PIELĘGNOWANIE PACjENTóW W WYBRANYCh ChOROBACh
advertisement
Pielęgnowanie pacjentów w wybranych chorobach układu endokrynologicznego 6 Jolanta Lewko, Katarzyna Łagoda, Regina Sierżantowicz Cele rozdziału: Głównym celem rozdziału jest zapoznanie studenta z wybranymi schorzeniami układu endokrynologicznego, przyczynami i objawami zaburzeń endokrynologicznych, głównymi metodami diagnostyki i leczenia oraz problemami pielęgnacyjnymi pacjentów. Po przestudiowaniu treści zawartych w rozdziale oraz materiałów uzupełniających student będzie potrafił: 1. Wymienić przyczyny, podmiotowe i przedmiotowe objawy kliniczne, metody rozpoznawania i leczenia chorób tarczycy oraz cukrzycy. 2. Analizować, porównywać i różnicować zaburzenia hormonalne związane z niedoborem lub nadmiarem hormonów tarczycy. 3. Zinterpretować informacje zebrane podczas wywiadu oraz badania fizykalnego. 4. Zastosować procedury postępowania pielęgniarskiego wobec pacjentów z chorobami układu endokrynologicznego. 5. Sformułować główne problemy pielęgnacyjno-lecznicze pacjentów w poszczególnych schorzeniach endokrynologicznych. 127 Repetytorium01.indd 127 2010-08-25 12:19:16 6.1. Choroby tarczycy Tarczyca jest dużym, nieparzystym gruczołem, otoczonym torebką łączno­ tkankową. Zbudowana jest z dwóch płatów połączonych więziną, zwaną cieśnią tarczycy. Znajduje się w przedniej części szyi i przylega do chrząstki tarczowej krtani. Wewnątrz gruczołu znajdują się komórki pęcherzykowe tarczycy. Wypełnione są płynem koloidowym zawierającym jodotyreoglobulinę. Jodotyreoglobulina rozpada się pod wpływem enzymów na hormony tarczycy: tyroksynę (T4) i trójjodotyroninę (T3), które są wydzielane do krwi. Hormony gruczołu tarczowego wpływają na zużycie tlenu przez tkanki, spalanie wewnątrzkomórkowe, syntezę białek, syntezę i rozpad cholesterolu, resorpcję węglowodanów w jelitach i regulację gospodarki wodno-elektrolitowej. Wytwarzanie hormonów tarczycy uzależnione jest od TSH – hormonu wydzielanego przez przedni płat przysadki mózgowej. Do prawidłowej czynności tarczycy niezbędny jest jod pobierany z pokarmu. 6.1.1. Nadczynność tarczycy Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) jest stanem patologicznym, w którym dochodzi do zwiększenia wydzielania hormonów tarczycy. Przekraczają one wówczas aktualne zapotrzebowanie organizmu. Hipertyreoza jawna jest zespołem objawów wywołanych nadmiernym stężeniem hormonów tarczycy (HT). Utajona (subkliniczna) nadczynność tarczycy przebiega bezobjawowo lub z nieznacznie nasilonymi objawami. Przyczyny nadczynności tarczycy: choroba Gravesa–Basedowa; wole wieloguzkowe nadczynne; autonomiczny nadczynny guzek tarczycy; podostre zapalenie gruczołu tarczowego; przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie gruczołu tarczowego; nadmierne wydzielanie TSH; rak tarczycy; zatrucie preparatami tarczycy. Objawy Objawy podmiotowe: niepokój, drażliwość, płaczliwość, nadmierne pobudzenie psychoruchowe, bezsenność, lęk, trudności w koncentracji uwagi; kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca; niekiedy objawy niewydolności krążenia; biegunka, zwiększenie apetytu, zmniejszenie masy ciała; 128 Repetytorium01.indd 128 2010-08-25 12:19:16 osłabienie i nadmierna męczliwość mięśni; zaburzenia miesiączkowania u kobiet; nadmierna potliwość; uczucie ciepła; wypadanie włosów. Objawy przedmiotowe: drobnofaliste drżenie rąk; czynność serca > 90/min; migotanie przedsionków; retrakcja powiek (wrażenie wpatrywania się); zmniejszenie masy mięśniowej; osłabienie mięśni; skóra ciepła, różowa, wilgotna, nadmiernie gładka; włosy, cienkie, łamliwe; wole