POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE 2 Co oznaczają określenia użyte
advertisement
NAJLEPSZE UBEZPIECZENIE SZKOLNE POSTANOW IENIA POCZĄTKOWE 2 Co oznaczają określenia użyte w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia 2 DEFINICJE 2 JAKĄ OCHRONĘ zapewnia UBEZPIECZENIE? 4 PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA 4 Jaką Opcję ubezpieczenia wybierzesz? 4 ZAKRES UBEZPIECZENIA 4 Co oferuje Opcja Podstawowa? 5 RODZAJE I WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ 5 Co oferuje Opcja Ochrona? 5 Co oferuje Opcja Ochrona PLUS? 7 O jakie dodatkowe świadczenia możesz rozszerzyć wybraną Opcję? 9 Jaką pomoc otrzymasz w ramach Assistance EDU PLUS? 11 Kiedy Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia? 12 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI 12 SUMA UBEZPIECZENIA I WARUNKI JEJ ZMIANY 13 Co trzeba zrobić, żeby się ubezpieczyć? 13 ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA 13 Od kiedy ubezpieczenie gwarantuje ochronę i kiedy ona się kończy? 13 POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 13 ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA 14 Od czego zależy wysokość składki ubezpieczeniowej? 14 SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA 14 Jakie obowiązki ma Ubezpieczający, Ubezpieczony, a jakie Ubezpieczyciel? 15 PRAWA I OBOWIĄZKI STRON UMOWY 15 Co zrobić żeby dostać świadczenie? 15 ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA. USTALENIE I WYPŁATA ŚWIADCZENIA 15 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 17 1 POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE 6) choroba – zaburzenia w funkcjonowaniu narządów lub organów ciała Ubezpieczonego, niezależnie od niczyjej woli, powstałe w wyniku patologii, co do której lekarz może postawić diagnozę; 7) choroba psychiczna – choroba zakwalifikowana w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (kod ICD: F00-F99); 8) choroba zawodowa – choroba znajdująca się w wykazie chorób zawodowych określonym w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 roku w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r. Nr 105, poz. 869 z późń zm.); 9) dzień pobytu w szpitalu – pobyt na oddziale szpitalnym trwający co najmniej 24 godziny, służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie stanu zdrowia Ubezpieczonego, spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą. W przypadku świadczeń dodatkowych, o których mowa w §4 ust. 3 pkt. 4) i 5), dzień przyjęcia Ubezpieczonego do szpitala i dzień wypisu Ubezpieczonego ze szpitala w przypadku wypłaty świadczenia liczone są łącznie jako jeden dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu; 10) franszyza integralna wyłączenie odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA w zakresie świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu, o którym mowa w §5 pkt. 1) lit. b) niższego lub równego 3%, przy czym wprowadzenie franszyzy integralnej oznacza pełną wysokość świadczenia, dla uszczerbku na zdrowiu większego niż 3%; 11) koszty leczenia – poniesione na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, niezbędne z medycznego punktu widzenia i udokumentowane koszty opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, pobytów w szpitalu, operacji i zabiegów, koszty poniesione na badania ambulatoryjne oraz zakup niezbędnych środków opatrunkowych; 12) lekarz – osoba posiadająca odpowiednie, formalnie potwierdzone kwalifikacje zgodnie z wymogami prawa, wykonująca zawód w zakresie swoich uprawnień i kwalifikacji, nie będąca Ubezpieczającym, Ubezpieczonym lub osobą bliską dla Ubezpieczonego; 13) lekarz Centrum Assistance – współpracujący z Centrum Assistance; 14) lekarz zaufania – lekarz medycyny lub stomatologii, z którym UBEZPIECZYCIEL zawarł umowę o współpracy w zakresie oceny stanu zdrowia i podjętego leczenia oraz orzekania o czasowej niezdolności do wykonywania czynności zawodowych lub nauki. Lekarz zaufania będący osobą bliską dla Ubezpieczonego, nie może dokonywać dla potrzeb UBEZPIECZYCIELA oceny stanu zdrowia, podjętego leczenia i orzekać o czasowej niezdolności do wykonywania czynności zawodowych lub nauki; §1 1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia EDU PLUS, zwane dalej OWU, mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych pomiędzy osobami fizycznymi, prawnymi oraz jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej takimi jak: żłobki i przedszkola, szkoły, placówki szkolne, szkoły wyższe, zakłady opiekuńcze i inne instytucje oświatowe, zwane dalej Ubezpieczającymi a InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group, zwanym dalej UBEZPIECZYCIELEM. 2. Umowę ubezpieczenia można zawrzeć także na cudzy rachunek, z tym że Ubezpieczony imiennie wskazany jest w umowie (polisie) lub też w zależności od rodzaju zawartej umowy ubezpieczenia nie jest wskazany w polisie. Zarzuty mające wpływ na odpowiedzialność UBEZPIECZYCIELA może on podnieść także przeciwko Ubezpieczonemu. 3. Do umowy ubezpieczenia mogą być wprowadzone, za zgodą stron, postanowienia dodatkowe lub odmienne, z tym że różnice między niniejszymi OWU, a treścią umowy UBEZPIECZYCIEL przedstawi Ubezpieczającemu na piśmie przed zawarciem umowy. 4. Wszystkie postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych OWU muszą być, pod rygorem ich nieważności, sporządzone na piśmie w formie aneksu lub załącznika do umowy ubezpieczenia. 5. Wszystkie zmiany umowy ubezpieczenia muszą być, pod rygorem ich nieważności, sporządzone na piśmie w formie aneksu do umowy ubezpieczenia. 6. Do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie obowiązujące przepisy prawa polskiego, a w szczególności przepisy Kodeksu Cywilnego (Dz.U. z 1964 r. nr 16, poz. 93 z późn. zm.) i Ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. nr 124, poz. 1151 z późn. zm.). C O O Z N A C Z A JĄ O K R E Ś L E N I A U Ż Y T E W O G Ó L N Y C H W ARU NKACH UBEZPIECZ E NIA D E F IN IC J E §2 W rozumieniu niniejszych OWU przez poniższe określenia, użyte w OWU lub wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, polisie, innym dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia, a także innych pismach i oświadczeniach składanych w związku z umową ubezpieczenia, uważa się: lekarz zatrudniony lub 1) akty terroru – nielegalne działania i akcje organizowane z pobudek ideologicznych, religijnych, politycznych lub społecznych, indywidualne lub grupowe, prowadzone przez osoby działające samodzielnie lub na rzecz bądź z ramienia jakiejkolwiek organizacji lub rządu, skierowane przeciwko osobom, obiektom lub społeczeństwu, mające na celu wywarcie wpływu na rząd, wprowadzenie chaosu, zastraszenie ludności i dezorganizację życia publicznego przy użyciu przemocy lub groźby użycia przemocy; 15) 2) anemia aplastyczna – przewlekła niewydolność szpiku kostnego, której wynikiem jest spadek liczby krwinek czerwonych, krwinek białych i płytek krwi, wymagające podawania leków immunosupresyjnych lub przeszczepu szpiku. Rozpoznanie anemii aplastycznej musi być potwierdzone przez lekarza specjalistę hematologa; materiały wybuchowe – substancje chemiczne stałe lub ciekłe albo mieszaniny substancji zdolne do reakcji chemicznej z wytwarzaniem gazu o takiej temperaturze i ciśnieniu i z taką szybkością, że mogą powodować zniszczenia w otaczającym środowisku, a także wyroby wypełnione materiałem wybuchowym; 16) 3) bójka – starcie fizyczne pomiędzy co najmniej dwiema osobami, z których każda jednocześnie atakuje i broni się, stwarzając niebezpieczeństwo utraty życia lub wystąpienia uszczerbku na zdrowiu; 4) całkowite inwalidztwo – uszkodzenia ciała powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku, w wyniku których Ubezpieczony na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych zostaje uznany za całkowicie niezdolnego do pracy oraz samodzielnej egzystencji – jeżeli ukończył 16 lat lub za niepełnosprawnego w stopniu znacznym przez powiatowy lub wojewódzki zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności – jeżeli nie ukończył 16 lat; nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie mające miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej wywołane przyczyną zewnętrzną, na skutek której Ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała lub zmarł. W rozumieniu niniejszych OWU za nieszczęśliwy wypadek uważa się również zawał serca, udar mózgu, za wyjątkiem świadczeń, o których mowa w §5 pkt. 5) §6 pkt. 10) oraz §7 pkt. 6); 17) niewydolność nerek – końcowa postać niewydolności nerek, charakteryzująca się trwałym i nieodwracalnym upośledzeniem funkcji obydwu nerek, w wyniku którego konieczne jest stosowanie dializ lub przeszczep nerki; 18) nowotwór złośliwy – obecność niekontrolowanego wzrostu komórek nowotworowych. Rozpoznanie nowotworu złośliwego musi być potwierdzone badaniem histopatologicznym pobranego materiału przeprowadzonym przez wykwalifikowanego anatomopatologa. Definicja nowotworu złośliwego obejmuje również białaczkę (za wyjątkiem przewlekłej białaczki limfatycznej), nowotwór złośliwy układu limfatycznego i chorobę 5) Centrum Assistance – jednostka organizacyjna wskazana przez UBEZPIECZYCIELA (adres, adres e-mail, numer telefonu podawane są przy zawieraniu umowy ubezpieczenia), która na zlecenie UBEZPIECZYCIELA udziela świadczeń assistance – Assistance EDU PLUS; 2 Hodgkina. Za nowotwór złośliwy w rozumieniu OWU nie uważa się: zwolnienie i zaświadczeniem stwierdzającym zatrudnienie – w przypadku pracowników placówki oświatowej; a) nowotworu nieinwazyjnego (carcinoma in situ), 30) pełna ochrona ubezpieczeniowa – 24-godzinna ochrona ubezpieczeniowa na obszarze całego świata, podczas wykonywania pracy zawodowej oraz w życiu prywatnym; 31) pobicie – napaść fizyczna co najmniej jednej osoby na drugą osobę lub osoby, stwarzająca niebezpieczeństwo utraty życia lub wystąpienia uszczerbku na zdrowiu; e) nowotworu związanego z zespołem chorobowym towarzyszącym AIDS lub zakażeniu wirusem HIV; 32) ocena ryzyka – procedura ustalona i stosowana przez UBEZPIECZYCIELA przy obejmowaniu ochroną ubezpieczeniową osoby fizycznej lub grupy osób, mająca wpływ na wysokość składki i zakres ochrony ubezpieczeniowej, uwzględniająca w szczególności: wysokość sumy ubezpieczenia, liczebność grupy, rodzaj uprawianej dyscypliny sportowej; pobyt w szpitalu – pobyt na oddziale szpitalnym służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie stanu zdrowia Ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą, trwający przez okres co najmniej trzech dni; 33) ochrona ubezpieczeniowa – zobowiązanie UBEZPIECZYCIELA do wypłaty świadczenia w razie zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie ubezpieczenia, za które UBEZPIECZYCIEL ponosi odpowiedzialność ubezpieczeniową; pojazd – w rozumieniu niniejszych OWU za pojazd uznaje się wyłącznie: samochód osobowy, samochód ciężarowy, autobus, pociąg, tramwaj, trolejbus, jeżeli spełnia warunki techniczne obowiązujące dla pojazdów danego rodzaju dopuszczonych do ruchu drogowego; 34) poliomyelitis – infekcja wywołana wirusem polio, której skutkiem jest paraliż mięśni oddechowych lub mięśni kończyn lub zajęcie ośrodka oddechowego w pniu mózgu, z trwałym następstwem w postaci nasilonego niedowładu lub paraliżu. Diagnoza musi być potwierdzona przez dwóch niezależnych lekarzy specjalistów chorób dziecięcych lub zakaźnych; 35) poważne zachorowanie – b) dysplazji szyjki macicy, nowotworu szyjki macicy w stopniu od CIN-1 do CIN-3, nowotworu pęcherza moczowego Ta – wg klasyfikacji TNM, c) nowotworu skóry, za wyjątkiem czerniaka złośliwego, d) guza, który po badaniu histopatologicznym rozpoznano jako stan przednowotworowy lub przedinwazyjny, 19) 20) 21) odmrożenie – uszkodzenie skóry, powstające w wyniku działania niskiej temperatury; stopień odmrożenia