiku
Prof. dr hab. med. W. Jędrzejczak
Definicje
Przeszczepienie (transplantacja) szpiku: zabieg polegający na pobraniu szpiku od
dawcy, odpowiedniej preparatyce poza organizmem, zniszczeniu choroby oraz
dotychczasowego krwiotworzenia biorcy, przetoczeniu szpiku biorcy i utrzymaniu biorcy
przy życiu do czasu podjęcia przez przeszczepiony szpik skutecznej czynności
krwiotwórczej.
Przeszczep (transplant, graft) szpiku: zawiesina komórek będąca przedmiotem zabiegu
przeszczepienia.
Historia:
Jan Raszek – w 1938 r. we Lwowie podejmował pierwsze próby doszpikowego
przeszczepiania szpiku u dzieci.
Egon Lorenz i Leon Jacobson - przełom lat czterdziestych i pięćdziesiątych w Stanach
Zjednoczonych - udane próby ratowania przeszczepieniem szpiku zwierząt
napromienionych.
E. Donnall Thomas - lata pięćdziesiąte, sześćdziesiąte i siedemdziesiąte: opracowanie
(na psach) metod nadających się do użytku klinicznego i ich zastosowanie u ludzi Nagroda Nobla w roku 1990.
W. W. Jędrzejczak i współpracownicy: 28.11.1984 – pierwsze (i pierwsze udane)
przeszczepienie allogenicznego szpiku w Polsce.

