Adrenalina w nebulizacji

Marek Kulus
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Honoraria za wykłady: AstraZeneca, Sandoz
Udział w badaniach klinicznych: Allergopharma





2-letnia dziewczynka obudziła się o 23.00 ze
szczekającym kaszlem i nasilającym się przy
niepokoju świstem wdechowym z
nieznacznym wciąganiem mostka,
Temp. 36.1°C,
Liczba oddechów 20 /min.
Czynności serca 151 /min.,
Saturacja 94%

Heterogenna grupa schorzeń,
charakteryzująca się występowaniem
objawów klinicznych takich jak:
 chrypka,
 szczekający kaszel oraz
 świst wdechowy (stridor),
 oraz zmiennego stopnia obturacja dróg
oddechowych
w przebiegu zakażenia układu oddechowego.
•
choruje ok. 3-5% dzieci
•
najczęściej u dzieci w wieku 6 miesięcy do 6 lat (szczyt do
3 lat), częściej chłopcy (1,5:1)
•
szczyt zachorowań w okresie jesiennym (czasami wiosną)
•
u większości dzieci poprzedzany nieswoistymi,
dyskretnymi objawami ze strony gdo - zazwyczaj do 48
godzin przed wystąpieniem objawów ostrych

U niemowląt i małych dzieci dominuje tzw.
szczekający kaszel, natomiast u dzieci starszych i
dorosłych chrypka
Przebieg choroby najczęściej łagodny i samoistnie
ustępujący,
 ALE może być przyczyną ostrej niewydolności
oddechowej


Objawy ciężkiego upośledzenia przepływu powietrza
występują rzadko, ale niekiedy ciężki przebieg zespołu
krupu może zakończyć się zgonem
•
najczęściej etiologia wirusowa:
•
W.paragrypy 1 (50-75%) ew. 2 lub 3,
•
W.grypy (A lub B),
adenowirusy,
rhinowirusy,
RSV;
Bocawirusy, coronawirusy
rzadko Mycoplasma pneumoniae
•
•
•
•
•
•
•
•
zakażenie bakteryjne zazwyczaj jest wtórne
szczyt zachorowań w okresie jesiennym (czasami wiosną)
bardzo rzadko może występować u dorosłych





Łagodny przebieg u 85%, ciężki <1%
Hospitalizacji wymaga < 5%, spośród
hospitalizowanych 1-3% wymaga intubacji
U 60% objawy ustępują do 48 h, u 75% do
72h
Zgony są rzadkie (<0,5% intubowanych/
~1/30000 zachorowań)
U części dzieci nawroty do ~6 (12) r.ż.
Wg Fitzgerald 2006
Wg Cherry 2014
Wg Kawalec 2013
1. ostre zapalenie krtani
(ang. acute laryngitis),
2. zapalenie krtani,
tchawicy i oskrzeli
(laryngotracheobronch
itis - viral croup\ oraz
3. - zapalenie nagłośni
(epiglottitis - bacterial
croup).
1.
2.
3.
4.
1. Zapalenie krtani rozlane
2. Podglośniowe zapalenie
krtani
3. Zapalenie krtani,
tchawicy i oskrzeli
4. Złośliwe zapalenie
krtani, tchawicy i oskrzeli
5. Zapalenie nagłośni
Laryngitis,
Laryngotracheilis,
Spasmodic croup,
Laryngotracheobronch
itis,
5. Bacteriąl tracheitis,
6. Larytngotracheobronc
hop neumonitis
7. Epiglottilis
(supraglottilis).





2-letnia dziewczynka obudziła się o 23.00 ze
szczekającym kaszlem i nasilającym się przy
niepokoju świstem wdechowym z
nieznacznym wciąganiem mostka,
Temp. 36.1°C,
Liczba oddechów 20 /min.
Czynności serca 151 /min.,
Saturacja 94%
Ciężka obturacja przy badaniu (stridor w spoczynku),
Ciężka obturacja w wywiadzie
Niepokój, zmęczenie dziecka (sinica, zaburzenia świadomości);
 hipoksemia;
 obecność anomalii anatomicznych (np. zwężenie krtani);
 wiek poniżej 6 miesięcy;
 nieprzyjmowanie płynów;
 nawrót obturacji w ciągu 24 godzin;
 słaba odpowiedź na leczenie wstępne;
 niepewne rozpoznanie (różnicowanie z zapaleniem nagłośni);
 znaczna odległość od szpitala;
 niepokój rodziców;
 trudności z transportem



