Wspólnie pokonajmy raka
advertisement
Krzysztof Składowski Prof. dr hab. med. KRZYSZTOF SKŁADOWSKI Kierownik I Kliniki Radioterapii w Centrum Onkologii w Gliwicach, sekretarz Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej. Jeden z najczęściej cytowanych na świecie polskich onkologów, autor kilkudziesięciu artykułów i kilkuset referatów. Był stypendystą w National Cancer Institute w Londynie, wykładał w Royal Marsden Hospital w Londynie, w MD Anderson Cancer Center w Houston, w Beaumont Cancer Center w Detroit i na uniwersytetach w Filadelfii, w Tybindze i w Los Angeles. Krzysztof Składowski Wspólnie pokonajmy raka Możesz wygrać z rakiem Prof. Andrzej Szczeklik Co zrobić, gdy pada diagnoza: rak? Gdzie szukać pomocy i jak walczyć z chorobą w polskich realiach? Ile się zmieniło w jej leczeniu i jakie terapie są najskuteczniejsze? Odpowiedzi na pytania, które stawiamy sobie w obliczu choroby, udziela profesor Krzysztof Składowski, jeden z najlepszych polskich onkologów. Czytelnicy znają go już z książki Kamila Durczoka Wygrać życie. Profesor omawia przyczyny powstawania nowotworów, sposoby diagnostyki, leczenia, a przede wszystkim zapobiegania. Oswaja lęki pacjentów i ich rodzin, tłumaczy terminologię medyczną, pokazuje, że w chorobie i po niej można normalnie żyć. Rzeczowe wyjaśnienia lekarza przeplatają się z poruszającymi wyznaniami jego dwu pacjentek. Ta książka daje nadzieję, że i u nas możliwa jest wygrana z chorobą, a lekarz z powołaniem to wcale nie taka rzadkość. Cena detal. 29,90 zł Skladowski_Rak_okladka_druk.indd 1 Wspólnie pokonajmy raka „To książka o raku widzianym oczami wybitnego onkologa i dwu jego bystrych pacjentek, szczęśliwie wyleczonych. Mówi nam – w sposób przystępny i zajmujący – o chorobach nowotworowych i o tym, jak stawić im czoła. Rozprasza lęk, przywraca nadzieję”. Onkolog o n Onkolog nadziei adziei Dostaj Dostają D ostają Państwo Państwo stwo do do rąk rąk niezwykłą rą niezwy ezwykłą książkę. książkę. siążkę. Lektura Lektura każdej każdej jej jej strony strony to to mniej mniej strachu strachu i mniej mniej cierpienia. cie cierpienia. To To wiedza. wiedza. Na Na miarę miarę zdrowia zdrowia i życia. życia. K Kamil amil D Durczok urczok 2011-08-10 11:21:24 2 Krzysztof Składowski Wspólnie pokonajmy raka Onkolog o nadziei Rozmowy przeprowadziły Joanna Gromek-Illg i Maria Makuch 3 Wydawnictwo Znak Kraków 2011 2 DIAGNOZA I CO DALEJ? 1. STRASZNE SŁOWA: „RAK”, „ONKOLOGIA” Ta wiadomość zawsze jest szokiem, nawet jeśli podejrzewasz, że diagnoza może być właśnie taka. Tu nie ma mocnych – każdy, kto usłyszy, że ma raka, jest przerażony. Na pewno część tych mocnych wrażeń wynika ze stereotypu kulturowego. Rozmawialiśmy już o tym i jeszcze będzie o tym mowa. Przez stulecia rak zabijał, trudno powiedzieć, ile lat będzie musiało minąć od wynalezienia metody gwarantującej wyleczenie, żeby ludzie przestali się bać. Jeśli oczywiście taka metoda kiedykolwiek powstanie. No i jest jeszcze racjonalne zaplecze lęków: nieprzewidywalna natura nowotworu, o której słyszeliśmy znacznie więcej niż o metodach leczenia. Więc każdy z nas, rakowców, przeżył te chwile grozy, zagubienia, obliczania, ile jeszcze życia zostało. Tego dnia, kiedy dowiedziałam się o swoim raku, spotkałam się z zaprzyjaźnionym, doświadczonym lekarzem internistą. Starannie przygotował się do rozmowy o nowotworze. Zdaję sobie sprawę, że byłam w sytuacji luksusowej. Nie pamiętam już medycznych szczegółów – w każdym razie usłyszałam, że nowotwór jest we wczesnej fazie, co poprawia rokowania, ale jest bardzo złośliwy; z reguły nie powoduje przerzutów, lecz odnawia się, przy czym prawdopodobieństwo wznowy po operacji wynosi dwadzieścia procent. Ponadto nie wiadomo, czy nie zaatakował już węzłów 59 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA chłonnych w jamie brzusznej, które w związku z brakiem śródoperacyjnego rozpoznania nowotworowego nie zostały usunięte. Ponieważ uznaliśmy wspólnie, że dwudziestoprocentowe ryzyko ponownego ataku choroby jest jednak duże, należało pomyśleć o tym, co dalej. I tutaj padło zdanie, dla którego przytaczam całą tę historię: NOWOTWORY NALEŻY LECZYĆ U ONKOLOGA. Stwierdzenie niby banalne, ale ilu chorych o tym wie? Sama też nie pomyślałabym, żeby konsultować się z kimkolwiek. Z uczuciem ulgi poprzestałabym na terapii hormonalnej, proponowanej na oddziale ginekologicznym, tym chętniej, że nie wymaga pobytu w szpitalu. Chorujący na nowotwory trafiają do chirurgów, dermatologów, ginekologów, pulmonologów i Bóg wie kogo jeszcze. Być może ci lekarze wiedzą, jak postępować w przypadku nowotworu. Jednak moje doświadczenie – obawiam się, że wcale nie odosobnione – wskazuje na to, iż sposób leczenia wynika raczej z procedury wdrożonej w danym szpitalu czy klinice (na przykład: po usunięciu jajników podajemy środki hormonalne) niż z analizy indywidualnego przypadku. Nie oceniam tego, bo nie mam żadnych kompetencji w tej materii; być może tak być musi. Mój niepokój budzi brak indywidualnego podejścia do chorego. To dziwne, skoro chyba każdy lekarz wie, że rodzajów nowotworów jest bardzo wiele i w większości wymagają zróżnicowanych terapii. Więc jeśli spadnie na ciebie wiadomość, że ty lub ktokolwiek, kogo znasz, ma raka, pomyśl o onkologu. Konsultacja onkologiczna jest bezpłatna i nie wymaga żadnego skierowania. Zrób to dla siebie i upewnij się, że leczenie, które cię czeka, jest najlepszym z możliwych sposobów walki z chorobą. [J.G.I.] 60 D IAG NOZA I CO DA L EJ? Co robić, kiedy pada diagnoza: rak? Zazwyczaj chory dowiaduje się, że ma raka, kiedy otrzymuje wynik badania histopatologicznego, na przykład analizy wycinka tkanki pobranej w czasie zabiegu fachowo nazywanego biopsją. Informację o obecności komórek nowotworowych, na przykład w guzie, możemy też usłyszeć po badaniu cytologicznym treści tkankowej, jaką uzyskuje się w wyniku punkcji, czyli nakłucia igłą – tak zwana cienkoigłowa punkcja aspiracyjna