tarczycy. Diagnostyka Diagnostyka wymaga wykonania badania przedmiotowego i podmiotowego. Badania laboratoryjne: oznaczenie stężenia hormonów w surowicy krwi morfologia krwi obwodowej; lipidogram, ALT; oznaczenie stężenia białka w surowicy krwi; oznaczenie fosfatazy zasadowej; oznaczenie stężenia wapnia. (TSH, wolne HT); Inne badania: badanie palpacyjne szyi; USG tarczycy; biopsja tarczycy; scyntygrafia tarczycy; rtg klatki piersiowej; EKG; badanie okulistyczne. Zadania pielęgniarki Pielęgniarka ma następujące zadania: pobieranie krwi na badania laboratoryjne; przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjentów nych; wykonanie do badań diagnostycz- EKG; 129 Repetytorium01.indd 129 2010-08-25 12:19:16 pomiar tętna, RR, oddechu; pomiary antropometryczne: pomiar masy ciała, wzrostu, ocena wskaźnika BMI; obserwacja stanu skóry; ocena stanu psychicznego; ocena czynności przewodu pokarmowego (wypróżnienia, apetyt). Leczenie Leczenie obejmuje farmakoterapię, leczenie jodem promieniotwórczym i leczenie operacyjne. Farmakoterapia: tyreostatyki – tioamidy; inne leki zmniejszające stężenie HT; β-blokery, np. propranolol. Profilaktyka W profilaktyce nadczynności tarczycy drugo- i trzeciorzędowej ważne są edukacja zdrowotna i motywacja pacjenta do: systematycznego przyjmowania leków; przestrzegania diety z ograniczeniem substancji wolotwórczych; zaprzestania palenia papierosów; unikania leków przeciw przeziębieniu zawierających efedrynę, środków stymulujących zawierających kofeinę, preparatów zawierających jod (witamin, leków przeciwastmatycznych i wykrztuśnych, kosmetyków do opalania, substytutów soli). Choroba Gravesa–Basedowa Jest chorobą autoimmunologiczną tarczycy, polegającą na wytwarzaniu przeciwciał skierowanych przeciw receptorowi TSH (anty-TSHR). Czynniki endogenne i egzogenne w jej patogenezie to: predyspozycje dziedziczne, palenie tytoniu, stres, estrogeny. Objawy W chorobie Gravesa–Basedowa występują następujące objawy: wole naczyniowe; orbitopatia tarczycowa (wytrzeszcz gałek ocznych, łzawienie, zaczerwienienie spojówek, ból przy ruchach gałki ocznej, obrzęk powiek, spojówek i mięska łzowego; przekrwienie spojówek); 130 Repetytorium01.indd 130 2010-08-25 12:19:16 obrzęk przedgoleniowy – tzw. dermatopatia autoimmunologiczne zapalenie skóry. tarczycowa (1–3%); Powikłania: niedomykalność powiek; owrzodzenie rogówki oka; zaburzenia ostrości widzenia; utrata wzroku (w wytrzeszczu złośliwym). Diagnostyka Rozpoznanie obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe. Badania laboratoryjne: oznaczenie stężenia TSH, fT4, fT3; oznaczenie stężenia przeciwciał anty-TSHR; morfologia, lipidogram. Badania obrazowe: USG tarczycy; rtg klatki piersiowej. Wykonuje się również badanie okulistyczne. Zadania pielęgniarki Zadania są następujące: pomiary antropometryczne (masa ciała, wzrost), ocena wskaźnika BMI; pobieranie krwi na badania laboratoryjne; przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjentów do badań obrazowych; wykonanie EKG; pomiar tętna, RR, oddechu. Leczenie W leczeniu choroby Gravesa–Basedowa wykorzystuje się farmakoterapię, leczenie jodem promieniotwórczym i leczenie operacyjne. Profilaktyka Profilaktyka drugo- i trzeciorzędowa polega na eliminacji czynników nasilających dolegliwości związane z orbitopatią (np. zanieczyszczone i suche powietrze, dym tytoniowy, intensywna i długotrwała praca narządu wzroku). 