Rodzaje przeszczepów:
 autograft – biorca jest dawcą
izograft – dawcą jest inna osoba identyczna genetycznie np. bliźniak jednojajowy
 allograft – dawca należy do tego samego gatunku, różny genetycznie
 ksenograft – dawca należy do innego gatunku niż biorca.
Komentarz: U człowieka allograft może zostać skutecznie przeszczepiony tylko pod
warunkiem co najmniej częściowej zgodności antygenów HLA między dawcą a biorcą.
Ta zgodność jest niezbędna układowi odpornościowemu do prawidłowego
rozpoznawania antygenów, a nie tylko dla zapobieżenia odrzuceniu przeszczepu..
Rysunek
Schemat zabiegu przeszczepienia
allogenicznego szpiku
Podstawowe etapy zabiegu przeszczepiania szpiku
1. Dobór dawcy i biorcy (najlepiej całkowicie zgodni w układzie HLA).
2. Przygotowanie biorcy do intensywnej terapii: wyeliminowanie ognisk zakażenia,
wyrównanie zaburzeń metabolicznych i założenie centralnego cewnika żylnego.
3. Kondycjonowanie: zniszczenie choroby wraz z całym układem krwiotwórczym
(megachemioradioterapia).
4. Podanie szpiku pobranego od dawcy (szpik pobiera się z kolców biodrowych
tylnych, powyżej. 100 mln komórek/ kg m.c. biorcy; liczba komórek macierzystych
zawarta w takiej ilości szpiku pozwala na odtworzenie układu krwiotwórczego biorcy
w ciągu 1 miesiąca, bez szkody dla dawcy można pobrać 1 litr szpiku). Szpik podaje
się w postaci kroplówki dożylnej.
5. Utrzymanie chorego przy życiu do czasu podjęcia skutecznej czynności
krwiotwórczej przez przeszczep (2 tygodnie-2 miesiące), w tym zapobieganie reakcji
przeszczep przeciwko gospodarzowi (metotreksat + cyklosporyna A, przez 3–6
miesięcy)
6. Opieka poprzeszczepowa, w tym zwalczanie przewlekłej choroby przeszczep
przeciw gospodarzowi..
Rysunek
Schemat zabiegu przeszczepienia autologicznego szpiku
Czynniki warunkujące przyjęcie przeszczepu
1. Przeszczepienie wystarczającej liczby krwiotwórczych komórek macierzystych.
2. Dostępność “gniazd” dla komórek macierzystych.
3. Zgodność tkankowa biorcy i dawcy.
4. Wystarczające długie przeżycie biorcy przeszczepu
Komentarz: W idealnych warunkach do odtworzenia układu krwiotwórczego wystarczy
jedna krwiotwórcza komórka macierzysta. Jednakże realne sytuacje kliniczne znacząco
odbiegają od idealnych, a każdy problem pokonuje się nadmiarem komórek
macierzystych. Komórki te po przeszczepieniu mogą podjąć czynność tylko w
niektórych miejscach w szpiku, które roboczo nazywa się „gniazdami” i które muszą być
dla nich dostępne, gdyż inaczej komórki te po pewnym okresie krążenia zginą.
Zgodność tkankowa zmniejsza zarówno ryzyko odrzucenia przeszczepu przez
gospodarza, jak i możliwość sytuacji odwrotnej tj. odrzucenia gospodarza przez
przeszczep, co inaczej nazywa się reakcją przeszczep przeciw gospodarzowi. W
odróżnieniu od przeszczepów narządowych po przeszczepieniu komórek
krwiotwórczych upływa różnie długi czas zanim zostanie odtworzony wydolny szpik.
Najtrudniejszym problemem klinicznym jest utrzymanie chorego przy życiu przez ten
czas.
Strategia IKP (indukcja, konsolidacja, przeszczepienie) w leczeniu białaczki za
pomocą przeszczepienia szpiku
 przeszczepianie szpiku nie jest leczeniem ostatniej szansy, kiedy wszystko
zawiodło
 przeszczepienie jest ukoronowaniem procesu leczniczego, którego istotą jest
stopniowe zmniejszanie liczby komórek nowotworowych
 w pierwszej fazie indukcja remisji ma za cel zmniejszyć liczbę komórek poniżej
poziomu wykrywalności klasycznymi metodami (10e9)
 w drugiej fazie konsolidacja remisji ma cel zmniejszyć liczbę komórek do poziomu
umożliwiającego następowe wyleczenie przez megachemioterapię i przeszczepienie
szpiku
 w trzeciej fazie megachemioterapia ma zniszczyć ostatnią komórkę białaczkową co
odbywa się za cenę biologiczną zniszczenia zdrowych komórek macierzystych
chorego.
 w leczeniu białaczki za pomocą przeszczepienia wcale nie chodzi o
przeszczepienie!
 ponieważ dokonuje się zniszczenia całego układu krwiotwórczego chorego trzeba
ten układ odtworzyć, aby chory nie zginął
 w tym celu przeszczepia mu się zdrowy szpik, np. od innej osoby
Pytanie: skąd brać dawców szpiku?
Najczęściej dawcą szpiku dla siebie (a ściślej dawcą komórek krwiotwórczych) jest sam
chory. Jest to możliwe wtedy, kiedy choroba nowotworowa nie obejmuje tego miejsca
(np. szpiku) skąd pragnie się pobrać komórki krwiotwórcze, albo wtedy kiedy można jej
obecność w tym miejscu bardzo zredukować.
Podstawową grupą innych osób, których można wykorzystać jako dawców jest
rodzeństwo chorego. Układ HLA jest układem wielogenowym, ale dziedziczy się jak
jeden gen; zlokalizowany na 6 chromosomie. Ponieważ matka i ojciec mają po dwa
takie chromosomy, a dzieci otrzymują od każdego z rodziców po jednym, to wśród tych
dzieci możliwe są 4 kombinacje genów HLA. Jeśli brat lub siostra odziedziczą te same
6. Chromosomy od obojga rodziców to mogą być wzajemnie dla siebie dawcą i biorcą
szpiku. Z oczywistych względów dotyczy to także bliźniąt jednojajowych. Sytuacja
bliźniąt dwujajowych jest taka sama jak innego rodzeństwa.
Rysunek
W sytuacji kiedy chory nie ma rodzeństwa identycznego w HLA, trzeba się najpierw
zorientować, czy nie istnieje możliwość, że taka osoba znajduje się wśród innych
krewnych chorego lub czy nie ma wśród tych krewnych osoby różniącej się np. jednym
spośród sześciu głównych antygenów wykorzystywanych przy doborze.
Jeżeli chory nie ma również takiego dawcy, można poszukiwać dla niego dawcy
niespokrewnionego. Istnieją dwa źródła takich dawców:

rejestry niespokrewnionych dawców szpiku (rejestry wytypowanych w
HLA osób, które wyraziły gotowość honorowego oddania szpiku jeśli na
świecie znajdzie się osoba potrzebująca tego szpiku);

banki krwi pępowinowej (banki zamrożonych, wytypowanych komórek
krwiotwórczych uzyskanych z krwi pępowinowej i posiadających wartość
podobną do szpiku).
Obowiązują tu następujące zasady postępowania:

podczas procesu rozpoznawania choroby będącej wskazaniem do
przeszczepienia szpiku należy się zapytać o rodzeństwo: liczbę i dostępność.

