Znaczenie masy ciała matek dla przebiegu porodu oraz adaptacji

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 4, 266-273, 2009
Znaczenie masy ciała matek dla przebiegu porodu
oraz adaptacji okołoporodowej noworodków
JOLANTA KAŹMIERCZAK1, MARIKA RESZCZYŃSKA2, WIESŁAW SZYMAŃSKI3, MAGDALENA DANIŁKO2
Streszczenie
Masa ciała kobiet oraz jej przyrost w okresie ciąży ma istotne znaczenie dla wyników perinatalnych. Jedną z metod oceny stanu
odżywienia jest wskaźnik BMI. Celem naszej pracy była analiza wpływu stanu odżywienia matek przed ciążą ocenionego wg wskaźnika BMI oraz przyrostu wagi ciała podczas ciąży na przebieg porodu i adaptację okołoporodową noworodków. Analizą objęto grupę
857 matek i noworodków urodzonych w okresie od 1.01.2006 r. do 31.08.2006 r. w Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej CM w Bydgoszczy UMK w Toruniu i hospitalizowanych w Oddziale Noworodków, Wcześniaków i Intensywnej
Terapii Noworodka Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr J. Biziela w Bydgoszczy. Wyodrębniono 3 grupy matek: 1. z BMI < 19,8 kg/m2
– niedowaga; 2. BMI 19,8- 26 kg/m2 – norma; 3. BMI > 26 kg/m2 – powyżej normy. W grupie noworodków pod uwagę wzięto następujące
dane: czas trwania ciąży, punktację Apgar po porodzie, powikłania w okresie adaptacyjnym. Wnioski: 1) Zarówno zbyt niski, jak i zbyt
wysoki wskaźnik BMI może mieć wpływ na prawidłowy przebieg ciąży, porodu i stan noworodka, 2) Nadwaga i nadmierny przyrost
masy ciała w czasie ciąży (odpowiednio do wskaźnika BMI) stanowią czynnik ryzyka ukończenia ciąży zabiegiem cesarskiego cięcia,
3) Zbyt niski przyrost masy ciała w ciąży (odpowiednio do wskaźnika BMI) może wiązać się z ryzykiem porodu przedwczesnego
(# 32. tygodnia ciąży) oraz z powikłaniami u noworodków w okresie adaptacyjnym: bardzo niską punktacja w skali Apgar, rozwinięcia się zespołu zaburzeń oddychania, niewydolności krążenia, a nawet zgonu, 4) Zbyt duży przyrost masy ciała w ciąży ma wpływ
na wystąpienie porodu przedwczesnego, między 33. a 37. tygodniem ciąży oraz ryzyko krwawienia dokomorowego, 5) Niedowaga
przed ciążą (wyznaczona wg wskaźnika BMI) może stanowić dla noworodka czynnik ryzyka wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania i niedokrwistości, natomiast wskaźnik BMI powyżej prawidłowej wartości – krwawienia dokomorowego, 6) Istotna jest promocja zdrowia wśród kobiet w okresie przedkoncepcyjnym prowadząca do uzyskania norm wartości wskaźnika BMI, odpowiednie
przygotowanie do ciąży, kontrola przyrostu masy ciała w czasie ciąży i właściwa opieka perinatalna specjalisty ginekologa-położnika.
Słowa kluczowe: wskaźnik masy ciała BMI, przyrost wagi ciała w ciąży, rokowanie
Wstęp
Masa ciała kobiet w wieku rozrodczym oraz jej przyrost w okresie ciąży ma istotne znaczenie dla wyników perinatalnych [1-3]. Jedną z najczęściej stosowanych obecnie
metod oceny stanu odżywienia jest wskaźnik BMI (Body
Mass Index) wyznaczany wg wzoru: masa ciała/wzrost 2.
Celem naszej pracy była analiza wpływu stanu odżywienia matek sprzed ciąży, ustalonego wg wskaźnika BMI
oraz przyrostu wagi ciała podczas ciąży na przebieg porodu oraz adaptację okołoporodową noworodków.
Materiał i metodyka
Retrospektywną analizą objęto grupę 857 matek i noworodków urodzonych w okresie między 1.01.2006 roku
a 31.08.2006 roku w Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Collegium Medicum
w Bydgoszczy UMK w Toruniu i hospitalizowanych w Oddziale Noworodków, Wcześniaków i Intensywnej Terapii
Noworodka Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy.
Uwzględniano następujące dane z wywiadu i dokumentacji medycznej matek:
1
1)
2)
3)
4)
wiek;
miejsce zamieszkania;
BMI – wyliczony dla masy ciała sprzed ciąży;
przyrost masy ciała w ciąży – obliczany jako różnica
między wagą przed porodem a wagą przed zajściem w
ciążę;
5) sposób porodu;
6) najczęstsze choroby stwierdzane w ciąży.
Kryteria dotyczące oceny masy ciała matki przed ciążą
wyrażone wartością wskaźnika BMI oraz zalecanego przyrostu masy ciała w ciąży przyjęto według zaleceń amerykańskich: Institute of Medicine, National Academy of
Sciences [4].
W oparciu o wartości wskaźnika BMI wyodrębniono
3 grupy pacjentek:
– „niedowaga” – BMI < 19,8 kg/m2 ,
– „norma”– wartość BMI w przedziale 19,8-26,0 kg/m2,
– „powyżej normy” – ze względu na małe liczebności
w porównania z pozostałymi grupami, łącząc w jedną
grupę pacjentki z nadwagą – BMI 26-29 kg/m2 i z otyłością – BMI >29 kg/m2.