określany jest przez lekarza; 22) odpady radioaktywne – odpady promieniotwórcze: stałe, ciekłe lub gazowe, zawierające substancje promieniotwórcze; 23) oparzenie – głębokie termiczne i/lub chemiczne oparzenie drugiego, trzeciego lub czwartego stopnia. Rozległość oparzenia oceniana jest według „Reguły dziesiątek” lub tabeli Lunda i Brondera; 24) operacja – inwazyjny zabieg chirurgiczny, wykonany w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym, przez uprawnionego lekarza o specjalności zabiegowej, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego narządu lub organu. Operacją, w rozumieniu niniejszych OWU, nie jest: zabieg przeprowadzony w celach diagnostycznych (np.: biopsja, punkcja, pobranie wycinków, operacja zwiadowcza), drobny zabieg chirurgiczny nie wymagający hospitalizacji oraz zabieg nie wynikający ze wskazań medycznych. Wyróżnia się następujące rodzaje operacji: a) b) c) operacja metodą otwartą – polega na otwarciu przestrzeni i jam ciała lub światła narządów wewnętrznych, połączona z bezpośrednią ingerencją w ich wnętrze lekarza przeprowadzającego operację, operacja metodą laparoskopową - polega na otwarciu przestrzeni i jam ciała lub światła narządów wewnętrznych, przy użyciu specjalistycznej aparatury, z pomocą której odbywa się ingerencja w ich wnętrze, operacja wtórna – kolejna operacja związana przyczynowo z uprzednio przeprowadzoną operacją dotycząca tego samego zdarzenia ubezpieczeniowego; 26) osoby bliskie – małżonek, dzieci, partner, rodzeństwo, matka, ojciec, ojczym, macocha, pasierb, pasierbica, teściowie, zięciowie, synowe, przysposabiający i przysposobieni Ubezpieczonego, opiekunowie ustanowieni przez sąd opiekuńczy; 27) padaczka – (inaczej epilepsja lub choroba św. Walentego) choroba cechująca się pojawianiem napadów padaczkowych. Rozpoznanie choroby musi być jednoznacznie potwierdzone dokumentacją medyczną; 28) 29) poliomyelitis, utrata wzroku, utrata mowy, utrata słuchu, anemia aplastyczna, stwardnienie rozsiane. Za poważne zachorowanie uważa się również transplantację głównych organów. Rozpoznanie schorzenia lub wykonanie procedury medycznej musi być jednoznacznie potwierdzone dokumentacją medyczną; 36) pozostawanie pod wpływem alkoholu – działanie w stanie, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi od 0,2 ‰ alkoholu we krwi lub od 0,1 mg alkoholu w 1 dm3 w wydychanym powietrzu; 37) przystąpienie do ubezpieczenia – objęcie ochroną ubezpieczeniową osoby fizycznej w ramach umowy ubezpieczenia grupowego; 38) rodzic Ubezpieczonego – naturalny ojciec lub matka; 39) sepsa – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) wywołanej zakażeniem; rozpoznanie choroby musi być jednoznacznie potwierdzone dokumentacją medyczną; 40) sporty wysokiego ryzyka – alpinizm, paralotniarstwo, szybownictwo oraz pilotowanie jakichkolwiek samolotów silnikowych, spływy sportowe oraz sporty wodne uprawiane na rzekach górskich, nurkowanie przy użyciu aparatów oddechowych, wspinaczka, sport balonowy, skoki bungee, speleologia, bobsleje, wszelkie odmiany skoków spadochronowych, sporty motorowe, kolarstwo górskie, heliskiing, heliboarding, skoki akrobatyczne na nartach, narciarstwo ekstremalne, snowboarding ekstremalny, jazda na nartach wodnych oraz sporty, w których wykorzystywane są pojazdy przeznaczone do poruszania się po śniegu lub lodzie, a także uczestnictwo w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi; 41) stwardnienie rozsiane – choroba charakteryzująca się demielinizacją włókien nerwowych w obrębie mózgu i rdzenia kręgowego. Diagnoza powinna być jednoznaczna, potwierdzona przez specjalistę neurologa, określająca deficyty neurologiczne; 42) szpital – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa polskiego, publiczny lub niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest diagnostyka, całodobowa opieka medyczna i leczenie w warunkach stałych i specjalnie do tych celów przystosowanych, dysponujący odpowiednim zapleczem diagnostycznym i leczniczym oraz zatrudniający wykwalifikowany personel medyczny w pełnym wymiarze godzin. Za szpital nie uważa się domu opieki, hospicjum, sanatorium, ośrodka leczniczego, a także placówki, której zadaniem jest leczenie uzależnienia od alkoholu, narkotyków oraz innych uzależnień; 43) środki pomocnicze – wyłącznie środki pomocnicze wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17.12.2004r. (Dz.U. nr 276, poz. 2739 z dn. 28.12.2004r. z późn. zm.); operacja metodą zamkniętą – bez otwierania przestrzeni i jam ciała lub światła narządów wewnętrznych (przezskórna, endoskopowa, przeznaczyniowa); 25) paraliż – całkowita, nieodwracalna utrata funkcji ruchowej co najmniej dwóch kończyn, będąca skutkiem nieszczęśliwego wypadku lub choroby. UBEZPIECZYCIEL wymaga przedstawienia zaświadczenia lekarskiego dokumentującego przyczynę wystąpienia paraliżu kończyn; pełna niezdolność Ubezpieczonego do nauki i do pracy – czasowa utrata zdolności do wykonywania pracy przez Ubezpieczonego lub uczęszczania na zajęcia lekcyjne powstała w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej trwająca nieprzerwanie co najmniej 10 dni, udokumentowana: a) zaświadczeniem lekarskim potwierdzającym okres niezdolności do nauki i zaświadczeniem ze szkoły potwierdzającym nieobecność na zajęciach lekcyjnych – w przypadku uczniów i studentów; b) kopią zwolnienia lekarskiego L4, potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez pracodawcę lub placówkę medyczną, która wystawiła wyłącznie poniżej wymienione choroby, które zostały zdiagnozowane w trakcie okresu ubezpieczenia : nowotwór złośliwy, paraliż, niewydolność nerek, 3 44) 45) 46) 47) transplantacja głównych organów – przebycie jako biorca operacji przeszczepu serca, serca i płuc, wątroby lub jej części, nerki lub przeszczepu szpiku kostnego; trwałe inwalidztwo częściowe – uszkodzenia ciała, wymienione w Tabeli nr 1 w §6 pkt. 3), a także w Tabeli nr 4 w §7 pkt. 8) powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku; Ubezpieczający – jeden z podmiotów, o których mowa w §1 ust. 1, zawierający umowę ubezpieczenia z UBEZPIECZYCIELEM i zobowiązany do opłacenia składki ubezpieczeniowej; ubezpieczenie grupowe – umowa ubezpieczenia zawierana przez UBEZPIECZYCIELA z Ubezpieczającym, przy czym minimalna grupa osób przystępujących do ubezpieczenia wynosi co najmniej 3 osoby, a w przypadku świadczeń dodatkowych, o których mowa w §8, minimalna grupa osób przystępujących do ubezpieczenia wynosi co najmniej 10 osób; 48) Ubezpieczony – osoba fizyczna, która w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie ukończyła 65 lat, będąca dzieckiem, uczniem, studentem lub pracownikiem danej placówki oświatowej, na rzecz której Ubezpieczający zawarł umowę ubezpieczenia; 49) udar mózgu – nagłe, w efekcie trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej wskutek wynaczynienia krwi, niedokrwienia lub zatoru tętnicy śródczaszkowej materiałem pochodzącym z układu krwionośnego. Rozpoznanie udaru mózgu musi być potwierdzone badaniem specjalisty neurologa i wynikiem badania tomografii komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego, a w przypadku śmierci w następstwie udaru mózgu jednoznaczną diagnozą potwierdzającą przyczynę śmierci; 50) 51) Uprawniony – osoba imiennie upoważniona przez Ubezpieczonego do otrzymania świadczenia w przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. W przypadku nie wyznaczenia osoby Uprawnionej, w razie śmierci Ubezpieczonego, za osobę Uprawnioną uważa się członków najbliższej rodziny Ubezpieczonego według następującej kolejności: małżonek, dzieci, rodzice Ubezpieczonego; utrata mowy – całkowita i nieodwracalna utrata zdolności mowy, trwająca nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy. Dokumentacja medyczna musi być potwierdzona właściwą konsultacją lekarza specjalisty. Utrata mowy oznacza niemożność artykułowania zrozumiałych słów lub zrozumiale mówionego języka; 53) utrata słuchu - całkowita i nieodwracalna utrata słuchu dla wszystkich dźwięków jako rezultat choroby lub nieszczęśliwego wypadku. Dokumentacja medyczna musi być potwierdzona właściwą konsultacją lekarza specjalisty laryngologa, włączając badanie audiometrii tonalnej oraz badanie progu słyszenia; 54) 55) 56) 57) 58) utrata wzroku – całkowita, trwała i nieodwracalna utrata wzroku w obu oczach (VO=0, z brakiem poczucia światła lub z poczuciem światła bez lokalizacji) powstała na skutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku, z zastrzeżeniem, że o trwałości schorzenia orzeka się dopiero po upływie 6 miesięcy od daty jego wystąpienia. Rozpoznanie kliniczne musi być potwierdzone przez lekarza okulistę; stwierdzony w wywiadzie typowy ból stenokardialny, b) pojawienie się nowych, nie występujących dotychczas, charakterystycznych dla zawału mięśnia sercowego zmian w zapisie EKG, c) zwiększenie aktywności enzymów wskaźnikowych martwicy mięśnia sercowego powyżej standardowych wartości prawidłowych dla danego laboratorium. W rozumieniu niniejszych OWU zawałem nie jest zawał rozpoznany jako tzw. zawał niemy, a także zawał rozpoznany jako przebyty w przeszłości np. na podstawie obrazu EKG, echokardiografii lub innych metod diagnostycznych. W przypadku śmierci w następstwie zawału serca rozpoznanie musi być potwierdzone jednoznaczną diagnozą potwierdzającą przyczynę śmierci; 59) zdarzenie ubezpieczeniowe – zdarzenie losowe objęte ochroną ubezpieczeniową, które stanowi podstawę do wystąpienia przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z roszczeniem o wypłatę świadczenia zgodnie z zawartą umową ubezpieczenia; 60) złamanie – przerwanie ciągłości tkanki kostnej stwierdzone przez lekarza. JAKĄ O CHRO NĘ ZAPEW NI A U BEZPIECZ EN IE? P R Z E D M IO T U B E Z P I E C Z E N I A §3 Przedmiotem ubezpieczenia jest nieszczęśliwy wypadek, który wydarzył się podczas trwania ochrony ubezpieczeniowej lub choroba, która została zdiagnozowana w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej. J A K Ą O P C J Ę U B E Z P IE C Z E N IA W Y B I E R Z E S Z ? uszczerbek na zdrowiu – naruszenie sprawności organizmu powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku, polegające na trwałym uszkodzeniu ciała, powodujące upośledzenie czynności organizmu; 52) a) Z A K R E S U B E Z P IE C Z E N I A §4 1. W okresie ubezpieczenia, UBEZPIECZYCIEL udziela Ubezpieczonemu pełnej ochrony ubezpieczeniowej w życiu prywatnym i zawodowym na całym świecie, za wyjątkiem postanowień §8 pkt. 10), §8 pkt. 13) oraz §9. 2. Stosownie do wniosku Ubezpieczającego, jak również w oparciu o postanowienia niniejszych OWU, umowa ubezpieczenia może być zawarta w: 3. 1) Opcji Podstawowej, 2) Opcji Ochrona, 3) Opcji Ochrona Plus. Opcja Podstawowa, Opcja Ochrona lub Opcja Ochrona Plus, za dopłatą dodatkowej składki może zostać rozszerzona o wybrane Świadczenia Dodatkowe (ryzyka): 1) śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego, wyczynowe uprawianie sportu – podejmowana dobrowolnie forma aktywności fizycznej człowieka polegająca na uprawianiu dyscyplin sportu poprzez regularne uczestniczenie w treningach, zawodach, zgrupowaniach i obozach kondycyjnych lub szkoleniowych, w celu uzyskania, w drodze indywidualnej lub zbiorowej rywalizacji, maksymalnych wyników sportowych przez osoby będące członkami klubów, związków i organizacji sportowych. W rozumieniu niniejszych OWU za wyczynowe uprawianie sportu uważa się również uprawianie sportu w celach zarobkowych; 2) oparzenia, 3) odmrożenia, 4) pobyt w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, 5) pobytu w szpitalu w wyniku choroby, 6) poważne zachorowania – nowotwór złośliwy, paraliż, niewydolność nerek, transplantacja głównych organów, poliomyelitis, utrata wzroku, utrata mowy, utrata słuchu, anemia aplastyczna, stwardnienie rozsiane, wypadek komunikacyjny – nagłe zdarzenie wywołane ruchem pojazdu, niezależne od woli Ubezpieczonego będącego pasażerem pojazdu, pieszym lub osobą kierującą pojazdem, które było bezpośrednią i wyłączną przyczyną uszkodzeń ciała lub śmierci Ubezpieczonego; 7) operacje plastyczne w wyniku nieszczęśliwego wypadku, 8) operacje w wyniku nieszczęśliwego wypadku, wyroby medyczne – wyłącznie wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi, wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17.12.2004 r. (Dz.U. nr 276, poz. 2739 z dn. 17.12.2004r. z późn. zm.); zawał serca – martwica obszaru mięśnia sercowego w następstwie nagłego niedokrwienia, której rozpoznanie potwierdzone być musi wystąpieniem łącznie wymienionych poniżej objawów: 9) operacje w wyniku choroby, 10) zwrot kosztów leczenia, 11) zasiłek dzienny za każdy dzień Ubezpieczonego do nauki lub pracy, pełnej niezdolności 12) zdiagnozowanie u Ubezpieczonego wady wrodzonej serca, 13) zwrot kosztów leczenia nieszczęśliwego wypadku, stomatologicznego w wyniku 4 14) jednorazowe świadczenie z tytułu uciążliwości leczenia. 