Tabela 2. Rzadkie przyczyny uogólnionej wysypki

advertisement
PROBLEMY KLINICZNE
Ospa wietrzna†
Osutka wirusowa,
nieswoista
Pęcherzyki umieszczone na rumieniowych grudkach („kropla rosy na płatku
róży”), wszystkie stadia (grudki, pęcherzyki, krostki, strupy) są obecne
w tym samym czasie i blisko siebie; kluczowe dla rozpoznania są: zgrupowania zmian w różnych stadiach, choroba ogólnoustrojowa oraz narażenie
na kontakt z osobą zakażoną
Rozpoznanie zwykle kliniczne, ale
można wykonać badanie reakcji
łańcuchowej polimerazy z analizą
produktu w czasie rzeczywistym
z użyciem próbki pobranej ze
zmiany skórnej lub badanie metodą
bezpośredniej immunofluorescencji z użyciem zeskrobin skórnych;25
wynik biopsji skóry jest często
diagnostyczny, ale nie można na
jego podstawie rozróżnić zakażenia
wirusem ospy wietrznej/półpaśca
(herpes zoster) i wirusa opryszczki
pospolitej (herpes simplex); biopsja jest rzadko wykonywana*
Blednące, czerwone, czasami zlewające się plamy i grudki mogą być iden- Wynik biopsji nie jest swoisty: bioptyczne jak wykwity polekowe;26 kluczowe dla rozpoznania są: nieswoista sja jest rzadko wykonywana*
uogólniona wysypka plamisto-grudkowa u dziecka z objawami ogólnoustrojowymi (gorączka, biegunka, ból głowy, zmęczenie)
KOH – wodorotlenek potasu
*
Biopsji skóry często nie wykonuje się, ponieważ obraz histopatologiczny nie jest swoisty lub dlatego, że zazwyczaj nie jest wymagana do postawienia rozpoznania
†
Wysypki, które mogą mieć poważne następstwa dla pacjenta lub dla kobiet w ciąży kontaktujących się z pacjentem
#
Występuje w północno-wschodnich rejonach Stanów Zjednoczonych (przypis Redakcji)
##
Od pierwszych liter słów angielskich: pruritic (swędzące), planar (płaski), polygonal (wieloboczny), purple (purpurowe), plaques (blaszki) (przypis Redakcji)
Informacje z piśmiennictwa poz. 12-26
Zdjęcia © Mary Seabury Stone, MD
Tabela 2. Rzadkie przyczyny uogólnionej wysypki
Choroba
Najważniejsze cechy kliniczne
Pęcherze na całym ciele, szczególnie na tułowiu i w okolicach
Pemfigoid
zgięciowych, pacjenci zwykle powyżej 60. r.ż.,27 objaw Nikolpęcherzowy
skiego (łatwe oddzielanie się naskórka od skóry właściwej
przy ucisku obok zmiany) zazwyczaj ujemny
Symetryczne, swędzące, pokrzywkowe grudki i pęcherzyki,
Opryszczkowate
które są zwykle pokryte przeczosami i występują w izolacji
zapalenie skóry
lub są zgrupowane na powierzchniach wyprostnych (kolana,
łokcie), pośladkach i tylnej części owłosionej skóry głowy,
u większości pacjentów występuje choroba trzewna, ale
często jest bezobjawowa, rozpoznanie jest często opóźnione28
Rozsiane, nieswoiste, rumieniowe, plamisto-grudkowe
Osutka w ostrym
nieswędzące zmiany,29 gorączka, zmęczenie, ból głowy,
zakażeniu HIV*
limfadenopatia, zapalenie gardła, bóle mięśni i zaburzenia
ze strony układu pokarmowego
Reakcja typu „id”
Choroba
Kawasaki*
Toczeń
(podostra skórna
postać tocznia
rumieniowatego)
826
Badania
Wynik biopsji skóry z zastosowaniem bezpośredniej i pośredniej immunofluorescencji jest diagnostyczny i zwykle badanie jest wykonywane
Wynik biopsji skóry z zastosowaniem immunofluorescencji bezpośredniej jest diagnostyczny i to
badanie wykonuje się rutynowo
Ilościowy pomiar poziomów RNA HIV-1 w osoczu
(liczba kopii wirusa) za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy,30 badania serologiczne (wynik
opóźniony przynajmniej o miesiąc po wystąpieniu
ostrego zachorowania). Wynik biopsji nie jest
swoisty; biopsja jest rzadko wykonywana†
Mieszkowe grudki lub wysypka plamisto-grudkowa albo Badanie z KOH, by rozpoznać infekcję dermatofipęcherzykowo-grudkowa obejmująca przedramiona, uda, nogi, tami; wynik biopsji nie jest swoisty: biopsja jest
tułów lub twarz, z towarzyszącym aktywnym zapaleniem skóry rzadko wykonywana†
(np. zapalenie skóry z zastoju) lub zakażeniem grzybiczym
w innym miejscu
Rumieniowa wysypka na dłoniach i stopach pojawiająca Pełna morfologia krwi, by wykryć podwyższoną
się 3-5 dni po wystąpieniu gorączki u dzieci poniżej 8. r.ż. liczbę białych krwinek i płytek krwi, pomiar
