Zaburzenia ilościowe płytek krwi,Nie w pośpiechu lecz na czas
advertisement
Zaburzenia ilościowe płytek krwi Płytki krwi powstają na skutek fragmentacji cytoplazmy megakariocytów, do której dochodzi w przestrzeniach zatokowych szpiku kostnego i częściowo w płucach. Proces trombopoezy trwa średnio 8-10 dni i jest regulowany wieloczynnikowo. Głównym hormonem regulującym tworzenie płytek jest trombopoetyna (TPO), produkowana w wątrobie, a także w nabłonku cewek proksymalnych nerek, jądrach, płucach, szpiku, śledzionie i mózgu. Około 30 % trombocytów jest magazynowana w śledzionie. Śledziona jest również miejscem niszczenia płytek krwi, a po splenektomii jej funkcję przejmuje wątroba [1,5,6]. Średni czas życia trombocytów wynosi 7-10 dni. Fizjologicznie liczba płytek krwi w ciągu doby waha się o ok. 10%, a u kobiet w trakcie krwawienia miesięcznego może zmniejszyć się nawet o 25-50% [1,3]. Zakres referencyjny: 150-400 tys/µl. Płytki krwi w hemostazie odgrywają dwie zasadnicze funkcje – tworzą pierwotny czop hemostatyczny w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi. Przyczyną płytkowych skaz krwotocznych mogą być zmiany ilościowe liczby trombocytów [6]. I) Małopłytkowość (trombocytopenia) jest to obniżenie liczby płytek krwi poniżej 150 tys/µl. Przy wartościach poniżej 50 tys/µl mogą występować skłonność do powstawania sińców i wybroczyn. W skrajnych przypadkach małopłytkowości mogą wystąpić zagrażające życiu krwotoki śródczaszkowe [1,2,4,6]. Poniżej przedstawiono podział małopłytkowości ze względu na przyczynę. 1. Małopłytkowości centralne – uwarunkowana zmniejszonym wytwarzaniem płytek w szpiku kostnym: Wrodzone: – wrodzona hipoplazja megakariocytwa; – dziedziczna małopłytkowość związana z zaburzeniem dojrzewania megakariocytów; – anomalia Maya-Hegglina; – zespół Alporta; – anemia Fanconiego – wrodzona aplazja szpiku. Nabyte: – niedokrwistość aplastyczna; – selektywna aplazja megakariocytowi; – nacieczenie szpiku kostnego (białaczki, chłoniaki i inne nowotwory, gruźlica); – zwłóknienie szpiku; – uszkodzenie szpiku przez środki chemiczne, leki mielosupresyjne i promieniowanie jonizujące; – zakażenia wirusowe; – nocna napadowa hemoglobinuria; – niewydolność nerek; – niedokrwistość z niedoboru żelaza i niedokrwistość megaloblastyczna (zaburzenie dojrzewania megakariocytów w skutek niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego) [1,2,4,6]. 2. Małopłytkowości obwodowe – uwarunkowana zwiększonym usuwaniem płytek krwi z krążenia: Immunologiczne: – samoistna autoimmunologiczna plamica małopłytkowa (AIPM); – małopłytkowość poprzetoczeniowa; – małopłytkowość polekowa na tle immunologicznym (heparyna, chinina, chinidyna, sulfonamidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, sole złota); – w przebiegu autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej; – w toczniu rumieniowatym układowym; – w przebiegu zakażeń – infekcje wirusowe odpowiadają za większość małopłytkowości u dzieci, pojawiają się 1-2 tygodnia po zakażeniu i ustępują samoistnie; – w chłoniakach złośliwych; – po przeszczepieniu szpiku kostnego; – alloimmunologiczna trombocytopenia noworodka: niezgodność antygenowa między matką, a dzieckiem, matka w wyniku immunizacji wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko własnym płytkom i płytkom dziecka [1,3,4, FAB]. Ze względu na niską wykrywalność oznaczanie przeciwciał przeciwpłytkowych w diagnostyce laboratoryjnej nie ma dużego znaczenia klinicznego. W małopłytkowościach obwodowych czas przeżycia trombocytów jest skrócony, a w rozmazie krwi stwierdza się obecność płytek olbrzymich. Czas krwawienia ulega przedłużeniu [1,2,4,6]. Nieimmunologiczne: – posocznica; – rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe (DIC); – martwicze zapalenie jelit; – zespół hemolityczno-mocznicowy; – infekcja HIV; – zakrzepowa plamica małopłytkowa (zespół Moschcowitza); – u kobiet ciężarnych zespół HELLP, stan przedrzucawkowy i rzucawka. 3. Małopłytkowości związane z nieprawidłowym rozdziałem płytek krwi w ustroju: – małopłytkowość w stanach hipotermii; – hipersplenizm – nadmierne niszczenie płytek w śledzionie, liczba płytek krwi na ogół nie obniża się poniżej 50 tys/µl. W przypadku jednoczesnego występowania neutropenii i trombocytopenii należy spodziewać się niewydolności wątroby i powiększenia śledziony (splenomegalii). W tym przypadku małopłytkowość jest objawem niewydolności wątroby, najczęściej w wyniku uszkodzenia poalkoholowego, a powiększona śledziona odpowiada za nieprawidłową redystrybucję i niszczenie trombocytów [2,3,4]. 4. Małopłytkowości wynikające z utraty płytek krwi lub z rozcieńczenia krwi: – krwotoki; – krążenie pozaustrojowe; – przetoczenie ponad 5 l krwi konserwowanej [5,6]. 5. Małopłytkowość noworodków: Wczesna: występuje w pierwszych 72 godzinach od porodu i jest najczęściej wynikiem przejściowych zaburzeń trombopoezy. Małopłytkowość wczesna u noworodków może wynikać także z wrodzonej infekcji wirusem różyczki, cytomegalii, opryszczki, czy wirusem HIV. Późna: ujawnia się po 72 godzinach od porodu i najczęściej wynika z nabytej infekcji bakteryjnej lub martwiczego zapalenia jelit. U noworodków urodzonych przedwcześnie o małopłytkowości mówimy, gdy liczba płytek krwi spadnie poniżej 100tys/µl [2,4]. 6. Małopłytkowość rzekoma: w warunkach in vitro spotkać można psedudotrombocytopenie EDTA-zależną. Więcej o pseudotrombocytopenii EDTAzależnej można znaleźć tutaj. II) Nadpłytkowość (trombocytoza) – nadmierna liczba płytek we krwi, powyżej 400 tys/µl. Nadpłytkowość wynika z nadmiernej produkcji płytek, a nie wydłużenia ich czasu przeżycia. W zależności od przyczyn trombocytozy dzielimy na pierwotne i wtórne. 1.Nadpłytkowość pierwotna: Zwiększenie liczby płytek krwi jest wynikiem autonomicznego procesu rozrostowego. Wśród nadpłytkowści pierwotnych wyróżniamy: – nadpłytkowość samoistną (ET), będącą przewlekłym zespołem mieloproliferacyjnym, związanym ze wzmożoną proliferacją megakariocytów, poziom płytek krwi utrzymuje się najczęściej na poziomie 1000 tys/µl i więcej; – nadpłytkowość rodzinna (FT) jest wrodzoną chorobą, związaną z mutacją w genie TPO, prowadzącą do nadprodukcji trombopoetyny; – inne zespoły mieloproliferacyjne: takie jak czerwienica prawdziwa, zwłóknienie szpiku, przewlekła białaczka szpikowa [6]. Samoistna nadpłytkowość objawia się nawracającymi krwawieniami do przewodu pokarmowego, dróg moczowych i z błon śluzowych nosa. Natomiast na skutek nadmiernej gęstości krwi, następuje zaburzenie jej przepływu w naczyniach, co może być przyczyną powikłań zatorowo-zakrzepowych (głownie w naczyniach śledzionowych, krezkowych i mózgowych). Zakrzepy występują rzadziej, niż krwawienia, a u połowy chorych obserwuje się powiększenie śledziony [5,6]. 2. Nadpłytkowość wtórna: Jest objawem innych chorób lub wynika z działania innych czynników przyczynowych. Zwykle przebiega bezobjawowo, a ustalenie rozpoznania następuje w oparciu o całość obrazu klinicznego i badanie szpiku [6]. Najczęstsza przyczyną trombocytozy jest ostry stan zapalny, który ustępuje po wyleczeniu zapalenia. Innymi przyczynami trombocytozy reaktywnej są choroby nowotworowe, leki (np. winkrystyna), splenektomia i inne zabiegi chirurgiczne, przewlekły stan zapalny (reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość pokrwotoczna i z niedoboru żelaza [2,3]. W przypadku nadpłytkowości wtórnej nie obserwuje się objawów skazy krwotocznej, natomiast czas krwawienia może być przedłużony [5]. Liczbę trombocytów we krwi obwodowej określa się metodami automatycznymi (impedancja, metoda optyczna i fluorescencyjna z użyciem przeciwciał monoklonalnych) lub manualnymi (rozmaz krwi i metody komorowe). W praktyce manualne metody są stosowane bardzo rzadko, w celu weryfikacji ich niskiej liczby lub obecności płytek nietypowych. W przypadku oznaczenia płytek krwi poniżej 100 tys/µl zaleca się ponowne oznaczenie oraz ocenę rozmazu krwi obwodowej w celu wykluczenia obecności agregatów i płytek olbrzymich. Płytki krwi w hemostazie odgrywają dwie zasadnicze funkcje – tworzą pierwotny czop hemostatyczny w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi. Źródło: Flickr, licencja: CC BY 2.0 Oznaczenie płytek krwi jest czułym na błędy przedlaboratoryjne parametrem morfologii krwi, dlatego w przypadku wątpliwości, należy rozpatrzyć możliwość wystąpienia wyniku fałszywie zaniżonego lub zawyżonego. Piśmiennictwo: 1. Dembińska-Kieć A., Naskalski W. J. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Wrocław, 2005; Elsevier Urban & Partner 2. Niemirowicz K., Car H., Wysocka J. et al. Zaburzenie liczby płytek krwi. Diagn Lab, 2012; 48, 4:455-460 3. Wasiluk A., Jasińska E.A. Parametry morfologiczne i czynnościowe płytek krwi noworodków i osób dorosłych. Diagn Lab, 2010; 46, 3:325-329 4. Wasiluk A. Trombocytopenia – istotny problem kliniczny w neonatologii. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, 2010; 3, 1:5-9 5. Raszeja-Spechł A. Badania układu hemostazy w praktyce laboratoryjnej. Grudziądz, 2008; Bio-Ksel sp. z.o.o. 6. Mariańska B., Fabijańska-Mitek J., Windyga J. Badania w laboratoryjne w hematologii. Podręcznik dla słuchaczy studiów medycznych. Warszawa, 2006; Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Nie w pośpiechu lecz na czas – wpływ stazy i pozycji ciała na wybrane parametry Zmienność poziomu składników we krwi i moczu zależy od wielu czynników egzogennych. Wśród nich można wymienić pozycję ciała i stosowanie opaski uciskowej podczas pobierania krwi. Zmiana pozycji ciała przed pobraniem materiału biologicznego do badania nie jest odległym zagadnieniem. Zdarza się, że pacjenci muszą oczekiwać na pobranie materiału do badań bez możliwości pozostania w pozycji siedzącej, ze przychodzą do laboratorium „w biegu”. Część pacjentów ze względu na podatność na omdlenia prosi o pobranie krwi w pozycji leżącej, niektórzy w wyniku sytuacji zdrowotnej przez dłuższy czas pozostają w omawianej pozycji. Przyjmuje się, że standardowo pacjent pozostaje w pozycji siedzącej podczas pobierania krwi i 15 minut przed tą czynnością. Udowodniono, że większość składników komórkowych i wielkocząsteczkowych zmienia się we krwi o od 5 do 15% w pozycji wyprostowanej w stosunku do pozycji leżącej. Po zmianie pozycji ciała z leżącej na wyprostowaną (stojącą) obserwowano wzrost następujących parametrów: – wzrost o mniej niż 10% – hemoglobina, leukocyty, wapń całkowity, aminotransferaza asparaginianowa, fosfataza alkaliczna, IgM, IgG, IgA, tyroksyna, albumina, białko całkowite, apolipoproteina B-100, cholesterol całkowity, LDL, trójglicerydy – wzrost o od 10% do 20% – hematokryt, erytrocyty, HDL, apolipoproteina A-I, aldosteron – wzrost o od 40 do 80% – adrenalina, renina, noradrenalina [4]. W przypadku długotrwałego unieruchomienia pacjenta w łóżku obserwuje się wzrost wydalania wapnia z moczem (nawet do 240% po 6 tygodniach unieruchomienia) [1]. Zmiany dotyczą także parametrów gazowych. Prężność tlenu we krwi tętniczej w pozycji siedzącej jest wyższa niż w pozycji leżącej średnio o 5 mmHg [2]. Wymienia się wiele mechanizmów odpowiedzialnych za zmienność zawartości niektórych składników we krwi. W momencie zmiany pozycji ciała z leżącej na wyprostowaną w niżej położonych częściach ciała wzrasta efektywne ciśnienie filtracyjne, w następstwie czego dochodzi do przesunięcia wody z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do płynu śródmiąższowego i zmniejszenie objętości osocza o około 12%. Składniki krwi o średnicy większej od 4 nm nie ulegają przemieszczeniu razem z płynami. Poziom większości składników drobnocząsteczkowych nie zmienia się przy zmianie pozycji ciała ze stojącej na leżącą. Skład płynów ustrojowych w zależności od przyjmowanej pozycji ciała zmienia się również ze względu na działanie mechanizmów regulatorowych takich jak wydzielanie związków wazoaktywnych [4]. Rola opaski uciskowej Opaska uciskowa stosowana jest podczas nakłucia aby ułatwić dostęp do żyły. Ze względu na wpływ na pewne parametry krwi zaleca się, aby czas jej stosowania nie przekraczał 1 minuty. Jednominutowy ucisk nie ma znaczącego wpływu na oznaczenia parametrów w surowicy lub osoczu i nie zmienia otrzymywanych wartości parametrów układu krzepnięcia. Przedłużający się ucisk wywołany stosowaniem stazy wywiera wpływ na parametry hematologiczne. Podczas badania 30 zdrowych ochotników stwierdzono, że po zastosowaniu ucisku 60 mmHg przez czas do 3 minut doszło do znaczącego obniżenia się całkowitej liczby leukocytów oraz subpopulacji leukocytów oraz wzrostu poziomu erytrocytów, hemoglobiny i hematokrytu [3]. Podobne zmiany obserwuje się w przypadku innych parametrów. Po 6 minutach od zaciśnięcia opaski uciskowej dochodzi do znamiennego wzrostu aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej, kinazy keratynowej, bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, albuminy, fosfatazy alkalicznej białka całkowitego, cholesterolu, trójglicerydów, wapnia, kwasu moczowego oraz spadku poziomu glukozy, fosforanów nieorganicznych, mocznika i kreatyniny. Wykazano ponadto wpływ ucisku mięśni przedramienia na wzrost stężenia potasu we krwi. Inne badania wskazują na znaczący wpływ ucisku stazy trwającego do 2 minut na obniżenie poziomu pirogronianu, średnio o 18%, bez istotnych zmian na stężenie mleczanów (wzrost średnio o 2,2%) [4]. W przypadku oznaczeń fibrynogenu zmiany poziomu mierzonego parametru po 10 minutach ucisku stazy wynosiły 16% u zdrowych pacjentów i 26% u pacjentów z hiperlipidemią [5]. Obserwowane wykazują różnice pomiędzy różnymi badaniami, niemniej jednak wszystkie potwierdzają istotny statystycznie wzrost stężenia fibrynogenu po 1 minucie ucisku [6]. Płytki krwi w hemostazie odgrywają dwie zasadnicze funkcje – tworzą pierwotny czop hemostatyczny w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi. Źródło: Flickr, licencja: CC BY 2.0 Właściwe przygotowanie się do badania laboratoryjnego to nie tylko pozostawanie na czczo i przybycie do punktu pobrań w godzinach porannych, ale także odpowiedni czas i sposób odpoczynku przed pobraniem materiału biologicznego. Czasami pobranie krwi może stwarzać trudności, zwłaszcza przy złej dostępności żył lub innych problemach z pobraniem krwi, niemniej jednak należy pamiętać, iż zbyt długie zaciśnięcie opaski uciskowej na przedramieniu pacjenta może w istotny sposób zmieniać niektóre oznaczane parametry. mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny Zakresy referencyjne u dzieci Wiele parametrów oznaczanych w laboratorium różni się w zależności od czynników takich jak wiek i płeć. Wyznaczenie wartości referencyjnych leży w gestii każdego laboratorium. Określenie wartości prawidłowych dla poszczególnych badań jest szczególnie trudne u dzieci. Do przyczyn takiego stanu rzeczy należą problemy z pozyskaniem odpowiedniej ilości materiału badanego u noworodków i małych dzieci oraz to, że zakresy mogą się gwałtownie zmieniać w miarę dorastania dziecka. The Pediatric Group of the Canadian Society of Clinical Chemists ustanowiła grupę CALIPER, która zajęła się ustaleniem pediatrycznych zakresów referencyjnych. Jeden z projektów grupy prowadzony we współpracy z Abbott Diagnostics miał na celu wyznaczenie wartości referencyjnych dla 18 parametrów biochemicznych wykonywanych na jednym z analizatorów producenta — Abbott’s ARCHITECT c8000. W badaniu wzięło udział 1459 pacjentów w pięciu grupach wiekowych od noworodków po nastolatków. Wśród ocenianych parametrów można wymienić bilirubinę całkowitą i bezpośrednią, magnez, dwutlenek węgla, fosfor, LDL, HDL, cholesterol całkowity, trójglicerydy, Apo B, Apo A1, wapń, białko całkowite, albuminę, ALT, kreatyninę, azot mocznika oraz żelazo. Uzyskane dane przeanalizowano zgodnie z CLSI C28 Guideline, How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory [1]. Tabela 1. Wartości referencyjne wybranych parametrów laboratoryjnych z podziałem na grupy wiekowe [1]. Część parametrów biochemicznych wykazuje niewielkie wahania zależne od wieku. W przypadku bilirubiny całkowitej wartości górnej granicy parametru pomiędzy płciami w grupie wiekowej 15 – 20 lat oraz poniżej 1 roku życia różniły się nawet o 45%. Duże różnice wartości zaobserwowano także w przypadku kreatyniny. Wahały się one w grupie dzieci poniżej 1 roku życia w porównaniu do grupy wiekowej 15 – 20 roku życia o 54% w dolnej granicy i 64% w górnej granicy uzyskanych wartości. Nieco mniejsze różnice wykazano w przypadku białka całkowitego uzyskując wartości w grupie dzieci 6 – 10 roku życia o 20 % wyższe w dolnej granicy i 26% wyższe w górnej granicy uzyskanych wartości w porównaniu do grupy wiekowej poniżej 1 roku życia. Te przykłady doskonale ilustrują istotę odpowiedniego doboru wartości referencyjnych zgodnie z płcią i wiekiem pacjenta. Podobnemu zagadnieniu przyjrzeli się bliżej australijscy naukowcy. Populację około 1500 dzieci w wieku od 1 dnia życia do 18 roku życia przebadano w kierunku poziomu TSH, fT3 oraz fT4. Wykazano najwyższe stężenie hormonów tarczycy w pierwszym miesiącu życia. Po tym okresie wszystkie badane parametry ulegają stopniowemu obniżeniu, za wyjątkiem fT3 pacjentów płci męskiej w wieku między 1 a 5 rokiem życia oraz płci żeńskiej w wieku 6 do 10 lat. W badaniu zaobserwowano istotnie statystycznie różnice poziomu zależne od wieku tylko w przypadku fT3. Zakresy referencyjne stosowane u osób dorosłych nie powinny być traktowane jak zakresy uniwersalne. Podczas dorastania stężenia hormonów tarczycy we krwi ulegają ciągłym wahaniom, niezależnym od płci (wyjątek fT3), dlatego też tak ważnym jest ustalenie odpowiednich zakresów referencyjnych zależnych od wieku pacjenta. Należy przy tym jednak pamiętać o uwzględnieniu stosowanej metody oznaczeń, użytego analizatora, badanej populacji oraz warunków środowiskowych takich jak poziom selenu i jodu [2]. Amerykański zespół naukowców widząc wagę problemu braku wartości referencyjnych niektórych parametrów krwi, podjął się trudu określenia przedziałów referencyjnych u pacjentów pediatrycznych dla folikulotropiny (FSH), lutropiny (LH), estradiolu (E2), trójjodotyroniny (T3), FT3, kortyzolu oraz hormonu wzrostu (GH). Badano grupę 800 pacjentów w wieku od noworodków do dziewiętnastolatków. Pomiary przeprowadzono na analizatorze DPC IMMULITE 1000. Poziom FSH i LH gwałtownie wzrastał w okresie dojrzewania płciowego kobiet. Oznaczenie stężenia FSH we krwi wykazało różnice w zależności od wieku i płci, osiągając u płci żeńskiej górny zakres rzędu od 4,3 IU/l (od 6 do 10 r.