Anoreksja

Anoreksja, bulimia.
Andrea Horvath, Marek Ruszczyński
II Katedra Pediatrii
Zespół Żywieniowy
Case study





CASE
A 16 y/o gymnast comes to your clinic for a sports physical. She has
always been thin, but on consulting your growth chart, you note that
she has lost almost 7,5 kg since her last visit. She is now 170cm tall
and weighs 47 kg.
Concerned, you question her about her weight. She admits that she
has been dieting, and when probed, describes a very restricted, lowcalorie diet. She is able to list for you the exact calorie and fat
content of all of the foods she eats.
When you ask her why she is dieting, she expresses fear of “getting
any fatter”. She denies any binging, purging or use of laxatives.
While she had menarche 3 years ago, her periods have become
irregular and she has not menstruated in the past 4 months. Review
of systems is positive for dizziness, fatigue and cold intolerance.
Pytania








1. What types of eating disorders exist and what are the criteria for
diagnosing them?
2. What is the epidemiology of eating disorders?
3. What physical findings are associated with anorexia nervosa and
bulimia nervosa?
4. What studies/tests should you order as part of your initial
evaluation of a patient suspected to have an eating disorder?
5. What medical complications are associated with these disorders?
6. What are the guidelines for hospitalization of a patient with an
eating disorder?
7. What is the approach to treatment for a patient in the clinic
setting?
8. What is the prognosis?
Zaburzenia łaknienia
•
Fałszywe wyobrażenia
•
Rzeczywiste osłabienie łaknienia
Zaburzenia łaknienia
•
Rzeczywiste osłabienie łaknienia
– o / p schorzenia p. pokarmowego
–
o / p choroby zakaźne
–
guz mózgu (podwzgórza)
–
choroby układu krążenia
–
zaburzenia wydzielania wewnętrznego
(ch. Addisona, nad. przytarczyc, n. przysadki)
Przyczyny niedożywienia (1)
•
•
Niedostateczna podaż E
–
brak łaknienia (anoreksja)
–
ból lub biegunka po posiłku (NZJ)
Zaburzenia wchłaniania
–
z. złego wchłaniania (zanik kosmków)
–
z. krótkiego jelita (leczenie chirurgiczne)
Przyczyny niedożywienia (2)
•
•
Zwiększone straty E
–
jelitowe (wysięk, krwawienie, utrata białek i
elektrolitów)
–
interakcje leków
Zwiększone zapotrzebowanie E
–
katabolizm w stanie zapalnym
–
zakażenia, gorączka
Problemy związane z żywieniem
%
K:M
35%
1,5 : 1
0,4%
9:1
Bulimia
1%
30 : 1
Otyłość
7-10%
1,3 : 1
Stosowanie
diety
Anorexia
Problemy związane z żywieniem
•
Czynniki ryzyka:
–
płeć żeńska
–
stosowanie diety
–
wczesne dojrzewanie
–
perfekcjonizm
–
nerwowość przy rozmowach o żywieniu
–
niska samoocena
–
brak celów życiowych
–
zaburzenia funkcjonowania rodziny


0,5 % - kobiet (młodzież i dorośli) – anoreksja
1-5% - bulimia
Ocena stanu odżywienia
•
BMI (Masa ciala/wysokość2)
•
Wskaźnik Cole’a (BMI aktualne/BMI należne)
–
nadmierne
> 110
–
norma
–
nieznaczne niedożywienie
–
niedożywienie
75 - 85
–
wyniszczenie
< 75
90 - 110
85 - 90
Anorexia nervosa
•
Nieświadome lub świadome
nieakceptowanie własnego ciała, niezgoda
na dojrzewanie
•
Przymus psychiczny prowadzący
samozniszczenia organizmu
do
Anorexia nervosa
•
Przyczyny:
–
zaburzenia w rozwoju autonomii i w procesach
identyfikacji płciowej
–
patologiczna struktura rodziny
–
czynniki społeczne i kulturowe
Anorexia nervosa
•
Objawy prodromalne
–
narastające wprowadzane ograniczenia żywieniowe
–
wybieranie pokarmów o niskiej wartości kalorycznej
–
wzmożona ruchliwość, gimnastyka
–
zainteresowanie tematyką żywieniową
(przepisy, gotowanie dla innych)
–
nadużywanie środków przeczyszczających
DSM IV