Oddział Noworodków i Wcześniaków z Intensywną Terapią Noworodka, Uniwersytecki Szpital nr 2 im. Dr. J. Biziela w Bydgoszczy
2
Neonatologiczne Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu
3
Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej CM im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy UMK
w Toruniu
267
Znaczenie masy ciała matek dla przebiegu porodu oraz adaptacji okołoporodowej noworodków
Dla określonych kategorii BMI zalecane są całkowite
przyrosty masy ciała w ciąży [4]:
Jako miarodajny przy sprawdzeniu hipotez przyjęto
poziom istotności p = 0,05. Podano także krytyczne wartości statystyk oraz wartości p-value.
Tabela 1. Zalecany całkowity przyrost masy ciała w zależności
od kategorii BMI
Wyniki
Zalecany całkowity
przyrost wagi ciała
Kategoria BMI
Niedowaga
Norma
Nadwaga
Otyłość
< 19,8 kg/m2
19,8-26 kg/m
11,5-16 kg
2
7,0-11,5 kg
> 26-29 kg/m
> 29 kg/m
2
12,4-18 kg
2
# 7,0 kg
Zgodnie z tymi kryteriami wyodrębniono 3 grupy pacjentek, które w czasie ciąży przybrały na masie ciała: „poniżej normy”, „w normie” lub „powyżej normy”.
W grupie noworodków pod uwagę wzięto następujące
dane zawarte w dokumentacji medycznej:
1) czas trwania ciąży określony wg reguły Naegelego
oraz wg badania ultrasonograficznego w pierwszym
trymestrze ciąży;
2) stan kliniczny w pierwszej, trzeciej i piątej minucie po
porodzie, oceniony wg skali Apgar;
3) patologie stwierdzane po porodzie: zgony, urazy okołoporodowe, zakażenia wrodzone, zaburzenia oddychania (ZO), zespół zaburzeń oddychania (ZZO),
przejściowe zaburzenia oddychania (PZO), niedokrwistość, wrodzone zapalenie płuc, przetrwałe krążenie płodowe, niewydolność krążeniowo-oddechową,
hiperbilirubinemię, policytemię, wady serca lub inne
wady wrodzone, obumierające zapalenie jelit (NEC –
Enterocolitis Necroticans), krwawienie dokomorowe
(IVH – Intraventricular Haemorrhage).
Określano rodzaj i częstość występowania wybranych
patologii u noworodków matek z poszczególnych grup,
wyodrębnionych w oparciu o wskaźnik BMI i przyrost
masy ciała.
1)
2)
3)
4)
W pracy do obliczeń statystycznych zastosowano:
parametryczny z-test w celu porównania wartości
średnich w grupach o dużej liczebności;
parametryczny test dla dwóch frakcji (nazywany także
testem dla dwóch wskaźników struktury) w celu porównania częstości (procentów) występowania wyróżnionych przypadków w dwóch badanych grupach;
wartość krytyczna na poziomie istotności wynosi 1,96
(dla hipotezy jednokierunkowej 1,65);
nieparametryczny test niezależności „chi-kwadrat”
w celu weryfikacji hipotezy o zależności korelacyjnej
między cechami niemierzalnymi;
analizę zależności korelacyjnej polegającą na obliczeniu współczynnika korelacji liniowej Pearsona między
cechami mierzalnymi i weryfikacji hipotezy o istotności korelacji za pomocą testu t-Studenta.
Wyniki przedstawiono w postaci tabel i rycin.
W badanej grupie przeważały pacjentki zamieszkałe w
mieście. Wyższą średnią wartością wskaźnika BMI cechowały się pacjentki zamieszkałe poza miastem.
Przewagę (ponad 50%) stanowiły pacjentki charakteryzujące się wskaźnikiem BMI mieszczącym się w przedziale zalecanym.
Stwierdzono, że istnieje stosunkowo niewielka dodatnia zależność korelacyjna pomiędzy wiekiem matek i wartością wskaźnika BMI.
Analiza badanej grupy wykazuje, że tylko pacjentki
z niedowagą w większości przypadków przybierały na masie ciała w okresie ciąży prawidłowo. Pacjentki z wskaźnikiem BMI w normie, z nadwagą i otyłością przybierały
nadmiernie – szczególnie grupa z otyłością.
Tabela 2. Wartość BMI a miejsce zamieszkania pacjentek
Miejsce
zamieszkania
n
%
0 BMI
(średnia)
SD
z-test
z
Miasto
592 69,6%
21,83
3,70
Poza
miastem
258 30,4%
22,68
4,04
p
2,89 < 0,04
(Brak danych – 7 przypadków)
Tabela 3. Kształtowanie się wskaźnika BMI przed ciążą
n
%
Niedowaga
253
29,5
Norma
487
56,8
Wartość BMI
Nadwaga
69
Otyłość
48
Razem
117
857
8,1
13,7
5,6
100,0
Zależność BMI od wieku matki
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
10
20
30
Wiek (lata)
40
50
Ryc. 1. Zależność między wiekiem matek a BMI.
