Rekomendacje American Congress of Obstetrician and Ginecologists

Bezpieczna
prewencja
cesarskich
cięć
Amerykańskiego Kolegium Położników
u
i
pierwiastek
Ginekologów
–
wspólne
(American
wytyczne
College of
Obstetricians and Gynecologists - ACOG) i Towarzystwa Medycyny Matczyno –
Płodowej (Society For Materna - Fetal Medicine).
Zaprezentowane w tym artykule wytyczne dwóch liczących się w Stanach Zjednoczonych i
na świecie Towarzystw Naukowych są wyrazem troski spowodowanej - jak piszą Autorzy lawinowym
wzrostem
odsetka
cięć
cesarskich
bez
równoczesnego
zmniejszenia
zachorowalności i umieralności matek i dzieci w tym kraju. Wydaje się, że procedura,
zarezerwowana początkowo dla ratowania życia, jest obecnie nadużywana. Dodatkowo,
zebrane w ciągu ostatnich lat przez amerykański Narodowy Instytut Zdrowia (The National
Institute of Health - NIH) raporty z badań wskazują, że dla większości ciąż niskiego ryzyka
cięcie cesarskie jest bardziej ryzykowne niż poród drogami natury. Autorzy analizują
najczęściej pojawiające się wskazania do cesarskiego cięcia, a więc: brak postępu
porodu/poród przedłużający się, zaburzenia tętna płodu, nieprawidłowe położenie płodu,
ciąża mnoga i podejrzenia makrosomii płodu. Dwa pierwsze stanowią ponad połowę w
ogólnej liczbie wskazań do cc. u pierwiastek. Autorzy m.in. sugerują przedefiniowanie
pojęcia „przedłużającego się porodu”, gdyż, jak pokazują ostatnie badania, współcześnie
średnio długi poród jest istotnie dłuższy od tego sprzed lat. Pozytywny wpływ może mieć
również wystandaryzowana interpretacja wyników badania tętna płodu, a także częstsze
stosowanie obrotu zewnętrznego do położenia główkowego, próba porodu pochwowego przy
ciąży mnogiej, gdy pierwszy płód ułożony jest główkowo. Na szczególną uwagę zasługuje
zalecenie o zwiększeniu dostępu kobiet rodzących do usług doul zapewniających stałe
wsparcie emocjonalne na wszystkich etapach porodu co, jak wykazały badania, przynosi
wymierny efekt w postaci zmniejszenia liczby cesarskich cięć.
Pod względem odsetka cięć cesarskich Polska wyprzedziła Stany Zjednoczone - w 2011 roku
odsetek cesarskich cięć w Stanach Zjednoczonych wyniósł 32,8%, w Polsce, w tym samym
roku, 35,4%. O ile w USA w ostatnich 3 latach zdołano wyhamować wzrost cięć, a nawet
nieznacznie go obniżyć (2013 – 32,7%), w Polsce wciąż ten odsetek rośnie (2012 – 37,1%).
Przyczyn takiego stanu jest wiele – nie tu miejsce na ich analizę. Na pewno jednak potrzebne
są, opracowane na podstawie wyników polskich i zagranicznych badań o wysokim poziomie
dowodu naukowego rekomendacje, które realnie wpłynęłyby na dramatycznie pogarszającą
1
się sytuację w Polsce. Nadzieje Autorów Zaleceń PTG z 2008 roku w sprawie cięć cesarskich,
iż „przestrzeganie (…) prezentowanych zasad postępowania może przyczynić się do
obniżenia odsetka cięć cesarskich i próby ograniczenia dalszego wzrostu liczby tych operacji”
okazały się, niestety, płonne.
