Zaburzenia lękowe

Stanisława Steuden
Problemy psychiczne w chorobach somatycznych
Wykład
Zaburzenia psychiczne związane z występowaniem choroby somatycznej
Kryteria ogólne wg ICD-10 rozpoznawania organicznych zaburzeń
psychicznych
1. Istnieje potwierdzona lub znana z wywiadu choroba, uszkodzenie bądź
dysfunkcja mózgu, albo ogólne zaburzenia somatyczne
2. Zachodzi przypuszczalny związek między pojawieniem się lub
znacznym zaostrzeniem zaburzenia psychicznego
3. Usunięcie lub poprawa przyczyny somatycznej powoduje ustąpienie
bądź istotną poprawę stanu psychicznego
4. Nie ma dowodów sugerujących inną przyczynę zaburzeń psychicznych
(np. obciążenie rodzinne, czynnik stresowy
Spełnione kryteria 1, 2 i 4 diagnoza tymczasowa
Spełnienie kryterium 3 – rozpoznanie pewne
Problematyka psychiatryczna w dermatologii
Dotyczy 30% leczonych ambulatoryjnie, 60% hospitalizowanych (Gupta i in. 2005)
Podział zaburzeń
 Schorzenia dermatologiczne o etiologii psychogennej (świąd, nadmierne
pocenie)

Schorzenia dermatologiczne modyfikowane przez czynniki
psychologiczne (łysienie plackowate, łuszczyca, atopowe zapalenie skóry)

Schorzenia pierwotnie psychiczne, objawiające się symptomatologią
skórną (obłęd pasożytniczy, dysmorfofobia)

Wtórne zaburzenia psychiczne w przebiegu oszpecających schorzeń
dermatologicznych (bielactwo, łuszczyca) i izolacji społecznej
(zaburzenia: nastroju, lękowe)

Wtórne schorzenia dermatologiczne w przebiegu zaburzeń psychicznych
(grzybice, infekcje bakteryjne skóry, zaniedbania higieny)

Różne formy autodestrukcji - uszkodzenia skóry (nacięcia, tatuaże)
Przykładowe schorzenia dermatologiczne
Łuszczyca (lęk, depresja, skłonności samobójcze, zaburzenia
seksualne, obniżona jakość życia, zaburzone relacje społeczne)
Łysienie plackowate (zaburzenia depresyjne, lękowe)
Dysmorfofobia


subiektywne uczucie własnej brzydoty, wady fizycznej, szpecących
zmian skórnych) (Thomas 1998)
stany depresyjne, izolacja, pogorszenie funkcjonowania
psychospołecznego
Samouszkodzenia
cd.
Sztucznie wywołane dermatozy (dermatitis artefacta) zmiany skórne
wywołane przez chorego współwystępują z:




zaburzeniem osobowości borderline
zaburzeniami obsesyjno kompulsywne
depresja
upośledzenie umysłowe
Zespół Münchausena – nietypowe, przewlekłe, ciężkie objawy
samookaleczeń do których chory się nie przyznaje
Samouszkodzenie nerwicowe
Trichotilomania – zaburzenia kontroli impulsów (współwystepuje z zespołem
obsesyjno-kompulsywnym) – reakcja na stres, lęk, depresja (Gupta, Gupta 1996)
Zaburzenia psychiczne w endokrynologii
 depresja - około 30% (Gavard i in., 2000; Placidi i in.. 1998)
 zaburzenia lękowe, neurastenia (ok. 27%)
 niewłaściwe leczenie - ryzyko zaburzeń świadomości (np.
majaczenie)
 przewlekły przebieg choroby - organiczne zmiany osobowości,
otępienie
Cukrzyca
Niezależnie od wieku


