SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE

SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE
Z ODBYCIA STAŻU W PRZEDSIĘBIORSTWIE
w ramach projektu „Komercjalizacja wyników badań oraz kreowanie postaw przedsiębiorczych
przez UWM w Olsztynie poprzez staże, szkolenia i działania uświadamiające z zakresu
przedsiębiorczości akademickiej” współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Poniższe sprawozdanie wypełnia Stażysta odbywający staż dwumiesięczny po zrealizowaniu
pierwszego miesiąca lub 168 godzin stażu.
Sprawozdanie należy wypełnić komputerowo (pola oznaczone kolorem białym) i dostarczyć do
Centrum Innowacji i Transferu Technologii (ul. R. Prawocheńskiego 4, 10-719 Olsztyn) lub Fundacji Rozwoju
Demokracji Lokalnej (ul. Pieniężnego 10, 10-006 Olsztyn) w wersji papierowej oraz elektronicznej (na płycie
CD lub DVD) w terminie określonym w umowie na realizację stażu. Punkt 2.7 sprawozdania może być
wypełniony ręcznie.
Do sprawozdania należy dołączyć oryginały dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków
lub ich kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Stażystę. W przypadku załączania kopii
dokumentów, przy składaniu sprawozdania należy okazać ich oryginały.
Zielone pola zostaną wypełnione przez osobę przyjmującą i sprawdzającą sprawozdanie.
Data przyjęcia sprawozdania
Podpis przyjmującego sprawozdanie
Numer sprawozdania
1. INFORMACJE OGÓLNE
1.1. Dane Stażysty
1.
Imię i nazwisko Stażysty
2.
Adres zameldowania Stażysty
3.
PESEL
4.
Numer telefonu
Projekt „Komercjalizacja wyników badań oraz kreowanie postaw
przedsiębiorczych przez UWM w Olsztynie poprzez staże, szkolenia i
działania uświadamiające z zakresu przedsiębiorczości akademickiej”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
5.
E-mail
1.2. Informacje o realizowanym stażu
1.
Data podpisania umowy o przyznanie stażu
2.
Numer umowy o przyznanie stażu
3.
Okres, za jaki składane jest sprawozdanie cząstkowe
(dd-mm.rrrr – dd.mm.rrrr)
4.
Miejsce odbywania stażu
(nazwa i adres przedsiębiorstwa)
5.
Imię i nazwisko Opiekuna Stażu
6.
Stanowisko Opiekuna Stażysty
7.
Nr telefonu i e-mail Opiekuna Stażu
2.
PRZEBIEG STAŻU
2.1 . Proszę opisać zadania zaplanowane do realizacji podczas stażu.
2.2. Proszę opisać zadania zrealizowane w okresie, za jaki składane jest sprawozdanie.
Projekt „Komercjalizacja wyników badań oraz kreowanie postaw
przedsiębiorczych przez UWM w Olsztynie poprzez staże, szkolenia i
działania uświadamiające z zakresu przedsiębiorczości akademickiej”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
2.3. Czy w okresie, za jaki składane jest sprawozdanie, zostały zebrane dane, które zostaną
wykorzystane do pracy naukowej?
Tak
Nie
Jeśli tak to proszę opisać, w jaki sposób zostały zebrane.
Jeśli nie, to dlaczego?
2.4. Czy w okresie, za jaki składane jest sprawozdanie, zapoznał/-a się Pan/Pani ze stanem
technologicznym i potrzebami przedsiębiorstwa?
Tak
Nie
Jeśli tak, to w jaki sposób informacje te wpłyną na Pana/Pani pracę naukową?
Jeśli nie, to dlaczego?
2.5. Proszę wpisać liczbę godzin zrealizowanych w okresie, za jaki składane jest
sprawozdanie (zgodną z kartą pracy - załącznik nr 1).
Liczba godzin zrealizowanych podczas stażu
2.6. Proszę opisać, w jaki sposób staż w okresie, za jaki składane jest sprawozdanie, spełnił
lub nie spełnił Pana/Pani oczekiwania.
