podobieństwo pracy pilota i anestezjologa bezpieczeństwo lotu i

PODOBIEŃSTWO PRACY PILOTA I ANESTEZJOLOGA
BEZPIECZEŃSTWO LOTU I ZNIECZULENIA
,,Miarą bezpieczeństwa znieczulenia są powikłania,
które nie miały miejsca i zgony, których udało się uniknąć”
Edge i Morgan
Anestezjologia, chociaż zaliczona do medycznych specjalności podstawowych,
cechuje się nieco inną zależnością zarówno w stosunku do pacjenta, jak i innych specjalności.
Znieczulenie pacjenta ma za zadanie umożliwić u niego wykonanie określonego zabiegu
operacyjnego. Wyniki badań naukowych na świecie wskazują, że wystąpienie śmiertelnych
powikłań związanych ze znieczuleniem jest w ¾ przypadków spowodowane poważnymi
zaniedbaniami w opiece nad pacjentem podczas znieczulenia. Istota anestezjologii i
intensywnej terapii polega na pracy zespołowej, lekarzy, pielęgniarek i konsultantów. W
zespole interdyscyplinarnym musi być jasno ustalona odpowiedzialność za poszczególne
działania. Rolą lekarzy jest podejmowanie decyzji leczniczych i organizacyjnych, na nich
spoczywa odpowiedzialność za całość postępowania. Według rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 roku w sprawie standardów postępowania medycznego w
dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność
leczniczą, znieczulenie może prowadzić lekarz anestezjolog, z którym współpracuje
odpowiednio przeszkolona pielęgniarka anestezjologiczna (dotyczy również znieczuleń
wykonywanych poza salą operacyjną). Lekarz dokonujący znieczulenia może w tym samym
czasie znieczulać tylko jednego pacjenta i znajdować się w bezpośredniej bliskości pacjenta
przez cały czas trwania znieczulenia (wyjątek - opuszczenie znieczulanego pacjenta w celu
przeprowadzenia resuscytacji innego pacjenta).
Pielęgniarki anestezjologiczne podejmują decyzje w ramach posiadanego zakresu
kompetencji, ale muszą być również przygotowane i upoważnione do podejmowania
świadczeń leczniczych w sytuacjach nagłych lub powikłaniach. Brak jasno określonych
kompetencji dla poszczególnych grup zawodowych może być przyczyną zaniedbań leczniczopielęgnacyjnych, a także źródłem konfliktów wśród pracowników. Dobra praca zespołowa i
komunikacja interpersonalna zwiększa bezpieczeństwo i może mieć zasadnicze znaczenie dla
zapobieżenia sytuacji krytycznej lub wychodzenia z niej (70-80 % błędów medycznych
zależy od stosunków/relacji międzyludzkich) a ponadto zmniejsza stres i poprawia satysfakcję
pacjenta. W przypadku zaburzeń pracy zespołowej zaleca się programy treningu w celu
poprawy współpracy. Wszystkie te czynniki mają ustrzec personel medyczny przed
zdarzeniami niepożądanymi.
Podobieństwo pracy pilota i anestezjologa jest tak duże, że stanowisko znieczulenia
określa się jako „kokpit anestezjologiczny”. W nim bowiem zgromadzone są wszystkie
informacje, jak i elementy sterowania procesami, które wykonują zarówno pilot, jak i
anestezjolog. Istota pracy obydwu tych specjalistów polega na współpracy z urządzeniami
technicznymi, które generują informacje, ale także przyjmują polecenia na wykonanie
określonych czynności. Takie połączenie człowieka z urządzeniami technicznymi odbywa się
poprzez tzw. interface człowiek/urządzenie. Zarówno w kokpicie pilota, jak i w ,,kokpicie
anestezjologicznym” poszczególne elementy wyposażenia zawsze znajdują się w
odpowiednim i tym samym miejscu, zaś system prezentowanych informacji posiada (lub
powinien posiadać) ten sam format. Tylko wtedy odczyt informacji, jak i wykonywanie
czynności, może odbywać się w sposób właściwy, szybki i bezbłędny.