Zaburzenie nastroju
Zaburzenia lękowe
U młodych pacjentów



brak akceptacji choroby i związanych z nią ograniczeń (przerwanie
leczenia, zaprzestanie monitorowania stężenia glukozy)
zaburzenia funkcji seksualnych
różne formy zaburzeń odżywiania
W stanach hipoglikemii – mogą wystąpić ostre zaburzenia psychotyczne,
majaczenie
Trudne do akceptacji powikłania cukrzycy (nefropatia, retinopatia,
polineuropatia, stopa cukrzycowa
Niedoczynność tarczycy (Wurtman i in.1990; Blumenfield i in. 2004)
 złe samopoczucie, zaburzenia nastroju, lęk
 trudności w koncentracji uwagi
 poczucie niewydolności intelektualnej
 nadmierna senność
 pogarszanie sprawności intelektualnej, zaburzenia pamięci
 spowolnienie psychoruchowe
W skrajnych przypadkach



zaburzenia świadomości
Encefalopatia z otępieniem
Konieczność różnicowania niedoczynności tarczycy z depresją
Nadczynność tarczycy (Boswell i in., 1997)
Rozpoznanie może poprzedzać epizod depresyjny
Objawy współwystępujące
 lęk, niepokój
 drżenie, potliwość
 nadmierna aktywność
 bezsenność
 przyspieszony tok myślenia
 labilność emocjonalna
 epizody manii lub psychotyczne (paranoidalne)
Zaburzenia poznawcze (głównie zaburzenia uwagi są rzadsze niż
w niedoczynności tarczycy
Zaburzenia przytarczyc
Nadczynność przytarczyc (zaburzenia metabolizmu wapnia,
hiperkalcemia)
 zaburzenia lękowe z drażliwością, znużeniem
 zaburzenia snu
 zaburzenia emocjonalne
Niedoczynność przytarczyc (spadek stężenia wapnia i magnezu)




wzmożona pobudliwość nerwowo-mięśniowa
zaburzenia lękowe
zaburzenia depresyjne
pogorszenie funkcji poznawczych
Choroby osi podwzgórze-przysadka-nadnercza
Zaburzenia psychiczne manifestują się najczęściej objawami afektywnymi
(do 94% - Loosen i in., 1992) z czego 30% stanowią zaburzenia
afektywne dwubiegunowe (w zespole Cushinga – depresja u 62%
(Sonino i in., 2006)
Objawy;










drażliwość i labilność emocjonalna
wzmożona męczliwość
spadek energii
obniżenie nastroju
obniżenie libido
lęk
płaczliwość
wycofanie się z życia towarzyskiego
zaburzenia snu
zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi
Zaburzenia psychiczne w onkologii
Reakcje pacjenta na informacje o chorobie
Zaprzeczanie



nadmierny optymizm
bagatelizowanie informacji o chorobie
myśli i skłonności samobójcze
Załamanie


poczucie bezradności
brak perspektyw i wiary w wyzdrowienie
Złość


wobec personelu, odmowa wykonania zaleceń
chęć przerwania leczenia
Targowanie się z losem i Bogiem o wyzdrowienie
Akceptacja
Problemy osoby chorej Teunissen i in. 2007; Rymaszewska, 2007)
Przyczyny problemów




zmiana roli społecznej, zawodowej, pozycji w rodzinie
zmiana wyglądu
zaburzenia czynności narządów
dolegliwości fizyczne związane z chorobą i leczeniem
U części osób zespoły psychopatologiczne

zaburzenia adaptacyjne (lękowe, depresyjne, mieszane)

zaburzenia świadomości (konsekwencja leczenia, zaburzeń
elektrolitowych, niedotlenienia mózgu, niewydolność nerek i wątroby)

organiczne zaburzenia psychiczne (depresyjne, lękowe, urojeniowe)
skutek trwałych uszkodzeń oun
Zaburzenia lękowe - ok. 30% chorych, nastrój depresyjny – ok. 39%
cd. Zaburzenia adaptacyjne
Zaburzenia lękowe




obniżony nastrój, poczucie bezradności
objawy lękowe, zamartwianie się
zaburzenia zachowania (dramatyczne, gwałtowne zachowania, wybuchy złości)
trudności w codziennym funkcjonowaniu
Uogólnione zaburzenia lękowe