131 Repetytorium01.indd 131 2010-08-25 12:19:16 Problemy pielęgnacyjne chorych i interwencje pielęgniarskie Problem pielęgnacyjny: Częste wypróżnienia (4–5 razy na dobę) związane z nadmiernym pasażem jelitowym. Cel opieki: Zapobieganie odwodnieniu, regulacja wypróżnień. Zadania pielęgniarki: opiekuńczo-terapeutyczne ocena stanu nawodnienia (bilans płynów, diureza, stan skóry i błon śluzowych, pomiar masy ciała); podanie leków przeciwbiegunkowych zgodnie ze zleceniem lekarza; promujące zdrowie poinformowanie pacjenta o konieczności ograniczenia produktów nasilających pasaż jelitowy (np. owoce, soki owocowe, kofeina, alkohol, napoje gazowane, tłusty rosół, produkty mleczne, ziarna zbóż, słodycze, warzywa kapustne, cebula); poinformowanie pacjenta o konieczności zwiększenia podaży płynów do 2,5 l/dz.; poinformowanie pacjenta o konieczności włączenia do diety produktów zapierających (herbata, napar z suszonych jagód, kisiel, kakao na wodzie, galaretki, ryż, suchary); zapoznanie pacjenta z czynnikami nasilającymi dolegliwości (palenie tytoniu, stres, nadmierny wysiłek fizyczny, tarte jabłko, gotowana marchew); zapoznanie pacjenta z zasadami pielęgnacji krocza po każdym oddaniu stolca (toaleta, stosowanie maści lub kremu alantan bądź wazeliny na okolicę odbytu). Problem pielęgnacyjny: Utrata masy ciała związana ze zwiększoną przemianą materii. Cel pielęgnacji: Zapobieganie utracie masy ciała. Zadania pielęgniarki: pacjentowi kontrolowania masy ciała raz w tygodniu i prowadzenia dzienniczka samokontroli (spożywane posiłki, aktywność fizyczna i masa ciała); zapoznanie pacjenta z zasadami zalecanej diety (wysokokaloryczna, wysokobiałkowa, z ograniczeniem błonnika pokarmowego i kofeiny); zaproponowanie konsultacji z dietetykiem w celu opracowania indywidualnej diety; zapoznanie chorego z metodami zwiększania kaloryczności posiłków (np. dodawanie majonezu, sosów, śmietany, makaronu); poinformowanie o konieczności wyeliminowania lub ograniczenia palenia tytoniu. zalecenie 132 Repetytorium01.indd 132 2010-08-25 12:19:16 Problem pielęgnacyjny: Podwójne widzenie, nadwrażliwość na światło, łzawienie związane z oftalmopatią tarczycową. Cel opieki: Zmniejszenie dolegliwości. Zadania pielęgniarki: poinformowanie pacjenta o konieczności systematycznego przyjmowania leków hamujących procesy autoimmunologiczne (steroidy, diuretyki) zgodnie z zaleceniami lekarza; motywowanie pacjenta do wyeliminowania czynników nasilających dolegliwości (stres, palenie tytoniu bierne i czynne, wiatr, zadymione pomieszczenia, nadmierne nasłonecznienie, nagła zmiana temperatury otoczenia, odwodnienie, długa praca przy komputerze, szkła kontaktowe, intensywna praca gałek ocznych); nauczenie pacjenta pielęgnacji oczu (stosowanie sztucznych łez, spanie na wysokich poduszkach, noszenie ciemnych okularów, stosowanie chłodzących maseczek i żeli do oczu). Problem pielęgnacyjny: Nadmierna potliwość skóry. Cel opieki: Zmniejszenie dolegliwości. Zadania pielęgniarki: pacjentowi związku nadmiernej potliwości z zaburzeniami hormonalnymi; motywowanie pacjenta do eliminacji czynników nasilających dolegliwości (stres, zmęczenie, nieprawidłowa odzież, klimatyzacja, nadwaga); wskazanie sposobów eliminacji nadmiernej potliwości skóry (np. stosowanie antyseptycznego i antybakteryjnego mydła i/lub żelu do kąpieli, codzienna zmiana ubrań i bielizny, codzienna kąpiel, zwłaszcza po wysiłku fizycznym, unikanie ubrań z włókien syntetycznych, zapewnienie optymalnej temperatury otoczenia, zapobieganie przegrzewaniu pomieszczeń). wyjaśnienie Problem pielęgnacyjny: Brak wiedzy na temat leczenia jodem promieniotwórczym. Cele opieki: Zwiększenie wiedzy na temat leczenia, przygotowanie chorego do terapii. Zadania pielęgniarki: poinformowanie pacjenta o sposobie przygotowania się do terapii (zgłoszenie się na czczo, zaprzestanie