Pilot, po okresie szkolenia teoretycznego, odbywa szkolenie praktyczne (jako II
pilot), po czym po uzyskaniu określonych kwalifikacji ogólnych musi odbyć szkolenie na
symulatorze i powtarzać je w określonych odstępach czasu. Otrzymuje wtedy licencję na
samodzielną pracę na określonym rodzaju sprzętu. Lekarz, nawet bez posiadania specjalizacji,
przechodzi przeszkolenie teoretyczne i po zapoznaniu się ze sprzętem (bez zdefiniowania ani
procedury ani czasu) wykonuje znieczulenie każdym rodzajem aparatu, dostępnym w danej
chwili bez „posiadania licencji”. Doświadczenie zdobywa w przypadku wystąpienia
powikłań, czyli uczy się na swoich błędach. W sali operacyjnej zadania wykonuje zespół
(operacyjny, anestezjologiczny), podobnie dzieje się w czasie lotu, za przebieg którego
odpowiada załoga na pokładzie. Istotnym jest, aby w sytuacji krytycznej poszczególni
członkowie zespołu wiedzieli jak należy prawidłowo postąpić. Wykrycie tych zależności
doprowadziło do opracowania programów zarządzania zasobami ludzkimi (ang. crew
resource management – CRM).
Głównym celem CRM jest doprowadzenie do zespołowego działania załogi/zespołu
oraz do uświadomienia znaczenia współpracy jako środka zapobiegającego powstawaniu
błędów. Do ujednolicenia postępowania, szczególnie w sytuacjach nagłych, należy
wprowadzać protokoły postępowania i algorytmy. Technika takiego szkolenia wywodzi się z
lotnictwa, od kiedy uświadomiono sobie, że bezpieczeństwo lotu i prawidłowość
podejmowania decyzji zależy od poprawnego działania całego zespołu ludzi tzw. teamu
(załogi pokładowej, kontrolerów). Dzięki obecności kilku członków załogi, każdy z nich
może zauważyć coś, co umknęło uwadze innym. Podobne sytuacje występują w obszarze sali
operacyjnej. W szkoleniach symulacyjnych najwyżej ocenia się działania zespołowe, np.
wezwanie pomocy, włączenie do działania innych osób, zapewnienie pomocy z zewnątrz
oraz odpowiednie rozdzielenie zadań tym osobom. Pionierami w tym zakresie były ośrodki w
Stanford i Bazylei np. TOMS (ang. team orientem medical simulation), gdzie dane
pochodzące z obserwacji działania poszczególnych osób, uzyskane z symulatora mają służyć
bieżącej ocenie szkolenia oraz wprowadzaniu zmian do dalszych szkoleń. Szkolenia nie
można traktować jako pojedynczego etapu. Konieczna jest kontynuacja szkoleń na podstawie
wprowadzanych zmian do scenariusza (szkolenie ciągłe). Symulacja polega na odtworzeniu
rzeczywistego przebiegu określonego powikłania występującego w przebiegu znieczulenia
np. epizodu hipertermii złośliwej. W danej sesji ćwiczone jest jedynie jedno takie powikłanie
wg zaplanowanego wcześniej scenariusza. Na podstawie zmian anestezjolog musi podjąć
określone decyzje zgodne z posiadaną wiedzą i wykonać określone czynności, podobnie jak
odbywa się to w Szkołach Ratownictwa Medycznego. Sposób wykonania tych czynności
zapisywany jest na nośniku danych, tworząc dokumentację symulacji. Działalność
anestezjologa nie polega tylko na wykonaniu znieczulenia, ale na bezpiecznym
przeprowadzeniu pacjenta przez cały okres okołooperacyjny. Takie rozumowanie stało się
podstawą próby wydzielenia, jako osobnej specjalności, medycyny okołooperacyjnej.