jest jedną z prostszych metod wczesnej diagnostyki raka. Rozpoznania nowotworu dokonuje się też często na podstawie badania histopatologicznego materiału tkankowego usuniętego w trakcie operacji. W procesie ustalania rozpoznania nowotworu złośliwego chory pozostaje zazwyczaj pod opieką lekarza, który wykonał jeden z wymienionych zabiegów lub zlecił jego wykonanie. Jest to najczęściej specjalista – pulmonolog, jeśli chodzi o diagnostykę układu oddechowego, laryngolog, gdy występują dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych, ginekolog w przypadku dolegliwości kobiecych i tak dalej. Ten właśnie lekarz w większości przypadków proponuje metodę leczenia onkologicznego. Zazwyczaj – i o tym warto pamiętać – nie jest on specjalistą onkologiem. Na tym wstępnym etapie, czyli na diagnostyce, powinien znać się każdy lekarz stosownie do swej specjalizacji. Zatem podstawowa diagnostyka odbywa się najczęściej poza ośrodkami onkologicznymi i z przyczyn oczywistych tak powinno pozostać – są to masowe, podstawowe badania, możliwe do wykonania niemal w każdym szpitalu lub przychodni specjalistycznej. Zresztą ogromna większość uzyskiwanych w ten sposób wyników nie wykazuje obecności nowotworu, więc nie ma powodu, żeby trafiały one dalej i były konsultowane onkologicznie. Jeśli w badaniu histopatologicznym nie wykrywa się 61 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA komórek nowotworowych, to leczenie choroby pozostaje całkowicie w rękach specjalisty, który ją rozpoznał. Jeżeli natomiast rozpoznano nowotwór złośliwy, to w tym momencie najważniejsze jest podjęcie decyzji o tym, czy już leczyć i jak, czy też dalej diagnozować i konsultować? W moim przekonaniu rozpoznanie raka jest zbyt poważnym problemem, aby nie konsultować tego z onkologiem. Tylko takie postępowanie pozwala zapewnić choremu jak największą szansę na wyleczenie. Jeśli onkolog nie uczestniczy w procesie diagnostyki i leczenia, chory może być narażony na to, że leczenie nie zostanie przeprowadzone optymalnie. Może to, co powiem, kogoś zdziwi, ale lekarze różnych specjalności zbyt często podejmują się samodzielnego leczenia raka bez porozumienia z onkologiem. Czy gdzie indziej na świecie jest inaczej? Na świecie jest inaczej. Oddziały onkologii, nawet tej wysoko wyspecjalizowanej, istnieją niemal w każdym większym szpitalu i klinice i jest ich dużo. W związku z tym lekarze onkolodzy mają szanse nie tylko wchodzić aktywnie w proces leczenia na odpowiednim etapie, ale także są częścią licznego personelu lekarskiego, który się spotyka, konsultuje, dyskutuje i przekazuje sobie pacjentów. Natomiast w naszym systemie onkologia funkcjonuje często w formie osobnych szpitali i przychodni, a w programie studiów medycznych jest odrębnym przedmiotem, na który poświęca się mniej czasu niż na większość innych. W trakcie kształcenia lekarzy każdej specjalności klinicznej – chirurgii, interny, neurologii, otolaryngologii – jest omawiana kwestia leczenia nowotworów. Przedmioty teoretyczne – patomorfologia czy farmakologia – również obejmują elementy leczenia raka. Są to jednak informacje wycinkowe, fragmentaryczne. 62 D IAG NOZA I CO DA L EJ? Kształcenie lekarzy grzeszy brakiem kompleksowego ujęcia takich zagadnień jak biologia nowotworu, powstawanie nowotworów, epidemiologia, chirurgia onkologiczna, radio- i chemioterapia. Niektóre uczelnie medyczne, korzystając z prawa do autonomicznego budowania programu studiów, w praktyce niemal wyeliminowały przedmioty związane z onkologią. W efekcie poziom wykształcenia absolwentów w zakresie onkologii pozostawia wiele do życzenia. Powszechnie wiadomo, że mamy za mało onkologów – to jedna strona tego medalu. Druga jest jeszcze bardziej przygnębiająca: lekarze pierwszego kontaktu, czyli lekarze rodzinni, nie potrafią rozpoznać objawów nowotworu, bo nie zetknęli się z tym tematem ani na studiach, ani na stażu. Nie chcą też podejmować się leczenia objawowego pacjentów onkologicznych. Nie trzeba być onkologiem, żeby leczyć kaszel, zaburzenia funkcjonowania serca, nerek czy wątroby, które występują w przebiegu leczenia raka lub są efektem skutków ubocznych działań niepożądanych terapii. Także leczenie bólu jest możliwe w ramach podstawowej opieki medycznej. W praktyce zdarza się, że pacjenci jadą przez pół Polski do instytutu onkologii po recepty, które powinni dostać w ośrodku zdrowia. W czasie pobytu na oddziale chirurgicznym szpitala uniwersyteckiego zaobserwowałam, że przebywało tam bardzo dużo pacjentów chorujących na nowotwory. Jak większość pacjentek na zakończenie leczenia chirurgicznego dostałam informację, że mam się zgłosić na wlewy chemii. Nikt mi nie proponował konsultacji u onkologa. Wszystkie przypadki – o ile wiem – były traktowane rutynowo. Wyjaśnię, dlaczego tak się dzieje. Jeżeli klinika zajmująca się leczeniem na przykład chorób przewodu pokarmowego ma bardzo 63 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA dużo chorych na nowotwory, musi zająć się ich kompleksowym leczeniem. W modernizowanym właśnie systemie opieki zdrowotnej szpital kliniczny nie może proponować pacjentom jedynie operacji, musi zapewnić im dalsze leczenie. Wdrożenie leczenia farmakologicznego – w tym wypadku chemioterapii – wymaga stosunkowo najmniejszych nakładów finansowych, więc jest metodą najczęściej proponowaną osobom, u których rozpoznano nowotwór. Niegdyś kliniki bardzo się przed tym broniły, bo chemioterapia nie była refundowana. System finansowania onkologii ulega wciąż różnym przekształceniom i modyfikacjom. Prawdopodobnie klinika, w której byłaś operowana, miała możliwość przeprowadzania chemioterapii. Trudno mi powiedzieć, czy zaproponowane ci leczenie było wynikiem konsylium onkologicznego i czy taki standard leczenia jest wprowadzany dla wszystkich nowotworów tego typu. Bywa, że leczenie podąża ścieżką wytyczoną nie troską o optymalizację metod, ale konkretnymi możliwościami, jakimi klinika dysponuje w określonej