4. 5. CO OF ERU JE OPC JA O CH RON A? Zakres ubezpieczenia w ramach Opcji Podstawowej, Opcji Ochrona lub Opcji Ochrona Plus, za dopłatą dodatkowej składki, dodatkowo może zostać rozszerzony o świadczenia – Assistance EDU PLUS. Na wniosek Ubezpieczającego i pod warunkiem zapłaty dodatkowej składki ochroną ubezpieczeniową mogą być objęte zdarzenia powstałe w następstwie lub w związku z wyczynowym uprawianiem sportu. §6 Opcja Ochrona obejmuje następujące świadczenia (ryzyka): 1) CO OFE RU JE OP CJ A POD S TAW O W A? RODZ AJE I W YSOKO ŚĆ ŚW IADC ZEŃ §5 w razie 100% uszczerbku na zdrowiu – przysługuje świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie); b) w przypadku uszczerbku na zdrowiu – przysługuje świadczenie w wysokości takiego procentu sumy ubezpieczenia, w jakim nastąpiła utrata zdrowia określona przez lekarza zaufania procentem uszczerbku na zdrowiu, c) zwrot kosztów nabycia wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych – do wysokości 30% sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia, pod warunkiem iż: i. ii. d) zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego osób niepełnosprawnych – do wysokości 30% sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia, pod warunkiem iż: i. 3) 4) 5) 6) b) śmierć nastąpiła w ciągu nieszczęśliwego wypadku; dwóch lat od z tytułu trwałego inwalidztwa częściowego wymienionego wyłącznie w Tabeli nr 1, które wystąpiło w ciągu 365 dni od dnia nieszczęśliwego wypadku - przysługuje świadczenie stanowiące procent sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), w wysokości określonej w Tabeli nr 1 TABELA nr 1 Lp. Rodzaj trwałego inwalidztwa częściowego Całkowita fizyczna utrata lub całkowita i trwała utrata funkcji poszczególnych narządów Wysokość świadczenia w % sumy ubezpieczenia 1. wzroku w obu oczach 2. wzroku w jednym oku 100 40 3. słuchu w obu uszach 100 4. słuchu w jednym uchu 20 5. mowy (obejmuje całkowitą utratę języka oraz afazję motoryczną i sensoryczną) 40 6. nosa (łącznie z kośćmi nosa) 20 7. małżowiny usznej 10 8. utrata kończyny dolnej na poziomie: a) stawu biodrowego, uda, stawu kolanowego, podudzia, stopy 50 b) palucha 5 z tytułu uszczerbku na zdrowiu w wyniku ataku padaczki – przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie); c) innego palca stopy 2 d) niedowład kończyny dolnej 25 e) ograniczenie ruchomości stawu biodrowego 20 f) ograniczenie ruchomości stawu kolanowego 10 9. utrata kończyny górnej na poziomie: a) stawu barkowego, ramienia, stawu łokciowego, przedramienia, dłoni z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku – przysługuje świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), pod warunkiem, iż: a) nieszczęśliwy wypadek ubezpieczeniowej, wydarzył się w okresie ochrony b) śmierć nastąpiła w ciągu dwóch lat od daty nieszczęśliwego wypadku; z tytułu zdiagnozowania u Ubezpieczonego sepsy – przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), pod warunkiem, iż sepsa została zdiagnozowana w okresie ochrony ubezpieczeniowej, z tytułu śmierci rodzica Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku - jednorazowe świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), z tytułu pogryzienia przez psa - jednorazowe świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie). daty 3) zostały poniesione na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w okresie nie dłuższym niż dwa lata od daty nieszczęśliwego wypadku. ii. 2) Ubezpieczony przedłożył decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o przyznaniu renty szkoleniowej osobie trwale niezdolnej do pracy w dotychczasowym zawodzie lub orzeczenie powiatowego (lub wojewódzkiego) zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności, w którym orzeczono o celowości przekwalifikowania zawodowego osoby niepełnosprawnej, nieszczęśliwy wypadek wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, z tytułu zdiagnozowania u Ubezpieczonego sepsy – przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), pod warunkiem, iż sepsa została zdiagnozowana w okresie ochrony ubezpieczeniowej, są niezbędne z medycznego punktu widzenia i udokumentowane kopią zlecenia lekarskiego na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze, zostały poniesione na terenie Rzeczpospolitej Polskiej w okresie nie dłuższym niż dwa lata od daty nieszczęśliwego wypadku; a) 2) Opcja Podstawowa obejmuje następujące świadczenia (ryzyka): 1) z tytułu uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku: a) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku – przysługuje świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), pod warunkiem, iż: 50 kończyna kończyna prawa lewa 15 10 b) kciuka 20 c) palca wskazującego 15 d) innego palca u dłoni 5 5 e) porażenie nerwu promieniowego 30 25 f) porażenie nerwu łokciowego 30 25 g) ograniczenie ruchomości kończyny górnej w stawie barkowym 40 30 h) ograniczenie ruchomości kończyny górnej w stawie łokciowym 35 30 5 i) ograniczenie ruchomości nadgarstka 20 tym nadgarstka): 15 50 narządów moczowo-płciowych: a) usunięcie macicy w wieku do 45 lat 35 b) inne złamania otwarte 40 b) usunięcie macicy w wieku powyżej 45 lat 20 c) inne wieloodłamowe 30 c) usunięcie jajnika lub jądra 20 d) inne złamania 20 d) całkowita utrata prącia 40 4. Złamania dolnej szczęki: 11. trwały i nieuleczalny paraliż wszystkich kończyn 100 a) wieloodłamowe otwarte 50 b) inne złamania otwarte 40 trwała i nieuleczalna choroba psychiczna powodująca całkowite ubezwłasnowolnienie 100 c) inne wieloodłamowe 30 d) inne złamania 20 5. Złamania łopatki, rzepki, mostka, śródręcza, śródstopia: a) złamania otwarte 30 b) inne złamania 20 6. Złamania kręgosłupa (trzonów kręgów): a) wszelkie złamania kompresyjne 20 b) wszelkie złamania kręgosłupa, 20 jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, wystąpi złamanie, za które UBEZPIECZYCIEL wypłacił Ubezpieczonemu świadczenie, a następnie wystąpi trwałe inwalidztwo częściowe określone w Tabeli nr 1, powstałe na skutek tego samego nieszczęśliwego wypadku, wówczas świadczenie wypłacone z tytułu złamania zostanie zaliczone na poczet świadczenia należnego z tytułu trwałego inwalidztwa częściowego, a UBEZPIECZYCIEL dodatkowo wypłaci tylko różnicę pomiędzy wysokością świadczenia należnego z tytułu trwałego inwalidztwa częściowego, a wypłaconym świadczeniem z tytułu złamania; c) wszelkie inne złamania wyrostków kolczystych i poprzecznych 10 7. Złamania żebra lub żeber, kości ogonowej, kulszowej, łonowej, górnej szczęki: a) wieloodłamowe otwarte 20 b) inne złamania 10 8. Złamania zębów stałych: 5 a) łącznie nie więcej niż 20 z tytułu zakupu wózka inwalidzkiego - jeżeli w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, Ubezpieczony dozna uszkodzenia ciała, powodującego trwałe inwalidztwo częściowe wymienione w Tabeli nr 1, które będzie wymagało zakupu wózka inwalidzkiego, to UBEZPIECZYCIEL pokryje jego koszt maksymalnie do wysokości sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie); 9. Złamania palca a) jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, wystąpi więcej niż jeden rodzaj trwałego inwalidztwa częściowego wymienionego w Tabeli nr 1, to całkowita kwota świadczenia obejmuje sumę kwot należnych za każdy rodzaj trwałego inwalidztwa częściowego, lecz nie więcej niż suma ubezpieczenia za trwałe inwalidztwo częściowe określona w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie); b) 5) wieloodłamowe otwarte 10. 12. 4) a) a) jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, nastąpi więcej niż jedno złamanie, łączna suma świadczenia przypadająca do wypłaty obliczona zostanie przez dodanie do siebie świadczeń za poszczególne rodzaje złamań, jednak świadczenie nie może być wyższe od sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie); z tytułu złamania jednej lub więcej kości w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ubezpieczenia, wymienionego wyłącznie w Tabeli nr 2 - przysługuje świadczenie stanowiące procent sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie) w wysokości określonej w Tabeli nr 2 b) jeżeli UBEZPIECZYCIEL wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu złamania, które następnie spowoduje trwałe inwalidztwo częściowe określone w Tabeli nr 1, powstałe na skutek tego samego nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, wówczas świadczenie wypłacone z tytułu złamania zostanie zaliczone na poczet świadczenia należnego z tytułu trwałego inwalidztwa częściowego, a UBEZPIECZYCIEL dodatkowo wypłaci tylko różnicę pomiędzy wysokością świadczenia należnego z tytułu trwałego inwalidztwa częściowego, a wypłaconym świadczeniem z tytułu złamania; TABELA nr 2 Lp. Rodzaj złamania Wysokość świadczenia w % sumy ubezpieczenia/ wysokość świadczenia w PLN 1. Złamanie kości czaszki (podstawy, sklepienia, twarzoczaszki), złamanie kości miednicy (z wyjątkiem izolowanych złamań kości łonowej lub kulszowej oraz ogonowej), kości w obrębie stawu biodrowego (panewka stawu, nasady bliższej kości udowej, krętarzy, złamania pod- i nad-krętarzowe) oraz kości talerza biodrowego: a) wieloodłamowe otwarte b) inne złamania otwarte 50 c) inne wieloodłamowe 30 d) inne złamania 20 e) złamanie nosa 10 2. Złamanie kości udowej, piętowej: a) wieloodłamowe otwarte 50 b) inne złamania otwarte 40 c) inne wieloodłamowe 30 d) inne złamania 20 3. Złamanie kości podudzia, obojczyka, kostki bocznej i przyśrodkowej, łokcia, kości ramiennej lub przedramienia (w 100 5 nie mniej jednak niż 100 PLN 6) z tytułu ran wymagających interwencji chirurgicznej: a) jeżeli w ciągu okresu ubezpieczenia Ubezpieczony dozna rany w następstwie nieszczęśliwego wypadku i zostanie poddany zabiegowi założenia jednego lub dwóch szwów (szycie rany) – przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 40% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), b) jeżeli w ciągu okresu ubezpieczenia Ubezpieczony dozna rany w następstwie nieszczęśliwego wypadku i zostanie poddany zabiegowi założenia trzech lub więcej szwów (szycie rany) – przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie); 6 7) z tytułu urazów narządu ruchu: a) b) c) d) 8) 9) C O O F E R U JE O P C J A O C H R O N A P L U S ? jeżeli w okresie ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczony dozna urazu ciała, w wyniku którego nie nastąpi złamanie kości narządu ruchu, ale zgodnie z zaleceniem lekarza narząd ruchu zostanie unieruchomiony na dłużej niż 7 dni wyłącznie z zastosowaniem następującego środka medycznego: gipsu, gipsu syntetycznego (lekkiego), szyny, gorsetu, powodującego wyłączenie czynności narządu ruchu – przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), jeżeli w okresie ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczony dozna urazu ciała, w wyniku którego nie nastąpi złamanie kości narządu ruchu, ale zgodnie z zaleceniem lekarza narząd ruchu zostanie unieruchomiony na dłużej niż 7 dni wyłącznie z zastosowaniem następującego środka medycznego: kołnierza ortopedycznego, stabilizatora, ortezy, tutora gipsowego, kamizelki ortopedycznej, powodującego wyłączenie czynności narządu ruchu – przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 50% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), §7 Opcja Ochrona Plus obejmuje następujące świadczenia (ryzyka): 1) z tytułu pogryzienia przez psa – przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie). z tytułu wstrząśnienia mózgu w następstwie nieszczęśliwego wypadku jeżeli Ubezpieczony zostanie poddany leczeniu szpitalnemu przez okres minimum 3 dni – przysługuje jednorazowe świadczenie stanowiące procent sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), w wysokości określonej w Tabeli nr 3 Wysokość świadczenia w % sumy ubezpieczenia od 3 do 4 dni 20 od 5 do 6 dni 40 od 7 do 8 dni 60 od 9 do 10 dni 80 powyżej 10 dni 100 10) z tytułu śmierci rodzica Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku - przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie). nieszczęśliwy wypadek wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, b) śmierć nastąpiła w ciągu dwóch lat od daty nieszczęśliwego wypadku; zwrot kosztów nabycia wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku – do wysokości 30% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), nie więcej jednak niż wynoszą rzeczywiste, udokumentowane koszty, 3) zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego osób niepełnosprawnych – do wysokości 30% sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia, pod warunkiem iż: a) Ubezpieczony przedłożył decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o przyznaniu renty szkoleniowej osobie trwale niezdolnej do pracy w dotychczasowym zawodzie lub orzeczenie powiatowego (lub wojewódzkiego) zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności, w którym orzeczono o celowości przekwalifikowania zawodowego osoby niepełnosprawnej, b) zostały poniesione na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w okresie nie dłuższym niż dwa lata od daty nieszczęśliwego wypadku; 4) z tytułu uszczerbku na zdrowiu w wyniku ataku padaczki – przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie); 5) z tytułu zdiagnozowania u Ubezpieczonego sepsy – przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), pod warunkiem, iż sepsa została zdiagnozowana w okresie ochrony ubezpieczeniowej, 6) z tytułu śmierci rodzica Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku - jednorazowe świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), 7) z tytułu pogryzienia przez psa - jednorazowe świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), 8) z tytułu trwałego inwalidztwa częściowego - wymienionego wyłącznie w Tabeli nr 4, które wystąpiło w ciągu 365 dni od dnia nieszczęśliwego wypadku przysługuje świadczenie stanowiące procent sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), w wysokości określonej w Tabeli nr 4, TABELA nr 3 Ilość dni pobytu w szpitalu a) 2) jeżeli w okresie ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczony dozna urazu palca lub palców u nóg lub palca lub palców dłoni, w wyniku którego nie nastąpi złamanie kości, ale zgodnie z zaleceniem lekarza palec lub palce zostaną unieruchomione na dłużej niż 7 dni wyłącznie z zastosowaniem następującego środka medycznego: gipsu, gipsu syntetycznego (lekkiego), szyny, powodującego wyłączenie funkcji palca lub palców – przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 25% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, dojdzie do urazu narządu ruchu, za które UBEZPIECZYCIEL wypłacił Ubezpieczonemu świadczenie, a następnie wystąpi trwałe inwalidztwo częściowe określone w Tabeli nr 1, wówczas świadczenie wypłacone z tytułu urazu narządu ruchu zostanie zaliczone na poczet świadczenia należnego z tytułu trwałego inwalidztwa częściowego, a UBEZPIECZYCIEL dodatkowo wypłaci tylko różnicę pomiędzy wysokościami tych świadczeń; z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku – przysługuje świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), pod warunkiem, iż: TABELA nr 4 Lp. Rodzaj trwałego inwalidztwa częściowego Wysokość świadczenia w % sumy ubezpieczenia 1 utrata kończyny górnej na poziomie barku lub ramienia 80 2 utrata kończyny górnej na poziomie łokcia lub przedramienia utrata dłoni Całkowita utrata palców ręki II,III,IV,V całkowita utrata kciuka utrata kończyny dolnej na poziomie 60 3 4 5 6 50 8 - za każdy palec 22 75 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 stawu biodrowego lub kości udowej całkowita utrata kończyny dolnej na poziomie stawu kolanowego, podudzia lub stawu skokowego całkowita utrata stopy całkowita utrata palców stopy II - V całkowita utrata palucha całkowita utrata wzroku w jednym oku całkowita utrata słuchu w jednym uchu całkowita utrata słuchu w obu uszach całkowita utrata mowy całkowita utrata małżowiny usznej całkowita utrata nosa całkowita utrata zębów stałych 28 29 Złamania palucha Złamania kości palców stopy II-V Złamanie kości piętowej, kostki bocznej, przyśrodkowej Zwichnięcie stawu skokowego Złamania w obrębie kręgosłupa – dotyczy trzonów, łuków kręgów (z wyłączeniem kości ogonowej) Złamania w obrębie kręgosłupa – dotyczy wyrostków poprzecznych, kolczystych kręgów Złamania kości ogonowej Złamanie zęba stałego 30 Skręcenia stawów 24 40 3 - za każdy palec 15 50 30 50 100 15 20 2 - za każdy ząb, 20 - maksymalnie za utratę kilku zębów 20 35 75 40 20 100 24 usunięcie śledziony usunięcie jednej nerki usunięcie obu nerek usunięcie macicy usunięcie jajnika lub jądra niedowład co najmniej dwóch kończyn poniżej 3 stopnia w skali Lovette’a śpiączka trwająca dłużej niż 30 dni 9) z tytułu złamań kości, zwichnięć lub skręceń stawów: a) 22 23 60 25 26 27 100 z tytułu złamania jednej lub więcej kości, zwichnięcia stawu lub skręcenia stawu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ubezpieczenia, wymienionego wyłącznie w Tabeli nr 5 - przysługuje świadczenie stanowiące procent sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie) w wysokości określonej w Tabeli nr 5, TABELA nr 5 Lp. Rodzaj złamania jednej lub więcej kości, zwichnięcia lub skręcenia stawu 1 Złamania kości sklepienia i podstawy czaszki 2 Złamania kości twarzoczaszki 3 Złamania łopatki, obojczyka, mostka 4 Złamania żebra, żeber 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Zwichnięcie stawu barkowego Złamania kości ramienia Złamania kości przedramienia (każda kość) Zwichnięcie w obrębie stawu łokciowego Złamania w obrębie śródręcza Złamania kości palców ręki II -V Zwichnięcia stawów palców ręki II-V Złamania kciuka Zwichnięcie kciuka Niestabilne złamania miednicy Stabilne złamania miednicy Zwichnięcie stawu biodrowego Złamania kości udowej Złamania kości podudzia (każda kość) Złamania rzepki Zwichnięcie stawu kolanowego Złamania w obrębie śródstopia Wysokość świadczenia w % sumy ubezpieczenia 5 4 4,5 – za każdą kość 2 – za każde żebro 10 – maksymalnie z tytułu złamania wielu żeber 7 7 4 5 3 2 – za każdy palec 1 – za każdy palec 3 3 10 4,5 10 10,5 7 4 5 4 10) 2,5 2 – za każdy palec 3 4,0 11 – za każdy krąg 2,5 – za każdy krąg 3,5 0,5 – za każdy ząb 5 – maksymalnie z tytułu złamania wielu zębów stałych 0, 5 b) W przypadku, gdy złamanie, zwichnięcie lub skręcenie było leczone operacyjnie Ubezpieczonemu przysługuje oprócz świadczenia wynikającego z Tabeli nr 5 dodatkowe świadczenie w wysokości 2% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie); c) jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, nastąpi więcej niż jedno złamanie i/lub zwichnięcie i/lub skręcenie, łączna suma świadczenia przypadająca do wypłaty obliczona zostanie przez dodanie do siebie świadczeń za poszczególne rodzaje złamań i/lub zwichnięć i/lub skręceń, jednak łączne świadczenie nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie); d) jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, wystąpi złamanie i/lub zwichnięcie i/lub skręcenie, za które UBEZPIECZYCIEL wypłacił Ubezpieczonemu świadczenie, a następnie wystąpi trwałe inwalidztwo określone w Tabeli nr 4, wówczas świadczenie wypłacone z tytułu złamania i/lub zwichnięcia i/lub skręcenia zostanie zaliczone na poczet świadczenia należnego z tytułu trwałego inwalidztwa częściowego, a UBEZPIECZYCIEL dodatkowo wypłaci tylko różnicę pomiędzy wysokością świadczenia należnego z tytułu trwałego inwalidztwa częściowego, a wypłaconym świadczeniem z tytułu złamania i/lub zwichnięcia l i/lub skręcenia; z tytułu nagłego zatrucia gazami, substancjami i produktami chemicznymi, bądź z tytułu porażenia prądem lub piorunem, w wyniku których Ubezpieczony wymagał hospitalizacji przez okres co najmniej trzech dni - Ubezpieczonemu przysługuje świadczenie w wysokości 5% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie); 11) z tytułu uszkodzeń ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku, które wymagały interwencji lekarskiej w placówce medycznej oraz leczenia i co najmniej jednej wizyty kontrolnej, a z tytułu których nie przysługuje świadczenie, o którym mowa w: pkt. 4), 7) - 9) - Ubezpieczonemu przysługuje świadczenie w wysokości 1,5% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie); 8 O J A K IE D O D A T K O W E Ś W I A D C Z E N IA M O Ż E S Z R O Z S Z E R Z Y Ć W YBRANĄ O PC JĘ? 7) §8 Za opłatą dodatkowej składki Opcja Podstawowa, Opcja Ochrona lub Opcja Ochrona Plus może zostać rozszerzona o wybrane Świadczenia Dodatkowe: 1) 2) z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego – przysługuje świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), pod warunkiem, iż: a) wypadek komunikacyjny wydarzył się w ubezpieczeniowej, okresie ochrony b) śmierć nastąpiła w ciągu dwóch lat od daty nieszczęśliwego wypadku; 8) z tytułu oparzenia w wyniku nieszczęśliwego wypadku – przysługuje świadczenie uzależnione od stopnia oparzenia w wysokości określonej w Tabeli nr 6 TABELA nr 6 Stopień oparzenia Wysokość świadczenia w % sumy ubezpieczenia II stopień 10 III stopień 30 IV stopień 50 i) anemia aplastyczna, j) stwardnienie rozsiane; z tytułu operacji plastycznej w wyniku nieszczęśliwego wypadku – przysługuje świadczenie w wysokości 20% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), pod warunkiem, iż: a) operacja została zalecona przez lekarza jako absolutnie niezbędna część procesu leczenia skutków nieszczęśliwego wypadku, b) operacja wykonana została w okresie nie dłuższym niż jeden rok od daty nieszczęśliwego wypadku; z tytułu operacji w wyniku nieszczęśliwego wypadku, wymienionych wyłącznie w Tabeli nr 8 – przysługuje świadczenie stanowiące procent sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), pod warunkiem że operacja miała miejsce w trakcie co najmniej trzydniowego pobytu w szpitalu w wyniku uszkodzenia ciała, które powstało po raz pierwszy w okresie trwania odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA. Wysokość świadczenia określa Tabela nr 8. TABELA nr 8 Wysokość świadczenia w % sumy ubezpieczenia Operacje Operacje powłok ciała: 3) z tytułu odmrożenia – przysługuje świadczenie uzależnione od stopnia odmrożenia w wysokości określonej w Tabeli nr 7 TABELA nr 7 operacje plastyczne/rekonstrukcyjne następstw nieszczęśliwych wypadków Operacje przewodu pokarmowego i jamy brzusznej: operacje przełyku 100 Stopień odmrożenia Wysokość świadczenia w % sumy ubezpieczenia resekcja żołądka 70 II stopień 10 resekcja jelita 40 30 operacje wątroby 90 50 operacje trzustki 90 III stopień IV stopień operacje śledziony 4) z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku – przysługuje świadczenie płatne od trzeciego dnia pobytu w szpitalu, za każdy następny dzień w wysokości 1% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie). W przypadku kolejnych, następujących po sobie pobytów w szpitalu w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem świadczenie szpitalne wypłacane jest od pierwszego dnia pobytu w szpitalu. Dzienne świadczenie szpitalne wypłacane jest maksymalnie za 90 dni pobytu w szpitalu w ciągu 12 miesięcznego okresu ubezpieczenia; 5) 6) 15 40 Amputacje: amputacja palców rąk i nóg - każdy 10 amputacja dłoni, przedramienia, stopy 30 amputacja na poziomie podudzia, ramienia 50 amputacja na poziomie uda 70 amputacja kończyny na poziomie stawu biodrowego 100 Operacje związane z otwarciem klatki piersiowej: z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku choroby – przysługuje świadczenie płatne od trzeciego dnia pobytu w szpitalu, za każdy następny dzień w wysokości 1% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie). W przypadku kolejnych, następujących po sobie pobytów w szpitalu w związku z tą samą chorobą świadczenie szpitalne wypłacane jest od pierwszego dnia pobytu w szpitalu. Dzienne świadczenie szpitalne wypłacane jest maksymalnie za 60 dni pobytu w szpitalu w ciągu 12 miesięcznego okresu ubezpieczenia; operacje płuca 100 z tytułu poważnego zachorowania – przysługuje świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), pod warunkiem zachorowania i zdiagnozowania u Ubezpieczonego w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, następującego rodzaju poważnego zachorowania: zabiegi w obrębie ucha środkowego 40 zabiegi w obrębie ucha wewnętrznego 65 Operacje narządów zmysłu: operacje oka: urazowe uszkodzenie gałki ocznej 20 usunięcie gałki ocznej odwarstwienie siatkówki 40 20 operacje ucha: operacje nosa: operacja zatok 15 10 a) nowotwór złośliwy, operacje przegrody nosowej i małżowin nosa b) c) paraliż, niewydolność nerek, kości czaszki 50 d) transplantacja głównych organów, kości twarzoczaszki 30 e) poliomyelitis, nosa 10 f) utrata mowy, kręgosłupa 50 g) utrata słuchu, obręczy barkowej 30 h) utrata wzroku, Operacyjne leczenie złamań: 9 żeber, mostka 10 operacje żołądka: kości przedramienia 15 kości stępu, śródstopia 10 częściowa resekcja żołądka/ wycięcie zmiany żołądka 80 całkowita resekcja żołądka 100 uda 30 ramienia lub podudzia 25 operacje jelit 40 rzepki lub miednicy 20 10 nadgarstka, śródręcza 10 operacja wyrostka robaczkowego ze wskazań nagłych operacje wątroby: Operacyjne leczenie zwichnięć: stawu, biodrowego lub kręgosłupa 45 częściowa resekcja wątroby/ wycięcie zmiany wątroby 90 barkowego 30 całkowita resekcja wątroby stawu kolanowego, łokciowego, skokowego lub nadgarstka 20 90 Operacje układu moczowo- płciowego: operacje nerki, dróg moczowych 65 operacje ginekologiczne: jajnika i jajowodu 20 w obrębie sromu, pochwy i szyjki macicy 20 macicy 65 operacje męskich narządów płciowych 20 Operacje neurochirurgiczne: operacje centralnego układu nerwowego – mózg i rdzeń kręgowy 100 Przeszczepy: przeszczep serca 100 przeszczep wątroby 100 przeszczep nerki 100 przeszczep innych narządów 65 operacje trzustki: wycięcie zmiany trzustki 90 całkowita resekcja trzustki /wycięcie głowy trzustki 100 całkowita resekcja śledziony 40 Amputacje: amputacja kciuka 10 amputacja dłoni 35 amputacja na poziomie przedramienia 40 amputacja na poziomie ramienia 50 amputacja stopy 40 amputacja na poziomie uda, podudzia, 65 całkowita amputacja kończyny z wyłuszczeniem w stawie 100 amputacja prosta sutka 40 amputacja całkowita sutka / ów z doszczętnym usunięciem węzłów pachowych 80 Operacje układu oddechowego: a) b) 9) jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku została wykonana więcej niż jedna operacja, świadczenie wypłacone za wszystkie dokonane operacje będzie równe kwocie odpowiadającej najwyższemu wskaźnikowi procentowemu spośród przewidzianych w Tabeli nr 8, operacje nosa: jeżeli w związku z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem zostanie wykonana więcej niż jedna operacja dotycząca tego samego narządu, to każda następna operacja będzie uznana za operację wtórną, za którą świadczenie z tytułu operacji nie przysługuje; operacje tchawicy: z tytułu operacji w wyniku choroby, wymienionych wyłącznie w Tabeli nr 9 – przysługuje świadczenie stanowiące procent sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), pod warunkiem że operacja miała miejsce w trakcie co najmniej trzydniowego pobytu w szpitalu w wyniku choroby, która została ujawniona i zdiagnozowania po raz pierwszy w okresie trwania odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA. Wysokość świadczenia określa Tabela nr 9 TABELA nr 9 Operacje Wysokość świadczenia w % sumy ubezpieczenia Operacje przewodu pokarmowego i narządów jamy brzusznej: operacje przełyku: częściowa resekcja przełyku 80 operacja zatok operacja przegrody nosowej i małżowin nosa 20 20 wycięcie krtani 90 częściowe wycięcie tchawicy 90 plastyka tchawicy 80 protezowanie tchawicy metodą otwartą 80 tracheostomia (nie obejmuje tracheostomii czasowej) 10 otwarta operacja ostrogi tchawicy 30 częściowe usunięcie oskrzela 30 wycięcie płuca (całego lub fragmentu tkanki płucnej) 100 operacja śródpiersia metodą otwartą (nie obejmuje biopsji diagnostycznej) 80 Operacje jamy ustnej: operacje warg 10 wycięcie języka 40 wycięcie migdałków 5 operacje ślinianek/ przewodów ślinowych 5 Operacje oka: całkowita resekcja przełyku 100 zespolenie omijające przełyk 80 usunięcie gałki ocznej 40 80 operacje oczodołu 50 protezowanie gałki ocznej 30 operacje dotyczące powiek i/lub gruczołu łzowego 20 operacje spojówek 10 operacja naprawcza przełyku / wszczepienie endoprotezy przełyku 10 operacje na rogówce i/lub twardówce 10 zabieg naprawczy odklejenia siatkówki 5 stanowiące 50% wysokości świadczenia określonego w Tabeli nr 9 dla danej operacji, pod warunkiem że operacja miała miejsce w trakcie co najmniej trzydniowego pobytu w szpitalu w wyniku choroby, która wystąpiła okresie trwania odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA; Operacje ucha: operacje wyrostka sutkowatego 80 zabiegi w obrębie ucha środkowego 40 zabiegi w obrębie ucha wewnętrznego 30 zabiegi w obrębie ucha zewnętrznego 10 operacje ślimaka 80 operacje aparatu przedsionkowego 70 10) zwrot kosztów leczenia poniesionych na terenie Rzeczypospolitej Polskiej – do wysokości 10% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), nie więcej jednak niż wynoszą rzeczywiste, udokumentowane koszty, pod warunkiem, iż: Operacje układu nerwowego: kraniotomia – otwarcie czaszki 100 trepanacja czaszki 20 wycięcie zmiany / resekcja tkanki mózgowej 90 stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej 90 drenaż (tkanka mózgowa) 80 wszczepienie stymulatora mózgu 90 wentrykulostomia 80 operacje na oponach mózgu i przestrzeni okołooponowej 90 operacja dotycząca przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu 80 operacje nerwów czaszkowych 80 operacja nerwów rdzeniowych 30 operacje rdzenia kręgowego 100 sympatektomia szyjna 80 Operacje układu moczowego: operacje nerki: całkowite wycięcie nerki 80 częściowe wycięcie nerki/ usunięcie zmiany nerki 80 nacięcie nerki 50 operacje moczowodu 50 operacja w zakresie ujścia moczowodu 30 90 częściowe wycięcie pęcherza moczowego 80 plastyka ujścia pęcherza 40 wycięcie cewki moczowej 70 Operacje naczyń tętniczych i żylnych: operacje dużych naczyń tętniczych (aorty, tętnicy płucnej, szyjnej, podobojczykowej, nerkowej, biodrowej, udowej) 100 operacja tętniaka tętnic mózgu 100 zespolenie żyły wrotnej lub gałęzi żyły wrotnej 90 nieszczęśliwy wypadek wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, b) koszty leczenia zostały poniesione w ciągu jednego roku od daty nieszczęśliwego wypadku; 11) zasiłek dzienny za każdy dzień pełnej niezdolności Ubezpieczonego do nauki lub pracy powstałej w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej – w wysokości 0,1% sumy ubezpieczenia, począwszy od 10 dnia po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku, nie dłużej jednak niż za okres 10 miesięcy. W przypadku absencji dłuższej niż 30 dni zasiłek dzienny płatny jest od następnego dnia po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku. Zasiłek dzienny przysługuje za dni robocze lub dni, w których odbywały się zajęcia lekcyjne; 12) z tytułu zdiagnozowania u Ubezpieczonego wady wrodzonej serca – jednorazowe świadczenie w wysokości 20% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), pod warunkiem że wada wrodzona serca została zdiagnozowana w okresie odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA. 13) zwrot kosztów leczenia stomatologicznego w wyniku nieszczęśliwego wypadku poniesionych na terenie Rzeczypospolitej Polskiej – do wysokości 10% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), nie więcej jednak niż wynoszą rzeczywiste, udokumentowane koszty, pod warunkiem, iż: a) nieszczęśliwy wypadek wydarzył się w okresie ochrony ubezpieczeniowej, b) koszty leczenia stomatologicznego zostały poniesione na odbudowę stomatologiczną uszkodzonego lub utraconego zęba stałego, operacje pęcherza moczowego: całkowite wycięcie pęcherza moczowego a) c) koszty leczenia stomatologicznego zostały poniesione w okresie ubezpieczenia, w ciągu maksymalnie 4 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku. 14) jednorazowe świadczenie z tytułu uciążliwości leczenia – jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku nie nastąpił uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego (0% określony przez lekarza zaufania), ale przebieg leczenia spowodował pełną niezdolność do nauki lub pracy przez okres nie krótszy niż 10 dni, to UBEZPIECZYCIEL wypłaci jednorazowe świadczenie w wysokości 2% sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie). Operacje serca: plastyka przedsionka serca 90 pomostowanie tętnic wieńcowych 80 JA K Ą P O M O C O T R Z Y M A S Z W R A M A C H A S S I S T A N C E E D U P LU S ? otwarta operacja układu bodżcoprzewodzącego serca 100 §9 wszczepienie rozrusznika/stymulatora 40 operacje osierdzia 40 Za opłatą dodatkowej składki Opcja Podstawowa, Opcja Ochrona lub Opcja Ochrona Plus dodatkowo może zostać rozszerzona o świadczenia Assistance EDU PLUS obejmujące: 1) a) jeżeli w wyniku tej samej choroby zostanie wykonana więcej niż jedna operacja, świadczenie wypłacone za wszystkie dokonane operacje będzie równe kwocie odpowiadającej najwyższemu wskaźnikowi procentowemu spośród przewidzianych w Tabeli nr 9, b) jeżeli w wyniku choroby zostanie wykonana operacja metodą zamkniętą lub laparoskopową – przysługuje świadczenie pomoc medyczną: a) wizyta lekarza Centrum Assistance – jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, który jest objęty ochroną ubezpieczeniową, UBEZPIECZYCIEL za pośrednictwem Centrum Assistance, zorganizuje i pokryje koszty dojazdu lekarza Centrum Assistance oraz jego honorarium za pierwszą wizytę w miejscu pobytu Ubezpieczonego, 11 b) organizacja wizyty u lekarza specjalisty – jeżeli lekarz Centrum Assistance zaleci wizytę u lekarza specjalisty, UBEZPIECZYCIEL za pośrednictwem Centrum Assistance zorganizuje wizytę w terminie wskazanym przez Ubezpieczonego. Koszt wizyty ponosi Ubezpieczony, c) wizyta pielęgniarki – jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, który jest objęty ochroną ubezpieczeniową, UBEZPIECZYCIEL za pośrednictwem Centrum Assistance, na zlecenie lekarza Centrum Assistance, zorganizuje i pokryje koszt dojazdu pielęgniarki oraz jej honorarium za wizytę w miejscu pobytu Ubezpieczonego. UBEZPIECZYCIEL pokrywa koszty wizyt pielęgniarki do wysokości sumy ubezpieczenia, d) e) f) g) 3) W Y Ł Ą C Z E N I A O D P O W IE D Z I A L N O Ś C I §10 1. UBEZPIECZYCIEL nie odpowiada za zdarzenia powstałe w