Bezpieczeństwo znieczulenia zwiększają opracowania szczegółowych standardów i zaleceń
dotyczących postępowania przed znieczuleniem, w trakcie jego trwania i po jego
zakończeniu. W Polsce zawarte są one w:


Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 roku w sprawie
standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej
terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą art. 22 ust. 5 ustawy z
dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z
późn. zm.)
Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 roku
w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i
urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą
Dla bezpieczeństwa chorych znieczulanych szczególne znaczenie ma działalność pielęgniarki,
jej wiedza, spostrzegawczość oraz umiejętności techniczne przy obsłudze aparatu do
znieczulenia i systemu monitorującego stanowisko anestezjologiczne.
W pracy obciążonej dużym wysiłkiem i wysoką odpowiedzialnością za zdrowie i
życie pacjenta, ścisła współpraca lekarsko-pielęgniarska zapewnia najlepsze wyniki. Dla
efektywnej i bezpiecznie przebiegającej realizacji działań anestezjologa niezbędne jest
zapewnienie odpowiedniego i sprawnie działającego wyposażenia, na które składają się: leki,
sprzęt i aparatura medyczna. Rodzaj sprzętu i aparatury oraz postępowanie zespołu
anestezjologicznego powinny być określone przez opracowane standardy celem zmniejszenia
ryzyka związanego z operacją i przebiegiem znieczulenia. Powinna cechować je prostota
rozwiązań i obsługi oraz sprawność i niezawodność w działaniu. W ocenie stopnia ryzyka,
poza najistotniejszymi czynnikami związanymi z osobą pacjenta, uwzględnia się również inne
tj.: ryzyko związane ze stosowaniem środków farmakologicznych, stosowaniem niewłaściwej
procedury przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych, ryzyko spowodowane
niedostatecznym lub wadliwym wyposażeniem lub złym wyposażeniem, niedostateczny
nadzór, ryzyko wynikające z braku prawidłowej współpracy anestezjologa z pielęgniarką,
związane z pozycją chorego, ryzyko wynikające z nieumiejętnej/niewłaściwej organizacji
pracy. Zaburzenie homeostazy organizmu pacjenta spowodowane silnym działanie środków
farmakologicznych stosowanych drogą dożylną i wziewną podczas znieczulenia (również ich
przedawkowanie) w znacznym stopniu zwiększa zagrożenie powikłaniami. Dodatkowe
ryzyko wynika ze zmienności osobniczej chorego (indywidualnego profilu metabolicznego,
fizjologicznego oraz psychoneurologicznego) – reakcji chorego na zastosowane, silnie
działające leki, jak również błędnego ich zastosowania. Najczęstsze błędy polegają na:
 Podaniu innego leku niż zamierzano (błąd w nabraniu leku lub oznakowaniu, zamiana
strzykawek, synonimowe nazwy)
 Podaniu błędnej dawki leku (pomyłka związana z niedostateczną wiedzą, obliczeniem
dawki lub rozcieńczeniem)
 Nieuwzględnieniu kumulacji lub interakcji z innymi lekami, nieprawidłowym
przechowywaniu leku (lek przeterminowany, rozłożony itp.)
 Niewłaściwym zdeponowaniu leku (np. do przestrzeni zewnątrzoponowej zamiast
dożylnie)
 Nieprawidłowej komunikacji lekarz – pielęgniarka („szumy” w komunikacji)
Dla zabezpieczenia się przed wyżej wymienionymi błędami należy postępować
zgodnie z zasadami, które stanowią istotny warunek bezpieczeństwa na stanowisku
anestezjologicznym. Należą do nich: znajomość działania, interakcji, przeciwwskazań do
stosowania i działań ubocznych leków, właściwe przechowywanie leków według ogólnych
zasad, jak i podanych odrębnie dla każdego z nich, pozostawianie na sali operacyjnej jedynie
standardowego zestawu leków stosowanych do znieczulenia i reanimacji (zestawy te powinny
być jednakowe we wszystkich stanowiskach znieczulenia), przestrzeganie dokładnego
oznakowania leków, stosowanie schematu kilkakrotnej kontroli leku, oznakowanie –
etykietowanie danego rodzaju leku w strzykawkach za pomocą samoprzylepnych,
drukowanych napisów na różnokolorowym podłożu (color coding, color labeling), podawanie
na strzykawce nazwy leku i jego stężenia. W odniesieniu do najaktualniejszych statystyk,
więcej niż 20% błędów podczas znieczulenia wynika ze zmiany strzykawek, z tego powodu
opatentowany został System Znakowania Labelkit MCD (Modular Dozownik Cartridge).