(zwykle poniżej 4. r.ż.), blaknąca plamista osutka na tułowiu, poziomu białka C-reaktywnego oraz OB;31 wynik
szczególnie w pachwinach i w okolicy pieluszkowej, prze- biopsji nie jest swoisty: biopsja jest rzadko
krwione śluzówki jamy ustnej i czerwone, suche, spękane, wykonywana†
krwawiące wargi
Łuszcząca się wysypka grudkowa albo zmiany pierścienio- Badania w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych;
wate, głównie na tułowiu i na narażonych na działanie słońca wynik biopsji skóry z bezpośrednią immunofluoreczęściach twarzy i ramion; może być wywołany przez leki32 scencją jest diagnostyczny: badanie jest często
wykonywane
Lekarz Rodzinny, PAŹDZIERNIK 2010, ROK XV, NR 10
Posocznica
meningokokowa*
Rumień wędrujący w miejscu ukąszenia przez kleszcza,
rozwijające się do uogólnionych zmiany o charakterze plam
na proksymalnych częściach kończyn, klatce piersiowej
i w fałdach skórnych (średnia wielkość zmiany 15 cm),
w wywiadzie aktywność poza domem, najczęściej na
północno-wschodnim wybrzeżu Stanów Zjednoczonych,
w stanach Minnesota i Wisconsin23
Nieblaknące wybroczyny i wyczuwalna palpacyjnie plamica,
które mogą mieć spiżowoszare metaliczne centrum,34 zwykle
oszczędza dłonie i podeszwy, może rozpocząć się zmianami
w postaci grudek na podłożu rumieniowym lub różowych
plamek
Płaskie rumieniowe plamki przekształcające się w czerwone,
łuszczące się blaszki z nieostrym brzegiem i skóra pstra
(poikilodermia; zanik skóry, białe i brązowe obszary, teleangiektazje), może objawiać się jako erytmodermia (zespół
Sézary’ego), rozpoznanie jest często opóźnione, często
mylony z wypryskiem35
Gorączka plamista 2-6-milimetrowe plamki, które rozprzestrzeniają się centralnie
od nadgarstków oraz kostek i przekształcają się w grudki
Gór Skalistych*
i wybroczyny, często obejmują dłonie i podeszwy, gorączka,
silny ból głowy, światłowstręt, bóle mięśni, ból brzucha,
nudności i wymioty, w wywiadzie aktywność poza domem
w obszarze endemicznym (np. w stanach Oklahoma, Tennessee, Arkansas, stanach wokół południowego wybrzeża
Atlantyku)
Blaknące zmiany o fakturze papieru ściernego pojawiające
Płonica*
się po paciorkowcowym zapaleniu gardła lub po infekcji
skóry, linie (objaw) Pastii (wybroczyny w fałdach łokciowych
i pachowych), gorączka, wymioty, ból głowy i ból brzucha,
najczęściej występuje u dzieci
Kiła drugorzędowa* Różna morfologia zmian, ale zwykle czerwonobrązowe, łuszczące się grudki zajmujące dłonie i podeszwy, zwykle również
śluzówkę jamy ustnej i narządów płciowych
Ziarniniak
grzybiasty
(tj. chłoniak skóry
z limfocytów T)
Badania serologiczne; wynik biopsji nie jest swoisty i biopsja jest rzadko wykonywana†
Dodatni wynik posiewu krwi, posiewu ze zmian
skórnych oraz z płynu mózgowo-rdzeniowego,
dodatni wynik barwienia metodą Grama „kożucha” zawierającego leukocyty i płytki krwiI;wynik
biopsji nie jest swoisty: biopsja jest rzadko
wykonywana†
Wynik biopsji skórnej jest diagnostyczny: badanie
jest zazwyczaj wykonywane
Badania serologiczne; wynik biopsji skóry
z badaniem metodą bezpośredniej immunofluorescencji jest diagnostyczny: badanie jest często
wykonywane, jeśli jest dostępne36
Miano antystreptolizyny O, wymaz z gardła; wynik
biopsji nie jest swoisty i biopsja jest rzadko
wykonywana †
Dodatni wynik badań serologicznych w kierunku
kiły (zwykle wykonywanych); wynik biopsji może
być nieswoisty: biopsja jest rzadko wykonywana†
Wynik biopsji skóry jest diagnostyczny i biopsja
jest zazwyczaj wykonywana, by odróżnić od toksycznej nekrolizy naskórka, rzadkiej w okresie
niemowlęcym i w dzieciństwie; należy rozważyć
wykonanie biopsji z analizą mrożonych skrawków, należy pobrać wymazy z oczu, nosa, gardła
i z pęcherzy z posiewem w kierunku Staphylococcus ureus
Gronkowcowy
zespół oparzonej
skóry*
Rozpoczyna się od bolesnego, tkliwego rumienia o wyglądzie
przypominającym papier ścierny o predylekcji do obszarów
zgięciowych, który postępuje aż do wytworzenia dużych,
wiotkich pęcherzy;37 dodatni objaw Nikolskiego, najczęściej
u dzieci poniżej 6. r.ż.