ż.) do 12,0 IU/l (od 11 do 14 r.ż.). W przypadku LH górny zakres wynosił u płci żeńskiej od 3,3 IU/l (poniżej 6 r.ż.) do 16,4 IU/l (od 15 do18 r.ż.). U dojrzewających chłopców poziom LH utrzymywał się na stałym poziomie. Tak jak w przypadku gonadotropin stężenie estradiolu uzyskuje najwyższe wartości w okresie dojrzewania, będąc znacznie wyższe u płci żeńskiej. Podobnie jak w innych badaniach hormonów tarczycowych, zaobserwowano spadek poziomu T3 wraz z wiekiem: Tabela 2. Zmiany poziomu T3 wraz z wiekiem [3] Wartości kortyzolu i hormonu wzrostu nie wykazywały natomiast różnic między płciami. Średnie stężenie kortyzolu i E2 jest zazwyczaj wyższe do 2 tygodnia od urodzenia. GH posiadał szczególnie szerokie zakresy referencyjne w grupie pacjentów od 7 do 11 r.ż ( 0,1 – 16,4 mg/dl) [3]. Interesujące podsumowanie pediatrycznych zakresów referencyjnych dla badań endokrynologicznych udostępnia LabCorp Przedziały uwzględniają wiek i płeć pacjenta, a także wpływ czynników środowiskowych. Wśród omówionych parametrów znajduje się aldosteron, androstendion, testosteron, katecholaminy, kortyzol, peptyd C, estrogeny, gastryna, insulina, prolaktyna, progesteron, osteokalcyna, renina, serotonina, hormony tarczycy, witamina D i wiele innych [4]. Ustalenie pediatrycznych zakresów referencyjnych nie jest zadaniem łatwym. Badając grupę 1765 dzieci w wieku od 6 miesięcy do 17 lat zaobserwowano znaczne różnice w wartościach oznaczeń aldolazy (grupy 6-8 r.ż, 12-14 r.ż. oraz 15-17 r.ż.), a także ceruloplazminy i kwasu moczowego (grupy 12-14 r.ż i 15-17 r.ż.). Kinaza kreatynowa wykazywała istotnie statystycznie różnice zależne od płci. Jedynym analizowanym związkiem, który w żadnej grupie wiekowej nie wykazał istotnych zmian wartości zależnych płci była amylaza. Oznaczenia wykonano na analizatorze Roche Modular P [5]. Także oznaczenia koagulologiczne wymagają regulacji norm w zależności od uwarunkowań wiekowych. W tym celu w jednym z badań wybrano grupę 902 zdrowych dzieci w wieku 7 do 17 r.ż. u których oznaczono czas protrombinowy (PT), czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), czynnik VIII, IX, i X Ioraz czynnik von Willebrand’a (vWF) za pomocą analizatora koagulologicznego STA-R (Diagnostica Stago) oraz kofaktor rystocetyny (RCF) przy użyciu BCS (Dade Behring) . Średnia wartość PT u dzieci była o 1 sekundę dłuższa niż u dorosłych, wynosząc 14 sekund. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w APTT pomiędzy grupą dzieci i dorosłych osób. Średnie wartości pediatryczne dla czynnika VII, RCF oraz vWF były znacząco wyższe w porównaniu do dorosłych [6]. Ustalenie zakresów referencyjnych u dzieci wciąż nastręcza problemów. Niektóre parametry nie zostały jeszcze dostatecznie zbadane na reprezentatywnej grupie pediatrycznej i określenie wartości prawidłowych nie jest zbyt precyzyjne. Niemniej jednak powyższe przykłady pomagają uzmysłowić istotność różnic pomiędzy wartościami referencyjnymi u dzieci i osób dorosłych. Przed podjęciem decyzji klinicznej powinniśmy się upewnić czy wartości referencyjne są odpowiednie dla grupy wiekowej pacjenta. *** Płytki krwi w hemostazie odgrywają dwie zasadnicze funkcje – tworzą pierwotny czop hemostatyczny w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi. Źródło: Flickr, licencja: CC BY 2.0 Mayo Medical Laboratories udostępniają na swojej stronie internetowej istotne dane, dotyczące zakresów referencyjnych, zawarte w Rochester 2014 Interpretive Handbook. Zawiera on opis wielu badań laboratoryjnych wraz z kliniczną informacją dotyczącą testu, zastosowaniem oznaczenia, interpretacją, zakresami referencyjnymi wg wieku i płci oraz źródłem uzyskanych danych. Zachęcamy do skorzystania z tej pomocy interpretacyjnej [7]. mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny Piśmiennictwo: 1. Chan MK., Seiden-Long I., Aytekin M. et al. Canadian Laboratory Initiative on Pediatric Reference Interval Database (CALIPER): pediatric reference intervals for an integrated clinical chemistry and immunoassay analyzer, Abbott ARCHITECT ci8200. Clin Biochem, 2009; 42, 9: 885-891. 2. Kapelari K., Kirchlechner C., Högler W. et al. Pediatric reference intervals for thyroid hormone levels from birth to adulthood: a retrospective study. BMC Endocrine Disorders, 2008, 8: 15. 3. Soldina OP.,Hoffmanc EG.,Waring MA. et al. Pediatric reference intervals for FSH, LH, estradiol, T3, free T3, cortisol, and growth hormone on the DPC IMMULITE 1000. Clinica Chimica Acta, 2005; 355: 205 – 210. 4. LabCorp. Endocrinology expected values& S.I. Unit Conversion Tables. Pediatric Reference Ranges Endocrinology. LCA, 2009. 5. Clifford SM., Bunker AM., Jacobsen JR. et al. Age and gender specific pediatric reference intervals for aldolase, amylase, ceruloplasmin, creatine kinase, pancreatic amylase, prealbumin, and uric acid.Clin Chim Acta, 2011; 412: 9-10. 6. Flanders MM.,Crist RA., Roberts WL. et al. Pediatric Reference Intervals for Seven Common Coagulation Assays. Clinical Chemistry, 2005; 51,9: 1738-1742. 7. Mayo Clinic. Rochester Interpretive Test Catalog, 2014. Co może niepokoić w badaniu ogólnym moczu – parametry fizyczne i biochemiczne Badanie ogólne moczu (BOM) jest jednym z najczęściej i najchętniej zlecanych badań. Jest to badanie niedrogie, stosunkowo proste i szybkie w wykonaniu. Wynik BOM może stać się wskazówką w diagnostyce szeregu chorób i dać informację o ogólnym stanie zdrowia pacjenta. Stosuje się je w rutynowych badaniach oraz doraźnie przy niektórych dolegliwościach. W standardowych warunkach, po odpowiednim przygotowaniu się do badania (patrz świadomy pacjent=wiarygodny wynik..czyli o pobieraniu próbki moczu), dostarczamy próbkę moczu do laboratorium, gdzie rozpoczyna się proces prowadzący do otrzymania wyniku badania. Jakie są składowe wyniku BOM? Należy do nich barwa, przejrzystość, ciężar właściwy, pH, urobilinogen, bilirubina, ketony, białko, glukoza i azotyny. Ponadto w osadzie moczu określa się zawartość elementów morfotycznych takich jak leukocyty, krwinki czerwone, a także obecność rożnego rodzaju nabłonków, kryształów, wałeczków oraz bakterii. Otrzymane wyniki mogą nieco różnić się formatem pomiędzy poszczególnymi laboratoriami. Barwa Barwa moczu zależy od jego zagęszczenia, pH oraz ilości urochromu. Fizjologicznie mocz może wykazywać barwę od słomkowej po ciemnożółtą. Mocz osoób odwodnionych uzyskuje barwę intensywnie pomarańczowej z powodu zagęszczenia, natomiast nadmierne nawodnienie skutkuje zmianą barwy moczu na jasnożółtą [1]. Należy także pamiętać, że wiele substancji wchodzących w skład diety oraz leków może powodować zmianę barwy moczu (patrz Farmakoterapia a badanie ogólne moczu. Interferencje). Przejrzystość Świeżo oddany mocz zdrowej osoby jest przejrzysty lub lekko opalizujący. Często obserwuje się mętny wygląd moczu w zakażeniach bakteryjnych oraz w przypadku obecności dużej liczby nabłonków. Wśród czynników zmętnienia wymienia się obecność spermy, krwi, leukocytów, bakterii, drożdży, kryształów, lipidów. Czasami zbyt długie przechowywanie moczu w temperaturze pokojowej sprzyja namnożeniu się bakterii, dając zmętnienie. Również długotrwałe chłodzenie moczu może prowadzić do wzrostu mętności poprzez wytrącenie się moczanów czy fosforanów [2]. Ciężar właściwy Fizjologicznie ciężar właściwy moczu waha się w granicach od 1,016 do 1,022 kg/L, zależąc głównie od ilości wydalonych substancji (mocznik, sód, potas) oraz od ilości wydalonej wody. Wysoki ciężar obserwuje się w przypadku dużego zagęszczenia moczu. Taka sytuacja może mieć miejsce przy braku podaży płynów, utracie płynów przez uporczywe wymioty, biegunki, nadmierne pocenie się, a także w wyniku obecności leków, białka czy glukozy. Stan taki obserwuje się również u chorych z niewydolnością nadnerczy, chorobami wątroby czy z zastoinową niewydolnością serca. Bardzo niski ciężar moczu obserwuje się przy dużym rozcieńczeniu