Wniosek

Pieczęć Wnioskodawcy
Wniosek o udzielenie wsparcia w ramach konkursu
„ODNOWA WSI ŚWIĘTOKRZYSKIEJ na 2017 rok”
Wniosek należy wypełnić komputerowo!
Potwierdzenie przyjęcia
(pieczęć)
……………………………….
Data przyjęcia i podpis
I.
Informacje o wnioskodawcy:
1. Informacje o organizacji :
Pełna nazwa organizacji:
Gmina:
Ulica:
Kod pocztowy:
Telefon:
Adres e-mail:
Powiat:
nr lokalu:
Poczta:
Fax:
Adres www:
2. Osoba upoważniona do reprezentowania organizacji – podpisywania umów:
3.
Imię:
Funkcja
Nazwisko:
Dokument upoważniający do reprezentacji:
Imię:
Funkcja
Nazwisko:
Dokument upoważniający do reprezentacji:
Imię:
Funkcja
Nazwisko:
Dokument upoważniający do reprezentacji:
Informacje o zasobach rzeczowych i kadrowych organizacji:
Zasoby rzeczowe
Zasoby kadrowe
4. Dane osoby upoważnionej do kontaktu (odpowiedzialnej za przygotowanie wniosku)
Imię:
Funkcja:
Fax:
Nazwisko:
Telefon:
Adres e-mail:
II. Informacje o miejscu realizacji projektu
1. Tytuł projektu
2. Lokalizacja (dokładny adres, obręb i numer działki)
3. Czy Wnioskodawca posiada tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie
realizowany projekt?
Tak
Nie
Jeśli tak należy załączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do
nieruchomości.
Jeśli nie prosimy o podanie właściciela nieruchomości:
……………………………………………………………………………………………………..
4. Informacje dodatkowe
4.1 Czy w miejscowości w której realizowany będzie projekt Organizacja realizowała już inne
zadania ze środków własnych, publicznych krajowych lub wspólnotowych?
Tak
Nie
4.2 Jeśli tak, to jakie to zadanie(a) i z jakich środków zostało sfinansowane. Prosimy podać nazwę
zadania, wartość, źródło finansowania i okres realizacji.
III. Informacje o projekcie
1. Opis projektu (zadania) cel(e) realizacji
(Podać uwarunkowania występujące w obszarze działania i odnieść je do działań zaplanowanych w ramach projektu.
Podać uzasadnienie projektu i jego zasięgu oddziaływania. Przedstawić w skrócie aktualną sytuację w obszarze,
którego dotyczy projekt z uwzględnieniem wszelkich zidentyfikowanych problemów oraz potencjału rozwojowego,
który może zostać rozwijany w tym obszarze, poprzez wykorzystanie zasobów miejscowości.
W uzasadnieniu należy odpowiedzieć na pytanie dlaczego właśnie ten projekt zgłaszany jest do realizacji.
W jaki sposób przyczyni się do przynajmniej częściowego rozwiązania problemów lokalnych.
W przypadku dłuższego opisu prosimy o załączenie dodatkowej strony do wniosku.
3. Planowane rezultaty projektu
(Podać rezultaty które definiujemy jako korzyści, jakie wynikną bezpośrednio po zakończeniu projektu. Rezultaty są
najczęściej skwantyfikowane, czyli przedstawione w ujęciu liczbowym np:
-ilość zakupionych sztuk instrumentów muzycznych , strojów ludowych, sprzętu teleinformatycznego, wyposażenia
świetlic młodzieżowych
- ilość zorganizowanych imprez kulturalnych, sportowych
- ilość wyremontowanej powierzchni w m2 budynków publicznych pełniących funkcje kulturalne, społeczne)
4. Sposób promocji projektu
(Podać plan działań zapewniających promocję projektu. Dokładny opis działań promocyjnych oraz sposób ich
realizacji ewentualnie terminach realizacji).
IV. Plan finansowy projektu
1. Wartość projektu (wraz z podatkiem VAT)
Wartość całego projektu:
Wartość całego projektu (słownie):
2. Zestawienie kosztów
Lp.
Rodzaj kosztu
występujący przy
realizacji
poszczególnych
działań w ramach
projektu
Ilość
jedn.
Wartość jedn. Wartość jedn.
netto w zł
brutto w zł
Razem
Klasyfikacja budżetowa (wypełnia pracownik gminy)
Dział
Rozdział
Paragraf
OGÓŁEM
IV. Trwałość projektu
Projekt powinien funkcjonować w dłuższym okresie czasu. (Należy opisać kto będzie ponosić koszty związane
z utrzymaniem projektu i eksploatacją inwestycji oraz jak zostanie zapewniona i za pomocą jakich instrumentów
trwałość projektu. Podać orientacyjną trwałość projektu i plan działań zapewniający deklarowaną trwałość
projektu oraz sposób i działania podejmowane przez beneficjenta w celu zapewnienia trwałości projektu ).
V. Załączniki
- Aktualny Statut
- Inne załączniki (wymienić jeśli występują):…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
VI. Oświadczenia i zobowiązania wnioskodawcy
1. Oświadczam, że:
a) informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe
i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym,
b) jestem świadomy, że w przypadku stwierdzenia umyślnego złożenia fałszywych
oświadczeń, Urząd wyklucza dany projekt ze wsparcia i odzyskuje kwotę, która
została wypłacona na ten projekt oraz odpowiedzialności karnej wynikającej
z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącego poświadczenia nieprawdy co do
okoliczności mającej znaczenie prawne.
2. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzenia
kontroli wszelkich elementów związanych z realizowanym projektem,
w szczególności wizytacji w miejscu, kontroli na miejscu.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Gminy
w Gowarczowie oraz Urząd Marszałkowski Województwa Świętokrzyskiego
zgodnie z przepisami ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.).
……………………………….
(miejscowość i data)
…………………………………..
podpis wnioskodawcy