Ocena Ryzyka wystąpienia powikłań oddechowych w anestezji

Ocena ryzyka wystąpienia
powikłań oddechowych w
anestezji pediatrycznej
Lancet 2010.
•
Okołooperacyjne powikłania oddechowe są jedną z głównych przyczyn chorobowości
i śmiertelności związanej z anestezją pediatryczną.
•
Celem badania była ocena związku pomiędzy rodzinnym wywiadem chorobowym oraz
postępowaniem anestezjologicznym a ryzykiem wystąpienia powikłań oddechowych u
dzieci.
•
Zakwalifikowano wszystkie dzieci które poddane były znieczuleniu ogólnemu do
zabiegów chirurgicznych w trybie planowym lub pilnym ( Princess Margaret Hospital
for Children, Australia od 01.02.2007r. do 31.01.2008r.)
•
Użyto zmodyfikowanego kwestionariusza ISAAC (International Study Group for
Asthma and Allergies in Childhood questionnaire).
•
W dniu zabiegu anestezjolog odpowiedzialny za pacjenta wypełniał, w porozumieniu z
rodzicami i pacjentem dane w kwestionariuszu:
1. infekcja dróg oddechowych (obecna < 2 tyg. lub 2-4 tyg. wcześniej),
2. obecność objawów tj. wodnista lub gęsta wydzielina z nosa,
3. temperatura ciała > 38ºC, suchy lub wilgotny kaszel,
4. napad astmy lub świszczący oddech w trakcie ostatnich 12 miesięcy (ilość
ataków),
5. świszczący oddech pojawiający się w trakcie wysiłku fizycznego,
6. nocny, suchy kaszel utrzymujący się przez ponad 2 tyg. w ciągu ostatnich 12
miesięcy,
7. katar sienny ( obecnie lub w przeszłości), egzema, alergia, ekspozycja na dym
tytoniowy,
8. astma, katar sienny, egzema u krewnych pierwszego stopnia.
•
W trakcie wypełniania kwestionariusza anestezjolog nie miał na twarzy maski i nie
znał celu badania dopóki wszystkie dane nie zostały odnotowane.
•
Wybór rodzaju znieczulenia pozostawiono anestezjologowi. Po uzyskaniu zgody
Komisji Bioetycznej zgoda rodziców nie była wymagana (badanie nie wiązało się ze
zmianą sposobu postępowania anestezjologicznego).
•
Poza kwestionariuszem ISAAC oceniano w badaniu: rodzaj zabiegu operacyjnego,
doświadczenie anestezjologa (posiadanie specjalizacji), sposób indukcji i
podtrzymywania anestezji, sposób zabezpieczenie dróg oddechowych, opiekę
pooperacyjną.
•
Dokumentowano wszystkie okołooperacyjne powikłania oddechowe oraz czas ich
wystąpienia:
1. laryngospazm rozumiany jako całkowite zamknięcie światła dróg oddechowych
połączone ze sztywnością mięsni brzucha i klatki piersiowej,
2. bronchospazm rozumiany jako zwiększony wysiłek oddechowy + zmiany
osłuchowe – świsty,
3. obturacja dróg oddechowych rozumiana jako częściowa obturacja dróg
oddechowych + chrapliwy oddech + wysiłek oddechowy,
4. desaturacja ( < 95 %),
•
Dzieci oceniano również na sali pooperacyjnej pod kątem wystąpienia stridoru.
Wyniki :
•
Po 12 miesiącach badań dostępnych do analizy było 9297 kwestionariuszy.
•
Średni wiek badanych wynosił 6,21 lat.
•
U 15 % (1392 z 9297) badanych wystąpiły powikłania oddechowe:
-desaturacja - 10 %
-kaszel - 7 %
-laryngospazm - 4 %
-obturacja dróg oddechowych - 4 %
-bronchospazm - 2 %
-stridor -1 %
Skala ASA a wyniki
•
Użyta u 9284 dzieci.
•
ASA I: wystąpienie powikłań oddechowych u 27 % dzieci z infekcją dróg
oddechowych vs 8 % u dzieci bez infekcji dróg oddechowych wc. ostatnich 4 tyg.
•
ASA II: 33 % vs 12.5 %
•
•
•
ASA III: 33.2 % vs 11 %
Asa IV: 5 spośród 25 dzieci z pozytywnym wywiadem chorobowym miało powikłania
oddechowe i aż 27 z 98 dzieci bez wywiadu chorobowego.