stosowania leków przeciwtarczycowych – tiamazol 5–7 dni przed leczeniem, PTU miesiąc przed leczeniem 131 I; w przypadku leczenia ambulatoryjnego ograniczenie kontaktu z dziećmi i kobietami w ciąży przez pierwszy tydzień leczenia, wykluczenie ciąży u kobiet); 133 Repetytorium01.indd 133 2010-08-25 12:19:16 uprzedzenie pacjenta o konieczności planowania ciąży dopiero po 6–12 mies. od momentu zakończenia terapii oraz zgłaszania się na kontrolę w celu oznaczenia TSH po 3, 6 i 12 miesiącach, a następnie co rok; zaproponowanie pacjentowi rozmowy z lekarzem prowadzącym na temat leczenia jodem promieniotwórczym. Problem pielęgnacyjny: Przełom tarczycowy. Cele opieki: Niedopuszczenie do powstania wstrząsu kardiogennego, zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego. Zadania pielęgniarki: ułożenie chorego w pozycji bezpiecznej; założenie kaniuli do żyły obwodowej; pobieranie krwi na badania biochemiczne co 12 godz.; ocena parametrów życiowych (RR, tętno, temperatura, świadomości – za pomocą skali Glasgow); oddech, stan podłączenie kardiomonitora, wykonanie EKG; podanie tlenu przez wąsy tlenowe lub maskę z przepływem 2 l/min; założenie cewnika do pęcherza moczowego; kontrola diurezy godzinowej, ocena bilansu płynów; stałe monitorowanie temperatury ciała; zastosowanie fizykalnych metod obniżania temperatury ciała; obserwacja w kierunku zaburzeń psychotycznych. 6.1.2. Niedoczynność tarczycy Jest to zespół objawów klinicznych wywołanych niedoborem HT. Przyczyny niedoczynności tarczycy: przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy; podostre zapalenie tarczycy; poporodowe zapalenie tarczycy; całkowite lub subtotalne usunięcie tarczycy; radioterapia okolicy szyi i klatki piersiowej; przedawkowanie leków przeciw hormonom tarczycy; znaczny niedobór jodu w środowisku; ekspozycja na substancje wolotwórcze; niektóre leki (np. amiodaron, związki litu, fenytoina, nitroprusydek sodu). Objawy Objawy podmiotowe: nadmierny przyrost masy ciała; 134 Repetytorium01.indd 134 2010-08-25 12:19:16 osłabienie, łatwe męczenie się, niska tolerancja wysiłku fizycznego, sen- ność, ogólne spowolnienie; uwagi, zaburzenia pamięci; trudności z koncentracją uczucie chłodu; zaparcia. Objawy przedmiotowe: skóra sucha, zimna, blada; obrzęk podskórny, tzw. obrzęk śluzowaty; suche, łamliwe włosy; zwolnienie czynności serca, osłabienie tętna, ochrypły i matowy głos; spłycony i zwolniony oddech; obrzęk tkanek (zmniejszona diureza); spowolnienie mowy. tendencja do spadków RR; Diagnostyka Rozpoznanie obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe. Badania laboratoryjne: stężenie TSH, fT3 (wolnej frakcji trójjodotyroniny) i fT4 (wolnej frakcji tyroksyny) surowicy; stężenie przeciwciał tarczycowych; stężenie żelaza, hemoglobiny; morfologia, lipidogram; oznaczenie AST, LDH (dehydrogenazy mleczanowej) i CK (kinazy ­kreatyninowej) w surowicy; oznaczenie elektrolitów. Badania obrazowe: USG tarczycy i jamy rtg klatki piersiowej. brzusznej; Wykonuje się również EKG. Zadania pielęgniarki: pobieranie krwi do badań laboratoryjnych; przygotowanie do badań; wykonanie EKG; pomiar RR, tętna, oddechu, temperatury; ocena stanu odżywienia; ocena stanu nawodnienia i obrzęków (pomiar masy ciała, bilans płynów, ocena stanu skóry i błon śluzowych, dobowa ilość moczu). 