Bezpieczny, modularny wkład z dozownikiem w zastosowaniu do wygodnego i skutecznego
etykietowania leków – metkownica Labelkit MCD powinna znaleźć się w standardowym
zaopatrzeniu podmiotów leczniczych w celu uzyskania certyfikatu jakości dla sal
operacyjnych i oddziałów intensywnej opieki medycznej.
Fot.1. Metkownica MCD (standardowy kod kolorów) - system bezpiecznego etykietowania
leków (np. narkotyków).
Fot.2. Metkownica MCD - system złożony z samozasobowych wkładek z nadrukowanymi
etykietami, które pozwalają na łatwą klasyfikację leków.
Fot.3. Oznakowanie strzykawek.
Fot.4. System MCD gwarantujący zwiększenie bezpieczeństwa w anestezjologii i OIOM przy
minimalnym nakładzie kosztów.
Fot.5. Naklejki na strzykawki zgodne są z międzynarodowym kodem koloru, który
odpowiada konspektowi międzynarodowych standardów proponowanych przez
Amerykańskie Stowarzyszenie Analiz i Materiałów D4777-94. System ten zaadoptowano
jako standardowy, rekomendowany przez Główne Stowarzyszenie Anestezjologiczne
(Wielka Brytania, Francja, Włochy, Australia, Kanada).
Powikłania związane z działaniem aparatury anestezjologicznej wynikać mogą z:




Jej niesprawności lub pomyłek personelu podczas obsługi
Braku lub niedostatecznego dopływu gazów (brak dopływu z centralnej rozdzielni,
nieszczelność, rozłączenie układu, blokada przepływu, niedrożność przewodów,
pomyłki w regulacji, błędy w obliczeniu potrzeb)
Nadmiernego ciśnienia gazu (nieprawidłowe funkcjonowanie zastawek regulujących
ciśnienie, zagięcia w układzie oddechowym itp.)
Nieprawidłowości połączeń, niewłaściwie stosowanego składu gazów (niesprawne
przepływomierze, mylnie zastosowane pokrętło).
Powikłania wynikające z niesprawnie działającej aparatury lub błędu w jej obsłudze należą
do najbardziej tragicznych powikłań anestezjologicznych. W celu zmniejszenia stopnia
ryzyka w tym zakresie należy:




Stosować rutynowo, wg określonego schematu, przegląd sprzętu i aparatury
anestezjologicznej przed rozpoczęciem każdego znieczulenia
Wyposażać aparaty do znieczulenia w systemy alarmowe w razie niedostatecznego
przepływu gazów lub stężenia tlenu
Stosować połączenia z zabezpieczeniem typu safe-lock, jak również aparaturę, która
posiada różną średnicę łączników, zapobiegającą wadliwym połączeniom
Monitorować stan chorego (funkcję podstawowych układów).
Zarówno anestezjolog, jak i pielęgniarka anestezjologiczna, przez cały czas
znieczulenia muszą wykazać się bezustannym czuwaniem, określonym słowem „Vigilance”.
Niejednokrotnie pozycja chorego koliduje, na skutek obciążeń układowych pacjenta, z
możliwością jej bezpiecznego zastosowania. Ogromną więc rolę odgrywa tu znajomość zasad
bezpiecznego układania pacjenta na stole operacyjnym przez personel bloku, uwzględnienie
w działaniach personelu bloku operacyjnego wpływu pozycji ciała na funkcję oddychania i
krążenia, stosowanie odpowiednich zabezpieczeń przed szkodami wyrządzonymi
długotrwałym uciskiem poszczególnych części ciała (gąbki, kółka żelowe, wałki pod kolana,
materacyki) oraz stosowanie odpowiedniego układania ciała pacjenta na stole operacyjnym.