Współczynnik korelacji Pearsona = 0,246 ; t = 7,42, p < 0,0001
268
J. Kaźmierczak, M. Reszczyńska, W. Szymański, M. Daniłko
Tabela 4. Kształtowanie się przyrostu masy ciała w ciąży
z uwzględnieniem grupy wg wskaźnika BMI
Przyrost masy ciała
BMI
poniżej normy
norma
powyżej normy
n
%
n
%
n
%
Niedowaga
75
29,6
110
43,5
68
26,9
Norma
120
24,6
165
33,9
202
41,5
Nadwaga
6
8,7
22
31,9
41
59,4
Otyłość
0
0,0
12
25,0
36
75,0
Analizując zależność między przyrostem masy ciała
w ciąży a wskaźnikiem BMI przed ciążą, wykazano, że im
większa wartość BMI przed ciążą, tym średnio, mniejszy
przyrost masy ciała w ciąży.
Spośród obciążeń chorobowych dominowały przypadki cukrzycy w ciąży, szczególnie u ciężarnych z wartością
wskaźnika BMI powyżej normy.
Zależność przyrostu masy ciała od BMI
kg 60
50
Tabela 7. Zależność pomiędzy przyrostem masy ciała
w ciężarnej a sposobem rozwiązania ciąży
Poród siłami
natury
N = 554
Poród cięciem
cesarskim
N = 303
Przyrost masy ciała
w ciąży
n
%
n
%
Poniżej normy (201)
75
37,3
126
62,7
Norma (309)
94
30,4 *
215
69,6
134
38,6 *
213
61,4
Powyżej normy (347)
)
* u = 2,2, p < 0,01
Przewagę stanowiły porody siłami natury. Cięcia cesarskie częściej wykonywano w grupie kobiet mających
nadwagę i otyłość przed ciążą, niż w pozostałych grupach.
Najmniejszą liczbę wykonanych cięć cesarskich odnotowano w grupie, gdzie przyrost masy ciała był w normie.
Cięcia cesarskie istotnie częściej wykonywano w grupie
kobiet z przyrostem masy ciała w ciąży powyżej normy,
aniżeli w pozostałych grupach.
Nie stwierdzono zależności pomiędzy BMI matek a występowaniem stanu zagrażającej zamartwicy płodu w czasie porodu.
40
Tabela 8. Stan kliniczny noworodków w zależności od wartości
wskaźnika BMI analizowanych grup matek
30
20
Apgar
10
BMI
0
-10
15
20
25
30
35
BMI
40
Ryc. 2. Zależność przyrostu masy ciała w ciąży i BMI.
Współczynnik korelacji Rxy = !0,183, t = 5,44, p < 0,0001
Tabela 5. Najczęstsze choroby u ciężarnych z uwzględnieniem
kryterium wskaźnika BMI
Cukrzyca
Wartość BMI
Nadciśnienie
n
%
n
%
Niedowaga (253)
26
10,3
3
1,2
Norma (487)
82
16,8
5
1,0
Powyżej normy (117)
Razem (857)
43
36,7
151
17,6
7
15
Tabela 6. Zależność między liczbą cięć cesarskich
a wskaźnikiem BMI kobiet
BMI
Poród cięciem
cesarskim
N = 303
Poród siłami
natury
N = 554
n
%
n
%
Niedowaga (253)
86
34,0 **)
167
66,0
Norma (487)
164
33,7 *)
323
66,3
Powyżej normy (117)
53
45,3 *) **)
64
54,7
)
)
* u = 2,35, p < 0,02 , ** u = 2,09, p < 0,04
4-7
8-10
n
%
n
%
n
%
razem
Niedowaga
7
3,0
35
13,8
211
83,4
253
Norma
12
3,0
57
11,7
418
85,8
487
Powyżej normy
2
2,0
18
15,4
97
82,9
117
Dominowały przypadki noworodków urodzonych w dobrym stanie klinicznym, niezależnie od wskaźnika BMI.
Tabela 9. Zależność między oceną stanu noworodka według
skali Apgar a przyrostem masy ciała kobiet w ciąży
Apgar
Przyrost masy ciała
0-3
n
5,9
1,8
0-3
4-7
n
%
)
8-10
%
n
%
razem
Poniżej normy
9
4,5*
29 14,4 163 81,1
201
Norma
8
2,6
36 11,7 265 85,8
309
Powyżej normy
4
1,2*) 45 13,0 298 85,9
347
*) u = 2,46, p < 0,02
Tabela 10. Częstość występowania zagrażającej zamartwicy
płodu w zależności od wartości BMI matek
Wartość BMI
Niedowaga (253)
Norma (487)
Powyżej normy (117)
Razem (857)
zagrażająca zamartwica
n
%
14
5,5
35
7,2
10
8,5
59
6,9
269
Znaczenie masy ciała matek dla przebiegu porodu oraz adaptacji okołoporodowej noworodków
Odnotowano, że przypadki ciężkiego stanu klinicznego
noworodków obserwowano częściej w grupie matek, u których przyrost masy ciała był poniżej normy, w porównaniu
z matkami z nadmiernym przyrostem masy ciała w ciąży.
Tabela 11. Wiek ciążowy w analizowanej grupie noworodków
Tydzień ciąży
n
%
# 32
53
6,2
33-37
125
14,6
> 37
679
79,2
Razem
857
100,0
Tabela 12. Zależność między wiekiem ciążowym noworodków
a wskaźnikiem BMI matek
Tydzień ciąży
# 32
n
Niedowaga
33-37
n
%
24
9,5*
)
)
Norma
20
4,1*
Powyżej
normy
9
7,7
%
> 37
n
%
Razem
34 13,4 195
77,1
253
75 15,4 392
80,5
487
16 13,7
78,6
117
92
Tydzień ciąży
Przyrost
wagi ciała
w ciąży
# 32
n
33-37
n
%
Poniżej
28 13,9*)+) 31
normy (201)
W analizowanej grupie przewagę (prawie 80%) stanowiły noworodki urodzone o czasie.