moczu – przykładowo przy nadmiernej podaży płynów, w przypadku moczówki prostej, w chorobie nerek (u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek, odmiedniczkowym zapalenie nerek i innych) lub użyciu diuretyków [3]. Odczyn Prawidłowo odczyn moczu jest lekko kwaśny, ale może wahać się aż do lekko zasadowego. Zmiany zależą od ilości wydalanych z moczem wolnych jonów wodorowych w wyniku usuwania przez nerki kwasów nieorganicznych oraz organicznych. Można zatem rzec, że pH zależy od diety. Przykładowo osoby spożywające dużo mięsa lub głodzone wykazują bardziej kwaśne pH, natomiast wegetarianie bardziej zasadowe. Odczyn bardziej kwaśny może wynikać z kwasicy (oprócz cewkowej), hipokaliemii, odwodnienia, leków, odmy płucnej, niekontrolowanej cukrzycy, spożycia dużych ilości alkoholu. Odczyn bardziej zasadowy obserwować można w przypadku zasadowicy (bez współistniejącej hipokaliemii), kwasicach cewkowych typu dystalnego, w hiperkaliemii oraz nadczynności przytarczyc [4]. Zasadowość moczu może wynikać także z długotrwałego przechowywania materiału w temperaturze pokojowej czy dużej liczby bakterii. Nieprawidłowe pH może być sygnałem odnośnie występowania kamieni nerkowych, infekcji układu moczowego, przewlekłej choroby nerek i innych schorzeń [1, 5]. Urobilinogen Fizjologicznie niewielka ilość urobilinogenu znajduje się prawidłowo w moczu. Występuje w moczu w ilości od 0.05 – 4.0 mg/dobę. Zwiększenie wydalania urobilinogenu może wynikać z zapalenia wątroby, także toksycznego, marskości wątroby, bloku w odpływie żółci z wątroby i pęcherzyka żółciowego oraz żółtaczce hemolitycznej [4, 5]. Bilirubina Fizjologicznie nie obserwuje się bilirubiny w moczu. Bilirubina może pojawić się w moczu w przypadku wzrostu jej poziomu we krwi w wirusowym zapaleniu wątroby, żółtaczce mechanicznej czy marskości wątroby [5]. Ciała ketonowe W osób zdrowych nie obserwuje się ciał ketonowych w moczu (aceton, kwas acetooctowy i kwas hydroksymasłowy). Pojawiają się one w wyniku zaburzeń gospodarki węglowodanowej i lipidowej. u osób głodzonych, w gorączce, niewyrównanej cukrzycy, po nadużyciu alkoholu lub stosowaniu diety bogato tłuszczowej [4, 5]. Białko Wg National Kidney Foundation występowanie białka w moczu nie jest stanem prawidłowym i powinno być znakiem ostrzegawczym dla lekarza. Pojawienie się białka w badaniu ogólnym moczu (typowe badaniami diagnostycznymi nie wykrywają fizjologicznych ilości białka lub znajduje się ono na granicy czułości stosowanych testów) może oznaczać, że został przekroczony próg nerkowy dla białka. Utrzymywanie się obecności białka w moczu sugeruje uszkodzenie kłębuszków nerkowych. Białkomocz czyli wydalanie białka nawet do kilkudziesięciu gramów na dobę dotyczy zwykle chorób nerek i dróg moczowych. Pojawienie się białka w moczu może mieć podłoże przednerkowe (obecność we krwi białek niskocząsteczkowych takich jak hemoglobina, mioglobina, białko Bence-Jonesa, gorączka, zastoinowa niewydolność krążenia), nerkowe ( uszkodzenie kłębuszków nerkowych, upośledzenie resorpcji białka w cewkach, czynnościowe takie jak białkomocz ortostatyczny oraz powysiłkowy) lub pozanerkowe (zapalenia dróg moczowych, dodatek wydzieliny z pochwy, choroby prostaty). Istnieje także tak zwany białkomocz fizjologiczny obserwowany u kobiet w ciąży, po dużym wysiłku fizycznym oraz u osób z gorączką [1, 4]. Wyniki uzyskane za pomocą pasków diagnostycznych mogą być oznaczone jako negative, nieobecne, trace, ślad lub pólilościowo za pomocą plusów: 1+,2+,3+,4+. Jeżeli pojawia się anormalnie wysoki poziom glukozy w moczu lekarz zazwyczaj zleca powtórzenie badania. Powtórzenie się wyniku skłania ku wizycie u nefrologa. Glukoza Fizjologicznie nie obserwuje się występowania glukozy w moczu. Pojawienie się glukozy w moczu jest najczęściej związane z podwyższeniem jego poziomu we krwi, zwykle z cukrzycą czy w glukozurii nerkowej, gdzie w wyniku nieprawidłowej pracy cewek nerkowych, mimo prawidłowego stężeniu glukozy we krwi, jest ona wydalana przez nerki [2]. Należy również pamiętać, że brak glukozy we krwi nie oznacza braku problemu z cukrzycą. Standardowo stosowane testy paskowe nie wykrywają galaktozy i fruktozy. Glukoza w moczu kobiety ciężarnej może pojawić się na skutek przekroczenia zdolności reabsorpcyjnej cewek nerkowych. Upośledzona reabsorpcja glukozy z moczu może ponadto wynikać z uszkodzenia wątroby, mózgu, zatrucia specyficznymi substancjami, schorzeniami nadnerczy oraz uszkodzenia kanalików nerkowych [4]. Ważnym elementem badania ogólnego moczu jest także określenie elementów obecnych w osadzie moczu. Temat ten zostanie poruszony w kolejnym artykule. Płytki krwi w hemostazie odgrywają dwie zasadnicze funkcje – tworzą pierwotny czop hemostatyczny w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi. Źródło: Flickr, licencja: CC BY 2.0 Badanie ogólne moczu daje wiele informacji o ogólnym stanie pacjenta. Jest to stosunkowo szybki sposób na ukierunkowanie dalszej diagnostyki. mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny Niejednoznaczność domowych testów ciążowych z moczu Wczesne wykrycie ciąży jest zjawiskiem bardzo pożądanym. Ciąża często wiąże się ze zmianą pewnych nawyków, na przykład zaprzestaniem palenia, spożywania alkoholu, czy też przedsięwzięciem zwiększonej ostrożności w stosunku do promieni rentgenowskich. Jeżeli testy są czułe przynosi to wiele korzyści dla użytkownika, natomiast testy z wysokim odsetkiem wyników fałszywych są tylko przyczyną niepotrzebnych stresów. Kasetkowe testy ciążowe domowego użytku wprowadzono w latach 70-tych XX wieku. Wszystkie te testy wykrywały określony poziom gonadotropiny kosmówkowej w moczu jako wskaźnik zajścia w ciążę. Wartość predykcyjną wczesnych testów ciążowych określano jako 98% dla testów pozytywnych oraz 80% dla testów negatywnych. Wyniki fałszywie negatywne wynikały z ekspozycji na światło słoneczne czy też pojawienia się osadu z mydła [1]. Obecnie około 98% testów ciążowych daje wynik dodatni w czasie przypadającym na dzień miesiączki lub 7 dni po zagnieżdżeniu zarodka. Czułość dostępnych na rynku szybkich testów ciążowych wykrywających hCG w moczu wynosi zwykle 25 mIU/l. Jest to wystarczające, bowiem takie stężenie hCG w moczu przemawia za obecnością żywego zarodka. Przyczyny fałszywie pozytywnych wyników: – po porodzie; – po poronieniu; – okres okołomenopauzalny; – po usunięciu jajnika; – schorzenia nerek lub nadczynność tarczycy; – przyjmowanie niektórych leków (np. hormonalnych, przeciwdepresyjnych); – pacjenci, którzy mieli kontakt z przeciwciałami mysimi np. przyjmując preparaty przeciwciał monoklonalnych (interferencja ludzkich porzeciwciał skierowanych przeciwko przeciwciałom mysim, HAMA); – choroby związane z wydzielaniem hCG do moczu (np. rak szyjki macicy czy jelita grubego); – białkomocz; – ropień jajowodowo-jajnikowy; – duża liczba leukocytów w moczu (>500 komórek/µL); – hematuria; – choroby trofoblastyczne [1, 2, 4, 5, 6]. Płytki krwi w hemostazie odgrywają dwie zasadnicze funkcje – tworzą pierwotny czop hemostatyczny w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi. Źródło: Flickr, licencja: CC BY 2.0 Przyczyny fałszywie negatywnych wyników: – niewłaściwy czas odczytu testu; – niewłaściwe wykonanie testu np. nieodpowiednie nasączenie paska; – zbyt wczesna ciąża; – ciąża pozamaciczna; – po spożyciu alkoholu; – efekt prozonowy (zwykle nie obserwuje się go do stężenia hCG równego 600 IU/ml); – niski ciężar właściwy moczu (rozcieńczenie moczu) [2, 3]. Pojedynczy pozytywny wynik testu ciążowego z moczu nie przesądza o ciąży. Niemniej jednak podejrzenie ciąży powinno zmobilizować kobietę do wizyty u ginekologa i potwierdzenia bądź wykluczenia rozpoznania przez specjalistę. mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny Piśmiennictwo: 1. Valanis BG., Perlman CS. Home pregnancy testing kits: prevalence of use, false negative rates, and compliance with instructions.Home pregnancy testing kits: prevalence of use, false-negative rates, and compliance with instructions. Am J Public Health, 1982; 72, 9: 1034–1036. 2. Griffey RT. et al. „Hook-like effect” causes false-negative point-of-care urine pregnancy testing in emergency patients. J Emerg Med, 2013; 44, 1: 155-160. 3. Ikomi A. et al. The effect of physiological urine dilution on pregnancy test results in complicated early pregnancies. Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105, 4: 462-465. 4. Hsiu-Fen Jao MS. et al. False-positive urine pregnancy test due to leukocyte interference. Ann Lab Med, 2012; 32, 2: 167–168. 5. Fahy BG. et al. Pregnancy tests with end-stage renal disease. J Clin Anesth, 2008; 20, 8: 609-613. 