Wirusowe zapalenie płuc

Wirusowe zapalenie płuc
Critical Care 2009.
Grypa wywołana przez wirusa A H1N1 dotyka
społeczeństwo w wielu regionach geograficznych.
Obecnie wirusowe zapalenie płuc uznawane jest
za najpoważniejsze powikłanie pogrypowe.
Dużą śmiertelność zwłaszcza wśród osób młodych
odnotowano w latach 1957 – 1958 podczas
pandemii wywołanej wirusem A H2N2.
Sezonowe epidemie grypy wybuchają każdego
roku w efekcie drobnych zmian w budowie
antygenów powierzchownych - hemaglutyniny i
neuraminidazy glikoproteinowej.
W związku z występującymi mutacjami wirusów,
zachorowalność i śmiertelność pacjentów w
starszych grupach wiekowych może sięgać nawet
90% w skali roku.
Czynnikami przyczyniającymi się do
zwiększonej śmiertelności są:
1.
2.
3.
4.
obniżona aktywność układu immunologicznego
( przede wszystkim humoralnego),
niewydolność oddechowa miąższowa i
wentylacyjna,
niedożywienie i wyniszczenie,
przebywanie w dużych skupiskach populacji.
Pandemie grypy występują znacznie rzadziej z
powodu zmian w budowie powierzchownych
glikoprotein wirusa.
Pandemie charakteryzują się większą
śmiertelnością wśród pacjentów młodych i
dotychczas zdrowych w grupach wiekowych 18 –
35 lat. Podkreśla się istnienie immunologicznej
wrażliwości tej populacji.
Mniejsza śmiertelność osób starszych w pandemii
jest związana z istnieniem pamięci
immunologicznej po pierwotnej ekspozycji na
wirusy typu H1.
Analiza 532 przypadków pandemii grypy A H1N1
w 2009r. w USA ujawniła 60% zachorowalności
wśród pacjentów do 18 roku życia, a tylko 5% u
pacjentów powyżej 50 roku życia.
Dla udowodnienia istnienia immunologicznej
pamięci potwierdzono obecność w surowicy krwi
przeciwciał przeciwko antygenom wirusa
pandemicznego A H1N1 u 33% pacjentów
powyżej 60 roku życia, od 6 do 9 % pacjentów w
przedziale wiekowym 18 - 64 lata.
U dzieci nie odnaleziono przeciwciał przeciwko
antygenom wirusa pandemicznego A H1N1.
Do grupy pacjentów o wysokim ryzyku
zachorowania na na grypę pandemiczną A H1N1
należy włączyć: dzieci, pacjentów chorujących na
astmę oskrzelową, pacjentów obciążonych
chorobami serca, kobiety ciężarne, pacjentów
leczonych immunosupresyjnie,chorych na
cukrzycę, otyłość i choroby neurologiczne.
Grypowe zapalenie płuc typu A H1N1 może
również wystąpić u osób młodych (młodych
dorosłych) nie obciążonych powyższymi
czynnikami.
Transmisja wirusa odbywa się drogą kropelkową
w trakcie kaszlu, kichania, mówienia.
Transmisja powietrzna pacjent – lekarz powinna
być również rozważana podczas intubacji oraz
respiratoterapii.
Okres inkubacji wirusa wynosi zazwyczaj 24 do
48 godzin.
Wobec braku swoistego leczenia
przeciwwirusowego okres przenoszenia wirusów
drogą kropelkową od osoby zakażonej rozpoczyna
się 24 godziny przed początkiem objawów i trwa
przez około 5 dób u zdrowych osób dorosłych.
Okres ten może trwać dłużej u dzieci, pacjentów z
licznymi czynnikami obciążającymi, pacjentów
starszych i chorych poddanych mechanicznej
wentylacji zastępczej. Podobna sytuacja dotyczy
pacjentów z obniżoną odpornością
immunologiczną.