następstwie lub w związku z: 1) popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przestępstwa przez Ubezpieczonego, dostawa leków – jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, który jest objęty ochroną ubezpieczeniową i w następstwie którego wymaga leżenia zgodnie z zaleceniem lekarza Centrum Assistance, UBEZPIECZYCIEL za pośrednictwem Centrum Assistance, zorganizuje i pokryje koszt transportu leków przepisanych przez lekarza Centrum Assistance. Koszt leków ponosi Ubezpieczony, 2) popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia samobójstwa lub samookaleczenia się przez Ubezpieczonego, 3) uszkodzeniami ciała istniejącymi przed datą wejścia w życie umowy ubezpieczenia, 4) chorobami, które zostały zdiagnozowane przed datą wejścia w życie umowy ubezpieczenia, opieka domowa po hospitalizacji – jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, w następstwie którego przebywał w szpitalu przez okres co najmniej 7 dni, UBEZPIECZYCIEL za pośrednictwem Centrum Assistance, po uzyskaniu zalecenia lekarza prowadzącego leczenie zorganizuje i pokryje koszt opieki domowej po zakończeniu hospitalizacji, który łącznie nie może przekroczyć 96 godzin, do wysokości sumy ubezpieczenia, 5) przeszczepem organów, jeśli Ubezpieczony był dawcą, 6) działaniami wojennymi, stanem wojennym, zamieszkami a także aktami terroru, 7) bójkami, 8) pobiciem, za wyjątkiem sytuacji, w której Ubezpieczony występuje w charakterze napadniętego, transport medyczny – jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, który jest objęty ochroną ubezpieczeniową, UBEZPIECZYCIEL za pośrednictwem Centrum Assistance, zorganizuje i pokryje koszt transportu z miejsca pobytu Ubezpieczonego do placówki medycznej, o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia ratunkowego. O wyborze środka transportu decyduje lekarz Centrum Assistance; 9) prowadzeniem pojazdu, a także pojazdu kołowego na stale zaopatrzonego w silnik, będący jego napędem, przez Ubezpieczonego, o ile nie posiadał odpowiednich uprawnień do prowadzenia danego pojazdu lub pojazdu kołowego na stale zaopatrzonego w silnik, będący jego napędem, infolinia medyczna – UBEZPIECZYCIEL za pośrednictwem Centrum Assistance zapewni Ubezpieczonemu możliwość rozmowy z lekarzem Centrum Assistance, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości udzieli Ubezpieczonemu ustnej informacji co do dalszego postępowania. Informacje udzielone przez lekarza Centrum Assistance nie mają charakteru diagnostycznego. Ponadto za pośrednictwem Centrum Assistance Ubezpieczony uzyska: 11) chorobą zawodową, choroba psychiczną; i) 2) K I E D Y U B E Z P IE C Z Y C IE L N I E W Y P Ł A C I Ś W IA D C Z E N I A ? 10) jazdą rowerem po drogach publicznych przez Ubezpieczonego w wieku do lat 10 bez opieki osoby dorosłej, 12) wadami wrodzonymi i schorzeniami będącymi ich skutkiem, za wyjątkiem postanowień §8 pkt. 12), 13) zawałem serca lub udarem mózgu, w przypadku świadczeń o których mowa w §5 pkt. 5), §6 pkt. 10), §7 pkt. 6), 14) wyczynowym uprawianiem sportu, za wyjątkiem sytuacji, gdzie Ubezpieczający rozszerzył zakres ubezpieczenia o wyczynowe uprawianie sportu, o czym mowa w §4 ust. 5, informacje medyczne o danym schorzeniu, zastosowanym leczeniu, nowoczesnych metodach leczenia w ramach obowiązujących w Polsce przepisów, ii) informacje o badaniach kontrolnych dla grup wiekowych o podwyższonym ryzyku zachorowań, iii) informacje o działaniu leków (stosowanie, odpowiedniki, skutki uboczne, interakcje z innymi lekami, możliwości przyjmowania w czasie ciąży i laktacji) w ramach obowiązujących w Polsce przepisów, 15) uprawianiem sportów wysokiego ryzyka, 16) poronieniem samoistnym bezpłodności, i sztucznym oraz leczeniem 17) zmianą płci, chirurgią plastyczną i kosmetyczną, za wyjątkiem leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku, 18) nawykowym zwichnięciem, 19) wykonywaniem profilaktycznych badań, nie wynikających z choroby lub nieszczęśliwego wypadku oraz nie zaleconych przez lekarza, indywidualne korepetycje – jeżeli Ubezpieczony uczeń lub student uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, który jest objęty ochroną ubezpieczeniową, w wyniku którego nie mógł uczęszczać na zajęcia lekcyjne nieprzerwanie przez okres co najmniej 7 dni, udokumentowane zaświadczeniem lekarskim, UBEZPIECZYCIEL za pośrednictwem Centrum Assistance zorganizuje i pokryje koszt indywidualnych korepetycji z wybranych przez Ubezpieczonego ucznia lub studenta przedmiotów wchodzących w zakres programowy realizowany w szkole lub uczelni maksymalnie do 10 godzin lekcyjnych w odniesieniu do jednego nieszczęśliwego wypadku, pomoc rehabilitacyjną – jeżeli Ubezpieczony należący do personelu placówki oświatowej, za wyjątkiem uczniów i studentów, uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, który jest objęty ochroną ubezpieczeniową, w wyniku którego czasowo utracił zdolność do wykonywania pracy trwającą nieprzerwanie co najmniej 7 dni, udokumentowaną zwolnieniem lekarskim L4, UBEZPIECZYCIEL za pośrednictwem Centrum Assistance na zlecenie lekarza prowadzącego leczenie zorganizuje i pokryje koszt pracy rehabilitanta w miejscu pobytu Ubezpieczonego maksymalnie do 8 godzin rehabilitacji w odniesieniu do jednego nieszczęśliwego wypadku. rozruchami i 20) Zespołem Nabytego Niedoboru Odporności (AIDS) i związanymi z tym zespołem zakażeń oportunistycznych, nowotworów, schorzeń neurologicznych oraz innych zespołów chorobowych towarzyszących AIDS, 21) pozostawaniem Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków albo innych środków odurzających, psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, 22) wszelkimi odpadami wybuchowymi, radioaktywnymi bądź materiałami 23) zatruciem spowodowanym spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę oraz leczeniem skutków i chorób nadużywania alkoholu oraz w/w substancji, 24) korektą wad wzroku, 25) operacjami wtórnymi. 2. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje: 1) zadośćuczynienia za doznany ból, cierpienie fizyczne, 12 2) strat materialnych powstałych w związku z utratą lub uszkodzeniem rzeczy należących do Ubezpieczonego, 3) liczbę dzieci, uczniów, ubezpieczeniem, 3) uszkodzeń dysków międzykręgowych. studentów i personelu objętych 4) przedmiot i zakres (opcja, wariant ) ubezpieczenia, 3. UBEZPIECZYCIEL nie odpowiada za koszty leczenia, a także koszty leczenia stomatologicznego poniesione poza terenem Rzeczypospolitej Polskiej. 5) propozycję sumę ubezpieczenia, a w przypadku Opcji Ochrona proponowane odrębne sumy ubezpieczenia dla każdego zdarzenia, 4. UBEZPIECZYCIEL nie pokrywa rehabilitacją oraz zakupem leków. 6) okres ubezpieczenia, 7) propozycję ustaleń dodatkowych lub odmiennych od postanowień niniejszych OWU, o ile Ubezpieczający chce je wprowadzić do umowy ubezpieczenia. 5. 6. 7. 8. kosztów leczenia związanych z W przypadku świadczenia dodatkowego z tytułu wypadku komunikacyjnego, którym mowa w §8 ust. 1, z odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA wyłączone są wypadki powstałe podczas jazdy na rowerze. 2. Odpowiedzialność UBEZPIECZYCIELA z tytułu poważnego zachorowania, operacji spowodowanej chorobą, pobytu w szpitalu w wyniku choroby rozpoczyna się po upływie 30 dni od daty wejścia w życie umowy ubezpieczenia. UBEZPIECZYCIEL może uzależnić zawarcie umowy ubezpieczenia od uzyskania dodatkowych informacji, mających wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego, o czym informuje Ubezpieczającego na piśmie. 3. Jeżeli wniosek nie zawiera wszystkich danych określonych w ust. 1 lub ust. 2 albo został sporządzony wadliwie lub niezgodnie z warunkami ubezpieczenia, Ubezpieczający zobowiązany jest na wezwanie UBEZPIECZYCIELA odpowiednio go uzupełnić, względnie sporządzić nowy wniosek, w terminie 14 dni od daty otrzymania pisma od UBEZPIECZYCIELA w tej sprawie. Niedotrzymanie powyższego terminu powoduje, że umowa ubezpieczenia nie zostaje zawarta. lekarza 4. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres dwunastu miesięcy, chyba że strony umówiły się inaczej. UBEZPIECZYCIELOWI przysługuje prawo do odmowy wypłaty świadczenia z zasiłku dziennego za okres pełnej niezdolności do nauki lub pracy, o którym mowa w §8 pkt. 11), w przypadku stwierdzenia, iż w czasie niezdolności do nauki lub pracy Ubezpieczony uczęszczał na zajęcia lekcyjne lub wykonywał pracę zawodową. 5. Umowa ubezpieczenia, za zgoda UBEZPIECZYCIELA, może zostać przedłużona na następny 12-miesieczny okres ubezpieczenia na warunkach obowiązujących w dniu jej przedłużenia i zostaje potwierdzona w sposób, o którym mowa w ust. 7 niniejszego paragrafu. 6. Okres ubezpieczenia określa się w umowie ubezpieczenia. 7. UBEZPIECZYCIEL potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia dokumentem ubezpieczenia (polisą). 1. Warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia grupowego w formie bezimiennej jest objęcie ubezpieczeniem co najmniej 95% dzieci, uczniów, studentów i personelu zgłoszonych do ubezpieczenia przez Ubezpieczającego. 2. W przypadku rozszerzenia zakresu o: Zakres świadczeń Assistance EDU PLUS nie obejmuje: 1) zdarzeń, które wystąpiły poza terenem Rzeczypospolitej Polskiej, 2) świadczeń udzielonych poza terenem Rzeczypospolitej Polskiej, 3) kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego bez uprzedniego powiadomienia i uzyskania zezwolenia Centrum Assistance, nawet gdy koszty te mieszczą się w granicach sumy ubezpieczenia, 4) kosztów transportu leków prowadzącego leczenie. nieprzepisanych przez S U M A U B E Z P I E C Z E N IA I W A R U N K I J E J Z M I A N Y §13 §11 1. Wysokość sumy Ubezpieczającego. ubezpieczenia ustalana jest na wniosek 2. Suma ubezpieczenia określona w umowie ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA. 3. W Opcji Podstawowej, o której mowa w §5, a także dla Opcji Ochrona Plus, o której mowa w §7 oraz w poszczególnych Świadczeniach Dodatkowych (ryzykach), o których mowa w §8, wypłacone świadczenie lub łączna kwota wypłaconych świadczeń nie mogą przekroczyć łącznie sumy ubezpieczenia określonej dla Opcji Podstawowej, Opcji Ochrona Plus lub wybranego Świadczenia Dodatkowego. 4. Dla Opcji Podstawowej, a także dla Opcji Ochrona Plus ustalona jest jedna suma ubezpieczenia określona w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie). 5. Dla Opcji Ochrona, o której mowa w §6, ustalone są dla każdego zdarzenia, za które UBEZPIECZYCIEL ponosi odpowiedzialność ubezpieczeniową, odrębne sumy ubezpieczenia, określone w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie). 1) Świadczenia Dodatkowe, o których mowa w §8, 2) świadczenia assistance – Assistance EDU PLUS, o których mowa w §9, umowę ubezpieczenia grupowego zawiera się w formie imiennej. 3. Warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia grupowego w formie imiennej jest dołączenie do wniosku Ubezpieczającego imiennej listy osób przystępujących do ubezpieczenia. O D K I E D Y U B E Z P I E C Z E N IE G W A R A N T U J E O C H R O N Ę I KIED Y O NA SI Ę KOŃ CZY ? 6. Dla poszczególnych Świadczeń Dodatkowych ustalone są odrębne sumy ubezpieczenia określone w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie). P O C Z Ą T E K I K O N I E C O D P O W IE D Z I A L N O Ś C I U B E Z P I E C Z Y C I E LA 7. Dla świadczeń Assistance EDU PLUS suma ubezpieczenia jest stała i wynosi 5.000 PLN. 1. W umowie ubezpieczenia określa się datę początkową i końcową okresu ubezpieczenia. C O T RZEBA ZRO BI Ć, Ż E BY SI Ę U BEZPIEC ZYĆ ? Z A W A R C IE U M O W Y U B E Z P I E C Z E N I A §12 1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczającego, który powinien zawierać co najmniej następujące dane: 1) imię, nazwisko (nazwę) oraz adres (siedzibę) Ubezpieczającego, 2) imię i nazwisko Ubezpieczonego, jeżeli umowa zawierana jest w formie imiennej na cudzy rachunek, §14 2. Odpowiedzialność UBEZPIECZYCIELA z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia rozpoczyna się od dnia wskazanego w umowie jako początek ochrony ubezpieczeniowej (okresu ubezpieczenia), jednak nie wcześniej niż od dnia następnego po zapłaceniu składki lub pierwszej raty składki, chyba że umówiono się inaczej. 