sytuacji. Wróćmy do pytania, co powinien zrobić człowiek, który właśnie usłyszał diagnozę: rak? Zdarza się, że chory jest do tego stopnia wstrząśnięty, że nie potrafi podjąć racjonalnej decyzji co do swojego dalszego leczenia. Czasami ktoś inny decyduje za niego: rodzina czy lekarz, który postawił diagnozę. Na pewno dla każdego pacjenta ważne są dwie rzeczy: chwila spokojnego zastanowienia się nad tym, co zrobić dalej, i zaufanie do lekarza. Nie ma chyba człowieka, który nie zdawałby sobie sprawy z tego, że leczenie onkologiczne jest trudne, że możliwe są komplikacje i powikłania. Dlatego pacjent stawia sobie pytanie, czy to, co 64 D IAG NOZA I CO DA L EJ? lekarz proponuje, jest najlepszym możliwym wariantem terapii. Od początku choremu towarzyszą lęki i obawy. Zastanawiam się, czy nie byłoby dobrze, żeby po diagnozie onkologicznej pierwszym specjalistą, do którego trafia pacjent, był psychoonkolog. Pomógłby pacjentowi wyjść z szoku, jaki spowodowała wiadomość o chorobie, i realnie ocenić koncepcję leczenia. Mówimy o teorii, bo psychoonkologów jest bardzo niewielu. Nawet w dużych centrach onkologicznych pacjent trafia do psychoonkologa dopiero wtedy, kiedy w trakcie leczenia pojawiają się poważne problemy psychiczne. Dzieje się tak z tej prostej przyczyny, że chorujących na nowotwór jest bardzo wielu, a psychologów w szpitalach przeważnie można policzyć na palcach jednej ręki. Z takimi problemami pacjenci muszą najczęściej, niestety, radzić sobie sami, tylko niektórzy lekarze starają się im w tym aktywnie pomóc. Musimy jednak zdawać sobie sprawę, że lekarze onkolodzy i nieonkolodzy nie są w stanie całkowicie zająć się takim problemem. Oczywiście bywa, że lekarze uciekają od trudnych kwestii lęków i obaw chorych. Jednak nie są to zagadnienia, które można byłoby rozwiązać szybko, na przykład za pomocą recepty. Jeśli chory nie ma szczęścia i nie trafi do otwartego na ten problem lekarza, to sam musi zmagać się ze swoimi obawami. Być może to nie jest problem służby zdrowia, tylko problem społeczny? W Polsce powstaje coraz więcej fundacji pomocowych czy grup wsparcia. Może potrzebne są organizacje, które pomagałyby pacjentom w momencie, kiedy dowiadują się o rozpoznaniu nowotworu, kontaktowałyby ich z wolontariuszem psychologiem bądź z osobą przeszkoloną do tego rodzaju pomocy. Ta informowałaby o możliwościach leczenia, tak żeby pacjent 65 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA mógł podjąć decyzję, co dalej robić. Pacjentowi może brakować wiedzy, która pozwoliłaby mu podjąć trafną decyzję o dalszym leczeniu. Masz rację, że w tej sprawie trzeba wiele zmienić. Początkowy etap leczenia nowotworu i podejmowane wtedy decyzje terapeutyczne są bardzo istotne. Polepszenie sytuacji przerażonych i zdezorientowanych pacjentów jest bardzo potrzebne. Punktem wyjścia do przeprowadzenia zmian – być może zmian systemowych opieki zdrowotnej – powinny być niepodważalne fakty: nowotwory są powszechne i bardzo dużo ludzi cierpi z ich powodu. Statystycznie jest to drugi w kolejności czynnik sprawczy zgonów we wszystkich krajach rozwiniętych, również w Polsce. W związku z tym nie jest to tylko problem onkologów, ale całego systemu opieki zdrowotnej. Służba zdrowia w naszym kraju nie jest zbyt wysoko oceniana, można nawet powiedzieć, że jest w dużej mierze niewydolna. Uważam, że każda pomoc, czy to ze strony fundacji, czy organizacji społecznych, pozarządowych, jest bardzo pożądana i może być ogromnie przydatna. Ciekawym rozwiązaniem jest zaangażowanie się w taką wspierającą działalność ludzi, którzy zostali wyleczeni; są oni namacalnym świadectwem powodzenia leczenia onkologicznego, żywym dowodem na możliwość wyzdrowienia, są wiarygodni, a na dodatek mają osobiste doświadczenie. Moim zdaniem, żeby pomóc w sytuacji, o której mówimy, wystarczy doświadczenie życiowe, nie jest potrzebna fachowa wiedza. Nasza była pacjentka, która przed zachorowaniem pracowała w Instytucie jako pielęgniarka, a teraz jest już na emeryturze, stworzyła u nas z własnej inicjatywy kącik porad dla pacjentów. Rozmawia z chorymi jako wyleczony pacjent, dzieląc się swoimi przeżyciami, mówiąc o problemach związanych z leczeniem 66 D IAG NOZA I CO DA L EJ? i dolegliwościach spowodowanych skutkami ubocznymi terapii. Okazuje się, że jej porady dają bardzo dobre rezultaty. Potrafi w ludzki, przystępny sposób objaśnić to, co w wypowiedziach lekarzy jest dla pacjenta niezrozumiałe, umie jasno wytłumaczyć to, o co pacjent wstydzi się zapytać lekarza czy pielęgniarkę, albo o czym w ogóle boi się mówić. Chorzy okazują jej wielką wdzięczność, rozmowa z nią jest ogromnie pomocna. Obecnie rozszerza działalność poprzez zaproszenie do współpracy swoich koleżanek pielęgniarek. Ta cenna aktywność wynika z jej naturalnych predyspozycji – zawsze lubiła ludzi i chciała nieść im pomoc. Wpływ takiej osoby na pacjentów jest bardzo pozytywny, przede wszystkim dlatego, że można mieć do niej pełne zaufanie. Co oznacza z medycznego punktu widzenia diagnoza: rak? Rozumiem, że w organizmie człowieka pojawiły się komórki nowotworowe w liczbie przekraczającej jakąś granicę? Najczęściej choroba jest zauważalna. Jeżeli pobrany został wycinek, to istnieje coś, z czego się go pobrało, czyli mamy do czynienia z guzem albo naciekiem. Choroba w tej formie powoduje wiele objawów, które człowiekowi dokuczają, zastanawiają go i niepokoją. Wiadomo, że po takiej diagnozie natychmiast trzeba podjąć leczenie, aby chorobę zlikwidować poprzez zabieg chirurgiczny, radioterapię, chemioterapię czy też przez skojarzenie wszystkich tych metod. Zanim rozpocznie się leczenie, rozpoznanie powinno zostać ustalone w sposób najbardziej dokładny, zgodnie ze współczesnym stanem wiedzy onkologicznej. Trzeba ponownie zacząć od skrupulatnego badania lekarskiego, powtórnie porozmawiać z chorym, aby poznać szczegóły z przeszłości, dotrzeć do początków choroby. Musimy wiedzieć, co niepokojącego zaczęło zwracać