podczas pierwszej remisji należy zbadać najpierw antygeny HLA klasy I u
chorego, rodzeństwa i rodziców (jeśli chory ma rodzeństwo) lub tylko chorego i
rodziców (jeśli młody chory nie ma rodzeństwa)
jeżeli znaleziona zostanie osoba identyczna w HLA klasy I należy ją
dotypować w klasie II i wykorzystać jako dawcę.

jeżeli takiej osoby nie ma, to trzeba sprawdzić czy nie ma osoby różniącej
się tylko jednym antygenem HLA oraz czy nie ma sytuacji, że u rodziców
powtarzają się te same swoistości. W takim przypadku jest zasadne
poszukiwanie w tej rodzinie dawcy alternatywnego.

w pozostałych przypadkach osób młodych (poniżej 45 r.ż.) celowe jest
poszukiwanie dawcy niespokrewnionego, a u dzieci do masy 30 kg (i
wyjątkowo u dorosłych) również zgodnej jednostki krwi pępowinowej. W
Polsce taki chory powinien być skierowany do jednego z ośrodków
wykonujących takie zabiegi (u dorosłych: AM Katowice, DCTK Wrocław, AM
Warszawa, AM Gdańsk, AM Poznań: u dzieci DCTK Wrocław, AM Wrocław,
AM Poznań, AM Lublin). Taki ośrodek po potwierdzeniu wskazań występuje
do Poltransplantu, który prowadzi program doboru niespokrewnionego dawcy
szpiku na zlecenie Ministerstwa Zdrowia. Poltransplant zleca poszukiwanie
jednemu z uprawnionych ośrodków (DCTK, Medigen, Instytut Hematologii, AM
w Warszawie, AM w Katowicach – dawcy amerykańscy). Ośrodki te
przeprowadzają procedurę poszukiwania, a w razie znalezienia dawcy (szansa
około 50%) zawiadamiają właściwy ośrodek transplantacyjny i pośredniczą w
kontaktach z rejestrem, w którym jest dawca. Obecnie 90% dawców w Polsce
pochodzi z rejestrów zagranicznych, a 10% z polskich.