Zakaźny okres może być zredukowany poprzez
zastosowanie leków przeciwwirusowych w ciągu
pierwszych 48 do 96 godzin choroby.
Po przedostaniu się drogą kropelkową, wirus
poprzez hemaglutyninę łączy się z nabłonkiem
powierzchniowym dróg oddechowych gdzie
następuje jego replikacja.
Powstałe wirusy zakażają kolejne komórki
nabłonkowe, hamują syntezę białek i ostatecznie
doprowadzają do śmierci „ komórki żywiciela”.
U pacjentów z niepowikłaną grypą, bronchoskopia
ujawnia zapalenie i obrzęk krtani, tchawicy i
oskrzeli, a biopsja może wykazać komórkową
infiltrację z dominacją limfocytów i histiocytów.
Zakażenia grypowe płuc oprócz wirusowego
zapalenia płuc prowadzą do owrzodzenia i
martwicy nabłonka tchawiczo-oskrzelowego,
krwotoków wewnątrzpęcherzykowych, wysięku
bogatego w fibrynę i tworzenia się błon
hialinowych.
Sekcje zwłok pacjentów z grypowym zapaleniem
płuc potwierdziły obustronne krwotoczne
zapalenie płuc z śródmiąższowym zapaleniem
oraz rozsianym zniszczeniem pęcherzyków
płucnych.
Grypa sezonowa jest praktycznie nie do
odróżnienia od grypy wywołującej wirusowe
zapalenie płuc.
W obu przypadkach jest nagły początek
rozpoczynający się bólami głowy, uczuciem
zimna, wysoką gorączką, suchym kaszlem, złym
samopoczuciem i brakiem łaknienia.
Gorączka trwa średnio 3 dni (od 2 do 8 dni).
Kaszel, pierwotnie nieproduktywny, trwa wiele
tygodni.
Nadreaktywność drzewa oskrzelowego jest
częstym objawem wirusowego zapalenia płuc.
Wymioty i biegunki rzadkie w sezonowej grypie,
często odnotowywane były u dzieci w zakażeniach
z 2009r. w pandemicznej grypie A H1N1.
Kliniczne objawy wirusowego zapalenia płuc u
pacjentów z obniżoną odporności mogą się
ograniczać do wystąpienia duszności a u
pacjentów starszych kaszlu, osłabienia, braku
apetytu.
Zapalenie płuc oraz zespół ARDS mogą być
efektem zakażenia wyłącznie wirusem – pierwotne
wirusowe zapalenie płuc albo zróżnicowanym
wirusowym i bakteryjnym zakażeniem późnym wtórne zapalenie płuc.
Przypadki zapalenia wirusowego płuc o
najpoważniejszym rokowaniu dotyczą sytuacji
szybko narastających objawów ARDS. U tych
chorych obserwujemy gwałtownie narastającą
duszność z cechami ostrego niedotlenienia po
trwających 2 do 5 dni typowych objawach grypy.
U tych chorych kaszel jest zazwyczaj
produktywny, podbarwiony krwią, a narastająca
anoksja jest przyczyną wdrożenia leczenia
respiratorem.
Radiologiczny wygląd wirusowego zapalenia płuc
może być trudny do rozpoznania. Na uwagę
zwracają przywnękowe zagęszczenia oraz
mleczne zacienienia u podstawy płuc.
Może być również widoczny płyn w jamie
opłucnowej.
Tomografia komputerowa klatki piersiowej może
być przydatna do odróżnienia pierwotnego
wirusowego zapalenia płuc od zapalenia
oskrzelików i śródmiąższowego zapalenia płuc
które często możemy obserwować u dzieci i
pacjentów młodych.
Towarzyszące zapalenie mięśnia serowego
powinno być wykluczone poprzez badanie
echokardiograficzne.
Towarzysząca wirusowemu zapaleniu płuc
infekcja bakteryjna była szeroko
rozpowszechnionym zjawiskiem jakie
towarzyszyło pandemii grypy A H1N1 w 2009r.