uwagę 67 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA pacjenta, jak długo to trwało, czy występowały różne okresy nasilenia i spowolnienia – to wszystko jest szalenie ważne z punktu widzenia późniejszych wyborów konkretnych decyzji leczniczych. To nieodzowny element badania lekarskiego – zebranie dokładnego wywiadu. Pacjent nie ma wiedzy medycznej, często nie rozumie swojego organizmu, nie potrafi zinterpretować różnych objawów. W związku z tym czasami wszystko zależy od umiejętności lekarza, który pomaga pacjentowi uporządkować chaotyczne myśli i „wyciąga” z niego cenne informacje. Drugim elementem diagnostyki jest wykonanie wielu dodatkowych badań, takich jak prześwietlenia i badania laboratoryjne, ukierunkowanych pod kątem konkretnego nowotworu. Znamy już wynik badania histopatologicznego, wiemy, że to rak i gdzie jest umiejscowiony. Chcemy dowiedzieć się o nim czegoś więcej: jak bardzo jest zaawansowany, czy nastąpiły przerzuty. Jeśli nie ma przerzutów, trzeba oszacować ryzyko ich powstania, czyli prawdopodobieństwo ich obecności w narażonych narządach. Nie zawsze rak rozszerza się poprzez przerzuty; guz może być otoczony mikronaciekiem własnych komórek nowotworowych w najbliższym sąsiedztwie. To znaczy, że komórki rakowe guza wnikają w przestrzenie tkankowe sąsiadujące z guzem. I w ten sposób nowotwór może się przenosić na inne, pobliskie ograny. Konsekwencją tego jest przerzut? Nie, mikronaciek to nie jest przerzut, ale wnikanie komórek w sąsiednią tkankę. Skłonność do rozszerzania się choroby w taki właśnie sposób była zresztą przyczyną nazwania jej rakiem. To zwierzę charakteryzuje się tym, że z tułowia wyrastają mu liczne odnóża. Starożytni zaobserwowali, że guzy rosną właśnie poprzez 68 D IAG NOZA I CO DA L EJ? takie wypustki. Często wyjaśniamy pacjentom, gdyż łatwo sobie to wyobrazić, że zmiany rakowe wrastają korzeniami coraz głębiej. Im głębiej wrastają „korzenie”, tym bardziej powiększa się „tułów”. Przerzut natomiast jest konsekwencją przenoszenia się komórek nowotworowych oderwanych od guza poprzez naczynia krwionośne lub naczynia chłonne do miejsc od niego odległych. Przerzut to jakby oderwany „kawałek” – bardzo mały, bo może to być tylko jedna lub kilka komórek – który „wyemigrował” i w nowym miejscu zapoczątkował powstawanie nowego ogniska tego samego raka. Czy każdy człowiek ma innego raka? Czy to prawda czy mit, że każdy rak jest inny? Tak, to prawda, ponieważ rak powstaje z naszych własnych komórek. Nie jest to choroba zakaźna, którą powodują bakterie czy wirusy, przenikające z zewnątrz do ciała człowieka. W wyniku transformacji nowotworowej nasze zdrowe komórki zmieniają się w komórki raka, przestają spełniać swoje fizjologiczne funkcje w organizmie, wymykają się spod kontroli i zaczynają żyć nowym życiem polegającym przede wszystkim na rozmnażaniu się, ekspansji, wywędrowywaniu i dawaniu przerzutów. Ogólnie można powiedzieć, że w konsekwencji kancerogenezy przeciwko człowiekowi zwracają się komórki jego własnego organizmu. Na czym polega to, że rak niszczy organizm? Co robi? Zabiera mu tlen, krwinki? To proces niesamowicie skomplikowany. Przybiera wiele form, rozgrywa się na różnych poziomach. Spróbuję to przedstawić obrazowo i w miarę możliwości prosto. 69 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA Naciek nowotworowy sprawia, że miejsce, w którym poprzednio były zdrowe, prawidłowo działające komórki, staje się niesprawne, przestaje spełniać swoją funkcję, traci znaczenie. Jeżeli na przykład jest to jelito, to na samym początku chory odcinek jelita powoduje zaburzenia w pasażu treści pokarmowej (czyli przechodzeniu jedzenia przez cały przewód pokarmowy). Ta dysfunkcja jest w zasadzie niezauważalna dla pacjenta, bo objawy – jeżeli w ogóle się pojawiają – są bardzo dyskretne, na przykład okresowe zaparcia. W miarę rozwoju nacieku, kiedy komórek nowotworowych przybywa – bo one się przecież cały czas mnożą – guz grubieje i przyrasta, w związku z czym coraz większe fragmenty jelita zostają wyłączone z normalnej pracy, stają się niesprawne. Na tym etapie objawy dysfunkcji, czyli na przykład zaparcia, są odczuwane bardziej intensywnie lub coraz częściej. Mogą się też pojawić nowe objawy – na przykład krwawienie. I ten objaw już z reguły człowieka alarmuje. To, jakie objawy pojawiają się najpierw w przebiegu choroby nowotworowej, zależy od tego, gdzie się rozwija zmiana – jej umiejscowienie decyduje o konkretnych objawach. Jeżeli nowotwór powstaje na przykład na języku, to zauważamy miejscową bolesność albo w jakimś rejonie nie czujemy smaku lub inaczej odbieramy wrażenia dotykowe. Język łatwo można oglądać i dotykać, i wydawałoby się, że łatwo zauważyć na nim każdą zmianę. Wystarczy stanąć przed lustrem, wysunąć go i uważnie obejrzeć. Tymczasem ludzie bardzo szybko przyzwyczajają się do zmian, uważają je za nieszkodliwe i potrafią „wyhodować” naprawdę pokaźnych rozmiarów naciek. Dopiero bardzo silny ból skłania do pójścia do lekarza. Reasumując, to, że rak powstaje skrycie, jest prawdziwe i nieuniknione. Muszą powstać miliardy komórek nowotworowych – komórka jest przecież bardzo małą strukturą – żebyśmy 70 D IAG NOZA I CO DA L EJ? zauważyli obecność tego złowrogiego intruza w organizmie. Miliard to liczba przekraczająca nasze wyobrażenia. Tymczasem organizm jest zbudowany z bilionów różnych komórek i nawet mimo obecności miliardów komórek nowotworowych funkcjonuje w miarę sprawnie. To niesłychanie skomplikowane procesy i właściwie nie sposób mówić o nich bez poczucia, że się pomija lub zafałszowuje coś istotnego. Traktujmy zatem te wywody jako umowne, pozwalające laikowi wyobrazić sobie coś, co właściwie jest niewyobrażalne. Jak już wspomnieliśmy na początku naszych rozważań, w potocznym rozumieniu przyjmujemy, że organizm ludzki jest skomplikowanym mechanizmem, bardzo precyzyjną maszyną. Działanie tego mechanizmu jest nierozłącznie związane z bezustannym odnawianiem