A. Odmowa utrzymania ciężaru ciata na lub powyżej granicy wagi
minimalnej dla wieku i wzrostu (np. utrata wagi prowadząca do
utrzymania ciężaru ciata poniżej 85% wagi oczekiwanej lub brak
należnego przyrostu wagi w okresie wzrastania prowadzący do
utrzymania ciężaru ciata poniżej 85% wagi należnej).

B. Intensywny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością mimo
utrzymującej się rzeczywistej niedowagi.

C. Zaburzenie sposobu doświadczania własnej wagi i kształtu ciała;
pacjentka nie jest w stanie wpływać na ciężar i kształt ciała na
podstawie własnej oceny lub zaprzecza znaczeniu niskiej masy
ciała
.
D. U kobiet w okresie po menarche amenorrhoea, nieobecność
przynajmniej trzech kolejnych cykli menstruacyjnych.
Wyodrębnione typy:


Typ „ograniczający" (restricting type): w trakcie anorexia
netyosa nie dochodzi do regularnych epizodów nie
kontrolowanego objadania się lub zachowań
„wydalających" (np. indukowanych wymiotów lub
nadużywania środków przeczyszczających albo
diuretyków).
Typ „żarłoczno-wydalający" (binge eating/purging type):
w trakcie epizodu anorexia nenosa dochodzi do
regularnych epizodów nie kontrolowanego objadania się
lub zachowań „wydalających" (np. indukowanych
wymiotów lub nadużywania środków
przeczyszczających, diuretyków lub lewatyw).
Anorexia nervosa
•
Objawy psychiczne
–
izolacja od rodziny i rówieśników
–
unikanie tematów związanych z dojrzewaniem
płciowym
–
skupianie się na osiągnięciach, ambicjach
–
reagowanie agresją na próby nakłaniania do
jedzenia, przy jednoczesnym nadmiernie układnym
zachowaniu
–
zmiana postrzegania własnego ciała
–
brak poczucia choroby
Anorexia nervosa
•
Objawy przedmiotowe:
–
utrata masy ciała > 15%; wyniszczenie
–
„meszek płodowy”
–
zanik lub brak miesiączki
–
bradykardia
–
niedociśnienie
–
arytmia; nagły zgon
–
prolaps zastawki dwudzielnej
–
upośledzenie dojrzewania
Anorexia nervosa
•
•
•
Odchylenia laboratoryjne:
–
białka, glukozy, leukocytów
–
albuminy, AspAT, AlAT, bilirubina
EKG:
–
zaburzenia rytmu; bradykardia
–
wydłużenie QT
Zaburzenia endokrynologiczne:
–
LH, FST
–
T3,
–
kory nadnerczy
rT3
Anorexia nervosa
•
Wskaźnik śmiertelności
- 10 – 20%
Bulimia nervosa
•
„Chorobliwe odczuwanie głodu na tle
nerwowym”
•
Objawy
–
nawracające epizody żarłoczności
–
brak kontroli nad ilością spożywanych pokarmów
–
prowokowanie wymiotów
–
nadużywanie środków przeczyszczających i
moczopędnych
DSM IV





A. Powtarzające się epizody gwałtownego objadania się. Epizod
objadania się charakteryzuje się:
— jedzeniem w krótkim czasie (np. w 2 godz.) ilości jedzenia,
która dla większości osób jest zdecydowanie za duża, aby można
ja. było zjeść w tym czasie i w podobnych okolicznościach,
— poczucie braku kontroli nad jedzeniem w trakcie epizodu (na
przykład poczucie, że nie można przestać jeść lub zapanować nad
ilością i sposobem jedzenia).
B. Stosowanie nawracających nieprawidłowych zachowań
kompensacyjnych służących zapobieganiu przyrostowi masy ciała,
takich jak:
— prowokowanie wymiotów; nadużywanie środków
przeczyszczających, diuretyków, lewatyw i innych,
— poszczenie,
— intensywne ćwiczenia fizyczne.
C. Zarówno epizody objadania się, jak i nieprawidłowe zachowania
kompensacyjne występują przeciętnie co najmniej dwa razy na
tydzień przez trzy miesiące.
D. Samoocena wyznaczona głównie przez kształt i wagę ciała.
E. Zaburzenie to nie występuje w przebiegu anorexia nervosa.