Dokładna analiza materiałów płucnych zebranych
od 77 śmiertelnych przypadków pandemii H1N1
w 2009r. potwierdziła obecność zakażenia
bakteryjnego (paciorkowce, gronkowce) u 29%
pacjentów.
Metoda rRT-PCR jest znaną i niezawodną,
stosowaną w wielu laboratoriach na świecie
techniką wykrycia wirusa pandemicznego H1N1.
Powszechnie używane szybkie testy grypy
dostarczają wyników w czasie do 1 godziny. Są
jednakże mało wrażliwe w kierunku wykrycia
sezonowych wirusów grypy (63%).
Stąd, dla większości lekarzy pierwszego kontaktu
dostęp do niezawodnej i w porę diagnostycznej
metody wykrycia wirusa pandemii grypy 20092010 wciąż może być ograniczony.
Większość pacjentów z grypowym zapaleniem
płuc wymaga respiratoterapii.
Śmiertelność w tej grupie chorych może być
zredukowana poprzez wentylację zastępczą
protekcyjną z Vt do 6ml/kg.m.c. oraz ciśnieniem
plateau nie większym niż 30 cmH2O.
Istotne jest także zachowanie równowagi
gospodarki płynowej.
Przeciwwirusowe leczenie (Oseltamivir)
powinno być wdrożone jak najszybciej, najlepiej
w ciągu 48 godzin od stwierdzenia pierwszych
objawów choroby, szczególnie u pacjentach z
grupy wysokiego ryzyka.
Oba leki blokujące neuraminidazę (oseltamivir i
zanamivir) są aktywne wobec H1N1 wirusa
pandemii grypy w 2009r.
Zalecane dawki preparatu Oseltamivir u osoby
dorosłej wg. Światowej Organizacji Zdrowia w
przebiegu pandemii grypy H1N1 wynoszą150 μg
dwa razy dziennie prze 5 dni i dłuższy okres
leczenia u pacjentów z ciężkim grypowym
zapaleniem płuc ewentualnie pogorszeniem stanu
ogólnego.
Amantadyna i rimantadyna nie wykazują żadnej
aktywności wobec wirusa pandemii grypy A H1N1.
Zarówno amantadyna jak i rimantadyna są aktywne
w stosunku do wirusa sezonowej grypy H1N1
który jest w 100% oporny na oseltamivir.
W związku z powyższym pacjent chorujący na
pierwotne wirusowe zapalenie płuc w regionach
geograficznych obciążonych występowaniem
sezonowej grypy H1N1 amantadynę lub
rimantadynę powinien mieć dołączoną do
oseltamiviru.
Pacjenci z towarzyszącą infekcją bakteryjną
powinni otrzymywać prócz leczenia
przeciwwirusowego skuteczny, o szerokim
widmie działania antybiotyk bakteriobójczy.
Nie zalecane jest obecnie rutynowe stosowanie
kortykosteroidów w przebiegu ARDS jako
powikłania wirusowego zapalenia płuc.
Wnioski
Pierwotne wirusowe zapalenie płuc wywołane
w 2009r. przez pandemiczną grypę A H1N1
jest rzadkie ale obciążone dużą
śmiertelnością.
Gwałtowny rozwój choroby od typowych
objawów grypy do ostrego uszkodzenia płuc
może dotyczyć pacjentów obciążonych
chorobami układu oddechowego, układu
krążenia, chorych otyłych, młodych i kobiety
ciężarne.
Wnioski
Natychmiastowe wdrożenie leczenia
przeciwwirusowego, respiratoterapii
protekcyjnej, leczenia przeciwbakteryjnego w
przebiegu jednoczesnego bakteryjnego
zapalenia płuc pozwoli zwiększyć szanse
przeżycia chorego.
Najbardziej niezawodną metodą stosowaną
w pandemii grypy w 2009 – 2010r. jest
rRT-PCR. Natomiast szybkie testy grypy są
słabo wrażliwe.