135 Repetytorium01.indd 135 2010-08-25 12:19:16 Leczenie Leczenie substytucyjne polega na podawaniu preparatów jodu. Oprócz tego stosuje się leki dodatkowe: przeciwdepresyjne, hipolipemiczne, przeciw zaparciom. Profilaktyka Profilaktyka drugo- i trzeciorzędowa polega na edukacji zdrowotnej pacjenta i motywowaniu go do: systematycznego przyjmowania preparatów jodu; zaprzestania palenia tytoniu; profilaktyki hiperlipidemii i niedokrwistości. Problemy pielęgnacyjne chorych i interwencje pielęgniarskie Problem pielęgnacyjny: Ospałość, znużenie, zmęczenie związane z obniżeniem podstawowej przemiany materii. Cel opieki: Zmniejszenie dolegliwości. Zadania pielęgniarki: wyjaśnienie pacjentowi przyczyny znużenia; motywowanie pacjenta do eliminacji czynników nasilających zmęczenie (pośpiech, stres, nadmierny wysiłek, nadmiar obowiązków, brak planowania pracy); zachęcanie do robienia krótkich przerw w pracy, stosowania technik relaksacyjnych, ćwiczeń oddechowych, systematycznej aktywności fizycznej (spacery, jazda na rowerze). Problem pielęgnacyjny: Przewlekłe zaparcia i wzdęcia związane z wolną przemianą materii. Cel opieki: Regulacja wypróżnień. Zadania pielęgniarki: ocena nawyków żywieniowych chorego (ilość wypijanych płynów, częstość i kaloryczność posiłków, ilość błonnika pokarmowego w posiłkach); omówienie z pacjentem czynników nasilających zaparcia (zbyt niska podaż płynów, nieprawidłowa dieta, brak aktywności fizycznej); ocena stanu nawodnienia pacjenta (stan skóry i błon śluzowych, diureza, bilans płynów); zapoznanie pacjenta z zasadami diety bogatobłonnikowej (otręby, chleb ziarnisty, jogurt, kefir, suszone morele, rodzynki, orzechy, nasiona, surowe owoce i warzywa); 136 Repetytorium01.indd 136 2010-08-25 12:19:16 zalecenie pacjentowi zwiększenia ilości wypijanych płynów (1,5–2 l/dz.) i zwiększenia aktywności fizycznej. Problem pielęgnacyjny: Przyrost masy ciała związany z wolną przemianą materii. Cel opieki: Uzyskanie należnej masy ciała. Zadania pielęgniarki: wyjaśnienie pacjentowi przyczyny wzrostu masy ciała; zaproponowanie pacjentowi konsultacji z dietetykiem w celu ustalenia indywidualnej diety niskokalorycznej; zapoznanie pacjenta z zalecanymi technikami przyrządzania potraw i z metodami ograniczania kaloryczności posiłków; nauczenie pacjenta korzystania z tabel kalorycznych i indeksu glikemicznego; motywowanie pacjenta do prowadzenia dzienniczka samokontroli (pomiar masy ciała raz w tygodniu, ilość i jakość spożywanych posiłków, kaloryczność, aktywność fizyczna); zachęcenie pacjenta do zwiększenia aktywności fizycznej (pływanie, taniec, jazda na rowerze); zalecenie pacjentowi zwiększenia ilości wypijanych płynów do 2 l/dz. 137 Repetytorium01.indd 137 2010-08-25 12:19:16 6.2. Cukrzyca Cukrzyca (diabetes mellitus) jest to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Obserwuje się stały wzrost zachorowań na cukrzycę (> 1%), szczególnie wśród osób w średnim wieku (45–64 lat). Do czynników ryzyka wystąpienia cukrzycy należą: otyłość brzuszna (BMI > 25 kg/m2); palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu; rodzinne występowanie cukrzycy; mała aktywność fizyczna; przebyta cukrzyca ciężarnych; urodzenie dziecka o masie > 4 kg; nadciśnienie tętnicze; zaburzenia gospodarki lipidowej; wiek powyżej 45 lat; choroby układu krążenia. Długotrwały przebieg choroby może spowodować nieodwracalne uszkodzenie wielu narządów i układów, amputację kończyn dolnych, utratę wzroku, inwalidztwo fizyczne, społeczne i psychologiczne, a także znaczne obniżenie jakości życia pacjentów. Przyczyny cukrzycy: uszkodzenie komórek β wysp Langerhansa w trzustce; insulinooporność z niedoborem insuliny; choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki; endokrynopatie; leki lub substancje chemiczne; zakażenia wirusowe; zespoły genetyczne. Objawy Objawy hiperglikemii: wielomocz; wzmożone pragnienie; osłabienie i senność; utrata masy ciała (tylko w typie 1); skłonność do infekcji ropnych. Powikłania ostre: kwasica i śpiączka ketonowa; nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna; 138 Repetytorium01.indd 138 2010-08-25 12:19:16 kwasica mleczanowa; hipoglikemia polekowa. Powikłania przewlekłe mikroangiopatyczne: zaćma, jaskra); powikłania oczne (retinopatia, nefropatia cukrzycowa; neuropatia cukrzycowa; zespół stopy cukrzycowej. Diagnostyka Rozpoznanie obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe. Badania laboratoryjne: stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej; oznaczenie HbA1c (hemoglobiny glikowanej) w surowicy oznaczenie ciał ketonowych we krwi; badanie ogólne moczu (glukoza, ciała ketonowe). krwi; Badania dodatkowe: lipidogram; stężenie albumin w moczu; oznaczenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów; EKG, pomiar tętna na kończynach dolnych; ocena dna oka. Próby czynnościowe: doustny test tolerancji glukozy (OGTT – oral glucose tolerance test); test dożylnego obciążenia glukozą; ocena wrażliwości na insulinę. Kryteria rozpoznania zaburzeń glikemicznych Stan przedcukrzycowy: glikemia na czczo – 5,6–6,9 mmol/l (100–125 mg/dl) ­i/lub upośledzona tolerancja glukozy – glikemia w 120. min po doustnym obciążeniu 75 g glukozy – 7,8–11,0 mmol/l (140–199 mg/dl). nieprawidłowa Cukrzyca: przygodna glikemia ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) z typowymi objawami cukrzycy; dwukrotnie glikemia na czczo ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl); glikemia w 120. min po doustnym obciążeniu 75 g glukozy ≥ 11,1 ­mmol/l (200 mg/dl). 139 Repetytorium01.indd 139 2010-08-25 12:19:16 Leczenie Leczenie cukrzycy obejmuje: dietę cukrzycową; wysiłek fizyczny; leczenie farmakologiczne (doustne leki hipoglikemizujące i/lub insulina); edukację terapeutyczną. Zadania pielęgniarki pobieranie krwi do badań laboratoryjnych; wykonanie EKG; ocena RR, tętna, oddechu; pomiar masy ciała, ocena wskaźnika BMI; przygotowanie insuliny w pompie infuzyjnej; prowadzenie dobowej zbiórki moczu, ocena bilansu płynów; badanie czucia na stopach; badanie tętna na kończynach dolnych; pobieranie materiału na posiew z owrzodzenia stopy; opracowanie chirurgiczne ran na stopach w przebiegu zespołu krzycowej. stopy cu- Profilaktyka Profilaktyka drugo- i trzeciorzędowa cukrzycy obejmuje następujące elementy: u osób z IGT (impaired glucose tolerance – upośledzona tolerancja glukozy) i IFG (impaired fasting glucose – nieprawidłowa glikemia na czczo) badania w kierunku rozpoznania cukrzycy powtarzane co rok lub co 2 lata; zapobieganie otyłości, nadciśnieniu tętniczemu, miażdżycy, infekcji dróg moczowych, chorobie wieńcowej serca, niewydolności nerek, osteo­porozie; zapobieganie infekcjom, szczepienia przeciwko WZW typu B (wirusowemu zapaleniu wątroby typu B) i przeciwko grypie; utrzymanie należnej masy ciała; zrezygnowanie z palenia tytoniu i spożywania alkoholu; systematyczny, umiarkowany wysiłek fizyczny. 140 Repetytorium01.indd 140 2010-08-25 12:19:16 Problemy pielęgnacyjne chorych i interwencje pielęgniarskie Problem pielęgnacyjny: Zaburzenia świadomości związane z hipoglikemią. Cele opieki: Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa fizycznego, przywrócenie prawidłowych wartości glikemii. Zadania pielęgniarki: ułożenie pacjenta w pozycji bezpiecznej; zapewnienie drożności dróg oddechowych; założenie kaniuli do żyły obwodowej; pomiar glikemii glukometrem; podanie dożylnie 20% roztworu glukozy (0,2 g glukozy/kg mc.), a następnie podłączenie wlewu 10% roztworu glukozy – do momentu uzyskania prawidłowych wartości glikemii; w przypadku