miernie nasilony lek i niepokój, zaburzenia snu
mało swoiste objawy somatyczne
Zaburzenia lękowe z napadami paniki
Wsparcie





wzmocnienie poczucie bezpieczeństwa
Wzmocnienie samooceny we współpracy z bliskimi
Uczenia akceptacji sytuacji
ułatwienie odreagowania
wsparcie grupowe
cd. Zaburzenia depresyjne i zaburzenia świadomości
Zaburzenia depresyjne – czynniki ryzyka
 zły stan ogólny, zaawansowane stadium choroby
 niedostateczna kontrola bólu
 epizody depresji, trudne doświadczenia życiowe
Zaburzenia świadomości
 zaburzenia emocjonalne (lęk, agresja)
 pobudzenie ruchowe
 dezorientacja allo i autopsychiczna
 zaburzenia spostrzegania (halucynacje wzrokowe)
Hierarchia potrzeb osób chorych

Rysunek 5. Hierarchia psychospołecznych potrzeb pacjentów w opiece onkologicznej i
paliatywnej
Ciężki lub
przedłużający się
dystres
Więcej niż
zwykły dystres
lub obawa
Niewielu
pacjentów
Część pacjentów
Zwykłe
obawy
Wszyscy pacjenci
Psychoterapia skoncentrowana na celu
Przekazanie informacji
Mobilizacja wsparcia społecznego
Interwencje behawioralne
(np..relaksacja, grupy wsparcia)
Włączenie rodzin pacjentów
Dobra komunikacja,
opieka z zachowaniem godności
Dobra informacja
we właściwym czasie
Problematyka psychiatryczna w gastrologii i hepatologii
Zaburzenia związane z przewodem pokarmowym – stanom
emocjonalnym (lękowi) o różnorodnej etiologii często towarzyszą
objawy ze strony przewodu pokarmowego, które nasilają lęk
(mechanizm błędnego koła)








pieczenie w przełyku
nadmierne ślinienie, wysychanie śluzówki jamy ustnej
nudności, wymioty
wzdęcia, biegunki, zaparcia
nadmierne łaknienie, otyłość
brak łaknienie, spadek masy ciała
nietolerancja niektórych pokarmów
problemy z przełykaniem
cd.
Współwystępowanie symptomów psychopatologicznych oraz
objawów ze strony przewodu pokarmowego dotyczy chorych z:
a) zaburzeniami nerwicowymi
b) zespołami rzekomonerwicowymi
c) chorobami somatycznymi
d) schorzeniami psychosomatycznymi
e) zaburzeniami psychicznymi wtórnymi do choroby somatycznej
ad. a) Zaburzenia nerwicowe



nadmierna koncentracja na funkcjonowaniu ciała
lęk,
wzrost skarg na dolegliwości somatyczne
Zaburzenia nerwicowe z symptomatologią ze strony układu
pokarmowego




zaburzenia lękowe w postaci fobii (np. nudności, parcie na stolec
zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny bez wyraźnej
przyczyny, dyskomfort w brzuchu)
zaburzania lękowe uogólnione (np. brak apatytu, depresja, suchość w
ustach
zaburzenia hipochondryczne (subiektywnie odczuwane dolegliwości)
Podstawowe leczenie – psychoterapia
ad b) zaburzenia rzekomonerwicowe
Stany wykazujące kliniczne podobieństwo do nerwic, często
poprzedzają wystąpienie ostrych zaburzeń somatycznych
(niekiedy w okresie rekonwalescencji)
Objawy ze strony przewodu pokarmowego w przypadku:




urazów czaszkowo-mózgowych
neuroinfekcji
zawału ściany dolnej serca
padaczki skroniowej, zatruć substancjami chemicznymi
ad c) wielu chorobom somatycznym mogą towarzyszyć objawy
ze strony przewodu pokarmowego
Ad d) choroby psychosomatyczne związane z układem pokarmowym
Nerwica żołądka – napady bólu nadbrzusza ,palenie, pieczenie, uczucie pełności
żołądka, odczuwanie drżenia, lęk, niepokój, obniżony nastrój wzmożona
potliwość (w badaniach fizykalnych brak zmian)
Wymioty nawykowe – anoreksja, forma reakcji na stres
Choroba wrzodowa – przyczyny infekcyjne (helicobacter pylori) przedłużające się
stany lękowe
Zaparcia psychogenne – zaburzenia lękowe, stres, depresja, sytuacje konfliktowe
Biegunka emocjonalna – nadmierna perestaltyka jelita grubego (lęk, zaniżona
samoocena, zależność, potrzeba osiągnięć, poczucie nieadekwatności w
relacjach
Zespół jelita nadwrażliwego – bóle brzucha, zaburzenia wypróżnień
Ginekologia i położnictwo
Zaburzenia psychiczne w okresie ciąży mogą wystąpić




po raz pierwszy w życiu
nawrót lub zaostrzenie schorzeń wcześniejszych
zaostrzenie w porównaniu ze stanem sprzed ciąży
kontynuacja objawów dotychczasowych
Spektrum zaburzeń





psychozy schizofreniczne
depresja
zaburzenia afektywne dwubiegunowe
zaburzenia osobowości
uzależnienia
Trudności diagnostyczne

nakładanie się objawów zaburzeń psychicznych z symptomami ciąży
(utrata energii, zmęczenie, zaburzenia snu)
Okres ciąży
Zaburzenie depresyjne i lękowe - I trymestr, okres badań
prenatalnych, przed porodem)
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe - symptomy niestabilności
emocjonalnej
Schizofrenia - zaniedbania, złe odżywianie, nadużywanie
alkoholu, zła współpraca, brak regularnych kontroli
położniczych, u niektórych chorych pozytywny wpływ ciąży na
funkcjonowanie psychospołeczne
Ciąża u nieletnich - problemy społeczne i psychologiczne
(depresja, nadużywanie substancji psychoaktywnych,
zachowania autoagresywne, ryzyko samobójstw)
Okres poporodowy
A. Zaburzenia nastroju
Smutek poporodowy (baby blues) - łagodny, samoograniczający się
zespół (u 70-80% kobiet)
 reakcja organizmu na stres (emocjonalny, fizyczny wyczerpanie,
gwałtowny spadek stężenia hormonów)
 rozpoczyna się w kilka dni po porodzie, najczęściej ustępuje
samoistnie po kilku dniach (wsparcie rodziny)
Objawy





drażliwość, napięcie
labilność emocjonalna, płaczliwość
umiarkowany smutek, pesymizm, nadwrażliwość
poczucie własnej nieadekwatności, nieporadności, lęk związany z
podjęciem opieki
zaburzenia koncentracji uwagi, uczucie wyczerpania, bóle głowy,
bezsenność
cd.
Euforia poporodowa
 podwyższony nastrój
 zmniejszona potrzeba snu,
 poczucie przypływu energii
Depresja poporodowa
 obniżony nastrój (objawy neurotyczne maskujące depresję)
 zaburzenia snu i apetytu napadowe stany lękowe
 lęk uogólniony
 poczucie winy, nastawienie hipochondryczne
 niska samoocena, pesymizm, obsesyjne obawy o zdrowie i życie
dziecka
 myśli rezygnacyjne i samobójcze, natrętne myśli dotyczące agresji
wobec noworodka
cd.
B. Psychoza poporodowa
(0.5 -1% ), początek - pierwsze dni po połogu (rzadko później)
Obraz kliniczny zróżnicowany
 epizod maniakalny, depresja psychotyczna
 psychoza schizoafektywna, paranoidalna
 znaczna labilność emocjonalna, rozkojarzenie, dezorganizacja
zachowania, dezorientacja, jakościowe zaburzenia świadomości
 pobudzenie psychomotoryczne lub znaczne spowolnienie
 urojenia prześladowcze, wielkościowe, katastroficzne, często
związane z dzieckiem
 omamy słuchowe, wzrokowe, węchowe
Zaburzenia psychiczne po histerektomii
Przekonania kobiet na temat skutków usunięcia macicy i przydatków
 przedwczesne starzenie się
 ograniczenie aktywności fizycznej, seksualnej
Przed zabiegiem
 zaburzenia nastroju
 obniżona samoocena
 pogorszenie relacji małżeńskich
Po zabiegu
 lęk, przygnębienie, smutek (powszechne)
 zaburzenia psychosomatyczne
 zaburzenia seksualne
 zwiększenie masy ciała
 męczliwość
Konieczne wsparcie psychologiczne
Zaburzenia lękowe dotyczące dziecka
Lęk napadowy uogólniony, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne



dotyczy zdrowia i życia dziecka
natrętne myśli, wyobrażenia zranienia dziecka
skłonność do zamartwiania się (zwłaszcza u kobiet z trudnościami
zajścia w ciążę)
Lęk przed śmiercią łóżeczkową dziecka




bezsenność
ciągłe nasłuchiwanie czy dziecko oddycha,
spanie z ręka na klatce piersiowej dziecka
budzenie dziecka, sprawdzanie czy życie, wyczerpanie fizyczne i
psychiczne
Wsparcie



techniki radzenia sobie z lękiem
relaksacja
wspierająca terapia grupowa
Choroby zakaźne
Zakażenie wirusem HIV lub zespół nabytego niedoboru odporności AIDS (Foster
R., Everall I 2007)

Zaburzenia adaptacyjne (diagnoza - depresja, zaburzenia lękowe

Zaburzenia organiczne (wpływ HIV na cun ostre zab. świadomości, otępienie,
organiczne zaburzenia świadomości, organiczne zaburzenia afektywne

Zaburzenia organiczne wynikające ze schorzeń wtórnych (guzy mózgu, mięsak
Kaposiego)




zaburzenia polekowe – leki przeciwwirusowe (mania, depresja, psychoza)
Skłonności samobójcze
kryzysy psychospołeczne (bezdomność, izolacja, stygmatyzacja)
Uzależnienie od środków odurzających
Otępienie związane z zakażeniem HIV
Nieznaczne upośledzenie funkcji poznawczych – 22-30% bezobjawowych
nosicieli
Pełnoobjawowy zespół otępienny – 7-10% chorych na AIDS (Nasierowski,
2004)
Objawy początkowe: spowolnienie procesów poznawczych, zaburzenia
pamięci i koncentracji uwagi, apatia, wycofanie, dysforia, zaburzenia
zachowania, zaburzenia równowagi
Na dalszym etapie: zaburzenia orientacji, zaburzenia koordynacji ruchowej,
drżenia, wzmożone napięcie mięśniowe. Mogą wystąpić: mutyzm, psychoza
organiczna (Foster, Everall, 2007; Eckardt, Alexander, 2001)
cd.
 Zaburzenia depresyjne – 22-45% pacjentów seropozytywnych (Penzak
– diagnostyka utrudniona ze względu na
nakładanie się objawów depresyjnych na objawy choroby podstawowej
S., Reddy Y., Grimsley S. , 2000)





zmęczenie
niecharakterystyczne dolegliwości bólowe
spadek łaknienia
zaburzenia snu
chudnięcie)
 Zaburzenia osobowości – najczęściej antyspołeczne i typu borderline
(wiążą się z zachowaniami ryzykownymi)
 Uzależnienia od środków odurzających (podstawowy problem)
 Skłonności samobójcze
cd.
Czynniki ryzyka samobójstwa u pacjenta zakażonego HIV (Foster, Everall,
2007; Nasierowski, 2004)









młody wiek
samobójstwo w rodzinie, traumatyczne wydarzenia w dzieciństwie
wysoki neurotyzm, depresja
śmierć osoby bliskiej z powodu AIDS
pogorszenie stanu klinicznego
trudności w akceptacji orientacji homoseksualnej
samotność
trudna sytuacja społeczno-ekonomiczna
zaburzenia psychoorganicznych