3. Odpowiedzialność UBEZPIECZYCIELA ustaje: 1) z dniem upływu okresu ubezpieczenia, 2) z dniem odstąpienia przez Ubezpieczającego UBEZPIECZYCIELA od umowy ubezpieczenia, 3) z dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia w wypowiedzenia, o którym mowa w §15 ust. 2 i 3, lub wyniku 13 4. 4) z dniem nieopłacenia kolejnej raty składki pomimo uprzedniego wezwania do zapłaty w terminie 7 dni liczonym od dnia doręczenia wezwania skierowanego przez UBEZPIECZYCIELA do Ubezpieczającego oraz braku zapłaty składki w tym terminie, 5) z dniem wypłaty świadczenia lub świadczeń o łącznej wysokości równej sumie ubezpieczenia, określonej w dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia (polisie), 6) wobec Ubezpieczonego z dniem zgonu Ubezpieczonego, 7) z końcem miesiąca, w którym pracownikiem Ubezpieczającego. Ubezpieczony przestał 5. Wznowienie odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia może nastąpić następnego dnia po zapłacie dodatkowej składki za doubezpieczenie, w przypadku gdy odpowiedzialność UBEZPIECZYCIELA ustała wskutek wyczerpania sumy ubezpieczenia. Wznowienie odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia wymaga pisemnego potwierdzenia przez UBEZPIECZYCIELA, nie później niż w terminie 7 dni od dnia zapłaty dodatkowej składki. §15 2. 3. 4. 1) dla Opcji Podstawowej oraz Opcji Ochrona Plus ustala się w zależności od wysokości sumy ubezpieczenia. Wysokość składki dla każdego Ubezpieczonego ustalana jest kwotowo za każdy 1.000,00 PLN sumy ubezpieczenia, 2) dla Opcji Ochrona ustala się w zależności od wybranego wariantu ubezpieczenia. Wysokość składki dla każdego Ubezpieczonego ustalana jest kwotowo w taryfie składek, 3) dla poszczególnych Świadczeń Dodatkowych ustala się w zależności od wysokości sumy ubezpieczenia. Wysokość składki za każde świadczenie dodatkowe i dla każdego Ubezpieczonego ustalana jest kwotowo za każdy 1.000,00 PLN sumy ubezpieczenia. być 6. Jeżeli taryfa składek nie uwzględnia ubezpieczanego ryzyka, wówczas wysokość składki ubezpieczeniowej ustalana jest na podstawie indywidualnej oceny ryzyka przez UBEZPIECZYCIELA. 7. UBEZPIECZYCIEL może zastosować podstawowej składki ubezpieczeniowej. 8. Wysokość ostatecznej składki ubezpieczeniowej oblicza się stosując zwyżki i zniżki składki. 9. UBEZPIECZYCIEL może szczególności z tytułu: R O Z W I Ą Z A N I E U M O W Y U B E Z P IE C Z E N IA 1. Wysokość podstawowej składki ubezpieczeniowej obliczana jest według taryfy obowiązującej w dniu zawarcia (lub zmiany) umowy ubezpieczenia: Jeżeli umowę ubezpieczenia zawarto na okres dłuższy niż sześć miesięcy, Ubezpieczający ma prawo odstąpić od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku, gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni, od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym. Jeżeli UBEZPIECZYCIEL ponosił odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem składki lub jej pierwszej raty, a składka lub jej pierwsza rata nie została zapłacona przez Ubezpieczającego w terminie, UBEZPIECZYCIEL może wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym i żądać zapłaty składki za okres, przez który ponosił odpowiedzialność. W przypadku braku wypowiedzenia umowy ubezpieczenia wygasa ona z końcem okresu, za który przypadała nie zapłacona składka. Umowa ubezpieczenia wygasa z dniem bezskutecznego upływu terminu, o którym mowa w §14 ust. 3 pkt. 4 OWU. Wysokość podstawowej składki ubezpieczeniowej uzależniona jest od czynników oceny ryzyka, a w szczególności: 3. 4. 1) przedmiotu ubezpieczenia, 2) zakresu ubezpieczenia, 3) okresu odpowiedzialności, 4) wnioskowanej ubezpieczenia, 5) liczby osób przystępujących do umowy ubezpieczenia, 6) szkodowości. przez Ubezpieczającego wysokości sumy Ponadto w ustaleniu wysokości podstawowej składki ubezpieczeniowej uwzględnia się koszty związane z zawarciem umowy ubezpieczenia, z jej wykonywaniem oraz koszty reasekuracji ryzyka. Podstawową składkę ubezpieczeniową oblicza się mnożąc, określoną we wniosku ubezpieczeniowym, sumę ubezpieczenia przez właściwą dla danej Opcji stawkę określoną w złotych polskich, uzależnioną od czynników określonych w ust. 2. zwyżki składki, w 2) wprowadzenia postanowień dodatkowych i/lub odmiennych od zapisów niniejszych OWU, o które wnioskował Ubezpieczający, 3) wysokiej częstotliwości ubezpieczeniowych, z tytułu wypłacił świadczenia. 10. UBEZPIECZYCIEL może szczególności z tytułu: zaistniałych zdarzeń których UBEZPIECZYCIEL zastosować zniżki składki, w 1) liczby osób objętych ubezpieczeniem, 2) wprowadzenia do umowy ubezpieczenia franszyzy integralnej w przypadku Opcji Podstawowej, 3) niskiej szkodowości w poprzednich okresach ubezpieczenia, 4) premii promocyjnej, 5) w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia, obejmującej co najmniej 95% osób danej placówki oświatowej w formie bezimiennej, UBEZPIECZYCIEL może zwolnić z opłaty składki ubezpieczeniowej: §16 2. zwyżki /lub objęcia ochroną ubezpieczeniową osób uprawiających sport wyczynowo, SKŁ AD KA UBEZ PIECZ EN I OW A Wysokość należnej składki ubezpieczeniowej należnej za okres odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA określona jest w umowie ubezpieczenia. i 1) OD CZEGO ZAL EŻY W YSO KOŚĆ SKŁ ADK I U B E Z P I E C Z E N I O W E J? 1. zastosować zniżki 6) a) w szkołach specjalnych - do 15% ogólnej liczby ubezpieczonych – wskazanych przez Ubezpieczającego w formie listy imiennej, b) w pozostałych placówkach oświatowych - do 10% ogólnej liczby ubezpieczonych wskazanych przez Ubezpieczającego w formie listy imiennej, wprowadzenia ustaleń dodatkowych lub odmiennych od postanowień niniejszych OWU, o które wnioskował Ubezpieczający. 11. Na wniosek Ubezpieczającego umowa ubezpieczenia zawarta w Opcji Podstawowej może być zawarta z zastosowaniem franszyzy integralnej. Franszyza integralna odnosi się wyłącznie do świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu, o którym mowa w §5 pkt. 1) lit. b). 12. Składka ubezpieczeniowa płatna jest jednorazowo, chyba że strony umówiły się inaczej. 13. Składka ubezpieczeniowa, na wniosek Ubezpieczającego, może zostać rozłożona na raty. Terminy płatności i wysokość kolejnych rat określa się w umowie ubezpieczenia. 14. Składka za ubezpieczenie powinna być zapłacona najpóźniej w dniu zawarcia umowy, chyba że strony umowy ustaliły w umowie ubezpieczenia (polisie) późniejszy termin płatności. W przypadku płatności ratalnej, pierwsza rata składki jest płatna w chwili zawierania umowy ubezpieczenia, natomiast kolejne raty składki ubezpieczeniowej płatne są w terminach płatności określonych w umowie ubezpieczenia (polisie). 14 15. W przypadku, gdy składka lub rata składki za ubezpieczenie płatna jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za dzień opłacenia składki lub raty składki uważa się datę wpływu środków pieniężnych na właściwy rachunek UBEZPIECZYCIELA. 6) udostępnienia Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu lub Uprawnionemu informacji i dokumentów, gromadzonych w celu ustalenia odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA lub wysokości świadczenia. W/w osoby mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez UBEZPIECZYCIELA udostępnionych informacji, a także sporządzać na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzania ich zgodności z oryginałem przez UBEZPIECZYCIELA, 7) objęcia ochroną ubezpieczeniową osób, które zostały zgłoszone przez Ubezpieczającego i za których została zapłacona składka ubezpieczeniowa, 8) wypłaty świadczenia na warunkach i zasadach określonych w niniejszych OWU i umowie ubezpieczenia, 9) zabezpieczenia danych osobowych, otrzymanych w wyniku realizacji umowy ubezpieczenia zgodnie z wymogami ustawy o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. z późn. zm., 16. W przypadku odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub wypowiedzenia umowy przez którąkolwiek ze stron, UBEZPIECZYCIELOWI należy się składka za okres, w którym udzielał ochrony ubezpieczeniowej. 17. W przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia przed upływem okresu, na który została zawarta Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej. JA K IE O B O W I Ą Z K I M A U B E Z P IE C Z A J Ą C Y , U B E Z P I E C Z O N Y , A JA K IE U B E Z P I E C Z Y C I E L ? P R A W A I O B O W IĄ Z K I S T R O N U M O W Y §17 1. 1) przed zawarciem umowy ubezpieczenia, Ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości UBEZPIECZYCIELA wszystkie znane sobie okoliczności, o które UBEZPIECZYCIEL zapytywał w formularzu wniosku albo przed zawarciem umowy w innych pismach, 2) zgłaszania UBEZPIECZYCIELOWI zmian okoliczności, o których Ubezpieczający informował UBEZPIECZYCIELA przed zawarciem umowy ubezpieczenia, niezwłocznie po powzięciu o nich wiadomości, 3) opłacenia składki lub jej rat w ustalonym terminie, 4) umożliwienia UBEZPIECZYCIELOWI zasięgnięcia odnoszących się do okoliczności wystąpienia wypadku, 5) przekazywania w uzgodnionych w umowie ubezpieczenia terminach do UBEZPIECZYCIELA wszystkich danych, wskazanych przez UBEZPIECZYCIELA, niezbędnych do należytego wykonywania postanowień umowy ubezpieczenia, a w szczególności: 6) 11) pisemnego informowania Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z zawiadomieniem o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, zgodnie z §19 ust. 8. 5. Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony mają prawo wglądu do akt szkodowych w jednostce organizacyjnej UBEZPIECZYCIELA i sporządzania na swój koszt odpisów lub kserokopii dokumentów z akt szkodowych. Opłata za wydanie odpisów lub kserokopii jest pobierana w oparciu o cennik dostępny w jednostkach organizacyjnych UBEZPIECZYCIELA. 6. Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, Uprawnionemu przysługuje prawo składania skarg i zażaleń do Zarządu UBEZPIECZYCIELA za pośrednictwem Oddziału lub Przedstawicielstwa UBEZPIECZYCIELA, w którym zawarto umowę ubezpieczenia. Skargi i zażalenia są rozpatrywane w terminie 30 dni od dnia ich wpłynięcia do UBEZPIECZYCIELA. informacji a) imiennej listy osób przystępujących do ubezpieczenia w ramach: Świadczeń Dodatkowych, o których mowa w §8, Assistance EDU PLUS, o których mowa w §9, b) imiennej listy osób, za które Ubezpieczający został zwolniony z opłaty składki. przestrzegania obowiązków określonych w niniejszych OWU oraz umowie ubezpieczenia (potwierdzonej polisą), 2. Jeżeli Ubezpieczający nie podał do wiadomości UBEZPIECZYCIELA okoliczności znanych sobie, o których mowa w ust. 1 pkt 1) lub nie dopełnił obowiązku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2), UBEZPIECZYCIEL nie odpowiada za skutki tych okoliczności. 3. W przypadku, gdy umowa ubezpieczenia jest zawierana na cudzy rachunek, Ubezpieczający zobowiązany jest powiadomić Ubezpieczonego, w formie pisemnej, o zakresie i sposobie wykonania obowiązków wynikających dla Ubezpieczonego z niniejszych OWU. UBEZPIECZYCIEL obowiązany jest do: 4. 