Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych

Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych
charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z
defektu wydzielania insuliny lub jej działania albo
wydzielania i działania insuliny.
Przewlekła hiperglikemia wiąże się z
uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i
niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza
oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń
krwionośnych.
1
.Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Diabetologia Kliniczna, 2016, tom 5, Suplement A
KRYTERIA ROZPOZNAWANIA CUKRZYCY
Glikemia na czczo – dwukrotne potwierdzenie
glikemii >126 mg/dl ( 7 mmol/l)
Glikemia przygodna > 200 mg/dl plus objawy
hiperglikemii
OGTT – doustny test obciążenia glukozą – glikemia
> 200 mg/dl po dwóch godzinach
Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych
•
prawidłowa glikemia na czczo
70–99 mg/dl (3,9– –5,5 mmol/l)
stan przedcukrzycowy
– nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy
•
nieprawidłowa glikemia na czczo
100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l)
•
nieprawidłowa tolerancja glukozy
w 120. minucie OGTT glikemia
140–199 mg/dl (7,8–11 mmol/l)
•
1.Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Diabetologia Kliniczna, 2016, tom 5, Suplement A
Fizjologia
Insulina otwiera glukozie „ drzwi” do komórek
Insulina produkowana jest całą dobę w bardzo
małych ilościach jako baza.
W chwili, gdy czuje się zapach jedzenia lub je widzi,
do komórek B przekazywane są sygnały w celu
zwiększenia produkcji i wydzielania insuliny
Kiedy pokarm znajdzie się w żołądku komórki B
otrzymują kolejne sygnały o konieczności dalszego
zwiększenia produkcji insuliny.
INSULINA
●
●
Insulina to hormon białkowy, wytwarzany w
komórkach beta trzustki, umożliwiający przeminę
węglowodanów, białek i tłuszczów.
Insulina warunkuje wzrost i różnicowanie komórek,
tak aby mogły spełniać swoje funkcje.
INSULINA JEST KLUCZEM
●
●
●
Insulinę można porównać do klucza otwierającego
drzwi. Bez tego klucza glukoza nie może wejść do
środka komórki.
Drzwiami w naszym organizmie są receptory
komórek.
Jeżeli „drzwi- receptory” są otwarte przez insulinę,
cząsteczki glukozy mogą swobodnie wnikać do
komórek organizmu, gdzie podlegają przemianom i
wykonują swoje zadania.
INSULINA JEST KLUCZEM
●
●
●
Jeżeli stężenie insuliny w organizmie jest
nieproporcjonalne do zapotrzebowania, glukoza nie
jest wykorzystywana przez komórki i jej stężenie
we krwi rośnie.
W miarę postępu choroby wydzielanie insuliny
maleje i może zdarzyć się, że koniczne będzie
uzupełnianie niedoborów poprzez zastosowanie
preparatów insuliny.
Po 6 latach od momentu rozpoznania cukrzycy
typu 2 ponad 50% chorych wymaga intensyfikacji
leczenia poprzez insulinoterapię.
Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1
U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia jest
jedynym sposobem leczenia.
Rekomendowany model stanowi
intensywna insulinoterapia przy zastosowaniu
wielokrotnych wstrzyknięć lub ciągłego podskórnego
wlewu insuliny plus leczenie żywieniowe
w oparciu o system wymienników węglowodanowych WW
Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii
Ciąża
Cukrzyca LADA
Cukrzyca związana z mukowiscydozą
Życzenie pacjenta
Okresowa insulinoterapia
Świeże zachorowanie, znaczna hiperglikemia > 300 mg%,
objawy kliniczne
Znaczna dekompensacja cukrzycy leczonej dotychczas lekami
doustnymi, wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja,
uraz, sterydoterapia)
Zabieg chirurgiczny
Udar mózgu
Ostry zespół wieńcowy
Inne ostre schorzenia wymagające hospitalizacji w OIOM-ie
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2
●
●
●
●
Cukrzyca typu 2 ma charakter progresywny
W miarę postępu choroby aktywność komórek beta
trzustki maleje, co powoduje systematyczne
zmniejszanie wydzielanej insuliny.
Narastanie zaburzeń patofizjologicznych powoduje
konieczność stopniowej intensyfikacji leczenia, czyli
wprowadzenia insulinoterapii.