Mazurek Terapia 2012
Punktacja
Sinica
0-5
Stridor
0-2
Wdech
0-2
Retrakcje
0-3
Świadomość
0-5
0
Brak
Brak
Prawidłowy
Brak
Prawidłowa
1
Przy
pobudzeniu
utrudniony
Łagodne
2
W spoczynku
Znacznie
utrudniony
Umiarkowane
3
Ciężkie
4
Przy
pobudzeniu
5
W spoczynku
Punktacja 0-17
1 – 2 krup łagodny
Zaburzona
3 – 8 krup umiarkowany >9 – krup ciężki
Liczb
a
Pkt
Saturacja
Stridor
Kaszel
Retrakcje
(0-4)
(0-4)
(0-4)
(0-4)
Objawy
niewydolności
(0-4)
0
95 - 100
Brak
Brak
Brak
Brak
1
92 - 94
Tylko w czasie pobudzenia
Łagodne
Łagodne
2
89 - 91
Łagodny w czasie spoczynku
Umiarkowane
Umiarkowane
3
86 - 88
Ciężkie
< 86
Umiarkowany - ciężki w czasie
spoczynku
-
Ciężkie
4
Tylko w czasie
pobudzenia
Łagodny w czasie
spoczynku
Umiarkowany w
spoczynku
Ciężki w spoczynku
-
-
Różnicowanie duszności krtaniowej – stany ostre
Ciało obce
Nagły początek, bez cech infekcji, charakterystyczne
zmiany w RTG klatki piersiowej (rozdęcie i cechy
pułapki powietrznej)
Bakteryjne zapalenie krtani Nagły początek z gorączką, podwyższone markery
zapalne, słaba odpowiedź na adrenalinę
Zapalenie nagłośni
Infekcja z gorączką, duża dynamika objawów, ślinienie
się, splątanie i niepokój dziecka
Błonica
Brak szczepień w wywiadzie. Imigranci
Alergiczny obrzęk krtani
(anafilaksja)
Podobne incydenty w przeszłości , rodzinne
występowanie
Podostry
Przewlekły
•
•
•
•
•
Ropień pozagardłowy
Ropień okołomigdalkowy
Zwężenie pointubacyjne
Brodawczaki krtani
Zmiany wrodzone (np.
laryngo/tracheomalacja, porażenie
strun głosowych, naczyniak krtani,
pierścień naczyniowy, torbiele)
Zapalenie
nagłośni
Podgłośniowe zapalenie
krtani
Od lat 90-tych XIX wieku leczeniem z wyboru w zespole krupu było
nawilżanie powietrza. Brakuje danych wykazujących przydatność tej
metody. 1,2
Od
lat 70-tych XX w. stosuje się nebulizację z adrenaliny2
▪ Poprawę kliniczną u dzieci wykazano już po 10 minutach od rozpoczęcia
nebulizacji, jednak utrzymywała się ona jedynie do 2 godzin, co jest
ograniczeniem metody
Od
lat 80-tych wprowadzenie steroidów do leczenia zespołu krupu3,4
▪ Zostało ono ocenione w kilkunastu pracach
▪ W 1989 roku opublikowano meta-analizę 10 badań klinicznych przez
Kairysa, wykazując przydatność GKS w leczeniu tego zespołu 5
▪ Ponadto w kilku prospektywnych badaniach przeprowadzonych z
podwójnie ślepą próbą wykazano przydatność parenteralnie
zastosowanego deksametazonu, samego oraz z adrenaliną w
nebulizacji.
Leczenie
Deksametazon doustnie
Dawkowanie
Komentarz
0,15 – 0,6 mg/kg m.c.
Dawkę można powtórzyć po 6 – 24 godz.
Deksametazon
domięśniowo
Prednizon
0,15 – 0,6 mg/kg m.c.
Dawkę można powtórzyć po 6 – 24 godz.
1 mg/kg m.c. i.m p.os
Według przeglądu systematycznego z
2011 opracowanego przez Russela i wsp.
skuteczność steroidów stosowanych
doustnie, domięśniowo i w nebulizacji
jest porównywalna.
Dawkę można powtarzać
Budezonid w nebulizacji
Adrenalina w nebulizacji
2mg
Dawkę można powtarzać co 12 godz.
Od 3 do 5 ml roztw. w stężeniu 1:10000 z
2 ml 0,9%NaCl
W krupie o ciężkim przebiegu.
Ma działanie synergistyczne z
podawanymi steroidami, krótki okres
działania ( do 2 godzin)
Tlenoterapia
Przy nasilonej duszności
Mukolityki
Nie zaleca się
Leki przeciwkaszlowe
Nie zaleca się
Nawilżanie powietrza
Mała skuteczność
Antybiotyki
Przy infekcji bakteryjnej
60 dzieci z krupem (6 – 36 m-cy), randomizacja do terapii,




BUD IH (0,5 mg)
Deksametazon p.o. (0,6 mg/kg, maks. 8 mg)
Deksametazon i.m. (0,6 mg/kg, maks. 8 mg)
placebo
Cetinkaya 2004
28
Stopień ciężkości
Leczenie
Krup o łagodnym nasileniu
• Budesonid w nebulizacji 2000 mcg
(można powtarzać co 12 godz.)
• Ew. GKS systemowe
Krup umiarkowany lub ciężki
• Budesonid w nebulizacji 2000 mcg
(można powtarzać co 12 godz.)
• GKS systemowe
Krup ciężki, zagrażający życiu
• Adrenalina w nebulizacji
• Budesonid w nebulizacji 2000 mcg
(można powtarzać co 12 godz.)
• GKS systemowe
• tlenoterapia
Mazurek Terapia 2012

Rozpoznanie zespołu krupu, czy też krupowego
zapalenia krtani (J05) jest obecnie stawiane w oparciu
o objawy kliniczne.

Mimo rozlanego zazwyczaj charakteru zapalenia w
drogach oddechowych (laryngotracheobronchitis)
źródłem najważniejszych objawów jest obturacja
zlokalizowana w okolicy podgłośniowej krtani.

Istniejące w praktyce ambulatoryjnej różne określenia
(zespół krupu, krup, pseudo-krup) należy traktować
jako synonimy