trudności z dostępem do żył – podanie domięśniowo 1 mg glukagonu, a w przypadku braku poprawy w ciągu 10 min (od momentu podania pierwszej dawki glukagonu) – podanie kolejnej dawki glukagonu; po odzyskaniu pełnej przytomności przez chorego podanie doustnie węglowodanów szybko wchłaniających się (słodka herbata, sok owocowy, coca-cola, mleko) oraz posiłku zawierającego węglowodany złożone (pieczywo, wędlina, ser, owoce, ziemniaki, mięso); monitorowanie glikemii co 10–15 min przez pierwsze 2–3 godz. (indywidualnie w zależności od stopnia hipoglikemii); monitorowanie czynności życiowych pacjenta (stan świadomości, RR, tętno, oddech, reakcja źrenic na światło, bilans płynów); pobranie krwi do badań laboratoryjnych (np. gazometria, stężenie elektrolitów, mocznika, kreatyniny, glukozy); pobranie moczu do badań laboratoryjnych (np. badanie ogólne, stężenie cukru i ciał ketonowych w moczu). Problem pielęgnacyjny: Brak umiejętności wykonywania iniekcji insuliny. Cele opieki: Nabycie przez pacjenta umiejętności wykonywania iniekcji insuliny. Zadania pielęgniarki: chorego z zasadami obsługi pena; chorego z zasadami wyboru i rotacji miejsc wkłucia (np. zasada zegara); zapoznanie chorego z techniką wykonywania iniekcji z uwzględnieniem grubości tkanki podskórnej i planowanego wysiłku; wyjaśnienie pacjentowi konieczności przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki; zapoznanie zapoznanie 141 Repetytorium01.indd 141 2010-08-25 12:19:16 zapoznanie pacjenta z zasadami przechowywania insuliny zapasowej i używanej na bieżąco (zapas w temp. 2–8°C, używana aktualnie w temp. pokojowej przez 30 dni); asystowanie przy samodzielnym wykonywaniu iniekcji przez pacjenta; sprawdzenie wiedzy i umiejętności pacjenta. Problem pielęgnacyjny: Brak wiedzy na temat diety cukrzycowej. Cel opieki: Nabycie wiedzy na temat diety cukrzycowej. Zadania pielęgniarki: zapoznanie pacjenta z zasadami stosowania IG (indeksu glikemicznego) i WW (wymienników węglowodanowych); dostarczenie przykładowych zestawów posiłków; dostarczenie listy produktów przeciwwskazanych, dopuszczalnych w ograniczonych ilościach i zalecanych w cukrzycy; zapoznanie z przeciwwskazanymi (smażenie, grillowanie, odgrzewanie, rozgotowywanie) i zalecanymi technikami przyrządzania potraw (gotowanie w wodzie i na parze, pieczenie, odparzanie w rękawach i folii aluminiowej); nauczenie chorego planowania dawek insuliny i dostosowywania ich do posiłków, aktywności fizycznej, stężenia cukru we krwi; zaproponowanie konsultacji z dietetykiem w celu ustalenia tygodniowego jadłospisu; sprawdzenie umiejętności obliczania kalorii i wymienników węglowodanowych przez pacjenta. Problem pielęgnacyjny: Brak umiejętności pielęgnacji stóp. Cel opieki: Nabycie umiejętności pielęgnacji stóp. Zadania pielęgniarki: pacjenta z zasadami codziennej pielęgnacji stóp (mycie pod bieżącą wodą o temp. pokojowej, dokładne osuszanie, skracanie paznokci); wyjaśnienie konieczności codziennej kontroli stóp, systematycznego nawilżania skóry; nauczenie właściwego zaopatrywania niewielkich ran (nie należy stosować plastrów na uszkodzoną skórę); zapoznanie z zasadami doboru obuwia (z tworzyw naturalnych, o zaokrąglonych przodach) i wkładek do butów (silikonowe, węglowe, ortopedyczne, skórzane); sprawdzenie wiedzy i umiejętności pacjenta. zapoznanie 142 Repetytorium01.indd 142 2010-08-25 12:19:17 Problem pielęgnacyjny: Nawracające infekcje układu moczowego. Cel opieki: Niedopuszczenie do rozwoju infekcji układu moczowego. Zadania pielęgniarki: wyjaśnienie pacjentowi związku między hiperglikemią i infekcją dróg moczowych; wyjaśnienie