się komórek i tkanek. Jedne komórki obumierają, a inne powstają z komórek macierzystych. Rak jest w stanie zahamować procesy odnowy. Konkurując ze zdrowymi tkankami, bezpardonowo odbiera im możliwość odnawiania się w zasięgu swojego wpływu, zatruwa otoczenie, zdrowe komórki otrzymują fałszywe sygnały, które zaburzają ich życie. Z czasem są coraz bardziej osłabione, obumierają, powstaje pustka, którą wypełniają ekspansywne komórki nowotworowe. To ułatwia rozprzestrzenianie się raka. Wszystkie komórki są w pewien sposób zaprogramowane genetycznie, ale i podlegają wpływom mikrośrodowiska, w którym żyją i które jest zmienne. Obecność nowotworu stwarza sytuację nienormalną, powoduje, że zdrowe komórki zamiast się namnażać lub normalnie funkcjonować, degenerują się i zanikają, a w to miejsce wchodzi rozrastający się nowotwór, rak. Komórki nowotworowe są zaprogramowane na ekspansję przestrzenną. Zwróćcie uwagę na to, że namnażanie się komórek umożliwiające prawidłowe funkcjonowanie organizmu to mechanizm 71 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA bardzo podobny do istoty nowotworu złośliwego: jego komórki też się namnażają, tyle że bardziej intensywnie. Zdrowe komórki, namnażając się, przekazują materiał genetyczny, komórka macierzysta daje go potomnym. Ze statystycznego punktu widzenia nie jest możliwe, żeby każdy podział komórek przebiegał bez zakłóceń. W związku z tym organizm musi być wyposażony w sposoby rozpoznawania i niszczenia patologicznych komórek – jeżeli takie powstaną – już na etapie początkowym ich rozwoju, ponieważ mogą one stać się źródłem choroby, także raka. Nowotwór może się rozwinąć dopiero wtedy, kiedy zawiodą liczne mechanizmy walczące z nowotworzeniem. Nie wiemy do końca, jak to się dzieje, ale jedna z teorii zakłada, że w organizmie każdego człowieka powstają de novo nowotwory, ale są bardzo szybko, na początkowym etapie rozwoju, niszczone i eliminowane. 2. POWSTAWANIE RAKA Dlaczego rak w ogóle powstaje? Tego nie wiemy. Przypuszczamy – będę mówił w sposób nienaukowy i bardzo ogólnie – że nadzór przeciwnowotworowy, który istnieje w każdym organizmie, albo zostaje oszukany, albo jest z jakichś względów niesprawny. Nadzór immunologiczny, bo najczęściej o niego chodzi, może być osłabiony z powodu działania zarówno czynników zewnętrznych, jak i wewnętrznych, tkwiących w człowieku. Zdarza się, że układ odpornościowy jest niesprawny z powodu defektu genetycznego. Wtedy zachorowanie na nowotwór może nastąpić w bardzo wczesnym wieku, w dzieciństwie. U dzieci odnotowuje się bardzo dużo nowotworów uwarunkowanych genetycznie. 72 D IAG NOZA I CO DA L EJ? Czy jeżeli dziecko z defektem genetycznym zostanie wyleczone, to będzie w dorosłym życiu zagrożone ponownym zachorowaniem na raka? Nie jest to pewne, ale niezaprzeczalnie istnieje pewna skaza, która może powodować, że ci ludzie są później bardziej narażeni na zachorowanie. Rzeczywiście zdarza się, że po wyleczeniu jednego nowotworu za kilka, kilkanaście lat daje o sobie znać następny. Nie ma jednak pewności, czy kolejne zachorowanie to skutek – jak w przypadku pierwszego – defektu genetycznego, czy na przykład ciężkiego leczenia, któremu dziecko było poddane. Leczenie samo w sobie też może powodować powstanie kolejnego raka, który ujawni się po latach. Wiemy, że osoby, które chorowały jako dzieci na białaczkę, potem są bardziej podatne na różnego typu nowotwory. To wykazują statystyki. Wiemy też, że radio- czy chemioterapia może spowodować zachorowanie na nowotwór wiele lat później. Istnieją przesłanki kliniczne świadczące o tym. Osłabienie nadzoru immunologicznego przez czynniki zewnętrzne może nastąpić na przykład na skutek przyjmowania szkodliwych używek, nie tylko papierosów, ale i narkotyków, alkoholu; może mieć na to wpływ specyficzny sposób odżywiania się, praca w niekorzystnych dla zdrowia warunkach, długotrwały dystres. Jak wygląda praca patologa, specjalisty, od którego zaczyna się leczenie nowotworu? Patolog, lekarz, z którym pacjent nie ma w ogóle kontaktu, otrzymuje do przebadania materiał – przeważnie jest to fragment tkanki – i opracowuje go. Materiał musi zostać poddany różnym próbom, do których najpierw trzeba go odpowiednio 73 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA przygotować. Obecnie badanie histopatologiczne nie polega tylko na obejrzeniu komórek pod mikroskopem. Kiedyś wystarczyło wybarwić skrawek tkanki, zobaczyć go w odpowiednim powiększeniu i przeanalizować, poszukując analogii w fachowej literaturze czy wśród innych przypadków, żeby wzmocnić i uprawdopodobnić diagnozę. Dziś patolog onkologiczny wykonuje wiele dodatkowych prób, na przykład immunohistochemicznych, w których ów fragment tkanki poddawany jest między innymi działaniu przeciwciał łączących się z poszczególnymi receptorami komórkowymi. Wiedząc, jakie przeciwciało reaguje z badanymi komórkami, jesteśmy w stanie określić sygnaturę danego nowotworu, która wskazuje na przykład na raka żołądka albo na jakiś inny, bardzo konkretny nowotwór. Takie próby trwają kilka dni, ponieważ musi upłynąć trochę czasu, żeby związek chemiczny przeniknął do badanej tkanki. Badania i interpretacja wyników są niezwykle skomplikowane. Okazuje się na przykład, że część badanych komórek zareagowała z zaaplikowanym związkiem, co się zamanifestowało zmianą zabarwienia, a część nie. Nie wszystkie komórki reagują identycznie. Nazywamy to poziomem ekspresji danego czynnika; pozwala on zdiagnozować, z jakim nowotworem mamy do czynienia. Patolog przeprowadza także badania pozwalające wytypować potencjalne lekarstwo. Tak jest na przykład w terapii molekularnie celowanej. Badamy ekspresję niektórych receptorów, która sugeruje, że nowotwór zareaguje na lek skierowany przeciwko tym receptorom. Do badań próbek nowotworów używa się bardzo zaawansowanego technicznie sprzętu i nowoczesnych odczynników, jednak ostatecznie i tak o trafności wyniku decydują umiejętności