Typ „przeczyszczający" (purging type): w przebiegu
epizodu bulimia nervosa dochodzi do regularnego
prowokowania wymiotów lub używania środków
przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw.
Typ „nieprzeczyszcząjący" (nonmpurging type): w
przebiegu epizodu bulimia nen/osa dochodzi do
stosowania takich nieprawidłowych zachowań
kompensacyjnych, jak poszczenie lub uprawianie
intensywnych ćwiczeń fizycznych bez regularnego
stosowania wymiotów lub nadużywania środków
przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw.
Bulimia nervosa
•
Powikłania
–
erozja szkliwa
–
zapalenie przełyku, pęknięcie przełyku
–
rozstrzeń żołądka, pęknięcie żołądka
–
zachłystowe zapalenie płuc
–
hipokaliemia
–
powiększenie ślinianek przyusznych
Anorexia / Bulimia
•
Wskazania do hospitalizacji:
–
M < 75% należnej masy ciała
–
ciężkie zab. metaboliczne:
HR < 40
T < 36
RR < 70mmHg
K < 2,5mEq/l
–
ciężkie zaburzenia rytmu serca
–
silna depresja; psychozy
Anorexia
Bulimia
- duży spadek masy ciała
- często normalna masa ciała
- wczesny początek
- późny początek
- szybko objawy kliniczne
- objawy kliniczne późno
- rzadko szuka pomocy
- czasami szuka pomocy
- mogą chłopcy
- zdecydowanie kobiety
- ostry / przewlekły
- zaostrzenia / remisje
- brak wywiadu
- anorexia w wywiadzie
- nerwica / depresja
- depresje / samookaleczenia
- złe rokowanie
- ok. 60% odpowiada na leczenie
Anoreksja – leczenie

Cele:

leczenie ostrych powikłań

przywrócenie masy ciała (ilość/jakość)

zapewnienie prawidłowego tempa wzrostu i
rozwoju
 inicjacja/powrót
normalnych cykli
menstruacyjnych
u

chłopców poziomu testosteronu
opieka psychologiczna/psychiatryczna
Anoreksja leczenie żywieniowe

Początkowo:

30 – 40 kcal/kg/dzień (1000-1600 kcal/dzień)

stopniowy wzrost podaży kalorii
Anoreksja leczenie żywieniowe

Niewskazana wczesna, nadmierna podaż kalorii:

Powikłania (refeeding syndrome):

hipofosfatemia

zaburzenia żołądkowo-jelitowe

arytmie

obrzęki

zastoinowa niewydolnośc serca
Leczenie żywieniowe


Posiłki zgodne z piramidą żywieniową

25-30% tłuszczu

55% węglowodanów

15-20 % białek
Czasowe żywienie jelitowe – dla osób nie
będących w stanie przyjąć 1000 kcal/
dziennie
Leczenie żywieniowe

Dolegliwości związane z ponownym
wporowadzaniem prawidłowej diety

Zapobieganie:

oganiczenie włóknika

posiłki dobrze skomponowane

o temperaturze pokojowe
Leczenie żywieniowe


Do czasu osiągnięcia dobrze
zbilansowanej, prawidłowej diety:

suplementacja witaminowo-mieneralna

Wysoko wzbogacane platki śniadaniowe
Po uzyskaniu powrotu do prawidłowej diety
– zwykle wystarcza podaż około 40-60 kcal/
kg masy ciała
Kontrola leczenia

Wyznacz cel




tygodniowy przyrost 250g – 1kg
dziecko nie powinno się ważyć samo!
Weryfikacja masy ciała – ciężar właściwy moczu