Postępowanie anestezjologiczne a ryzyko powikłań oddechowych:
 Większe ryzyko okołooperacyjnych powikłań oddechowych stwierdzono, gdy :
• zastosowano midazolam w premedykacji (13 % vs 24 %)
• Zastosowano do znieczulenia powierzchniowego strun głosowych lignokainę w
sprayu. Chociaż inne badania dowodzą, że może ona hamować mediatory
odpowiedzialne za skurcz oskrzeli.
 Sewofluran rzadziej niż desfluran wywoływał powikłania oddechowe typu:
bronchospazm 2 % vs 12 %, laryngospazm 4 % vs 9 %
 Sewofluran w porównaniu z propofolem nie zwiększał ryzyka wystąpienia
bronchospazmu ale zwiększał ryzyko laryngospazmu (niezależnie od wieku).
 Dożylna indukcja propofolem znacząco zmniejszała ryzyko powikłań w porównaniu z
indukcją wziewną - (bezpieczeństwo: isofluran > sewofluran > desfluran).
 Ryzyko laryngospazmu było większe jeśli wykonano > 3 prób przyrządowego
udrożnienia dróg oddechowych ale liczba podejmowanych prób nie wpływała na
ryzyko stridoru.
 Większe ryzyko powikłań oddechowych było stwierdzone jeśli rurka intubacyjna
usuwana była u śpiącego pacjenta w porównaniu z wybudzonym - (odwrotna
zależność przy zastosowaniu maski krtaniowej).
•
Większe ryzyko powikłań oddechowych stwierdzono:
1. jeśli dziecko było biernym palaczem (jeśli paliła tylko matka lub oboje rodzice ryzyko
> niż jeśli palił tylko ojciec)
2. jeśli istniała w trakcie znieczulenia lub wystąpiła w ciągu ostatnich 2 tyg. infekcja
górnych dróg oddechowych - chociaż brak jasnych wytycznych to zaleca się
odczekać minimalny okres czasu przed planowymi zabiegami.
•
Gorączka w trakcie znieczulenia –większe ryzyko bronchospazmu ; jej obecność wc
ostatnich 2 tyg. –większe ryzyko laryngospazmu
•
Świszczący oddech lub więcej niż 3 jego epizody wc ostatnich 12 mies. częściej były
przyczyną bronchospazmu niż istniejąca lub ostatnio przebyta infekcja górnych dróg
oddechowych
•
Istniejąca astma lub jej obecność u więcej niż 2 członków rodziny, egzema, nocny
suchy kaszel-większe ryzyko bronchospazmu
•
Im starsze dziecko tym rzadsze są powikłania oddechowe
•
Egzema , zapalenie błony śluzowej nosa, astma u przynajmniej 2 członków rodziny
zwiększa blisko 3-krotnie ryzyko wystąpienia zagrażających życiu powikłań
oddechowych
•
Alergia i astma występujące w rodzinie są niezależnymi czynnikami wystąpienia
okołooperacyjnych powikłań oddechowych
•
Pozytywny wywiad w kierunku wcześniejszych zaburzeń z zakresu układu
oddechowego jest lepszym predyktorem okołooperacyjnych zaburzeń oddechowych
niż ocena w skali ASA (szczególnie jeśli chodzi o bronchospazm i laryngospazm)
•
Większe ryzyko powikłań podczas zabiegów otolaryngologicznych oraz podczas
znieczuleń w trybie nagłym.
•
Bezpośrednia stymulacja górnych dróg oddechowych – rodzaj użytego sprzętu –
kolejny niezależny czynnik ryzyka powikłań.
•
Brak znaczących różnic pomiędzy maską krtaniową a maską twarzową w odniesieniu
do ryzyka skurczu oskrzeli natomiast po użyciu LMA zaobserwowano częściej
laryngospazm. Po zastosowaniu rurki intubacyjnej ryzyko laryngospazmu było
największe.
•
Za pomocą prostego kwestionariusza i dokładnego wywiadu rodzinnego
można zidentyfikować czynniki mające istotny wpływ na ryzyko wystąpienia
okołooperacyjnych powikłań oddechowych u dzieci, co pozwala na dobór
najkorzystniejszego postępowania anestezjologicznego u pacjentów
szczególnie zagrożonych (specjalista anestezjolog, indukcja dożylna z
użyciem propofolu, unikanie intubacji jeśli to możliwe)