Zespół
Stevensa-Johnsona*
Toksyczna
nekroliza
naskórka*
Zespół Stevensa-Johnsona: zmiany pęcherzykowo-pęcherzowe na oczach, w ustach, na narządach płciowych, dłoniach
i podeszwach, zwykle wywoływany przez leki
Toksyczna nekroliza naskórka: stan zagrażający życiu z rozlanym rumieniem, gorączką i bolesnymi zmianami na śluzówce
jamy ustnej, dodatni objaw Nikolskiego
Zespół Sweeta
(tj. ostra
gorączkowa
dermatoza
neutrofilowa)
Czerwone, tkliwe grudki, które przekształcają się w bolesne Wynik biopsji skóry jest diagnostyczny i biopsja
blaszki na podłożu rumieniowym oraz pierścieniowate zmiany jest zazwyczaj wykonywana39
na kończynach górnych, głowie, szyi, grzbietach rąk i na
plecach, najczęściej występują u kobiet w średnim wieku
i starszych
Wynik biopsji skóry jest diagnostyczny i biopsja
jest zazwyczaj wykonywana w toksycznej nekrolizie naskórka; należy rozważyć wykonanie biopsji
z analizą mrożonych skrawków38
Buffy coat (przypis Redakcji)
I
Lekarz Rodzinny, PAŹDZIERNIK 2010, ROK XV, NR 10
827
PROBLEMY KLINICZNE
Borelioza
(choroba z Lyme)*
PROBLEMY KLINICZNE
Zespół wstrząsu
toksycznego*
Rozlany rumień (przypominający oparzenie słoneczne), Pełna morfologia krwi, by wykryć małopłytkowość,
gorączka, zmęczenie, ból mięśni, nudności, wymioty, nie- posiew krwi; wynik biopsji nie jest swoisty: biopsja
dociśnienie, biegunka i splątanie, przekrwienie spojówek, jest rzadko wykonywana†
przekrwienie śluzówek (jamy ustnej lub narządów płciowych),
późne złuszczanie się, szczególnie na dłoniach i podeszwach,
najczęściej u miesiączkujących kobiet lub u pacjentów po
operacji
HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności, KOH – wodorotlenek potasu
*
Wysypki, które mogą mieć poważne następstwa dla pacjenta lub dla kobiet w ciąży kontaktujących się z pacjentem
†
Biopsji skóry często nie wykonuje się, ponieważ obraz histopatologiczny nie jest swoisty lub dlatego, że nie jest wymagana do postawienia rozpoznania
Informacje z piśmiennictwa poz. 27-39
Zdjęcia © Mary Seabury Stone, MD
Tabela 3. Bardzo rzadkie przyczyny uogólnionej wysypki
Choroba
Najważniejsze cechy kliniczne
1-3-milimetrowe uniesione grudki o spłaszczonym
Liszaj lśniący
wierzchołku i barwie cielistej na tułowiu, zgięciowych
powierzchniach kończyn, grzbietach rąk lub na narządach
płciowych
2-10-milimetrowe,
okrągłe lub owalne, czerwonobrązowe
Przyłuszczyca
grudki przechodzące w zmiany krwotoczne na tułowiu,
ostra (pityriasis
udach lub ramionach
lichenoides)
Łupież czerwony Czerwone lub pomarańczowe grudki mieszkowe na palcach rąk, łokciach, kolanach, tułowiu lub na skórze owłomieszkowy
sionej głowy, często mylony z łuszczycą, charakteryzuje
się niezajętymi obszarami prawidłowej skóry
Ospa riktesjowa Początkowo zmiana, która może nie zostać zauważona
przez pacjenta, jest grudką, która przekształca się
w pęcherzyk, a następnie w strup; uogólniona plamisto-grudkowa pęcherzykowa osutka, która zajmuje dłonie
i podeszwy; najczęściej występuje u pacjentów w dużych
miastach40
†
Okrągłe, różowe plamki i grudki pojawiające się najpierw
Różyczka
na skórze czoła, szyi i twarzy, a następnie rozprzestrzeniające się na tułów i kończyny; obejmują dłonie
i podeszwy
Plamisto-grudkowe purpurowoczerwone zmiany, które
Odra
mogą zlewać się, pojawiają się najpierw na twarzy i za
uszami oraz na przedniej linii włosów, plamki Koplika
(tj. drobne, czerwone lub białe plamki z czerwoną obwódką
na błonie śluzowej policzków)
Badania
Wynik biopsji skóry jest diagnostyczny: biopsja
jest często wykonywana
Wynik biopsji skóry jest diagnostyczny: biopsja