Z przeprowadzonej analizy wynika, że liczba noworodków urodzonych przedwcześnie (#32. tygodnia ciąży), jest
istotnie większa w grupie matek z niedowagą, w porównaniu z grupą matek z prawidłową masą ciała przed ciążą.
BMI
Tabela 13. Zależność między wiekiem ciążowym noworodków
a przyrostem masy ciała kobiet w ciąży
*) u = 2,93, p < 0,004
> 37
%
n
%
Razem
15,4
142
70,6
**)++)
201
Norma (309) 12
3,9*)
35
11,3
***)
262 84,8**)
309
Powyżej
13
normy (347)
3,7+)
59
17,0
***)
275
79,3++)
347
*) u = 4,12; p < 0,0001; **) u = 3,85; p = 0,0001; ***)u = 2,07; p <
0,04;
+)
u = 4,37; p < 0,0001; ++)u = 2,28; p < 0,03
Odnotowano, że porody wcześniaków poniżej 32. t.c.
istotnie częściej występowały u kobiet z przyrostem masy
ciała poniżej normy. Wśród matek, które urodziły wcześniaki pomiędzy 33. a 37. t.c., przeważały te, u których przyrost masy ciała w ciąży był powyżej normy.
Matki z prawidłowym lub nadmiernym przyrostem
masy ciała w ciąży istotnie częściej rodziły dzieci o czasie
($37. t.c.), w porównaniu z pacjentkami z przyrostem
m
a
s
y
ciała poniżej normy.
W grupie kobiet z niedowagą przed ciążą istotnie częściej w okresie okołoporodowym u noworodków występowały takie powikłania, jak: zespól zaburzeń oddychania,
niedokrwistość i IVH w porównaniu z noworodkami urodzonymi przez kobiety, które w okresie przed ciążą miały
wskaźnik BMI w granicach normy.
Tabela 14. Zależność między wskaźnikiem BMI matek a rodzajem powikłań u noworodków
Niedowaga (253)
Rodzaj patologii
n
%
Norma (487)
Powyżej normy (117)
n
%
n
%
Wcześniactwo
58
22,9
95
19,5
25
21,4
Zakażenie wrodzone bez NO
35
13,8
60
12,3
18
15,4
Zaburzenia oddychania
14
5,5
34
7,0
7
6,0
Zespół zaburzeń oddychania
18
7,1*
18
3,7*
9
7,7
TTN
2
0,8
8
1,6
1
0,9
Niedokrwistość
17
6,7**)
13
2,7**)
5
4,3
Wrodzone zapalenie płuc
18
7,1
24
4,9
9
7,7
PFO, PDA
17
6,7
20
4,1
4
3,4
Wrodzona wada serca
3
1,2
6
1,2
0
0,0
Hiperbilirubinemia
20
7,9
52
10,7
9
7,7
Policytemia
2
0,8
11
2,3
4
3,4
Wady wrodzone
8
3,2
16
3,3
2
1,7
NKO
9
3,6
9
1,8
3
2,6
NEC
5
2,0
5
1,0
4
3,4
IVH
7
2,8 ***)
3
0,6 ***)+)
4
3,4+)
Uraz okołoporodowy
2
0,8
14
2,9
0
0
3
1,2
1
1
0,9
Zgon
)
)
5
)
+)
* u = 2,05; p = 0,04; ** u = 2,65; p = 0,008; *** u = 2,4; p = 0,016; u = 2,54; p = 0,01
270
J. Kaźmierczak, M. Reszczyńska, W. Szymański, M. Daniłko
Tabela 15. Zależność między przyrostem masy ciała matki w czasie ciąży a rodzajem powikłań u noworodków
Przyrost masy ciała
Poniżej (201)
n
Wcześniactwo
59
Zakażenie wrodzone bez NO
32
Zaburzenia oddychania
13
Zespół zaburzeń oddychania
Norma (309)
n
%
)++)
29,4*
Powyżej (347)
%
)
n
%
72
20,7 ++)
47
15,2 *
15,9
34
11,0
47
13,5
6,5
20
6,5
22
6,3
16
4,6 +++)
)+++)
)
21
10,4**
8
2,6**
TTN
2
1,0
4
1,3
5
1,4
Niedokrwistość
13
6,5
9
2,9
13
3,7
Wrodzone zapalenie płuc
14
7,0
19
6,1
18
5,2
PFO, PDA
11
5,5
14
4,5
16
4,6
Wada serca
3
1,5
3
1,0
3
0,9
Hiperbilirubinemia
24
11,9
26
8,4
31
8,9
Policytemia
2
1,0
9
2,9
6
1,7
Wady wrodzone
6
3,0
11
3,6
9
2,6
0,9 #)
NKO
12
NEC
IVH
Uraz okołoporodowy
Zgon
) #)
)
6,0***
6
1,9***
3
6
3,0
4
1,3
4
1,2
7
3,5 ##)
5
1,6
2
0,6 ##)
3
1,5
9
2,9
4
1,2
1
0,3 ###)
6
3,0
+) ###)
2
+)
0,6
*)u = 3,85; p < 0,0002; **)u = 3,74; p < 0,0002; ***)u = 2,41; p < 0,02; +)u = 2,08; p < 0,04; ++) u = 2,28; p < 0,006; +++) u = 2,62; p < 0,009;
#)
u = 3,53; p < 0,0005; ##)u = 2,58; p = 0,01; ###)u = 2,71; p < 0,007
Dla noworodków matek z wskaźnikiem BMI powyżej normy przed ciążą wykazano, iż istotnie statystycznie częściej
występowało u nich IVH, w stosunku do dzieci matek z
wskaźnikiem BMI w granicach normy. Grupy matek z BMI
przed ciążą poniżej i powyżej normy, pod względem częstości poszczególnych powikłań, nie różniły się istotnie.