6. Tageja N. et al. Positive pregnancy tests in a postmenopausal woman due to beta-human chorionic gonadotropin production by multiple myeloma. Am J Med Sci, 2010; 339, 2: 182-184. Diagnostyka prenatalna płodowego DNA z krwi matki – lepsza niż metody tradycyjne? W ciągu ostatnich lat pojawiło się wiele doniesień dotyczących skutecznej diagnostyki wad genetycznych płodu bez konieczności wykonywania grożących poronieniem zabiegów inwazyjnych. Na czym polega ta diagnostyka i czy faktycznie dorównuje skutecznością metodom uznanym za złoty standard? Złoty standard Obecnie diagnostyka prenatalna obejmuje kilka badań przesiewowych i potwierdzających rozpoznanie wad wrodzonych. Pierwszym jest nieinwazyjne badanie USG przezierności karkowej u płodu w końcówce pierwszego trymestru ciąży (zwykle między 11-tym a 14-tym tygodniem). Jest to badanie przesiewowe, pozwalające wyłowić większość przypadków zespołu Downa, Patau i niektóre inne nieprawidłowości, spowodowanych (głównie) aberracjami chromosomowymi. Niestety test nie zawsze pozwala na tym etapie wskazać przypadki nieprawidłowości, badanie przezierności karkowej przy niskim ryzyku aberracji może też dawać wyniki fałszywie dodatnie, powodując u ciężarnej spory stres. USG wykonane później, w drugim i trzecim trymestrze ciąży, pozwala na wykrycie innych typów dysmorfii i wielu różnych wad płodu, które mogą być spowodowane zaburzeniami struktury genomu, ale także innymi, o charakterze niedziedzicznym. Kolejnym badaniem przesiewowym jest zestaw testów laboratoryjnych, do których zaliczają się poziom wolnego beta-hCG, białka PAPP-A (razem nazywane testem podwójnym), oraz dodatkowo stężenie estradiolu i alfa-fetoproteiny. Cechuje je relatywnie niska czułość i swoistość, ocena tych markerów pozwala jednak znacząco zwiększyć moc badań ultrasonograficznych. Resztę metod klasycznych można zaliczyć do diagnostyki inwazyjnej, związanej z nakłuciem pęcherza płodowego (biopsja trofoblastu), pępowiny lub pobraniem fragmentu tkanki samego płodu. W pobranym materiale jest następnie wykonywane badanie cytogenetyczne i/lub molekularne (w przypadku nakłucia pępowiny możliwe są także badania biochemiczne i hematologiczne krwi płodu) [1]. Idzie nowe Jak łatwo zauważyć, obecne metody diagnostyki prenatalnej są dalekie od ideału – metody nieinwazyjne są stosunkowo mało dokładne, zaś metody inwazyjne znacząco zwiększają ryzyko poronienia, mogą również być zawodne w diagnostyce wad genetycznych niewidocznych w klasycznym badaniu kariotypu (np. zespoły mikrodelecyjne). Koncepcja detekcji pewnych wad rozwojowych u dziecka we krwi krążącej matki nie jest innowacyjna – już w 1997 roku udowodniono, że pewne ilości wolnego płodowego DNA (cfDNA) krążą w krwiobiegu ciężarnej, jeszcze wcześniej (w 1969 roku!) opisano fenomen przedostawania się nuklearów krwi płodowej do krwiobiegu matki. Początkowo wykorzystywano ten fakt do szybkiej identyfikacji płci płodu, możliwa była także diagnostyka pojedynczych aberracji chromosomowych metodą nested-PCR. Stąd już tylko jeden krok do analizy całego genomu płodu z krwi krążącej pobranej od ciężarnej. W przeszłości jedyny problem polegał na braku dostępnych technologii analizy całogenomowej, które pojawiły się kilka lat temu [2]. Obecnie, przy użyciu metod głębokiego sekwencjonowania możliwe stało się odczytanie większości genomu dziecka już na etapie 8-tygodniowego zarodka (!) [3]. Obecna diagnostyka vs sekwencjonowanie cfDNA W najnowszej pracy, która ukazała się w NEJM w lutym 2014 r. autorzy wykazali przewagę analizy cfDNA nad metodami tradycyjnymi, głównie w zakresie ilości wyników fałszywie pozytywnych. Sekwencjonowanie pozwoliło także na znalezienie 100% przypadków analizowanych zespołów Patau i Downa. Próbki były pobierane w czasie rutynowo wykonywanych badań przesiewowych (biochemicznych +USG) u prawie 2000 kobiet. Nie budzi wątpliwości także fakt, że badanie cfDNA może być nie tylko konkurencyjne w stosunku do metod nieinwazyjnych, ale przede wszystkim pozwoli na zastąpienie części metod inwazyjnych. Co więcej, dzięki analizie całego genomu wykryjemy nie tylko aberracje chromosomowe, ale przede wszystkim cały szereg chorób jednogenowych, takich jak mukowiscydoza, wrodzone defekty enzymatyczne, dyskinezja rzęsek i cała rzesza innych chorób rzadkich [4, 5]. Płytki krwi w hemostazie odgrywają dwie zasadnicze funkcje – tworzą pierwotny czop hemostatyczny w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi. Źródło: Flickr, licencja: CC BY 2.0 Teraźniejszość czy niedaleka przyszłość? Obecnie istnieje kilka firm oferujących badanie cfDNA, jednakże nie są to niestety badania całogenomowe, a jedynie screening kilku anomalii kariotypu (gł. trisomie 18 i 21). Na obecną chwilę są to badania o małej dostępności i wysokiej cenie (od 1000 do nawet 3000 dolarów). Jednakże błyskawiczny rozwój platform głębokiego sekwencjonowania pozwala mieć nadzieję, że w niedalekiej przyszłości w kropli matczynej krwi da się wykryć wiele anomalii płodu, także tych jednonukleotydowych. Pozostaje nam więc cierpliwie czekać na kolejne doniesienia o wprowadzanych na rynek światowy i europejski lepszych testach cfDNA [1, 3]. 1. Science-Based Medicine, Baby’s DNA in Mom’s Blood: Noninvasive Prenatal Testing , Articles, 2013. 2. Lo YMD., Corbetta N., Chamberlain PF. et al. Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet, 1997. 3. Kitzman JO., Snyder MW., Ventura M. et al. Noninvasive whole-genome sequencing of a human fetus. Sci Transl Med, 2012. 4. Bianchi DW., Parker RL., Wentworth J. et al. DNA Sequencing versus Standard Prenatal Aneuploidy Screening. N Engl J Med, 2014. 5. Illumina Investor Relations, Illumina’s Non-Invasive verifi® Prenatal Test Using cfDNA Significantly Reduces False Positive Rate of Fetal Aneuploidy Detection Compared to Current Standard Pregnancy Screening Practices Informacja prasowa, Illumina, Inc., 2014. Choroby wątroby związane z ciążą – zagrożenie dla matki i dziecka Stan przedrzucawkowy, rzucawka, ostre stłuszczenie wątroby oraz zespół HELLP to rzadkie schorzenia wątroby ciężarnych, których rozpoznanie wiąże się z pogorszeniem rokowania dla matki i dziecka. Pojawiają się one zazwyczaj w trzecim trymestrze ciąży i z uwagi na możliwość wystąpienia w ich przebiegu licznych powikłań, są one oznaką ciąży wysokiego ryzyka. Stan przedrzucawkowy i rzucawka występuje w trzecim trymestrze ciąży i dotyczy 5-10% ciężarnych. Charakteryzuje się obecnością nadciśnienia tętniczego, obrzęków i białkomoczu. Objawia się zaburzeniami neurologicznymi, takimi jak ból głowy, zaburzenia ostrości widzenia, a także bólem w prawym nadbrzuszu lub podżebrzu. Objawy kliniczne pojawiają się zwykle w 20. tygodniu ciąży. Czynnikami ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego są wiek matki poniżej 16 lub powyżej 45 roku życia, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, otyłość, ciąża mnoga oraz występowanie stanu przedrzucawkowego w poprzedniej ciąży lub w rodzinie. Istotnym czynnikiem ryzyka ciężkiej postaci stanu przedrzucawkowego jest wrodzona trombofilia związana z niedoborem czynnika V układu krzepnięcia [3,4]. Rzucawka występuje u około 1% kobiet ze stanem przedrzucawkowym. Towarzyszą jej drgawki toniczno-kloniczne, połączone z utratą przytomności. Najpoważniejszymi powikłaniami stanu przedrzucawkowego i rzucawki u ciężarnej jest krwotok mózgowy, ostra niewydolność oddechowa i powikłania wątrobowe, w postaci dużych zawałów wątroby i zagrażających pęknięciem krwiaków. Zajęcie wątroby zwykle pogarsza rokowania, zwiększając śmiertelność pacjentek. Dla dziecka ryzyko obejmuje niską masę urodzeniową, wcześniactwo oraz w rzadkich przypadkach obumarcie płodu. Średnio 2-12% przypadków ciężkich stanów przedrzucawkowych, przebiegających z zajęciem wątroby wywołuje zespół HELLP [3,4,5]. Zespół HELLP (ang. hemolysis, elevated liver tests, low platelets) jest to niedokrwistość hemolityczna naczyń włosowatych związana z uszkodzeniem śródbłonka, odkładaniem depozytów fibryny w naczyniach krwionośnych oraz aktywacją i zużyciem płytek krwi. Zespół HELLP występuje w około 0,1-1% wszystkich ciąż a także u od 10-20% ciężarnych, u których rozpoznano stan przedrzucawkowy. Choroba najczęściej dotyczy młodych kobiet [3,5]. Objawy HELLP występują głównie między 27. a 36. tygodniem ciąży, rozwijając się bezpośrednio po porodzie u około 25% kobiet. Objawy obejmują silny ból w prawym nadbrzuszu, nudności, wymioty, ból głowy oraz charakterystyczne dla stanu przedrzucawkowego obrzęki, nadciśnienie i białkomocz. Laboratoryjne rozpoznanie zespołu HELLP obejmuje wskaźniki hemolizy (obniżenie poziomu hemoglobiny, obecność retikulocytów i schistocytów w rozmazie krwi obwodowej, spadek stężenia haptoglobiny, wzrost stężenia bilirubiny i LDH>600 U/L), znaczny wzrost aktywności aminotransferaz oraz trombocytopenię. Obniżenie liczby płytek krwi <100 G/L jest pierwszym objawem zespołu HELLP i wynosi średnio 35-50% na dobę. Zespół HELLP wymaga różnicowania z zespołem hemolityczno-mocznicowym, ostrym stłuszczeniem wątroby, samoistną plamicą małopłytkową oraz zespołem antyfosfolipidowym [3,5,6]. Wystąpienie zespołu HELLP wiąże się z pogorszeniem rokowania dla matki i płodu, a pełnoobjawowy przebieg jest stanem zagrożenia życia. U większości kobiet po porodzie następuje szybka normalizacja liczby płytek. Małopłytkowość lub hemoliza trwające powyżej 72 godzin mogą zwiastować wystąpienie powikłań. W przebiegu HELLP dochodzi do powstania ognisk krwotocznych i martwiczych w wątrobie, obejmujących cały płat. Następstwem jest powstanie krwiaków, przerwanie torebki i masywne krwawienia do jamy otrzewnej. Ryzyko śmierci okołoporodowej noworodków wynosi około 11% i jest uzależnione od ciężkości choroby w czasie porodu. W przypadku pęknięcia wątroby śmiertelność matek osiąga 50%, a noworodków 10–60% głównie z powodu pęknięcia łożyska, niedotlenienia wewnątrzmacicznego lub wcześniactwa [1,4,6]. Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych (ang. Acute fatty liver of pregnancy, AFLP) występuje miedzy 30. a 38. tygodniem ciąży. Czasem może rozwinąć się także zaraz po porodzie. Jest bardzo rzadkim powikłaniem ciąży, ale jednym z najgroźniejszych. Dotyczy najczęściej pierwszej ciąży, ciąży mnogiej oraz ciąży z płodem męskim. Często współwystępuje z objawami stanu przedrzucawkowego. Początkowo obraz kliniczny jest niespecyficzny, zwykle najpierw pojawiają się nudności, wymioty, bóle w prawym i środkowym nadbrzuszu, może wystąpić gorączka i biegunka. Stopniowo może rozwijać się pogłębiająca żółtaczka, kwasica metaboliczna, wodobrzusze, obrzęki obwodowe, krwotoki z dróg rodnych i układu pokarmowego, a u około 60% pacjentek niewydolność nerek [1,3,5]. AFLP wiąże się ze zwiększoną aktywnością transaminaz (zwykle od 300 a 500 U/L), a wzrost bilirubiny powyżej 5 mg% jest złym prognostykiem. W przebiegu tego schorzenia występuje koagulopatia (niski poziom fibrynogenu oraz wydłużenia czasu protrombinowego), niedokrwistość normochromiczna, leukocytoza, a rzadziej małopłytkowość. Najczęstszą przyczyną śmierci płodu jest hipoglikemia płodowa, a jej częstość wynosi około 36%. Z powodu powikłań towarzyszących AFLP umiera 18% matek [1,3]. Płytki krwi w hemostazie odgrywają dwie zasadnicze funkcje – tworzą pierwotny czop hemostatyczny w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi. Źródło: Flickr, licencja: CC BY 2.0 Zaburzenia funkcji wątroby w ciąży występują stosunkowo rzadko, niemniej jednak ich konsekwencje zdrowotne są bardzo poważne i często mogą być niebezpieczne dla matki i dziecka. Dlatego też niezwykle ważne jest ich wczesne rozpoznanie i podjęcie odpowiednich działań, mających na celu zachowanie ich życia i zdrowia. Piśmiennictwo: 1. Ahmed K.T., Almashhrawi A. A., Rahman R.N. et al. Liver diseases in pregnancy: Diseases unique to pregnancy. World J Gastroenterol 2013; 19(43): 7639-7646. 2. Joshi D., James A., Quaglia A. et al. Liver disease in pregnancy.Lancet 2010; 375: 594–605. 3. Pawłowska M., Halota W., Olczak A. Problemy hepatologiczne kobiet ciężarnych. Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK, Bydgoszcz, Polska. 4. Cichoż-Lach H. Patogeneza chorób wątroby związanych z ciążą. Ginekol Pol. 2010, 81, 613-617. 5. Lee N.M., Brady C.W. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol 2009; 15(8): 897-906. 6. Baszczuk A., Szlachtowska E., Kopczyński Z. Laboratoryjna diagnostyka różnicowa zespołu HELLP. Nowiny Lekarskie 2011; 80(6): 461-468. ** Zapraszamy do czytania o chorobach wątroby nie stanowiących bezpośredniego zagrożenia życia (artykuł), ale uciążliwych dla ciężarnej. Choroby wątroby uciążliwe dla ciężarnej Choroby wątroby w ciąży są stosunkowo rzadkie (średnio 1:1000 ciąż), ale mogą stanowić istotny problem kliniczny z powodu prawdopodobieństwa wystąpienia ciężkich powikłań, zagrażających życiu matki i dziecka. Ciąża przebiega z fizjologicznymi zmianami czynności wątroby, które są następstwem zmian hormonalnych i metabolicznych, zachodzących w organizmie kobiety. U ciężarnych obserwuje się wzrost stężenia fibrynogenu, alfa- i betaglobulin, cholesterolu, trójglicerydów oraz obniżenie frakcji gamma-globulin i albumin. W przebiegu ciąży wzrasta aktywność fosfatazy zasadowej (do nawet 300% wartości sprzed ciąży), co wynika ze wzmożonej produkcji izoenzymu łożyskowego. W trzecim trymestrze ciąży dochodzi do zwiększenia objętości krwi krążącej (o około 50%), co związane jest z obniżeniem stężenia bilirubiny oraz aktywności aminotransferaz i gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP). W ciążach mnogich rośnie także poziom alfafetoproteiny (AFP). Podwyższone wartości biochemicznych wykładników funkcji wątroby występują u około 3-5% kobiet ciężarnych co nie zawsze wynika z patologii tego narządu. Mimo to wzrost poziomu wskaźników wątrobowych (aminotransferaz, GGTP oraz bilirubiny), wymaga wdrożenia postępowania diagnostycznego [2,3]. W diagnostyce chorób wątroby u ciężarnych ważne jest ustalenie momentu pojawienia się schorzenia, ponieważ choroby specyficzne dla ciąży pojawiają się w charakterystycznym momencie ciąży. Do chorób wątroby występujących tylko w ciąży i mających z nią ścisły związek patogenetyczny zalicza się następujące stany chorobowe: − niepowściągliwe wymioty ciężarnych, − wewnątrzwątrobowa samoistna cholestaza ciężarnych, − stan przedrzucawkowy i rzucawka, − ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych, − zespół HELLP [4]. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych oraz wewnątrzwątrobowa samoistna cholestaza ciężarnych pomimo uciążliwości dla ciężarnej i konieczności monitorowania ich przebiegu, nie stanowią zagrożenia dla życia i zdrowia kobiety. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych (ang. Hyperemesis Gravidarum, HG) dotyczą około 0,3-2% kobiet. Obfite i długotrwałe wymioty pojawiają się między 4. a 10. tygodniem ciąży i ustępują zazwyczaj około 20. tygodnia. Niemniej jednak, u 10% kobiet HG trwa aż do rozwiązania. Niepowściągliwe wymioty dotykają głównie młodych ciężarnych i związane są często ze schorzeniami współistniejącymi, takimi jak nadczynność tarczycy, cukrzyca, zaburzenia psychiczne. Częściej występują w ciążach mnogich [3,5]. Etiologia HG obejmuje czynniki hormonalne, immunologiczne i genetyczne. U 50% kobiet cierpiących na niepowściągliwe wymioty pojawia się wzrost aktywności transaminaz oraz żółtaczka o niewielkim nasileniu. W związku z odwodnieniem pojawiają się zaburzenia równowagi kwasowo-elektrolitowej. Oprócz uciążliwości i konieczności kontroli poziomu odwodnienia HG nie jest niebezpieczne dla matki i dziecka. Jedynym odchyleniem od normy jest wzrost częstotliwości niskiej masy urodzeniowej u dzieci matek z HG w trakcie ciąży [1,2,5]. Wewnątrzwątrobowa samoistna cholestaza ciężarnych (ang. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP) nie jest częstym powikłaniem ciąży, ale stanowi zagrożenia dla dobrostanu płodu. Podwyższone stężenie kwasów żółciowych definiuje cholestazę ciężarnych i determinuje jej nasilenie. Występuje w III trymestrze ciąży (zwykle około 30. tygodnia). Najczęściej spotykana jest w Ameryce Południowej, a w Europie występuje z częstością 0,5-1,5%. Cholestaza ciężarnych najczęściej dotyczy wieloródek, kobiet stosujących doustną antykoncepcję oraz kobiet rodzących w późnym wieku. Istnieje także aż 70% prawdopodobieństwo powtórnego wystąpienia cholestazy w kolejnych ciążach [3,5]. Patogeneza ICP związana jest z nieprawidłowym transportem kwasów żółciowych na skutek zmian hormonalnych, zachodzących w organizmie ciężarnej. Pierwszym objawem cholestazy ciężarnych jest świąd skóry, nasilający się w nocy, a dotyczący głównie stóp i dłoni. Podstawowym elementem rozpoznania ICP jest nawet 10-100-krotny wzrost poziomu całkowitych kwasów żółciowych(ze wzrostem stężenia kwasu cholowego i spadkiem stężenia kwasu chenodeoksycholowego). Klinicznie jawna żółtaczka pojawia się u 10% chorych, zwykle między 1-4 tygodniem po wystąpieniu świądu. Występuje również zwiększone stężenie transaminaz [3,4]. ICP zwiększa 3-krotnie prawdopodobieństwo wystąpienia kamicy żółciowej, a także wiąże się z ryzykiem wystąpienia krwotoków okołoporodowych. Może być również przyczyną poronień i przedwczesnych porodów, a także wewnątrzmacicznego obumarcia płodu (1-3%). W związku z powyższym, monitoruje się poziom kwasów żółciowych przyjmując, że ich stężenie powyżej 40 μmol/L jest związane z wysokim ryzykiem niewydolności łożyska i obumarcia płodu. Objawy choroby ustępują w 48 godzin po porodzie, a u niewielkiego odsetka kobiet mogą utrzymywać się do 40 dni po rozwiązaniu [1,3,4]. Płytki krwi w hemostazie odgrywają dwie zasadnicze funkcje – tworzą pierwotny czop hemostatyczny w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi. Źródło: Flickr, licencja: CC BY 2.0 Mimo iż cholestaza oraz niepowściągliwe wymioty ciężarnych, nie stanowią bezpośredniej przyczyny zagrożenia życia kobiety i jej dziecka, to należy nieprawidłowości te diagnozować i leczyć, pamiętając, że wiążą się one ze znacznym obniżeniem komfortu życia przyszłej matki. Piśmiennictwo: 1. Ahmed K.T., Almashhrawi A. A., Rahman R.N. et al. Liver diseases in pregnancy: Diseases unique to pregnancy. World J Gastroenterol 2013; 19(43): 7639-7646. 