jest zazwyczaj wykonywana
Wynik biopsji skóry jest czasami nieswoisty,
ale badanie może pomóc wykluczyć inne schorzenia i jest zazwyczaj wykonywane
Badania serologiczne (immunoglobuliny G
przeciwko Rickettsia rickettsii oraz Rickettsia
akari); wynik biopsji metodą bezpośredniej
immunofluorescencji może być diagnostyczny,
ale badanie to jest rzadko wykonywane*
Badania serologiczne; wynik biopsji nie jest
swoisty: biopsja jest rzadko wykonywana*
Badania serologiczne; wynik biopsji nie jest
zazwyczaj swoisty: biopsja jest rzadko wykonywana *
Biopsji skóry często nie wykonuje się, ponieważ obraz histopatologiczny nie jest swoisty lub dlatego, że nie jest wymagana do postawienia
rozpoznania
†
Wysypki, które mogą mieć poważne następstwa dla pacjenta lub dla kobiet w ciąży kontaktujących się z pacjentem
*
Omówiono je w części drugiej
artykułu.11

Adres do korespondencji
(do Johna W. Ely):
John W. Ely, MD, MSPH
University of Iowa Carver College of Medicine
200 Hawkins Dr., 01291-D PFP
Iowa City, IA 52242
e-mail: [email protected]
Reprinty nie są dostępne u Autorów.
Ujawnienie informacji przez Autora: nic do
ujawnienia
Słowa kluczowe (keywords):
uogólniona wysypka (generalized rash), rozpoznanie różnicowe (differential diagnosis),
atopowe zapalenie skóry (atopic dermatitis),
kontaktowe zapalenie skóry (contact dermatitis), wykwity polekowe (drug eruption), rumień
wielopostaciowy (erythema multiforme),
choroba piąta (fifth disease), zapalenie
828
mieszków włosowych (folliculitis), łuszczyca
kropelkowa (guttate psoriasis), ukąszenia
owadów (insect bites), rogowacenie mieszkowe (keratosis pilaris), liszaj płaski (lichen
planus), potówki czerwone (miliaria rubra),
wyprysk pieniążkowaty (nummular eczema),
łupież różowy Giberta (pityriasis rosea),
łuszczyca (psoriasis), gorączka trzydniowa
(sixth disease, roseola), świerzb (scabies),
łojotokowe zapalenie skóry (seborrheic
dermatitis), grzybica skóry gładkiej (tinea
corporis), pokrzywka (urticaria), ospa wietrzna
(varicella), osutka wirusowa (viral exanthem),
pemfigoid pęcherzowy (bullous pemphigoid),
opryszczkowate zapalenie skóry (dermatitis
herpetiformis), osutka w ostrym zakażeniu
HIV (HIV acute exanthem), reakcja typu „id”
(id reaction), choroba Kawasaki (Kawasaki
disease), toczeń (lupus), borelioza (Lyme
disease), posocznica meningokokowa
(meningococcemia), ziarniniak grzybiasty
(mycosis fungoides), gorączka plamista Gór
Skalistych (Rocky Mountain spotted fever),
płonica (scarlet fever), kiła drugorzędowa
(secondary syphilis), gronkowcowy zespół
oparzonej skóry (staphylococcal scalded skin
syndrome), zespół Stevensa-Johnsona (Stevens-Johnson syndrome), toksyczna nekroliza
naskórka (toxic epidermal necrolysis), zespół
Sweeta (Sweet syndrome), zespół wstrząsu
toksycznego (toxic shock syndrome), liszaj
lśniący (lichen nitidus), przyłuszczyca ostra
(pityriasis lichenoides), łupież czerwony
mieszkowy (pityriasis rubra pilaris), ospa
riktesjowa (Rickettsialpox), różyczka (rubella),
odra (rubeola), biopsja skóry (skin biopsy),
badania serologiczne (serology)
This article was translated from the original
article “The Generalized Rash: Part I. Differential Diagnosis”, published in American Family
Physician, March 15, 2010;81(6):726-734,
a publication of the American Academy of
Family Physicians. Copyright © 2010 American Academy of Family Physicians. All rights
reserved. Artykuł ten przetłumaczono z oryginalnego artykułu “The Generalized Rash:
Part I. Differential Diagnosis”, opublikowa-
Lekarz Rodzinny, PAŹDZIERNIK 2010, ROK XV, NR 10
Download