Już w momencie rozpoznania choroby wydzielanie
insuliny wynosi zaledwie 50%
Cukrzyca typu 2
Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 ma na celu uzupełnienie
niedoboru hormonu (a nie substytucje przy jego
całkowitym braku jak w cukrzycy typu 1).
Podanie jej powoduje zwiększenie ogólnej puli insuliny,
zahamowanie nadmiernej wątrobowej produkcji glukozy,
wtórne uwrażliwienie tkanek obwodowych.
W tych przypadkach insulinoterapię rozpoczyna się od
insuliny o przedłużonym działaniu: NPH lub analogu
długo działającego.
U chorych z dominujacym defektem sekrecji insuliny
rozważa się od początku wielokrotne wstrzyknięcia insuliny
krótko działajacej ( Regular) lub szybko działający analog
( Humalog, Novorapid, Apidra) lub w niektórych
przypadkach mieszanek insulin
Co należy wiedzieć, rozpoczynając leczenie
insuliną
●
●
●
●
●
●
●
Nazwę stosowanego preparatu,
Czas działania insuliny, czyli początek, szczyt
działania i koniec działania,
Sposób przechowywania i przewożenia insuliny,
Obsługę wstrzykiwacza i technikę wykonywania
wstrzyknięć,
Miejsca podawania w które można wstrzyknąć
insulinę w zależności od rodzaju insuliny,
konieczność zmiany miejsca wkłucia
Dostosowanie pory posiłku, ilości i jakości,
Postępowanie w przypadku hipoglikemii
Co należy wiedzieć rozpoczynając leczenie insuliną
●
●
●
●
Znajomość czasu działania preparatów insuliny pozwala
zaplanować porę podania insuliny i porę spożywania
posiłków.
Insuliny ludzkie krótkodziałające oraz mieszanki podajemy
30 minut przed posiłkami a szybkodziałające analogi i
mieszanki analogowe bezpośrednio przed posiłkiem lub w
trakcie posiłku
Odpowiednio dobrany moment podania insuliny przed
posiłkiem pozwala na uzyskanie optymalnego czasu
działania preparatu insuliny w okresie osiągnięcia
maksymalnego stężenia glukozy po posiłku.
Zapobiega to utrzymaniu się wysokiego poziomu cukru po
posiłku tzw. hiperglikemii po posiłkowej.
Prawidłowe przechowywanie insuliny
●
●
●
●
Insulinę należy przechowywać w temperaturze 2 - 8
stopni, czyli w lodówce.
Nie można insuliny zamrozić, nie kłaść obok
zamrażalnika.
Insulinę we wstrzykiwaczu przechowuje się w
temperaturze pokojowej. Nie można dopuścić aby
temperatura przekroczyła 30 stopni np. w słońcu, w
pobliżu grzejnika.
W temperaturze pokojowej można przechowywać
insulinę od 4 do 6 tygodni, w zależności od rodzaju
insuliny (informacja u ulotce).
Przechowywanie insuliny
●
●
W przypadku przewożenia insuliny samolotem
konieczne jest umieszczenie insuliny we
wstrzykiwaczach i zapasu insuliny w bagażu
podręcznym.
Z kolei w podróżach samochodem w gorącym
klimacie należy przewozić w termosie lub w torbie
termoizolacyjnej.
Insulinoterapia – Czas działania insuliny
Na przyspieszenie działania insuliny wpływa :
Masaż ciała – przyspiesza wchłanianie insuliny nawet o 30%,
dlatego szybciej obniża poziom cukru, ale działa krócej
Sport, np. jazda na rowerze, gra w tenisa
Temperatura ciała i temperatura otoczenia - wyższa
przyspiesza
Miejsce i głębokość wstrzyknięcia
Wiek – np. małe dzieci o skąpej tkance podskórnej
Stężenie, rodzaj i preparat insuliny- mniejsze stężenie to
szybsze wchłanianie
Dawka wstrzykniętej insuliny- mała dawka szybsze wchłanianie
Prawidłowe działanie insuliny zależy od...