Po ustaleniu, kto będzie dawcą można przystąpić do pozyskania komórek
krwiotwórczych od dawcy
U różnych rodzajów dawców dostępne są następujące narządowe źródła komórek
krwiotwórczych:
Źródła komórek krwiotwórczych do przeszczepienia
1. Szpik:;
2. Krew obwodowa;
3. Krew pępowinowa;
4. Wątroba płodowa: obecnie niemal zarzucone ze względu na trudności
techniczne.
Szpik: aspirowany jest za pomocą igieł z kolców biodrowych tylnych w znieczuleniu
ogólnym lub zewnątrzoponowym. Zabieg pobrania szpiku uważany jest za całkowicie
bezpieczny i sprowadza się do pobrania około 5% posiadanych przez dawcę komórek
macierzystych, które zawarte są 10-15 ml/kg masy dawcy, co ma dać nie mniej niż 100
mln komórek na kg masy biorcy. Szpik po pobraniu może być poddany specjalnej
preparatyce, a także może być krótkoterminowo przechowywany w lodówce i
długoterminowo w zamrożeniu w ciekłym azocie. Szpik może wykorzystany zarówno do
przeszczepień autologicznych, jak i allogenicznych.
Krew obwodowa: normalnie zawiera bardzo niewiele komórek macierzystych, które są
w niej krążąc pomiędzy poszczególnymi kośćmi. Komórki macierzyste można jednak do
krwi obwodowej zmobilizować i wtedy pobiera się je za pomocą aparatu do cytaaferezy.
Nie wymaga to znieczulenia ogólnego, ale dwóch wkłuć żylnych o szerokim świetle. Tak
pozyskane komórki krwiotwórcze mają większą niż w szpiku domieszkę komórek
odpornościowych. Komórki krwiotwórcze uzyskane z krwi obwodowej mogą być
wykorzystane do przeszczepień autologicznych i allogenicznych.
Krew pępowinowa: jest to ta część krwi obwodowej noworodka (około połowa), którą
zostawia on po urodzeniu w łożysku i w pępowinie. Znajduje się w niej dużo komórek
macierzystych (wielokrotnie więcej niż we krwi i w sensie potencjału trzykrotnie więcej
niż w szpiku dorosłego człowieka). Krew pępowinowa może po pobraniu być
przeznaczona do przeszczepienia zamiast szpiku u rodzeństwa dawcy, a ponadto może
być zbankowana do użytku autologicznego lub dla biorców niespokrewnionych.
Obecnie uważa się, że nie ma uzasadnienia medycznego do bankowania własnej krwi
pępowinowej, gdyż nie ma ona uznanego wskazania do przeszczepienia.
Niezależnie od źródła komórek krwiotwórczych pobrany materiał musi mieć oceniony
potencjał krwiotwórczy, często musi być także preparowany lub oczyszczany z
niepożądanych komórek.
Potencjał krwiotwórczy przeszczepu
 liczba komórek/ kg masy ciała biorcy
 liczba komórek CD34+/ kg masy ciała biorcy (CD34 – antygen na powierzchni
komórek krwiotwórczych)
 liczba komórek prekursorowych GM-CFU oceniana metodami hodowli komórkowej
Komentarz: Antygen CD34 wykrywa się za pomocą przeciwciał anty-CD34. Przeciętnie
jedna komórka na 100 komórek szpiku posiada na swojej powierzchni antygen CD34,
spośród tych komórek 1 na 100 jest komórką macierzystą. Uważa się, że liczba
komórek CD34 lepiej niż sama liczba komórek ocenia potencjał przeszczepu. W
zależności od przyjętego sposobu oceny przeszczepia się nie mniej niż 100 mln
komórek, nie mniej niż 1 mln komórek CD34+ (optymalnie powyżej 2 mln) i nie mniej niż
100,000 komórek GM-CFU; wszystko na kg m.c. biorcy.
Oczyszczanie – “purging”
definicja: zabiegi usuwające resztkowe komórki nowotworowe z przeszczepu
autologicznego.
 in vitro: za pomocą cytostatyków, przeciwciał monoklonalnych, metod fizycznych i
hodowli komórkowych
 in vivo: za pomocą wysokich dawek leków przeciwnowotworowych podanych
choremu przed pobraniem komórek krwiotwórczych (wykorzystując różnice w
kinetyce odnowy po chemioterapii między komórkami zdrowymi i nowotworowymi)


Mobilizacja
zabieg polegający na spowodowaniu wydostania się do krwi dużej liczby
krwiotwórczych komórek macierzystych