BMI między 15 a 17 centylem
Niskie wartośći – przewodnienie!
Kontroluj co miesiąć wysokość

w razie potrzeby zwiększ kalorie
Kontrola leczenia

Brak prawidłowych przyrostów masy
ciała i wzrostu mimo adekwatnej podaży
kalorii:

prowokowane wymioty, środki
przeczyszczające

nadmierne ćwiczenia fizyczne

niespotykanie wysokie zapotrzebowanie
metaboliczne
Leczenie -bulimia

Pierwotne cele terapeutyczne:

korekta zaburzeń metabolicznych

zaprzestanie prowokkowania wymiotów i
podaży środków przeczyszczających

normalizacja wagi ciała u osób z nadwagą

normalizacja dysfunkcyjnych wzorów
jedzenia

leczenie zaburzeń psychologicznych
Bulimia – leczenie żywieniowe

Przywrócenie prawidłowego, regularnego
rytmu posiłków

Małe posiłki

Adekwatna podaż białka, tłuszczu,
węglowodanów, błonnika – zwiększenie
uczucia sytości

Unikanie pokarmów będących czynnikiem
spustowym dla wymiotów/przeczyszczania
Bulimia leczenie

Leczenie behawioralne

przeciętna ilość ( nie za dużo/nie za mało) na
talerzu

jedzenie przy stole/unikanie miejsc gdzie typowo
występują napady

powolne spożywanie posiłków, odkładanie
sztućców między kęsami

unikanie „rozpraszaczy” podczas posiłku

planowanie zajęcia na czas bezpośrednio po
posiłku
Bulimia leczenie

Redukcja masy ciała dopiero po osiągnięciu
prawidłowych wzroców spożywania pokarmów !

Ustal realną do osiągnięcia masę ciała

Adekwatna podaż wody i rozpuszczalnego w
wodzie błonnika

mnimalizacja zaparć i retencji płynów z odbicia
po wycofaniu środków przeczyszczających
Leczenie(1)
•
Najczęstsze błędy
– karmienie „na siłę”
– perswazja
– „poradzę sobie sama”
Leczenie(2)
•
Psychoterapia
– indywidualna
– grupowa
– Rodzinna
•
Hipnoza
Leczenie(3)
•
Farmakoterpia
– nerwica
– depresja
– zdecydowanie lepsze efekty w
leczeniu bulimii
Cele żywieniowe dla pacjentów
z anoreksją / bulimią
Ograniczenie spożywania kawy
 Spożywanie 3 regularnych posiłków i
około 2 – 3 przekąsek dziennie
 Jedzenie przy stole, unikanie „
rozpraszaczy”
 Spożywanie posiłków ulubionych –
uprzednio „ zakazanych”
 Unikanie nadmiernyc ćwiczeń fizycznych
w celu spalenia kalorii

Cele żywieniowe dla pacjentów
-podsumowanie

Różnorodne posiłki zgodne z piramidą żywieniową

Unikanie posiłków beztłuszczowych i
bezcukrowych

Unikanie diet

Jedzenie – gdy głodny, do osiągnięcia sytości,
unikanie uczucia przepełnienia

Ograniczenie podaży wody do 8-10 szklanek
dziennie
Piśmiennictwo:
Anorexia nervosa, Jane Morris and Sara
Twaddle, 2007;334;894-898 BMJ
 Gastroenterologia dziecięca. Skrypt dla
studentów medycyny.

Dziękuję!
marek.ruszczyń[email protected]
Case study





CASE
A 16 y/o gymnast comes to your clinic for a sports physical. She has
always been thin, but on consulting your growth chart, you note that
she has lost almost 7,5 kg since her last visit. She is now 170cm tall
and weighs 47 kg.
Concerned, you question her about her weight. She admits that she
has been dieting, and when probed, describes a very restricted, lowcalorie diet. She is able to list for you the exact calorie and fat
content of all of the foods she eats.
When you ask her why she is dieting, she expresses fear of “getting
any fatter”. She denies any binging, purging or use of laxatives.
While she had menarche 3 years ago, her periods have become
irregular and she has not menstruated in the past 4 months. Review
of systems is positive for dizziness, fatigue and cold intolerance.
1. What types of eating disorders exist and what are
the criteria for diagnosing them?