człowieka. Patolog musi uważnie obejrzeć materiał, zinterpretować wynik, ocenić, jaka jest wiarygodność próby, i sformułować 74 D IAG NOZA I CO DA L EJ? rozpoznanie. Jest to niezwykle trudne. Poza tym, jak w każdej ludzkiej ocenie, istnieje pewna doza subiektywizmu. Bywa czasami tak, że kilku patologów niezależnie od siebie ogląda ten sam preparat, po czym stawiają odmienne diagnozy. Co wtedy? Wtedy trzeba uzgodnić rozpoznanie. W takiej sytuacji najczęściej zbierają się gremia konsyliarne, które po wspólnej debacie ustalają diagnozę i związany z nią sposób terapii. Obecnie niezwykle szybko rozwijającą się dziedziną są badania immunohistochemiczne i genetyczne. Badania genetyczne nad nowotworami są prowadzone dopiero od około dziesięciu lat, od kiedy poznano genom człowieka. Trudno więc się dziwić, że ciągle stosuje się niewiele leków opartych na testach genowych. Na odkrytych i już stosowanych na razie się uczymy, jaka jest ich skuteczność; w miarę upływu czasu mamy coraz więcej informacji na temat efektów ubocznych, które ujawniają się przeważnie po latach. W wyobraźni człowieka, który dowiedział się, że badanie histopatologiczne wykazało obecność komórek nowotworowych, powstaje czarny scenariusz. Chemia, którą trudno znieść, wycieńczająca radioterapia, okaleczająca operacja, horror. W razie niepowodzenia leczenia – śmierć. Czy to zawsze tak wygląda? Nie, nie zawsze. Jednak takie wyobrażenie ma bardzo konkretne przyczyny. W Polsce nowotwory rozpoznaje się przeważnie już w stadiach zaawansowanych, w których zastosowanie jednej metody leczenia jest niewystarczające. Często trzeba zastosować chirurgię oraz radio- i chemioterapię, a czasami jeszcze wrócić do którejś z nich. Leczenie trwa bardzo długo, czasami wiele 75 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA miesięcy, trzeba mieć wtedy dużo sił, by to znieść, więc trudno się dziwić, że wielu pacjentów uważa leczenie onkologiczne za męczarnię. Nie możemy również zapominać, że w przypadku nowotworów zaawansowanych rokowania są gorsze niż przy wcześnie wykrytych. Wcześnie wykryty nowotwór – mówiąc w uproszczeniu: „mała choroba” – jest możliwy do usunięcia z organizmu dość łatwo, czy to za pomocą operacji, czy radioterapii. Komórek nowotworowych jest po prostu niewiele – raptem parędziesiąt miliardów – i leczenie zazwyczaj pozwala na stosunkowo łatwe i szybkie ich zabicie lub usunięcie. Takie leczenie nie trwa długo i czasami rzeczywiście chorzy są zdumieni, że już po wszystkim. Niestety, jednak większość diagnozowanych przypadków to bardzo duże guzy, które zawierają biliony komórek i które – jak się potem okazuje – musiały się pojawić wiele miesięcy wcześniej, czasami nawet „rosły” przez lata. Częste są też rozpoznania nowotworów z przerzutami, czy to w układzie chłonnym, czy w narządach odległych. Wtedy leczenie musi być długie i wyczerpujące. Dysplazja komórek, czyli „początek” choroby nowotworowej, jest objawem, który można zaobserwować bez użycia mikroskopu. Na przykład na szyjce macicy pojawia się nadżerka i wywołuje pewne odczuwalne dla kobiety objawy; z całą pewnością powinien dostrzec ją ginekolog w trakcie badania. Ginekolog usuwa nadżerkę, a pobrany z niej wycinek wysyła do badania pod mikroskopem. Wynik badania może nas uspokoić, jeśli pobrane komórki to jeszcze nie rak. Jest jednak bardzo prawdopodobne, że były to komórki wpędzone w cykl rozwojowy zmierzający w kierunku raka. Komórki błony śluzowej narządu rodnego (przewodu pokarmowego, oddechowego i wielu innych) bez przerwy się odnawiają, ponieważ żyją tylko określony czas, kilka, kilkadziesiąt dni. Ten 76 D IAG NOZA I CO DA L EJ? naturalny proces starzenia się i umierania komórek wymaga ciągłego uzupełniania. Na miejsce komórek zużytych i martwych muszą przyjść nowe, powstające z komórek zarodziowych, czyli macierzystych. Ciągła odnowa jest konieczna, by organizm właściwie funkcjonował. Jeżeli na jakimś etapie proces ten zostanie zaburzony, na przykład do komórki zarodziowej dostanie się wirus albo kancerogen, to taka komórka wydaje nieprawidłowe z punktu widzenia fizjologii komórki potomne. Na początku te nieprawidłowe komórki jeszcze pełnią przypisane im funkcje, ale już nie w taki sposób, jak byśmy się spodziewali. W związku z tym coś po prostu źle działa, powstaje – podana jako przykład – nadżerka. W miarę upływu czasu – a są to raczej lata niż miesiące – jeśli nadżerka nie jest leczona, jeżeli organizm cały czas podlega wpływowi kancerogenów, dysplazja się potęguje. Dochodzi do takich zmian genetycznych w komórkach, że w kolejnych podziałach jako potomne powstają komórki rakowe. Najpierw mamy do czynienia z rakiem przedinwazyjnym, in situ, umiejscowionym w punkcie powstania takiej nadżerki. Mimo że już są to komórki rakowe, jeszcze nie mają zdolności do atakowania organizmu. W miarę upływu czasu i dalszej stymulacji kancerogenami komórki te stają się coraz bardziej niebezpieczne – złośliwieją i nabywają zdolności do inwazji. Mogą zaatakować dany narząd poza miejscem, w którym powstały. Mogą naciekać w głąb, to znaczy penetrować tkanki położone pod pokrywającym je nabłonkiem. Mogą wreszcie emigrować w formie przerzutów. Jak rak wygląda pod mikroskopem? W badaniu mikroskopowym od razu, na pierwszy rzut oka widać, że komórki nowotworowe są nienormalne, zupełnie inne, 77 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA w jakimś sensie niedoskonałe. Zdrowa komórka widziana pod mikroskopem jest spokojna i ładna. Komórka nowotworowa jest przerażająca w swoim kształcie, wybarwia się bardzo intensywnie. Komórki tego samego raka są i wielkie, i małe. O ile zdrowe komórki tkanki tego samego rodzaju są do siebie podobne, o tyle wśród tych rakowych zdarzają się „potwory”. Patrząc na nie, łatwo sobie wyobrazić, że celem ich istnienia jest to, żeby się jak najszybciej mnożyć, żeby zlikwidować zdrowe komórki otoczenia i uzyskać jak największą mobilność. Nie sądziłam, że potworność raka uwidacznia