Dzieci kobiet z przyrostem masy ciała w czasie ciąży
poniżej normy, były narażone istotnie częściej na następujące powikłania w okresie okołoporodowym: wcześniactwo, zespół zaburzeń oddychania, niewydolność krążeniowo-oddechową oraz zgon. Natomiast w grupie matek
z BMI powyżej normy przed ciążą wykazano, iz istotnie
statystycznie częściej występowało u ich noworodków
IVH, w porównaniu z grupą kobiet z BMI w granicach normy.
Dyskusja
Wiele danych z piśmiennictwa donosi o wpływie
wskaźnika BMI matek przed ciążą oraz przyroście masy
ciała w ciąży na przebieg ciąży i stan noworodka w okresie
okołoporodowym. W istotny sposób parametry te warunkują wyniki położnicze i neonatologiczne.
W naszej pracy, podobnie jak wykazują w swoich
opracowaniach inni autorzy, ponad 50% kobiet w okresie
okołokoncepcyjnym miało wskaźnik BMI w przedziale
zalecanym [5-9]. W polskich opracowaniach, podobnie jak
w naszej pracy, występowały także porównywalne odsetki
pacjentek z niedowagą i BMI powyżej normy [2, 8]. Jednak
w danych z piśmiennictwa zagranicznego, można odnaleźć
znacząco mniejszy odsetek przyszłych matek z niedowagą
(ok. 7-15% vs 29,5%) oraz dużo większą częstość występowania wskaźnika BMI powyżej normy (ok. 30-35% vs 13,7%)
[5-7, 10-12] w porównaniu z wynikami naszych badań.
Hosseini, w przeciwieństwie do wyników naszej pracy,
wykazała wprost proporcjonalną zależność pomiędzy wartością wskaźnika BMI przed ciążą a przyrostem masy ciała
w ciąży [5]. Natomiast wyniki w pracy Cedergren, Jasika
i wsp. oraz Marsoosi i wsp. potwierdzają nasze obserwacje,
iż średni przyrost masy ciała w ciąży maleje wraz ze wzrostem wartości wskaźnika przedciążowego BMI [11, 13, 14].
W badaniu Szostak-Węgierek i wsp., jak i w naszych
obserwacjach, przybrało na wadze poniżej normy 1/4 kobiet. Jednak w naszej pracy większy odsetek stanowiły
matki, które przybrały na wadze powyżej normy według
zaleceń dla ich wskaźnika BMI (40,5% vs 31,3%) [8].
W porównaniu z danymi zawartymi w pracach Barau
i wsp. oraz Murakami, w naszej pracy dwu- do trzykrotnie
częściej kończono ciążę, wykonując cięcie cesarskie
(35,4% vs 10,3%-17,2%) [15, 16]. W powyższym badaniu, jak
i w innych danych z piśmiennictwa, wykazano wprost
proporcjonalną zależność pomiędzy BMI matek przed
ciążą a częstością cięć cesarskich [6, 9, 10, 12, 15-23], co
zgadza się z naszymi obserwacjami. Także nadmierny
przyrost masy ciała w ciąży zwiększał ryzyko rozwiązania
ciąży cięciem cesarskim [11, 24].
Wśród kobiet rodzących przedwcześnie wyższy był
odsetek osób z niskim wskaźnikiem BMI oraz niskim przyrostem masy ciała, niż wśród rodzących o czasie i jest to
Znaczenie masy ciała matek dla przebiegu porodu oraz adaptacji okołoporodowej noworodków
różnica znamienna statystycznie [1, 14, 17, 25-29]. Omanwa
i wsp., analizując zależność między wskaźnikiem BMI
a liczbą porodów przedwczesnych, stwierdzili, że w grupie
pacjentek z niedowagą przed ciążą odsetek porodów przedwczesnych poniżej 32. tygodnia ciąży był największy i wynosił 27,3% [1]. Nasze obserwacje zgadzają się z tym stwierdzeniem, choć wartość procentowa jest znacznie mniejsza
– 13,9%. Wcześniactwo poniżej 32. tygodnia, w części opracowań, było rzadko spotykane w grupie noworodków urodzonych przez kobiety z nadwagą w ciąży [6, 12]. Jednak
w naszej pracy, jak i u Abenhaima i wsp., Migthy i wsp.,
czy też Bhattacharyja i wsp., wykazano, że poród przedwczesny (33-37. t.c.) występował z większą częstością
także w grupie kobiet z podwyższonym wskaźnikiem BMI
[9, 30, 31]. Zaprzecza to powszechnym przekonaniom, że
nadwaga i otyłość jest istotnym czynnikiem ryzyka przedłużonego czasu trwania ciąży i zmniejsza znacznie prawdopodobieństwo wystąpienia porodu przedwczesnego
[2, 12, 25, 32].