Projekt „Komercjalizacja wyników badań oraz kreowanie postaw
przedsiębiorczych przez UWM w Olsztynie poprzez staże, szkolenia i
działania uświadamiające z zakresu przedsiębiorczości akademickiej”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
2.7. Opinia Opiekuna Stażysty o przebiegu stażu w okresie, za jaki składane jest
sprawozdanie (może być wypełniony ręcznie).
3. POTWIERDZENIE SPRAWOZDANIA PRZEZ OPIEKUNA STAŻYSTY
Świadoma(-y) odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za podanie nieprawdziwych danych,
potwierdzam zgodność podanych informacji ze stanem faktycznym.
……………………………………
Data i podpis Opiekuna Stażysty
……………………………………
Pieczęć przedsiębiorstwa
Projekt „Komercjalizacja wyników badań oraz kreowanie postaw
przedsiębiorczych przez UWM w Olsztynie poprzez staże, szkolenia i
działania uświadamiające z zakresu przedsiębiorczości akademickiej”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
4. ROZLICZENIE FINANSOWE STAŻU
Poniższą tabelę wypełniają osoby, które realizowały staż poza miejscem stałego zameldowania.
Do poniższej tabeli należy wpisać daty dokumentów, które potwierdzają poniesienie wydatku związanego
z realizacją stażu w okresie obejmującym sprawozdanie, nr tego dokumentu oraz wysokość wydatku.
Oryginały dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków lup kopie potwierdzone za zgodność
z oryginałem należy załączyć do sprawozdania.
W przypadku posiadania większej liczby dokumentów potwierdzających poniesione wydatki w ramach danej
kategorii, należy dodać kolejny wiersz pod daną kategorią, w którym zostanie wpisany kolejny dokument.
Przykładowe dokumenty potwierdzające wydatki to: druk delegacji, faktura, bilet.
LP.
Data wystawienia dokumentu
potwierdzającego poniesienie
wydatku
Numer dokumentu
potwierdzającego
poniesienie wydatku
(numer załącznika)
Wysokość kosztów
Koszty podróży
1.
Koszty zakwaterowania
2.
Koszty wyżywienia
3.
Razem
poniesione
wydatki
Na podstawie niniejszego sprawozdania proszę
w wysokości 1 149,00 zł (brutto + wszystkie składki).
Miejscowość i data:
o
wypłacenie
…………………………………………..
Podpis Stażysty: ………………………………………….
Stwierdzam poprawność rozliczenia finansowego
………………………………………………….
Data i podpis księgowej projektu
Projekt „Komercjalizacja wyników badań oraz kreowanie postaw
przedsiębiorczych przez UWM w Olsztynie poprzez staże, szkolenia i
działania uświadamiające z zakresu przedsiębiorczości akademickiej”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
dodatku
stażowego
5. OŚWIADCZENIE STAŻYSTY
Świadoma(-y) odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za podanie nieprawdziwych danych,
potwierdzam zgodność podanych informacji ze stanem faktycznym.
Miejscowość i data:
…………………………………………..
Podpis Stażysty: ………………………………………….
Stwierdzam, że niniejsze sprawozdanie wraz z załącznikami:
jest kompletne i poprawne oraz jest podstawą do refundacji kosztów odbycia stażu i
dodatku stażowego.
nie jest kompletne i poprawne
………………………………………………….
Data i podpis asystenta ds. staży
Uwagi asystenta ds. staży:
Akceptuję
…………………………………………………...
Data i podpis kierownika projektu
Projekt „Komercjalizacja wyników badań oraz kreowanie postaw
przedsiębiorczych przez UWM w Olsztynie poprzez staże, szkolenia i
działania uświadamiające z zakresu przedsiębiorczości akademickiej”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
6. ZAŁĄCZNIKI
Do sprawozdania należy dołączyć wypełnioną kartę pracy oraz dokumenty potwierdzające poniesione
wydatki. Nazwy załączników należy umieścić w poniższej tabeli. W przypadku większej liczby załączników
należy dodać kolejne wiersze i wpisać w nie następne załączniki.
Lp.
1.
2.
3.
4.
Nazwa załącznika
Karta pracy
Projekt „Komercjalizacja wyników badań oraz kreowanie postaw
przedsiębiorczych przez UWM w Olsztynie poprzez staże, szkolenia i
działania uświadamiające z zakresu przedsiębiorczości akademickiej”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.