wykonywany za pomocą cytokin (np. G-CSF, GM-CSF, interleukina 8) i/lub podania
dużej dawki cytostatyków niemieloablacyjnych (np. cyklofosfamid)
Z wyjątkiem szczególnych sytuacji (chory z ciężkim złożonym niedoborem odporności)
biorca musi przed przeszczepiem być poddany leczeniu umożliwiającemu wszczepienie
komórek krwiotwórczych i eliminującemu jego chorobę. Uzyskuje się to za pomocą
kondycjonowania.
Kondycjonowanie (przygotowanie biorcy do przeszczepienia)
Kondycjonowanie składa się klasycznie z dwóch części: mieloablacji i
immunoablacji. Mieloablacja, czyli zniszczenie dotychczasowego szpiku wraz z jego
chorobami oprócz wyleczenia białaczki ma za zadanie udostępnić przeszczepionym
komórkom macierzystym nisze. Mieloablację uzyskuje się albo za pomocą
napromienienia całego ciała albo podania megadawek cytostatyków mieloablacyjnych
do których należą busulfan, melfalan i pochodne nitrozomocznika. Immunoablacja,
czyli zniszczenie układu odpornościowego ma za zadanie zapobiec odrzuceniu
przeszczepu. Immunoablację uzyskuje się za pomocą cyklofosfamidu w megadawkach,
globuliny antylimfocytarnej lub nowych analogów puryn.
Typowe przykłady kondycjonowania:
Mieloablacja + immunoablacja
1. Napromienienie całego ciała + cyklofosfamid 200 mg/kg
a. jedna dawka 1000 cGy (aktualnie nie stosowane)
b. 5-6 dawek 250–200 cGy (2 razy dziennie przez 3 dni)
2. Busulfan 8–16 mg/kg + cyklofosfamid 200 mg/kg
3. Melfalan 200 mg/m2.
4. Schematy złożone: BEAM, CBV i inne
Przeszczepienie
Obecnie przeszczepienia komórek krwiotwórczych dokonuje się niemal wyłącznie drogą
infuzji przez centralny cewnik żylny. W przeszłości niewielką liczbę zabiegów wykonano
stosując drogę doszpikową i dootrzewnową. Z wszystkich tych miejsc podane komórki
są w stanie trafić do wszystkich kości.
Fazy leczenia poprzeszczepowego
Postępowanie lekarskie po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych składa się z
określonych faz odpowiadających fazom odtwarzania przez przeszczep czynności
krwiotwórczej i odpornościowej. Są to następujące fazy:.
Fazy rozwoju przeszczepu
1. rekonstytucja krwiotworzenia (przeciętnie 2-3 tygodnie dla przeszczepień komórek z
krwi obwodowej, 3-4 tygodnie dla przeszczepień szpiku i 4-6 tygodni dla
przeszczepień komórek z krwi pępowinowej) - w tym okresie biorca nie ma krwinek
białych i płytek, nie wytwarza też krwinek czerwonych. Jest więc narażony na
zakażenia bakteryjne i grzybicze, krwotoki i niedotlenienie.
2. rekonstytucja układu odpornościowego (przeciętnie 6-12 miesięcy) u chorych bez
ciężkiej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. W tym czasie biorca narażony
jest na zakażenia wirusowe, zwłaszcza wirusem cytomegalii, opryszczki i półpaśca.
3. ewentualne zaburzenia krwiotwórczej i odpornościowej funkcji przeszczepu (mogą
wystąpić w każdym okresie do końca życia, ale wraz z upływem czasu ryzyko się
zmniejsza) - może wystąpić choć bardzo rzadko tzw. późne odrzucenie przeszczepu.
Fazy opieki poprzeszczepowej
1. Intensywna opieka hematologiczna: od rozpoczęcia kondycjonowania do
rekonstytucji krwiotworzenia (tj. od 8–4 doby do +20-45 doby); chory w tym okresie
nie ma już własnego szpiku i jeszcze nie ma przeszczepionego.
2. Intensywna opieka ambulatoryjna: od rekonstytucji krwiotworzenia do rekonstytucji
odporności (tj. od +20-45 dnia do +3-12 miesiąca); układ odpornościowy jest
odtworzony, ale komórki nie reagują jeszcze prawidłowo.
3. Nadzór ambulatoryjny: (od rekonstytucji odporności do końca życia – u chorych bez
powikłań), pacjent nie musi przyjmować żadnych leków, może normalnie żyć.
4. Leczenie powikłań (w tym zwłaszcza przewlekłej choroby przeszczep przeciw
gospodarzowi), u tych chorych (5-20%) u których one wystąpią do końca ich życia.
Zasadnicze składowe intensywnej opieki hematologicznej
1. Monitorowanie podstawowych wskaźników czynności poszczególnych narządów
i odpowiednia modyfikacja postępowania zależnie od ujawnionych zaburzeń.
2. Dbałość o możliwie dobry stan ogólny i odżywienie chorego.
3. Profilaktyka (izolacja) i natychmiastowe leczenie zakażeń bakteryjnych, grzybiczych
i wirusowych.
4. Substytucyjne podawanie komórek krwi(zwłaszcza płytek) i białek osocza
(zwłaszcza immunoglobulin).
5. Profilaktyka i leczenie choroby przeszczep przeciw gospodarzowi.
Komentarz: od rozpoczęcia podawania leczenia immunoablacyjnego wszystkie
komórkowe preparaty krwi muszą być napromienione dawką powyżej 2000 cGy przed
przetoczeniem.
Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi – graft versus host disease
1. Ostra...
Plik z chomika:
dobrowolska_beata
Inne pliki z tego folderu:
 Świerzb.docx (19 KB)
Dna_moczanowa.ppt (7439 KB)
 stosowanie_antyb_21112011.pdf (1984 KB)
Zespół metaboliczny-kurs atestacyjny.ppt (9164 KB)
 Wykład otyłość dla internistów.ppt (496 KB)


Inne foldery tego chomika:




Zgłoś jeśli naruszono regulamin





Strona główna
Aktualności
Kontakt
Dział Pomocy
Opinie


Regulamin serwisu
Polityka prywatności
Copyright © 2012 Chomikuj.pl
Angielski
Audiobook
bądź eko
 Bajki
Beatka Angielski