Istnieją także doniesienia, jak na przykład Honesta
i wsp., w których uważa się, że podstawowe parametry
antropometryczne matek nie są przydatne w przewidywaniu porodu przedwczesnego [33].
W pracy Cedergren nie wykazano zależności niskiej
punktacji skali Apgar i wartości wskaźnika BMI oraz przyrostu masy ciała w ciąży[11]. Natomiast Abenhaim i wsp.
stwierdzili związek między podwyższonym wskaźnikiem
BMI a niską punktacją skali Apgar oraz brak tego związku
w przypadku kobiet z obniżonym wskaźnikiem BMI [9].
Jest to sprzeczne z naszymi obserwacjami oraz wynikami
badań Omanwa i wsp. [1], Doherty i wsp. [10] oraz Sebire
i wsp. [17], w których wykazano taką zależność w stosunku
do skali Apgar oraz przyrostu masy ciała, natomiast brak
związku BMI ze stanem noworodka określonym tą skalą.
W danych z piśmiennictwa nie wykazano statystycznie
istotnej zależności pomiędzy zwiększonym ryzykiem porodu martwego dziecka czy też śmierci okołoporodowej
wśród pacjentek z nadwagą lub niedowagą, wykazano natomiast związek częstszego występowania zgonu w okresie
perinatalnym wśród pacjentek z otyłością [7, 18, 19, 30].
Do zupełnie innych wniosków doszliśmy na podstawie
naszej analizy, gdzie na zgon w okresie perinatalnym najbardziej były narażone dzieci kobiet z małym przyrostem
masy ciała w ciąży (związane najprawdopodobniej z urodzeniem dziecka w ciężkim stanie – 0-3 pkt w skali Apgar
i ze znacznym wcześniactwem – poniżej 32. t.c.).
Wśród noworodków otyłych matek w wielu analizowanych grupach, częściej występują urazy okołoporodowe
[2, 9, 19, 30, 34]. W naszym badaniu, podobnie jak w innych
pracach, nie były to różnice istotne statystycznie [20].
W niektórych danych z piśmiennictwa istnieją dowody
na zwiększone ryzyko występowania wad wrodzonych
(takich jak: wady ośrodkowego układu nerwowego, wady
serca, ściany jamy brzusznej lub jelit) wśród noworodków
matek z nadwagą i otyłością przed ciążą [18, 19, 30]. Nato-
271
miast niski wskaźnik BMI przed ciążą oraz niezgodne z zaleceniami przyrosty masy ciała w czasie ciąży są czynnikiem ryzyka wystąpienia u noworodka wady wrodzonej
pod postacią rozszczepów twarzoczaszki [3]. Nie wykazaliśmy związku między BMI matki i przyrostem masy w ciąży, a występowaniem u dziecka wad wrodzonych.
W naszej pracy, jak i w analizie Edwards i wsp. [34],
Zamłyńskiego i wsp. [35], wykazaliśmy, że w większości
przypadków wartość wskaźnika BMI i przyrost masy ciała
w ciąży nie rzutowały istotnie na komplikacje położnicze
i neonatologiczne. Omawiając jednak poszczególne powikłania, daje się zauważyć, wpływ tych parametrów na
przebieg porodu i adaptację noworodków. Nasze wyniki
są zgodne z doniesieniami Murakami [16], iż niedowaga
wiąże się bardziej z powikłaniami dla noworodków,
nadwaga – z powikłaniami dla matek. Zdziennnicki donosi,
że powikłania w przebiegu ciąży, porodu i połogu wśród
kobiet z nadwagą i otyłością występują 4-krotnie częściej
niż w grupie kontrolnej [2]. Thorsdottir wykazał, iż przyrost masy ciała w ciąży według zaleceń Institute of Medicine wiąże się z mniejszą częstością występowania powikłań położniczych [29]. Niepokojące są doniesienia o liczbie
otyłych dziewcząt osiągających wiek rozrodczy, które będą wymagały właściwej opieki medycznej [19]. W naszym
materiale większą grupę stanowiły ciężarne z niedoborem
masy ciała. Nie mniej są one ważną grupą ryzyka, wśród
której porody przedwczesne rzutują na niepowodzenia
neonatologiczne.
Wnioski
1. Zarówno zbyt niski, jak i zbyt wysoki wskaźnik BMI
może mieć wpływ na prawidłowy przebieg ciąży, porodu i stan noworodka.
2. Nadwaga, otyłość oraz nadmierny przyrost masy ciała
w czasie ciąży (odpowiednio do wskaźnika BMI sprzed
ciąży) stanowią czynnik ryzyka ukończenia ciąży zabiegiem cesarskiego cięcia.
3. Zbyt niski przyrost masy ciała w ciąży (odpowiednio
do wskaźnika BMI sprzed ciąży) może wiązać się
z ryzykiem porodu przedwczesnego (poniżej 32. tygodnia ciąży) oraz z licznymi powikłaniami u noworodka w okresie adaptacyjnym: bardzo niskiej punktacji w skali Apgar, rozwinięcia się zespołu zaburzeń
oddychania, niewydolności krążenia, a nawet zgonu.