• Anorexia Nervosa DSM IV





1. Intense fear of gaining weight or becoming fat, even though underweight
2. Refusal to maintain body weight at or above a minimally normal weight for
age and height (i.e., weight loss leading to maintenance of body weight
<85% of expected, or failure to make expected weight gain during a period
of growth leading to body weight <85% of expected)
3. Disturbed body image, undue influence of shape or weight on selfevaluation, or denial of the seriousness of the current low body weight
4. Amenorrhea or absence of at least three consecutive menstrual cycles
(though whose periods are only inducible after estrogen therapy are
considered amennorrheic)
Types:


1. Restricting: No regular binging or purging (self-induced vomiting or use of
diuretics or laxitives)
2. Binge eating/purging: regular binging and purging by a patient who also
meets the criteria above for anorexia nervosa
1. What types of eating disorders exist and what are
the criteria for diagnosing them?

Bulimia Nervosa DSM IV Criteria:

1. Recurrent episodes of binge eating, characterized by:









• Eating substantially larger quantities of food in a discrete period of time than
would be eaten by most people in similar circumstances during that same period
of time
• A sense of lack of control over eating during the binge
2. Recurrent inappropriate compensatory behavior to prevent weight gain
(i.e., self-induced vomiting, use of laxatives, diuretics, fasting or hyperexercising)
3. Binges, or inappropriate compensatory behaviors occurring, on average,
at least twice weekly for at least three months
4. Self-evaluation unduly influenced by weight or shape
5. The disturbance does not occur exclusively during episodes of anorexia
nervosa
Types:
1. Purging: regularly engages in self-induced vomiting or use of diuretics or
laxatives
2. Non-purging: uses other inappropriate compensatory behaviors (such as
fasting or hyper-exercising) without purging
2. What is the epidemiology of eating disorders?
0,5 % - kobiet (młodzież i dorośli) –
anoreksja
 1-5% - bulimia

3. What physical findings are associated with anorexia
nervosa and bulimia nervosa?
3. What physical findings are associated with anorexia
nervosa and bulimia nervosa?
4. What studies/tests should you order as part of your
initial evaluation of a patient suspected to have an
eating disorder?
•
Wywiad !!!, badanie fizykalne !!!
•
Odchylenia laboratoryjne:
•
•
•
białka, glukozy, leukocytów
•
albuminy, AspAT, AlAT, bilirubina
EKG
•
zaburzenia rytmu; bradykardia
•
wydłużenie QT
Zaburzenia endokrynologiczne:
•
LH, FST, T3,
rT3
•
kory nadnerczy
5. What medical complications are associated with
these disorders?
5. What medical complications are associated with
these disorders?
5. What medical complications are associated with
these disorders?
5. What medical complications are associated with
these disorders?
5. What medical complications are associated with
these disorders?
5. What medical complications are associated with
these disorders?
5. What medical complications are associated with
these disorders?
5. What medical complications are associated with
these disorders?
5. What medical complications are associated with
these disorders?
5. What medical complications are associated with
these disorders?
6. What are the guidelines for hospitalization of a
patient with an eating disorder?
6. What are the guidelines for hospitalization of a
patient with an eating disorder?
7. What is the approach to treatment for a patient in the
clinic setting?







Powolny przyrost masy, refeeding syndrome!
1000–1600, +200-400 kcal/dz.  2000 - 3000.
250 – 1000g/tyg
Waga +- 5-10% masy należnej do wysokośći.
EN
Psychoterapia
Leki – SSRI ?!
8. What is the prognosis?
50% - do well over time
 30% - reasonably well, but still continue to
have symptoms
 20% - poorly.
 The mortality rate of eating disorders is 510% both due to medical complications
and suicide.
 Early and aggressive treatment has a
positive effect on prognosis.

Naprawdę koniec 