się także na poziomie komórkowym. Komórki fizjologicznie prawidłowe są spokojne, uporządkowane, ładne, harmonijne, natomiast nowotwór jest bezładny, nieregularny, różnokształtny, niespokojny. Tak można to określić w najprostszy sposób, żeby człowiek mógł to sobie wyobrazić. Słyszałam o nowotworze nazywanym potworniakiem. Rzeczywiście jest taki rodzaj nowotworu. To nowotwór typu tak zwanego zarodkowego. W tym guzie pojawiają się różnego rodzaju tkanki. Wywodzą się z komórek związanych z rozrodem płciowym – więc potworniaki najczęściej powstają w jajnikach i jądrach. Z komórki rozrodczej powstają w procesie embriogenezy wszystkie narządy i części ciała. W takim potworniaku możemy znaleźć na przykład kawałek jelita, kawałek szczęki z zębami. Dlatego nazwano go potworniakiem. Starożytni, którzy tę nazwę nadali, stwierdzali po rozkrojeniu guza, że są w nim jakby szczątki drugiego człowieka, co uznali za potworność. 78 D IAG NOZA I CO DA L EJ? Jaki nowotwór jest najgorszy? Na to pytanie nie ma odpowiedzi. Próbujemy tu mówić w prosty sposób o rzeczach bardzo skomplikowanych. Medycyna jest taką dziedziną, w której mówienie opisowe, metaforyczne jest możliwe, ale nie do końca bezpieczne. Ludzie potrzebują uproszczeń, żeby podejmować decyzje co do własnego leczenia. Jednak fachowiec mógłby mi zarzucić, że w wielu przypadkach odbiegam od prawdy. Te opisy i porównania nie są jednak przeznaczone dla fachowców, ale dla zwykłych ludzi, którym chcemy przybliżyć zagadnienia związane z jedną z najbardziej skomplikowanych chorób. Mimo to mam opory, żeby używać sformułowań „najgorszy”, „najgroźniejszy”, bo nie chciałbym takim wartościowaniem dodatkowo zagmatwać obrazu choroby. 3. NOWOCZESNA DIAGNOSTYKA I METODY LECZENIA Gdybym nie zrobiła tomografii narządów jamy brzusznej, nie wiem, czy mogłabym o tym dziś napisać. Od jakiegoś czasu pobolewał mnie brzuch, ale dolegliwości nie były aż tak dotkliwe, aby przyszło mi do głowy, że mogę na coś poważniejszego chorować. Jednak dla porządku wykonałam USG, które nic nie wykazało. Również inne badania wypadły świetnie – krew, mocz, ciśnienie – wszystko wzorcowe. Sympatyczna pani doktor stwierdziła, że na pewno mam nerwicę i zaleciła środki rozkurczowe. Przed wyjazdem na narty miałam nieprzyjemny nawrót boleści i przyjaciel poradził mi, żeby wykonać tomografię. Pomyślałam, że dla świętego spokoju to zrobię. 79 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA Wynik był dla mnie zaskakujący: guz jelita grubego o wymiarach sześć na siedem centymetrów. Znalazłam się w szpitalu, gdzie wykonana kolonoskopia potwierdziła wynik tomografii. Czekał mnie zabieg, który uratował mi życie. Okazało się, że nowotwór był złośliwy, ale w porę został zniszczony. Teraz wiem, jak przebiegły i podstępny potrafi być rak – czai się w człowieku, by w odpowiednim momencie zaatakować z ogromną agresją i siłą. Wiem też, że póki nie ma „cudownego” leku na raka, jedyną bronią jest nowoczesna, precyzyjna aparatura, która wytropi czające się w organizmie niebezpieczeństwo. [M.M.] Jak dalece nowoczesne, komputerowe metody poprawiają precyzję diagnozy? Jaki jest udział doświadczenia czy intuicji lekarza w interpretowaniu wyników badań? Dzisiejsza diagnostyka medyczna właściwie już nie potrafi obyć się bez technologii komputerowej. Jest to ogromna, rozwijająca się gałąź medycyny, służąca przecież nie tylko onkologii dziedzina, która wymaga ogromnego doświadczenia i specjalistycznej wiedzy. Przeprowadzenie badania jest oczywiście podstawowym krokiem w procesie diagnozowania, ale źródło informacji nie ma żadnego znaczenia, póki nie zostanie trafnie zinterpretowane. Analiza wyników badań staje się coraz bardziej żmudna, pracochłonna, wymagająca wiedzy, czasu i doświadczenia. Chodzi nie tylko o interpretację tego, co widać na przykład na zdjęciach otrzymanych metodą tomografii komputerowej, ale także o odpowiednie zrozumienie pomiarów wielu parametrów tego badania. Ta gałąź diagnostyki obrazowej rozwija się niezwykle dynamicznie. W praktyce oznacza to, że lekarz nie jest w stanie odczytać w pełni badania dodatkowego i powiedzieć czegoś 80 D IAG NOZA I CO DA L EJ? wiarygodnego o chorobie bez pomocy diagnosty, który z kolei musi poświęcić coraz więcej czasu na interpretację tego badania. Bywa też i tak, że nawet najbardziej rzetelne badanie i jego opis nie załatwią sprawy; obaj specjaliści muszą się wtedy spotkać. Mając do „rozpracowania” konkretnego pacjenta, dyskutują nad różnymi aspektami jego badania. Ja, jako lekarz prowadzący, dysponuję takimi informacjami na temat choroby pacjenta, które mogą się okazać decydujące w interpretacji konkretnego badania wykonanego przez lekarza diagnostę. I vice versa: interpretacja badania przez diagnostę może mieć przełomowe znaczenie dla podejmowanej przeze mnie decyzji w sprawie leczenia. To jest najnowocześniejsza i najtrudniejsza do opanowania, zorganizowania i wyegzekwowania dziedzina onkologii: zespołowe analizowanie danych i decydowanie o postępowaniu w konkretnym przypadku, na konkretnym etapie jego diagnostyki bądź leczenia. Wymaga spotkania się pod jednym dachem wielu wykonujących zupełnie odmienną pracę ludzi, których łączy właśnie ten chory. Czy można powiedzieć, że powstaje zawód o nazwie diagnosta? Czy o sposobie leczenia będą decydować zespoły diagnostyczne? Tak. Najlepiej byłoby, gdyby przed rozpoczęciem leczenia konkretnego pacjenta spotkali się radiodiagnosta, patolog, chirurg, który ma operować, i radioterapeuta, który ma napromieniać. Muszą dokładnie znać obraz choroby, pokazanej z różnych miejsc, w różny sposób, powinni widzieć różne jej aspekty, zwrócić uwagę na wiele rzeczy, które być może odbiegają od standardu. Wszystkie obserwacje członków tego zespołu muszą zostać włączone do procesu analizowania. Efektem powinna być odpowiedź na pytanie, jaka metoda będzie rzeczywiście najlepsza dla tego pacjenta. 