●
●
●
●
●
●
●
stosowania się do zaleceń lekarskich i
pielęgniarskich np..
dokładnie wymieszana insulina,
nie podawanie insuliny w to samo miejsce, zaniki
tkanki podskórnej, utrudnione wchłanianie
przestrzeganie pory i jakości posiłku,
odpowiednie przechowywanie insuliny
każdorazowej wymiany igły – igły są jednorazowe,
nie dozwolone jest stosowanie tej samej igły do
całego wkładu,
Wielokrotne użycie tej samej igły powoduje
Ból w miejscu wstrzyknięcia
stres przed podawaniem insuliny
Trudności z wbiciem igły pod skórę
niechęć przed kolejnym wstrzyknięciem
Mikrourazy podskórnej tkanki
np. siniaki, wybroczyny, ślady po wkłuciu
igły
Nierównomierne wchłanianie insuliny
Z powodu uszkodzenia tkanki podskórnej
Krystalizacja insuliny wewnątrz igły
Kłopoty z prawidłowym działaniem
wstrzykiwacza i trudności z podaniem
nastawionej dawki insuliny
Wybór igły ma istotne znaczenie
Igły insulinowe, a głębokość wkłucia
naskórek 0,5 mm
skóra właściwa 2 mm
igła 6 mm
tkanka podskórna - 9 mm
igła 8
mm
igła 12 mm
mięsień
Obecnie mamy dostępne na rynku:
insuliny ludzkie krótkodziałające - Gensulin R,
Polhumin R, Humulin R, Actrapid, Insuman R
insuliny ludzkie o pośrednim czasie działania Gensulin
N, Polhumin N, Humulin N, Insuman N, Isulatard
oraz mieszanki tych insulin
analogi insuliny szybkodziałające– Humalog,
NovoRapid, Apidra
analogi insuliny długodziałające - Lantus, Lewemir,
Abasaglar
oraz mieszanki analogowe.
Modele insulinoterapii
Konwencjonalna insulinoterapia
Intensywna insulinoterapia
Funkcjonalna intensywna insulinoterapia
Leczenie ciągłym podskórnym wlewem insuliny pompą
osobistą
Kryteria wyrównania cukrzycy
Kryterium ogólne – HbA1c < 7%
Kryteria szczegółowe
HbA1c < 6,5%
Glikemia na czczo 70 – 110 mg/dl
Glikemia 2 godziny po posiłkach < 140 mg/dl
Indywidualizacja kryteriów zależnie od pacjenta
Insulina – czas działania
Mieszanki insulin – Mixtard 30, Humulin M3, gensulin M3
Początek działania 1-2 h
Szczyt działania 2-8 h
Koniec działania 14-18h do 24h
Analogi szybko działajace – Humalog, Apidra, Novorapid
Początek działania 5-20 min
Szczyt działania 1,5 h
Koniec działania 3h
Analogi długo działajace – Lantus, Levrmir, Abasaglar
Początek działania 1-2 h
Brak szczytu działania
Działania 24 - godzinne
Przygotowanie wstrzykiwacza z insuliną
 Sprawdź nazwę insuliny i datę ważności leku
 Umieść wkład z insuliną we wstrzykiwaczu,





pamiętaj o dezynfekcji gumowego korka!
Załóż igłę do wstrzykiwacza
Przepchnij tłok, usuwając 1-2 jednostki insuliny,
aby odprowadzić powietrze i wypełnić przestrzeń w
igle
Insulinę mętną wymieszaj 30 razy ruchem
wahadłowym
Nie mieszaj insuliny przezroczystej
Ustaw zaleconą dawkę insuliny do podania
Zapamiętaj!