W oczekiwaniu na nowe polskie zalecenia zachęcamy do zapoznania się z
najnowszymi
rekomendacjami
amerykańskimi
(pełna
wersja
artykułu
http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Obstetric-Care-Consensus-Series/SafePrevention-of-the-Primary-Cesarean-Delivery)
Rekomendacje dla bezpiecznej prewencji cesarskich cięć u pierwiastek:
Pierwszy okres porodu:
 Przedłużona faza utajona (np. więcej niż 20 godzin u pierwiastek i 14 godzin u
wieloródek) nie powinna być wskazaniem do cesarskiego cięcia (stopień
rekomendacji 1B);
 Powolny, ale postępujący pierwszy okres porodu nie powinien być
wskazaniem do cesarskiego cięcia (1B);
 Rozwarcie szyjki na 6 cm powinno być traktowane u większości kobiet jako
próg aktywnej fazy pierwszego okresu porodu. A zatem, dopóki szyjka nie
osiągnie 6 cm, postępowanie odnoszące się do aktywnej fazy nie powinno być
wdrażane (1B);
 Cesarskie cięcie powinno się przeprowadzać u kobiet, których poród zatrzymał
się na poziomie 6 cm rozwarcia lub dalej, przy pękniętych błonach płodowych
i mimo 4 godzin prawidłowej pracy macicy, lub pomimo 6 godzin podawania
oksytocyny przy nieprawidłowej pracy macicy i braku postępu w rozwarciu
(1B);
Drugi okres porodu:
 Nie zostało ustalone absolutne maximum trwania II okresu porodu, po
przekroczeniu którego należy wykonać cesarskie cięcie (1C);
 Przed zdiagnozowaniem braku postępu porodu w II okresie, jeśli stan matki i
płodu na to pozwala, należy dopuścić:
2
- co najmniej dwie godziny parcia u wieloródek (1B);
- co najmniej 3 godziny parcia u pierworódek (1B);
Dłuższy czas parcia może być dopuszczony w indywidualnych przypadkach
(np. gdy zostało podane znieczulenie lub przy nieprawidłowej pozycji płodu)
dopóki istnieje udokumentowany postęp porodu (1B);
 Poród zabiegowy wykonany przez doświadczonych lekarzy powinien być
uznany za bezpieczną, uznaną alternatywę dla cesarskiego cięcia. Szkolenie i
podtrzymywanie umiejętności do przeprowadzania porodu zabiegowego
powinno być wspierane;
 Ręczna rotacja główki z nieprawidłowego położenia powinna być rozważona
zanim podejmie się decyzję o porodzie zabiegowym lub cesarskim cięciu. Aby
w
bezpieczny
sposób
zapobiec
cesarskiemu
cięciu
w
przypadku
nieprawidłowego ułożenia, należy sprawdzić pozycję płodu, w szczególności
w przypadku nieprawidłowego schodzenia główki;
Monitorowanie tętna płodu:
 Wykonanie amnioinfuzji może skutecznie zmniejszyć odsetek cięć cesarskich w
sytuacji powtarzających się deceleracji zmiennych tętna płodu (1B);
 Analiza krwi ze skalpu płodu dla określenia parametrów równowagi kwasowo –
zasadowej może w przypadku nieprawidłowego (kategoria III w systemie klasyfikacji
FHR ACOG) lub nieokreślonego (kategoria II w systemie klasyfikacji FHR ACOG)
zapisu czynności serca płodu (np. minimalna oscylacja) stanowić bezpieczną
alternatywę dla cesarskiego cięcia (1B);
Indukcja porodu:
 Przed ukończeniem 41 0/7 tygodnia ciąży indukcja porodu powinna być stosowana ze
wskazań medycznych, wynikłych ze stanu matki lub płodu. Indukcja w 41 0/7
tygodniu ciąży i powyżej powinna być stosowana w celu zmniejszenia ryzyka
cesarskiego
cięcia
i
ryzyka
wystąpienia
zachorowalności
i
umieralności
okołoporodowej (1A);
 Metody przyspieszające dojrzewanie szyjki macicy powinny być stosowane wtedy,
gdy poród został zaindukowany i u kobiet z niepodatną szyjką macicy;
3
 Przy dobrym stanie matki i płodu można uniknąć cesarskiego cięcia z powodu
nieudanej indukcji zezwalając na przedłużenie fazy utajonej (do 24 godzin lub
powyżej) i podając oksytocynę przez co najmniej 12 - 18 godzin po pęknięciu błon
płodowych, zanim uzna się indukcję za nieudaną;
Nieprawidłowe ułożenie płodu;
 Nieprawidłowe ułożenie płodu powinno być ocenione i udokumentowane w 36
0/7 tygodniu ciąży aby zapewnić możliwość wykonania obrotu zewnętrznego.
Podejrzenie makrosomii płodu:
 Cesarskie cięcie powinno być ograniczone do sytuacji, w której przewiduje się
wagę płodu co najmniej 5000 g u kobiet bez cukrzycy i 4500 g u kobiet z
cukrzycą. Waga płodu 5000 g występuje rzadko, więc pacjentki powinny
zostać poinformowane, że określanie wagi płodu, szczególnie w później ciąży,
jest nieprecyzyjne;
Nadwaga w ciąży:
 Kobiety powinny zostać informowane o zaleceniach Instytutu Medycyny
(Institute of Medicine) dotyczących prawidłowej wagi w ciąży, aby mogły
uniknąć nadmiernego przybierania na wadze;
Ciąża mnoga:
 Cięcie cesarskie w przypadku ciąż bliźniaczych, w których pierwszy z
bliźniaków jest w położeniu główkowym, nie poprawia wyników opieki
okołoporodowej. Kobietom w ciążach bliźniaczych, w których obydwa płody
lub pierwszy z nich ułożony jest główkowo, należy doradzać próbę porodu
drogą pochwową;
Inne:
 Osoby fizyczne, organizacje i decydenci w służbie zdrowia powinni zapewnić
prowadzenie badań, które dostarczą wiedzę stanowiącą bazę do podejmowania
decyzji odnośnie cięć cesarskich i powinni wspierać zmiany, które w sposób
bezpieczny zmniejszą ich odsetek;
4
5