81 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA Wracamy do zagadnienia indywidualizacji terapii: czy każdy pacjent ma swojego raka? Tak, w tym sensie również. Mój rak nie jest twoim rakiem – lek, który mnie pomógł, niekoniecznie musi pomóc tobie, metoda, którą u mnie zastosowano, u ciebie wcale nie musi dać takich samych efektów. Jest to związane z wielorakimi uwarunkowaniami odpowiedzi na leczenie, więc diagności i terapeuci, a także chorzy muszą się z tym liczyć. Od jak dawna jest stosowana chemioterapia? Farmakologia onkologiczna już w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku dysponowała pierwszymi lekami służącymi do chemioterapii, dość jeszcze wtedy prymitywnymi. W latach osiemdziesiątych nastąpił znaczący rozwój klasycznej chemioterapii, czyli podawania leków cytotoksycznych, które uszkadzają komórkę i jej aparat genetyczny. Obecnie dysponujemy kolejną metodą leczenia cytotoksycznego opartą na lekach planowanych molekularnie, czyli wykorzystujących swoiste mechanizmy komórkowe, blokujących te mechanizmy albo receptory komórek nowotworowych. Komórka nowotworowa żyje, więc zachodzą w niej różne procesy metaboliczne. Dominują – inaczej niż w zdrowej komórce – mechanizmy ukierunkowane na rozmnażanie. Wszystkie szlaki metaboliczne i przekaźniki oraz struktury wewnątrzkomórkowe są wyłącznie na to nastawione i temu podporządkowane. W badaniach molekularnych spośród wielu mechanizmów identyfikujemy taki, który w komórkach nowotworowych konkretnego raka jest dominujący. Ekspansja nowotworu poprzez namnażanie jego komórek może postępować różnymi drogami i mogą w niej 82 D IAG NOZA I CO DA L EJ? dominować rozmaite mechanizmy. Jeżeli znajdziemy lek, który blokuje taki mechanizm, to jest szansa, że nowotwór zostanie zniszczony. Okazuje się jednak, że przerwanie takiego mechanizmu wcale nie daje gwarancji sukcesu; sprytny nowotwór może wykształcić stosunkowo szybko nowy mechanizm i obejść tę blokadę. To zupełnie nowa, dopiero rozpoznawana dziedzina badań. Okazuje się, że im więcej wiemy, tym więcej jeszcze musimy się dowiedzieć. Co to są receptory komórek nowotworowych? Każda komórka, nie tylko nowotworowa, ma różne receptory, za pomocą których komunikuje się z otoczeniem – z innymi komórkami albo z przestrzenią międzykomórkową czy z naczyniami krwionośnymi. Receptory służą do odbierania różnych sygnałów i bodźców. Komórki nowotworowe są komórkami zwyrodniałymi, więc „odmienionymi” w stosunku do prawidłowych, i niektórych receptorów mają na przykład za dużo albo pewne ich receptory są specyficzne, w jakimś sensie zmienione. Jeżeli wiemy, że takie receptory istnieją, możemy skonstruować leki, które na te komórki działają wybiórczo. Leki celowane molekularnie są coraz powszechniej używane i wiąże się z nimi duże nadzieje. Postęp polega na tym, żeby jak najprecyzyjniej wycelować w zmienione komórki, a w zdrowych dokonać jak najmniejszego spustoszenia? Byłoby idealnie, gdybyśmy byli w stanie likwidować tylko komórki nowotworowe, a zdrowych nie. Jest to kolejne bardzo ważne i trudne zagadnienie: jak w leczeniu odróżnić komórki, które są na pewno zdrowe, od na pewno nowotworowych. Okazuje się, że 83 WSPÓ L N I E PO KO N AJM Y RAKA heterogeniczność i obecność form przejściowych jest tak duża, iż pewne komórki, które mogą się wydawać zdrowe, już w istocie są komórkami nowotworowymi. Z punktu widzenia leczenia powinny nas zatem również obchodzić, ponieważ trzeba je zlikwidować. Tymczasem okazuje się, że są one wrażliwe na leczenie w innym stopniu niż te, które są typowo nowotworowe. Nowotworowe są rzeczywiście zabijane, a te, które jeszcze nie są aż tak nowotworowe, ale z czasem takie się staną – przetrwają. Na tym właśnie polega kolejna trudność w leczeniu. Rak ma wiele twarzy, postaci i wiele masek. 2 Krzysztof Składowski Prof. dr hab. med. KRZYSZTOF SKŁADOWSKI Kierownik I Kliniki Radioterapii w Centrum Onkologii w Gliwicach, sekretarz Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej. Jeden z najczęściej cytowanych na świecie polskich onkologów, autor kilkudziesięciu artykułów i kilkuset referatów. Był stypendystą w National Cancer Institute w Londynie, wykładał w Royal Marsden Hospital w Londynie, w MD Anderson Cancer Center w Houston, w Beaumont Cancer Center w Detroit i na uniwersytetach w Filadelfii, w Tybindze i w Los Angeles. Krzysztof Składowski Wspólnie pokonajmy raka Możesz wygrać z rakiem Prof. Andrzej Szczeklik Co zrobić, gdy pada diagnoza: rak? Gdzie szukać pomocy i jak walczyć z chorobą w polskich realiach? Ile się zmieniło w jej leczeniu i jakie terapie są najskuteczniejsze? Odpowiedzi na pytania, które stawiamy sobie w obliczu choroby, udziela profesor Krzysztof Składowski, jeden z najlepszych polskich onkologów. Czytelnicy znają go już z książki Kamila Durczoka Wygrać życie. Profesor omawia przyczyny powstawania nowotworów, sposoby diagnostyki, leczenia, a przede wszystkim zapobiegania. Oswaja lęki pacjentów i ich rodzin, tłumaczy terminologię medyczną, pokazuje, że w chorobie i po niej można normalnie żyć. Rzeczowe wyjaśnienia lekarza przeplatają się z poruszającymi wyznaniami jego dwu pacjentek. Ta książka daje nadzieję, że i u nas możliwa jest wygrana z chorobą, a lekarz z powołaniem to wcale nie taka rzadkość. Cena detal. 29,90 zł Skladowski_Rak_okladka_druk.indd 1 Wspólnie pokonajmy raka „To książka o raku widzianym oczami wybitnego onkologa i dwu jego bystrych pacjentek, szczęśliwie wyleczonych. Mówi nam – w sposób przystępny i zajmujący – o chorobach nowotworowych i o tym, jak stawić im czoła. Rozprasza lęk, przywraca nadzieję”. Onkolog o n Onkolog nadziei adziei Dostaj Dostają D ostają Państwo Państwo stwo do do rąk rąk niezwykłą rą niezwy ezwykłą książkę. książkę. siążkę. Lektura Lektura każdej każdej jej jej strony strony to to mniej mniej strachu strachu i mniej mniej cierpienia. cie cierpienia. To To wiedza. wiedza. Na Na miarę miarę zdrowia zdrowia i życia. życia. K Kamil amil D Durczok urczok 2011-08-10 11:21:24