pacjentowi konieczności utrzymania normoglikemii, systematycznej samokontroli, przestrzegania diety cukrzycowej; poinformowanie o konieczności: zwiększenia ilości wypijanych płynów do 2 l na dobę, zwłaszcza w sytuacji hiperglikemii i dodatkowej choroby, uwzględnienia w diecie produktów zakwaszających mocz (żurawina, mięso, czarna porzeczka, owoce róży), przestrzegania zasad higieny osobistej (np. ziołowe płyny do higieny intymnej), rozważenia zwiększenia dawek insuliny w przypadku współistniejącej hiperglikemii, eliminacji czynników sprzyjających infekcji dróg moczowych (np. nadwaga, brak ruchu, zaparcia, niska podaż płynów). Problem pielęgnacyjny: Nawracające stany hipoglikemii w nocy. Cel opieki: Uzyskanie normoglikemii w godzinach nocnych. Zadania pielęgniarki: wykonanie profilu glikemii w czasie kilku kolejnych dni (przed posiłkami, 2 godz. po posiłkach, o 22.00, 24.00, 3.00, 5.00); określenie kalorii i WW w spożywanych posiłkach, techniki wykonywania iniekcji insuliny przez pacjenta, długości stosowanych igieł; ocena sprawności penów (ewentualna wymiana sprzętu); określenie przyczyn hipoglikemii nocnej (zbyt wysokie dawki insuliny, brak kolacji); określenie zapotrzebowania na insulinę w godzinach nocnych; korekta dawek insuliny wieczornej i nocnej oraz posiłków spożywanych w godzinach popołudniowych i wieczornych (podwieczorek, I kolacja, II kolacja). Pytania sprawdzające 1, Omów czynniki ryzyka cukrzycy. 2. Wymień objawy hiperglikemii. 3. Zinterpretuj wyniki badań laboratoryjnych (glikemia na czczo, glikemia 2 godz. po posiłku, glikemia przygodna, HbA1c). 143 Repetytorium01.indd 143 2010-08-25 12:19:17 4. Omów kryteria rozpoznania cukrzycy na podstawie badań biochemicznych krwi i objawów klinicznych. 5. Wymień potencjalne problemy pielęgnacyjne związane z deficytem wiedzy i umiejętności pacjenta w zakresie samoopieki. 6. Omów zakres edukacji chorego z cukrzycą. Piśmiennictwo 1.Cavanaugh B.M.: Badania laboratoryjne i obrazowe dla pielęgniarek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006. 2.Herold G.: Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003. 3.Jarząb B., Płaczkiewicz-Jankowska E.: Nadczynność tarczycy. W: Choroby wewnętrzne (red. A. Szczeklik). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. 4.Jastrzębska H.: Choroba Gravesa-Basedowa. W: Choroby tarczycy (red. S. Zgliczyński). Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2001. 5.Kokot F.: Endokrynologia. W: Choroby wewnętrzne (red. F. Kokot). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. 6.Lewiński A.: Niedoczynność tarczycy. W: Choroby wewnętrzne (red. A. Szczeklik). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. 7.Mróz A.: Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu moczowego. W: Podstawy pielęgniarstwa (B. Ślusarska i wsp.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004. 8.Rosenthal S.M.: Choroby tarczycy. Wydawnictwo Książka i Wiedza, Warszawa 2005. 9.Sieradzki J.: Cukrzyca i zespół metaboliczny. W: Choroby wewnętrzne (red. A. Szczeklik). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. 10.Szelachowska M.: Cukrzyca. W: Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa (J. Daniluk i wsp.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005. 11. Zarzycki W.: Choroby tarczycy. W: Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa (J. Daniluk i wsp.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005. 12.Zgliczyńska-Widłak J.: Niedoczynność tarczycy. W: Choroby tarczycy (red. S. Zgliczyński). Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2001. 144 Repetytorium01.indd 144 2010-08-25 12:19:17