4. Zbyt duży przyrost masy ciała w ciąży ma wpływ na
skrócenie czasu jej trwania w zakresie od 33. do 37. tygodnia ciąży oraz ryzyko wystąpienia krwawienia dokomorowego u noworodka.
5. Zły stan odżywienia kobiety przed ciążą, mający odzwierciedlenie we wskaźniku BMI, może stanowić dla
noworodka ryzyko rozwinięcia się zespołu zaburzeń
oddychania oraz anemii, natomiast wskaźnik BMI
powyżej normy – krwawienia dokomorowego.
6. Istotna jest promocja zdrowia wśród kobiet w okresie
przedkoncepcyjnym, prowadząca do uzyskania norm
272
J. Kaźmierczak, M. Reszczyńska, W. Szymański, M. Daniłko
wartości wskaźnika BMI, odpowiednie przygotowanie
do ciąży, kontrola przyrostu masy ciała w czasie ciąży
i właściwa opieka perinatalna specjalisty ginekologa-położnika.
Piśmiennictwo
[1] Omanwa K., Zimmer M., Tlolka J. i wsp. (2006) Niski BMI
przed zajściem w ciążę: czy jest czynnikiem ryzyka porodów przedwczesnych i niskiej masy urodzeniowej noworodków. Ginekol. Pol. 77(8): 618-623.
[2] Zdziennicki A. (2001) Nadwaga i otyłość jako czynnik zagrożenia w perinatologii. Ginekol. Pol. 72(12): 1194-1197.
[3] Hozyasz K., Milanowski A. (2005) Przedciążowy wskaźnik
masy ciała (BMI) oraz przyrost masy ciała w ciąży u matek
dzieci z typowymi rozszczepami czaszki twarzowej. Przegl.
Pediatr. 35 (3): 117-120.
[4] (1990) Nutrition during pregnancy. Institute of Medicine,
National Academy of Science. National Academy Press.
Washington, D.C.
[5] Hosseini M., Nastaran J. (2004) Relationship between pregnancy outcome and maternal BMI and weight gain. International Congress Series 1271: 380-383.
[6] Sebire N.J., Jolly M., Harris J. i wsp. (2001) Maternal obesity
and pregnancy outcome: a study of 287 213 pregnancies in
London. Int. J. Obes. 25: 1175-1182.
[7] Kristensen J., Vestergaard M., Wisborg K. i wsp. (2005) Prepregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal
death. BJOG: Int. J. Obstet. Gynaecol. 112: 403-408.
[8] Szostak-Węgierek D., Szamotulska K., Szponar L. (2004)
Wpływ stanu odżywienia matki na masę ciała noworodka.
Ginekol. Pol. 75(9): 692-698.
[9] Abenhaim H.A., Kinch R.A., Morin L. i wsp. (2007) Effect of
prepregnancy body mass index categories on obstetrical
and neonatal outcomes. Arch. Gynecol. Obstet. 275: 39-43.
[10] Doherty D.A., Magann E.F., Francis J. i wsp. (2006) Pre-pre-gnancy body mass index and pregnancy outcomes. Int. J.
Gynaecol. Obstet. 95: 242-247.
[11] Cedergren M. (2006) Effects of gestational weight gain and
body mass index on obstetric outcome in Sweden. Int. J.
Gynaecol. Obstet. 93: 269-274.
[12] Hendler i wsp. (2005) The Preterm Prediction study: Asso-
ciation between Maternal body mass index and spontaneous and indicated Preterm birth. Am. J. Obstet. Gyne-
col.192: 882-886.
[13] Jasik M., Niebisz A., Kosior D.A. i wsp. (2005) Wskaźnik ma-
sy ciała przed ciążą u kobiet chorych na cukrzycę ciężarnych i masa urodzeniowa noworodków. Diabetologia Doś-
wiadczalna i Kliniczna 5(5): 359-363.
[14] Marsoosi V., Jamal A., Eslamian L. (2004) Pre-pregnancy
weight, low pregnancy weight gain, and preterm delivery.
Int. J. Gynaecol. Obstet. 87: 36-37.
[15] Barau G., Robillard P.Y., Hulsey T.C. i wsp. (2006) Linear
association between maternal pre-pregnancy body mass index and risk of caesarean section in term deliveries. BJOG:
an Int. J. Obstet. Gynaecol. 113: 1173-1177.
[16] Murakami M., Ohmichi M., Takahashi T. i wsp. (2005) Prepreg-
nancy body mass index as a important predictor of perinatal
outcomes in Japanese. Arch. Gynecol. Obstet. 271: 311-315.
[17] Sebire N.J., Jolly M., Harris J. i wsp. (2001) Is maternal underweight really a risk factor for adverse pregnancy outcome?
A population-based study in London. Br. J. Obstet. Gynaecol. 108: 61-66.
[18] Yu C.K.H., Teoh T.G., Robinson S. (2006) Obesity in pregnancy. BJOG: an Int. J. Obstet. Gynaecol. 113: 1117-1125.
[19] Kirshnanoorthy U., Schram C.M.H., Hill S.R. (2006) Maternal
obesity in pregnancy: is it time for meaningful research to
inform preventive and management strategies? BJOG: an Int.
J. Obstet. Gynaecol. 113: 1134-1140.
[20] Jensen D.M. i wsp. (2003) Pregnancy outcome and pre-
gnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish
women. Am. J. Obstet. Gynecol. 189: 239-244.