10) pisemnego informowania osoby występującej z roszczeniem, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania, zgodnie z §19 ust. 8, Ubezpieczający obowiązany jest do: 1) zachowania należytej staranności przy zawieraniu i wykonywaniu umowy ubezpieczenia, 2) przekazywania Ubezpieczającemu wszelkich informacji niezbędnych do zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, a w przypadku zgłoszenia roszczenia zobowiązany jest do terminowej likwidacji, 3) dostarczenia Ubezpieczającemu przed zawarciem umowy ubezpieczenia tekstu niniejszych OWU, a także innych dokumentów i formularzy niezbędnych z punktu widzenia wykonywania umowy ubezpieczenia, 4) na żądanie Ubezpieczonego, udzielenia informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz OWU w zakresie praw i obowiązków Ubezpieczonego, 5) udostępniania Ubezpieczającemu/ Ubezpieczonemu Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu InterRisk S.A. Vienna Insurance Group we wszystkich jednostkach organizacyjnych UBEZPIECZYCIELA, w taki sposób, aby Ubezpieczający mógł zapoznać się z nią przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Na wniosek Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego tekst Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu InterRisk S.A. Vienna Insurance Group dostarczany jest Ubezpieczającemu/ Ubezpieczonemu pod wskazany adres, C O Z R O B I Ć Ż E B Y D O S T A Ć Ś W IA D C Z E N I E ? Z G ŁO S Z E N I E R O S Z C Z E N I A . U S T A L E N I E I W Y P Ł A T A Ś W IA D C Z E N I A §18 W razie powstania zdarzenia, mogącego powodować odpowiedzialność UBEZPIECZYCIELA Ubezpieczony obowiązany jest do: 1) niezwłocznego (w ciągu 24 godzin) zgłoszenia się do lekarza i zastosowania się do jego zaleceń, 2) zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniową jednostki UBEZPIECZYCIELA, 3) poddania się badaniu przez lekarza wskazanego przez UBEZPIECZYCIELA, celem rozpoznania zgłaszanych obrażeń ciała. Koszt takich badań pokrywa UBEZPIECZYCIEL. objętego ochroną organizacyjnej §19 1. Zawiadomienie o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową Ubezpieczony może złożyć w każdej jednostce organizacyjnej UBEZPIECZYCIELA. 2. Zawiadomienie o zajściu zdarzenia powinno zawierać poniższe podstawowe informacje: 3. 1) dane Ubezpieczającego, 2) numer polisy, 3) datę wypadku oraz szczegółowy opis okoliczności zaistnienia wypadku, 4) dane świadków zdarzenia, o ile są w jego posiadaniu. Do zawiadomienia o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową należy dołączyć poniższe podstawowe dokumenty: 15 1) raporty policyjne dotyczące zdarzenia, o ile zostały sporządzone i są w jego posiadaniu, 2) z postępowania organów dochodzeniowych – o ile były prowadzone i są w jego posiadaniu, 3) posiadaną dokumentacją medyczną z przebiegu leczenia zawierającą dokładną diagnozę, 4) posiadane zaświadczenia szpitalne związane z wypadkiem, chorobą, kartę informacyjną ze szpitala, 5) celem refundacji poniesionych kosztów nabycia wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych – oryginały rachunków lub faktur, 6) celem refundacji poniesionych kosztów zawodowego osób niepełnosprawnych: a) b) decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, na podstawie której przyznano rentę szkoleniową osobie trwale niezdolnej do pracy w dotychczasowym zawodzie lub orzeczenie powiatowego (lub wojewódzkiego) zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności, w którym orzeczono o celowości przekwalifikowania zawodowego osoby niepełnosprawnej, oryginały rachunków lub faktur, celem refundacji poniesionych: kosztów leczenia, kosztów leczenia stomatologicznego – oryginały rachunków lub faktur, 8) w przypadku wypadku komunikacyjnego, o ile Ubezpieczony był kierowcą pojazdu: a) kopię prawa jazdy i odpowiednich uprawnień, b) kopię dowodu rejestracyjnego pojazdu. 1) dane Ubezpieczającego, 2) imię i nazwisko Ubezpieczonego, 3) adres zamieszkania Ubezpieczonego, 4) numer polisy, 5) okres ubezpieczenia, 6) krótki opis zdarzenia i rodzaj koniecznej pomocy, 7) numer telefonu kontaktowego Ubezpieczonego. 11. W razie powstania zdarzenia, objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach Assistance EDU PLUS, Ubezpieczony, na wniosek Centrum Assistance, zobowiązany jest przedstawić lekarzom Centrum Assistance posiadane: zaświadczenia medyczne, skierowania, zwolnienia lekarskie, dokumenty medyczne, recepty, a także oryginały rachunków lub faktur i dowodów ich zapłaty. §20 1. Ustalenie zasadności świadczeń następuje na podstawie przedłożonych dokumentów, jednakże UBEZPIECZYCIEL ma prawo do ich weryfikacji i zasięgania opinii specjalistów. 2. Stopień uszczerbku na zdrowiu lub rodzaj inwalidztwa powinien być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia z uwzględnieniem, zaleconego przez lekarza leczenia powypadkowego, najpóźniej w 24 miesiącu od dnia wypadku. Późniejsza zmiana stopnia uszczerbku lub rodzaju inwalidztwa (polepszenie lub pogorszenie) nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia. 3. 11) w przypadku uciążliwości leczenia zaświadczenie lekarskie i potwierdzenia nieobecności Ubezpieczonego w pracy lub na zajęciach lekcyjnych przez zakład pracy lub szkołę, Stopień uszczerbku na zdrowiu lub rodzaj inwalidztwa ustalany jest zaocznie przez lekarza zaufania na podstawie zgłoszenia roszczenia i dostarczonej dokumentacji medycznej sporządzonej przez lekarza, który udzielił pierwszej pomocy oraz wszelkiej dokumentacji z przebiegu leczenia. 4. 12) inne dokumenty określone w ustaleniach dodatkowych lub odmiennych od postanowień niniejszych OWU, wprowadzonych do umowy ubezpieczenia lub w piśmie o którym mowa w ust. 8. W uzasadnionych przypadkach stopień uszczerbku na zdrowiu lub rodzaj inwalidztwa może być określany na podstawie badań przeprowadzonych przez lekarzy zaufania. 5. Przy ustaleniu stopnia (procentu) uszczerbku na zdrowiu, trwałego inwalidztwa częściowego lub całkowitego inwalidztwa nie bierze się pod uwagę charakteru czynności zawodowych wykonywanych przez Ubezpieczonego 6. Wysokość uszczerbku na zdrowiu określa lekarz zaufania UBEZPIECZYCIELA na podstawie Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu UBEZPIECZYCIELA. 7. W razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu lub układu, których funkcje przed wypadkiem były już upośledzone, świadczenie wypłaca się z uwzględnieniem różnicy pomiędzy stopniem (procentem) uszczerbku na zdrowiu właściwym dla danego organu, narządu lub układu po wypadku, a istniejącym bezpośrednio przed wypadkiem. Wystąpienie UBEZPIECZYCIELA o informację, o której mowa w ust. 6, wymaga pisemnej zgody Ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego. 1. Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową, UBEZPIECZYCIEL w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, informuje o tym Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także pisemnie informuje osobę występującą z roszczeniem, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. UBEZPIECZYCIEL wypłaca Ubezpieczonemu lub Uprawnionemu świadczenie na podstawie uznania roszczenia, po uprzednim przeprowadzeniu własnego postępowania dotyczącego ustalenia stanu faktycznego zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, zasadności zgłoszonego roszczenia i wysokości świadczenia, zawartej ugody lub prawomocnego orzeczenia sądowego. 2. Świadczenie może być wypłacone: przelewem bankowym lub przekazem pocztowym. 3. Świadczenia wypłacane są w Rzeczypospolitej Polskiej. 4. UBEZPIECZYCIEL wypłaca świadczenie w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o powstaniu roszczenia. W przypadku pogryzienia przez psa - zaświadczenie lekarskie o udzieleniu pierwszej pomocy medycznej, 10) w przypadku pełnej niezdolności do nauki lub pracy: a) zaświadczenie lekarskie potwierdzające okres niezdolności do nauki i zaświadczenie ze szkoły potwierdzające nieobecność na zajęciach lekcyjnych – w przypadku uczniów i studentów; b) kopia zwolnienia lekarskiego L4, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracodawcę lub placówkę medyczną, która wystawiła zwolnienie i zaświadczenie stwierdzające zatrudnienie – w przypadku pracowników placówki oświatowej; 4. Wykaz podstawowych dokumentów może zostać uzupełniony w piśmie, o którym mowa w ust. 8. 5. UBEZPIECZYCIEL może na swój koszt, kierować Ubezpieczonego na badania lekarskie z częstotliwością uzasadnioną względami medycznymi. 6. UBEZPIECZYCIEL może wystąpić do zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały świadczeń zdrowotnych Ubezpieczonemu, za pośrednictwem lekarza upoważnionego przez UBEZPIECZYCIELA, z żądaniem przekazania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o jego stanie zdrowia, celem ustalenia prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego. 8. W przypadku powzięcia przez UBEZPIECZYCIELA nowych informacji mających związek z ustaleniem zasadności zgłaszanych roszczeń lub wysokości świadczenia, UBEZPIECZYCIEL w terminie 7 dni od daty powzięcia dodatkowych informacji, pisemnie informuje Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia, jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia świadczenia. 10. W razie powstania zdarzenia, objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach Assistance EDU PLUS, Ubezpieczający/ Ubezpieczony obowiązany jest telefonicznie skontaktować się z Centrum Assistance (numer telefonu podany jest w umowie ubezpieczenia) i przekazać następujące informacje: przekwalifikowania 7) 9) 7. 9. §21 złotych polskich na terenie 16 5. Jeżeli w terminie określonym w ust. 4 wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności UBEZPIECZYCIELA albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia UBEZPIECZYCIEL wypłaca w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o powstaniu roszczenia. 6. Jeżeli w terminie określonym w ust. 4 lub 5 UBEZPIECZYCIEL nie wypłaci świadczenia, zawiadamia pisemnie osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub części w powyższym terminie. 7. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości, UBEZPIECZYCIEL informuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, w terminie określonym w ust. 4 lub 5, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia oraz poucza o możliwości złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd UBEZPIECZYCIELA albo dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. 8. Jeżeli Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony nie zgadza się z decyzją UBEZPIECZYCIELA o odmowie wypłaty świadczenia lub z wysokością przyznanego świadczenia, może w terminie 30 dni od daty otrzymania decyzji zgłosić na piśmie, wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd UBEZPIECZYCIELA. 9. Poza trybem odwoławczym przewidzianym w ust. 7 i 8 Ubezpieczający, Ubezpieczony, Uprawniony może zgłaszać skargi do Rzecznika Ubezpieczonych, jako podmiotu posiadającego ustawowe kompetencje w zakresie ich rozpatrywania. 10. Jeżeli Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony nie zgadza się z decyzją UBEZPIECZYCIELA o odmowie wypłaty świadczenia lub z wysokością przyznanego świadczenia może dochodzić roszczeń na drodze sądowej bez zachowania trybu określonego w ust. 7 i 8. POST ANOW IEN IA KO ŃCOW E §22 1. Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia stron, w związku z umową ubezpieczenia powinny być, pod rygorem nieważności, składane na piśmie za pokwitowaniem przyjęcia lub przesłane listem poleconym. 2. Prawem właściwym dla umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych OWU jest prawo polskie. 3. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uprawnionego z umowy ubezpieczenia. 4. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia EDU PLUS zostały zatwierdzone uchwałą nr 36/2011 Zarządu InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z dnia 26-04-2011 roku. 5. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia EDU PLUS wchodzą w życie z dniem 15.05.2011 roku i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 15.05.2011 roku. 6. Tracą moc Ogólne Warunki Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, uczniów, studentów i personelu w placówkach oświatowych EDU PLUS zatwierdzone uchwałą nr 24/2010 Zarządu InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z dnia 20.04.2010 roku. 17