2. Joshi D., James A., Quaglia A. et al. Liver disease in pregnancy.Lancet 2010; 375: 594–605. 3. Pawłowska M., Halota W., Olczak A. Problemy hepatologiczne kobiet ciężarnych. Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK, Bydgoszcz, Polska. 4. Cichoż-Lach H. Patogeneza chorób wątroby związanych z ciążą. Ginekol Pol. 2010, 81, 613-617. 5. Lee N.M., Brady C.W. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol 2009; 15(8): 897-906. Różnorodność morfologiczna erytrocytów — pasożyty wewnątrzerytrocytowe Obejrzenie rozmazu krwi obwodowej — zadanie wydaje się łatwe. Pozory jednak mylą. Jest to proces na który powinniśmy zwrócić szczególną uwagę. Liczy się każdy etap począwszy od prawidłowego wykonania, poprzez barwienie, aż po ocenę mikroskopową. Owszem rozmaz krwi obwodowej to przede wszystkim ocena układu białokrwinkowego. Niemniej jednak nie wolno nam skupiać uwagi wyłącznie na leukocytach, możemy bowiem przeoczyć anomalia czerwonych krwinek, które odgrywają niemałą rolę w diagnostyce różnych stanów chorobowych. W poprzednich artykułach zostały omówione nieprawidłowości w wielkości i kształcie erytrocytów, stopniu ich wybarwienia oraz obecności wewnątrzerytrocytowych struktur. Ten artykuł zwróci Waszą uwagę na jeszcze jeden aspekt, a mianowicie na pasożyty wewnątrz krwinek czerwonych. Między moskitem a krwinką czerwoną Malaria jest chorobą pasożytniczą wywołaną Plasmodium, przenoszonym na człowieka dzięki ukąszeniu przez wektory jakimi są zainfekowane moskity Anopheles. Wyróżnia się 5 gatunków mogących wywoływać malarię: zarodziec sierpowaty (Plasmodium falciparum), zarodziecruchliwy (Plasmodium vivax), zarodziecpasmowy (Plasmodium malariae), zarodziec owalny (Plasmodium ovale) oraz zarodziec małpi (Plasmodium knowlesi). Najbardziej rozpowszechnione są Plasmodium falciparum i Plasmodium vivax. Plasmodium falciparum wykazuje najwyższą śmiertelność [1]. Symptomami choroby jest gorączka, dreszcze, ból głowy i wymioty, objawiające się zwykle po 10 do 15 dni od zakażenia. Malaria jest uleczalna i można skutecznie zapobiegać jej rozwojowi. Brak leczenia może szybko doprowadzić do dysfunkcji ważnych dla życia organów wewnętrznych. Zatrważającym jest fakt, iż w wielu częściach świata pasożyty wytworzyły oporność na leki przeciwmalaryczne. Ryzyko zarażenia i rozwoju malarii dotyczy połowy populacji ludzkiej. Co roku WHO odnotowuje 250 milionów przypadków malarii i niemalże milion zgonów, przeważnie wśród afrykańskich dzieci. Szacuje się, że w Afryce z powodu malarii w każdej minucie umiera kolejne dziecko. Tam właśnie choroba jest przyczyną 77% zgonów wieku dziecięcego [2]. Cykl rozwojowy Plasmodium jest związany ze zmianami w obrębie erytrocytów. Pasożyty rozwijają się w jelicie samic z rodzaju Anopheles, będących ich żywicielem pośrednim. W wyniku ukąszenia zarodźce przenoszone są ze śliną do żywiciela ostatecznego – człowieka. Wraz z krwią sporozoity trafiają do hepatocytów, gdzie ulegają namnażaniu. Sporozoity zmieniają swój kształt, kształtują się schizonty. Schizonty dzielą się, przekształcają i pękają uwalniając tysiące merozoitów, uwalnianych do krwi. W zależności od gatunku zarodźca proces ten trwa od 5 do 21 dni. Merozoity atakują erytrocyty. W krwinkach czerwonych ponownie ulegają podziałom, ostatecznie niszcząc komórki. Po powstaniu pewnej liczby pokoleń merozoity zamiast przekształcić się w sporozoity, tworzą gamety. Możliwość zapłodnienia pojawia się dopiero w momencie znalezienia się ich w jelicie komara – po wyssaniu krwi człowieka chorego na malarię. Zygoty dzielą się w przewodzie pokarmowym moskita tworząc nowe sporozoity. Wędrują one do jego ślinianek, gdzie czekają na okazję do zarażenia kolejnej ofiary [1]. Cechy mikroskopowe zarodźców malarii Pod mikroskopem wiele form pasożytniczych wygląda podobnie. W przypadku Plasmodium falciparum we krwi widoczne są tylko wczesne trofozoity i gametocyty. Bardzo rzadko widuje się dojrzałe trofozoity czy schizonty (izolowane raczej z tkanek). Wewnątrz krwinek czerwonych obserwuje się dość duże ilości pasożytów. Wielkością erytrocyty zarażone pasożytem nie różnią się od zdrowych. Czasami na krwince są widoczne słabe, okrągłe, czerwone plamki zwane ‘Mauer’s dots’ (szczeliny Maurera – widoczne po specjalnym barwieniu). Charakterystyczne jest występowanie gametocytów w kształcie księżycowatym. Erytrocyty zarażone gatunkiem Plasmodium vivax są bladoróżowe i nawet do dwóch razy większe od zdrowych krwinek. Na powierzchni zainfekowanych komórek pojawiają się ‘Schueffner’s dots’ (plamki Schüffnera). Wewnątrz erytrocytów pojawia się pasożyt o ameboidalnym kształcie. Schizonty mają tutaj do 20 merozoitów, które z kolei przyłączają się tylko do retykulocytów. Ze względu na tą cechę trudno jest zobaczyć duże ilości zarażonych krwinek krążących w krwioobiegu. Trudności w diagnostyce różnicowej Plasmodium vivax i Plasmodium ovale wynikają z podobieństwa obrazu mikroskopowego obu gatunków (przy małej liczbie pasożytów w krwince). Plasmodium ovale powoduje pojawienie się ‘James’s dots’ – nieco ciemniejszych i większych niż ‘Scueffner’s dots’. Około 20% zainfekowanych erytrocytów ma kształt okrągły, czasami nierówne, jakby postrzępione krawędzie. Dojrzałe schizonty posiadają mniej niż 12 jąder, co jest doskonałą cechą diagnostyczną [1]. Erytrocyty zainfekowane Plasmodium malariae raczej nie wykazują powiększenia, czasami nawet wydają się być mniejsze niż normalne krwinki. Brak jest wybarwienia cytoplazmy i plamek na powierzchni krwinki (w specjalnym barwieniu pojawia się kropkowanie Ziemanna). Pasożyt jest upakowany. Charakterystyczne dla tego gatunku są formy pasmowe pod postacią grubych pasów przebiegających przez całą szerokość zarażonego erytrocytu [3]. Diagnostyka malarii opiera się głównie na wykonaniu rozmazu krwi obwodowej. Wykorzystuje się ponadto szybkie testy diagnostyczne z przeciwciałami monoklonalnymi (BinaxNOW) oraz metody molekularne. Między kleszczem a krwinką czerwoną Babeszjoza to niezwykle groźna choroba przenoszona przez kleszcze Dermacentor reticulatus, atakująca przede wszystkim nasze pupile – psy i koty, a także owce, konie i inne. Nieleczona, leczona nieprawidłowo lub zbyt późno, prowadzi do śmierci zwierzaka. Czynnikiem etiologicznym jest pierwotniak Babesia canis. Ostatnio coraz częściej wymienia się także Babesia gibsoni jako przyczynę choroby. Namnaża się on w gruczołach ślinowych kleszcza i w trakcie pobierania krwi zostaje wprowadzony do organizmu zwierzęcia. Schemat inwazyjny polega na atakowaniu erytrocytów i namnażaniu się w nich. Opuszczenie krwinki wiąże się z jej zniszczeniem i atakiem kolejnych krwinek. Ta reakcja łańcuchowa prowadzi do spadku ilości erytrocytów w organizmie chorego i anemii. Dochodzi do hemolizy i często do żółtaczki. Uszkodzeniu ulegają narządy wewnętrzne (zwłaszcza nerki i wątroba). Należy wspomnieć, że pierwszy udokumentowany przypadek babeszjozy u ludzi pochodzi z roku 1957. Obecnie Babesia spp. stanowi realne i istotne zagrożenie dla osób z niską odpornością. Na całym świecie odnotowano znaczną ilość przypadków babeszjozy. W Polsce został opisany tylko jeden taki przypadek. Prawdopodobnie jednak wynika to bardziej z ograniczeń diagnostycznych niż z rzeczywistego braku transmisji. Wydaje się, że przypadki malarii rozpoznawane w Polsce w okresie międzywojennym mogły być w rzeczywistości babeszjozą. Rozpoznanie babeszjozy jest trudne ze względu na mało specyficzne objawy kliniczne u ludzi oraz podobieństwa obrazu mikroskopowego erytrocytów do zmian malarycznych. Babeszjoza nazywana jest także ‘malarią Północy’. W Europie czynnikiem etiologicznym babeszjozy u ludzi jest najczęściej Babesia divergen. W Ameryce Północnej natomiast Babesia microti. Pierwotniak przenoszony jest przez kleszcze, w Europie głównie Ixodes ricinus, a Ameryce Północnej Ixodes scapularis. Przedstawieciele rodzajów Rhipicephalus i Boophilus także mogą przenosić zakażenie. Zakażenie przebiega najczęściej łagodnie, a w rejonach endemicznych nawet bezobjawowo. Śmiertelne przypadki obserwuje się u osób z niedoborami immunologicznymi, po splenektomii lub w starszym wieku (ponad 60 lat). Choroba dość często współistnieje z różnymi innymi chorobami takimi jak borelioza. W obrazie mikroskopowym krwi obwodowej w barwieniu MayGrunwald-Giemsa widoczne są postacie pierwotniaka we wnętrzu erytrocytów. Metoda ta jest jednak obarczona dużą ilością wyników fałszywie ujemnych, dlatego też stosuje się inne badania potwierdzające: test immunofluorescencji pośredniej (IFA) lub test ELISA. Można stosować także techniki biologii molekularnej [4]. Płytki krwi w hemostazie odgrywają dwie zasadnicze funkcje – tworzą pierwotny czop hemostatyczny w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi. Źródło: Flickr, licencja: CC BY 2.0 Babesiaoraz Plasmodium należą do pasożytów wewnątrzerytrocytowych. Krwinki czerwone potrzebne są patogenom do namnażania się, ale ostatecznie są niszczone. Standardowa metoda barwienia rozmazów krwi obwodowej może być pomocna w wykrywaniu ich obecności w obrębie erytrocytów. mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny Piśmiennictwo: 1. Kaczkowski M. Między komarem a gorączką, czyli coś o malarii…Zakład Biofizyki Obliczeniowej i Bioinformatyki, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii UJ. Dostęp 12.02.2011. 