[21] Brost i wsp. (1997) The Preterm Prediction Study: Association of cesarean delivery with increases in maternal weight
and body mass index. Am. J. Obstet. Gynecol. 177: 333-341.
[22] Young T.K., Woodmansee B., Factors that are associated
with cesarean delivery in a large private practice: The importance of prepregnancy body mass index and weight gain.
Am. J. Obstet. Gynecol. 187(2): 312-320.
[23] Bianco A.T., Smilen S.W., Davis Y. i wsp. (1998) Pregnancy
Outcome and Weight Gain Recommendations for the Morbidly Obese Woman. Obstet. Gynecol. 91: 97-102.
[24] Kanadys W.M. (1998)Perinatologiczne aspekty otyłości.
Med. Metab. 2(1): 47-53.
[25] Voigt M., Heineck G., Hesse V. (2004) The relationship be-
tween maternal characterictics, birth weight and pre-term
delivery: evidence from Germany at the end of the 20th century. Economics and Human Biology. 2: 265-280.
[26] Ehrenberg H.M., Dierker L., Milluzzi C., Mercer B.M. (2003)
Low maternal weight, failure to thrive in pregnancy, and
adverse pregnancy outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. 189:
1726-1730.
[27] Schieve L.A. i wsp. Prepregnancy Body Mass Index and
Pregnancy Weight Gain: Associations with Preterm Delivery. Obstet. Gynecol. 96: 194-200.
[28] Cogswell M.E., Serdula K., Hungerford D.W., Yip R. (1995)
Gestational weight gain among average-weight and overweight women-What is excessive? Am. J. Obstet. Gynecol.
172: 705-712.
[29] Thorsdottir I., Torfadottir J.E., Birgisdottir B.E., Geirsson R.T.
(2002) Weight gain in women of normal weight before pre-
gnancy: complications in pregnancy or delivery and birth
outcome. Obstet. Gynecol. 99: 799-806.
[30] Mighty H.E., Fahey J.O. (2007) Obesity and Pregnancy
Complications. Current Diabetes Report. 7: 289-294.
[31] Bhattacharya S., Campbell D.M., Liston W., Bhattacharya S.
(2007) Effect of body mass index on pregnancy outcomes in
nulliparous women delivering singleton babies. BMC Public
Health. 7: 168.
[32] Kumari A.S. (2001) Pregnancy outcome in women with morbid obesity. Int. J. Gynaecol. Obstet. 73: 101-107.
[33] Honest H., Bachmann L.M., Ngai C. (2005) The accuracy of
maternal anthropometry measurements as predictor for
spontaneous preterm birth – a systematic review. Eur. J.
Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 119: 11-20.
[34] Cedergren M. (2006) Maternal obesity and delivery complications: an ongoing obstetric challenge. Expert Rev. Obstet.
Gynecol. 1(1): 73-80.
[35] Edwards L.E., Hellerstedt W.L., Alton I.R. (1996) Pregnancy
Complications and birth outcomes in obese and normalweight women: effects of gestational weight change. Obstet.
Gynecol. 87: 389-394.
[36] Zamłyński J., Olejek A., Mańka G. (2005) Kliniczna analiza
powikłań perinatalnych oraz wskazań do cięcia cesarskiego
w przebiegu porodu powikłanego makrosomią idiopatyczną
oraz spowodowaną cukrzycą matki. Adv. Clin. Exp. Med. 14
(4A): 133-138.
J
Jolanta Kaźmierczak
Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych
oraz Ginekologii Onkologicznej
ul. Wojciechowskiego 12/17, 85-799 Bydgoszcz
e-mail: [email protected]
Znaczenie masy ciała matek dla przebiegu porodu oraz adaptacji okołoporodowej noworodków
273
The value of mother’s body weight for delivery and newborn’s adaptation
Women’s body weight and weight gain during pregnancy is a very important factor for perinatal outcome. BMI is one of the method
of evaluation body nutrition. The aim of our study was analysis of the influence of BMI before pregnancy and weight gain during
pregnancy on delivery and newborn’s adaptation. We analysed data of 857 mothers and newborns born in Department of Perinatology
in Bydgoszcz between 1.01.2001 and 31.08.2006. Mothers were divided into three groups: 1) with BMI<19,8 kg/m2, underweight, 2) BMI
19,8-26 kg/m2, normal, 3) BMI > 26 kg/m2, overweight. In newborns we considered: duration of pregnancy, Apgar score after birth and
complications during adaptation term. We concluded, that: 1. Both too small and too high BMI can have an influence on proper course
of pregnancy, delivery and newborn’s condition, 2. Overweight and too big weight gain ( according to BMI) are risk factors of delivery
by cesarean section, 3. Too small weight gain (according to BMI) may be a risk factor of preterm labour (# 32 week of gestation) and
newborn’s complications, such as: very low Apgar score, respiratory distress syndrome, insufficiency of circulation and even death,
4. Too big weight gain can have an influence on preterm labour, between 33 and 37 week of gestation and risk of intracranial hemorrhage, 5. Underweight before pregnancy (estimated by BMI) may be a risk factor of respiratory distress syndrome and anemia, instead
BMI above normal value – intracranial hemorrhage, 6. Health promotion leading to adequate BMI, suitable preparation to pregnancy,
control of weight gain during pregnancy and good perinatal medical care by the specialist obstetrician are very important factors for
women before pregnancy.
Key words: Body mass index, gestational weight gain, outcome