 Sprawdź na dozowniku wstrzykiwacza, czy dawkę insuliny





podałeś w całości
Po wstrzyknięciu insuliny policzyć do 10, aby nie dopuścić
do wycieku insuliny z miejsca podania
Miejsca wkłucia nie przyciskać gazikiem i nie masuj
Po podaniu insuliny zabezpieczoną igłę wyrzucaj
do zamkniętego pojemnika na odpady
Prysznic, ciepłą kąpiel wykonuj przed podaniem nocnej insuliny
– jeśli postępuje się odwrotnie, to insulina wchłania się
nieprawidłowo
Pamiętaj o zmianie miejsca podawania insuliny
Powikłania miejscowe po podaniu insuliny
 Miejscowa alergia główną przyczyną reakcji alergicznych jest
obecność domieszek, gatunek insuliny, pH preparatu,
insulinoterapia przerywana oraz błędy w technice zabiegu
 Zbyt płytkie podanie insuliny powoduje ból, sprzyja odczynom
skórnym i utrudnia wchłaniania się leku
 Zbyt szybkie podanie insuliny powoduje ból i nieprawidłowe
wchłanianie leku
 Częste wstrzyknięcia w to samo miejsce – zgrubienia, przerost
tkanki podskórnej, powoduje zanik tkanki podskórnej,
zwłóknienie i stwardnienie tkanki podskórnej, upośledzone
wchłanianie, bolesność
Zasady insulinoterapii
 Pen przeznaczony jest do jednego rodzaju insuliny i do
używania przez jedną osobę
 Przy stosowaniu dwóch rodzajów insulin potrzebne są dwa
niezależne wstrzykiwacze, oznaczone
 Wymiana igieł – sprzęt jednorazowego użytku
 Podawanie insuliny wymaga od pacjenta samokontroli m.in.
oznaczanie poziomu glikemii na glukometrze, ciał ketonowych
w moczu, wyliczaniu ilości zjadanych węglowodanów,
planowania wysiłku fizycznego
Cele wyrównania glikemicznego – PTD 2016
Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej
Kryterium ogólne
HbA1c ≤7% (≤53mmol/mol)
Kryteria szczegółowe
HbA1c ≤6,5% (≤48mmol/mol)
— w odniesieniu do cukrzycy typu 1, gdy dążenie do celu nie jest związane ze
zwiększonym ryzykiem hipoglikemii i pogorszeniem jakości życia [glikemia na
czczo i przed posiłkami, także
w samokontroli: 80–110 mg/dl (4,4–6,1 mmol/l), a 2 godziny po rozpoczęciu
posiłku w samokontroli < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)];
— w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2;
— u dzieci i młodzieży, niezależnie od typu choroby.
HbA1c ≤8%
(≤64mmol/mol)
— w przypadku chorych w zaawansowanym wieku i/lub cukrzycą
z powikłaniami o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar
mózgu) i/lub licznymi chorobami towarzyszącymi
HbA1c ≤6,0% (≤42mmol/mol)
u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży.
Jeżeli u chorego na cukrzycę w wieku > 65. roku życia przewiduje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, realizując ogólne cele leczenia, należy dążyć do
stopniowego wyrównania cukrzycy, przyjmując jako docelową wartość HbA1c ≤ 7%.
1.Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Diabetologia Kliniczna, 2016, tom 5, Suplement A
Częstość występowania powikłań
u chorych z cukrzycą typu 2 w Polsce
Retinopatia
Choroba
niedokrwienna
serca
Nefropatia
cukrzycowa
Stopa
cukrzycowa
0%
2.Cukrzyca. Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja 2014
10%
20%
30%
40%
50%
Cukrzyca w Polsce - sytuacja epidemiologiczna
•
•
•
•
•
W Polsce cukrzyca stanowi najczęstszą przyczynę schyłkowej
niewydolności nerek wśród chorych wymagających dializowania
Na stałe w programach leczenia przewlekłego dializami znajduje się
ponad 3 tys. chorych na cukrzycę
U pacjentów z cukrzycą przeprowadza się rocznie ponad 14 tys.
amputacji kończyn dolnych
Celem leczenia cukrzycy jest utrzymywanie stężenia glukozy we krwi
(ocenianego przy pomocy HbA1c) na poziomie poniżej 7%, a w
niektórych grupach chorych poniżej 6,5%
Szacuje się, że w Polsce jedynie 26% pacjentów z cukrzycą typu 2
osiąga ten cel
2.Cukrzyca. Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja 2014
hemoglobina
glikowana
(HbA1c)
średnie stężenie glukozy w osoczu
5
97 (76–120)
5,4 (4,2–6,7)
6
126 (100–152)
7,0 (5,5–8,5)
7
154 (123–185)
8,6 (6,8–10,3)
8
183 (147–217)
10,2 (8,1–12,1)
9
212 (170–249)
11,8 (9,4–13,9)
10
240 (193–282)
13,4 (10,7–15,7)
11
269 (217–314)
14,9 (12,0–17,5)
12
298 (240–347)
16,5 (13,3–19,3)
Dziękuję za uwagę