2. WHO. World Malaria Report 2013. 3. Mali S., Steele S., Slutsker L. et al. Malaria Surveillance. MMWR, 2009; 58, SS02: 1-16. 4. Wielkoszyński T. Babeszjoza. Materiały informacyjne. Wskaźniki diagnostyczne raka jajnika Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów co roku w Polsce odnotowuje się około 3500 nowych zachorowań na raka jajnika, a średnio 2500 kobiet umiera z powodu tego nowotworu [1]. Około 80% nowotworów jajnika jest wykrywanych w III i IV stadium rozwoju choroby, kiedy 5-letnia przeżywalność wynosi 20-30% [2]. Trudna sytuacja epidemiologiczna motywuje naukowców do poszukiwania metod pozwalających na wykrywanie nowotworów jajników we wczesnej fazie zaawansowania. Powstało bardzo wiele opracowań na temat diagnostyki raka jajnika oraz kwalifikowania kobiet do grup ryzyka zachorowania na ten nowotwór [3]. Markery nowotworowe są to substancje produkowane przez nowotwór lub przez inne komórki w reakcji na rozwijający się guz. Znanych jest ponad 100 substancji, które mogłyby stać się potencjalnymi markerami procesu nowotworowego w jajniku [4,6]. Niestety niewiele z nich ma zastosowanie w medycynie klinicznej. Markerem biochemicznym, który jest najczęściej zalecanym badaniem do różnicowania zmian w obrębie przydatków jest wskaźnik CA125 (ang. Cancer Antigen 125) [5]. U 99% zdrowych kobiet stężenie CA125 nie przekracza 35 U/mL. U kobiet po menopauzie oraz po histerektomii wartość graniczna CA125 jest nieco niższa i wynosi 20-26 U/mL. U około 85% chorych na nabłonkowego raka jajnika stężenie CA125 jest wyższe niż 35 U/mL, ale jedynie u połowy z nich zwiększa się już w I stadium choroby. Stężenie tego markera rzadko wzrasta w raku śluzówkowym i jasnokomórkowym oraz w guzach granicznych. Zastosowanie CA125 dodatkowo ogranicza fakt, że jego poziom może podnosić się w przebiegu innych nowotworów, np. płuc, wątroby i trzustki oraz w innych chorobach, takich jak mięśniaki macicy, endometrioza, niezłośliwe guzy jajników, marskość wątroby, choroby zapalne w obrębie miednicy. Poziom CA125 u poszczególnych kobiet waha się w przebiegu cyklu miesiączkowego, a także w I trymestrze ciąży [3,6]. Czułość i swoistość CA125 nie są wystarczające do różnicowania złośliwości widocznych w badaniu ultrasonograficznym niewielkich guzów jajnika oraz do wykrywania wczesnych zmian nowotworowych [5]. Z tego powodu oznaczanie poziomu CA125 ma największe zastosowanie w monitorowaniu leczenia i progresji nowotworów jajnika [3]. Stosunkowo niedawno pojawił się marker dający duże nadzieje na poprawę diagnostyki różnicowej oraz skriningowej jajnika. W 2008 roku Food and Drug Administration (FDA) zarejestrowała i dopuściła do praktyki klinicznej oznaczanie antygenu HE4 jako nowego markera nowotworów jajnika [3,7]. HE4 (ang. Human epididymis protein 4) ulega nadekspresji u kobiet z rakiem przydatków. Jego czułość ocenia się na 67%, a specyficzność na 96%. HE4 ulega nadekspresji w nabłonkowych rakach jajnika (93% surowiczych, blisko 100% endometrialnych i 50% jasnokomórkowych nowotworów jajnika). Czułość HE4 jest porównywalna z CA 125, ale stężenie HE4 rzadziej bywa zwiększone u kobiet z chorobami nienowotworowymi. Za wartość graniczną dla HE4 przyjęto 50 pmol/L [2,4]. Czułość HE4 jest zadowalająca dla nowotworów na różnym etapie zaawansowania. Wykazano, że białko HE4 ulega wzmożonej ekspresji nie tylko we wczesnej fazie rozwoju nowotworu, ale jest także wskaźnikiem nawrotu choroby. Poziom tego białka wzrasta o 25% lub więcej u 60% kobiet z nawrotem raka jajnika lub progresją choroby [2,4]. Niektóre histologiczne rodzaje omawianego nowotworu nie wykazują ekspresji HE4 np. nowotwory śluzowe i zarodkowe. W pojedynczych przypadkach również poziom tego markera był podwyższony u kobiet ze zmianami niezłośliwymi. Dlatego oznaczenie poziomu HE4 nie może być stosowane jako bezwzględny dowód na obecność lub brak procesu nowotworowego, co ogranicza zastosowanie testu w ustalaniu rozpoznania [2]. Dalszy postęp w różnicowaniu zmian niezłośliwych i raka jajnika uzyskano dzięki wprowadzeniu algorytmu ROMA (ang. Risk of Ovarian Malignancy Algorithm). Łączy on oznaczanie HE4 i CA125 w jednym teście, uwzględniając status menopauzalny pacjentki [6]. Algorytm jest skomplikowanym modelem matematycznym, którego wzór jest przedstawiony poniżej: Wyliczenie wartości ROMA [6]: Kalkulator matematyczny do oceny algorytmu ROMA dostępny jest na stronie internetowej http://romatools.he4test.com/calculator_row_en.html. Algorytm ROMA klasyfikuje kobiety z guzem przydatków do grupy obciążonej dużym lub małym ryzykiem występowania raka nabłonkowego jajnika. Wartości odcięcia szacowanego algorytmu uzyskane z różnych laboratoriów różnią się i zależą od metody analitycznej oznaczenia poziomu CA125 i HE4. Z algorytmu wykluczone są kobiety uprzednio leczone na nowotwór, pacjentki w trakcie chemioterapii oraz kobiety poniżej 18. roku życia [4]. Wysoka wartość diagnostyczna algorytmu ROMA została potwierdzona w wielu publikacjach naukowych. Czułość testu wynosi 92% u kobiet po menopauzie i 76% przed menopauzą, natomiast swoistość 75% [6, 7]. W 2009 roku opublikowano wyniki badań nad nowym testem służącym do wykrywania raka jajnika – OVA1. Test łączy oznaczanie stężenia 5 parametrów we krwi: CA125, apolipoproteiny A1, β-2-mikroglobuliny, prealbuminy oraz transferryny. U chorych na raka jajnika poziom CA125 oraz β-2-mikroglobuliny wzrasta, a stężenie pozostałych trzech parametrów jest niższe, niż u zdrowych kobiet [8]. Punktacja, wyliczona na podstawie algorytmu OVA1, pozwala na określenie prawdopodobieństwa rozpoznania złośliwego nowotworu jajnika. O dużym ryzyku świadczy uzyskanie u kobiet przed menopauzą 5,0 lub więcej punktów, a u kobiet po menopauzie 4,4 lub więcej [7]. Mimo wysokiej czułości (ok. 96%), swoistość OVA1 nie jest zadowalająca. Obawy budzi również niska powtarzalność wyników oraz wysoki koszt badania [7]. Płytki krwi w hemostazie odgrywają dwie zasadnicze funkcje – tworzą pierwotny czop hemostatyczny w miejscu uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz uczestniczą w reakcjach krzepnięcia krwi. Źródło: Flickr, licencja: CC BY 2.0 Wybiórcze zastosowanie w diagnostyce pacjentek oznaczania markerów nowotworowych może przyczynić się do skuteczniejszego wykrywania złośliwych zmian nowotworowych, a także do uniknięcia leczenia chirurgicznego u pacjentek ze zmianami łagodnymi. Mimo że wciąż brakuje doskonałego markera do przesiewowego badania kobiet z grup ryzyka, należy pamiętać, że w niektórych przypadkach wzrost stężenia CA125 i HE4 rozpoczyna się już 3 lata przed rozpoznaniem raka. Małgorzata Kalaga Piśmiennictwo: 1. Dane Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie. 2. Human Epididymis Protein 4 (HE4). For monitoring recurrence of progressive disease in women with epithelial ovarian cancer. ARUP Laboratories, 2010. 3. Kulpa J. K., Wójcik E., Rychlik U. i wsp. HE4 i CA125 – porównanie metod oznaczeń. Diagn Lab, 2012; 48: 41-49. 4. Woźniak S., Szkodziak P., Czuczwar P. i wsp. Guz jajnika u kobiety w późnym wieku rozrodczym – jak ocenić ryzyko onkologiczne. Przegl Menopauzalny, 2013; 1: 78-82 . 5. Van Gorp T. I wsp. HE4 and CA125 as a diagnostic test in ovarian cancer: prospective validation of the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm. Br J Cancer, 2011; 5, 104: 863-870. 6. Nowak-Markwitz E., Oznaczanie HE4, CA 125 i algorytm ROMA w diagnostyce i różnicowaniu guzów jajnika. LabForum, 2013; 55: 3-5 7. Li A.J., Nowe markery biologiczne w raku jajnika. Przydatność OVA1 i ROMA w ustaleniu rozpoznania. Ginekologia po dyplomie, 2012; 7: 14-19. 8. Toss A., Matteis De E., Rossi E. et al. Ovarian cancer: Can proteomics give new insights for therapy and diagnosis? Int J Mol Sci, 2013; 14: 8271-8290.