Kolejnym zagadnieniem jest bezpieczeństwo zespołu anestezjologicznego, który narażony
jest na: długotrwałą ekspozycję środków anestetycznych, promieniowanie jonizujące,
działanie pola magnetycznego, hałasu, wybuchy i rażenia prądem elektrycznym, zmiany
temperatury, oświetlenia, zakażenia wskutek zetknięcia się z krwią lub wydzielinami chorego,
zespół wypalenia zawodowego i przewlekłego stresu. Monotonne i powtarzane czynności
zespołu anestezjologicznego powodują zarówno zmęczenie, jak i senność. Wielogodzinna
praca, brak często właściwej regeneracji, a także praca w trybie nocnym, upośledzają w
znacznym stopniu zdolność czuwania (brak zgodności między cyklem sen – czuwanie i dzień
– noc). Obserwowanie aparatury monitorującej stan pacjenta, jak również pola operacyjnego
w sztucznym oświetleniu, powodują stały wysiłek źrenicy oraz coraz gorszą zdolność
widzenia i osłabienie koncentracji.
Dlatego tak ważny jest sprawny system organizacji i zarządzania, m.in. zapewnienie
odpowiedniej liczby personelu, szybkie, skuteczne rozwiązywanie konfliktów, uwzględnienie
przerw na odpoczynek i regenerację sił zarówno fizycznych jak i psychicznych. Wykonane
czynności powinny być autoryzowane, co zmusza do solidnego wykonywania obowiązków
pracowniczych jak również pozwala uniknąć odpowiedzialności za cudze błędy.
Podsumowanie:
Specyfika pracy zespołu anestezjologicznego wiąże się z ciągłym napięciem
spowodowanym dużą bezpośrednią i natychmiastową w skutkach odpowiedzialnością za
podejmowane decyzje, ciągłą koncentracją na pacjencie, pracy urządzeń i aparatów, przy
równocześnie ograniczonych relacjach z pacjentem oraz konieczności szybkiego reagowania
w sytuacjach zagrożenia życia. Nie ma znieczulenia ogólnego bez ryzyka!. Ryzyko w
medycynie to niebezpieczeństwo niepowodzenia leczenia, które może być związane ze
stanem pacjenta, metodą leczenia, kwalifikacjami personelu oraz organizacją pracy.
Powikłania związane ze znieczuleniem ogólnym są zasadniczą przyczyną zgonów, są
rezultatem błędu anestezjologa czy też pielęgniarki lub wcześniej nierozpoznanej i
nieusuniętej awarii wyposażenia na stanowisku anestezjologicznym. Często związane są z
działaniem
predysponujących czynników tj.: braku kontroli stanu sprzętu przed
znieczuleniem, ogólnego braku doświadczenia, nieuwagi i nonszalancji, pośpiechu i paniki,
braku obycia z otoczeniem sali operacyjnej, ograniczonym polem widzenia, przemęczeniem.
Powikłania mogą się objawiać zatrzymaniem akcji serca i w konsekwencji ciężkim
uszkodzeniem OUN, które może także wystąpić bez nagłego zatrzymania krążenia (NZK)
wtedy, gdy chory oddycha lub jest wentylowany hipoksyczną mieszaniną gazów
oddechowych lub samym podtlenkiem azotu. Dramatyczny przebieg znieczulenia może być
skutkiem jego równoczesnego wpływu na układ krążenia i układu oddechowego,
doprowadzając do przedłużonego pobytu w szpitalu, trwałego kalectwa lub zgonu. Analizy
ryzyka NZK w czasie operacji wykazały, że jest ono 3 razy większe u dzieci niż u dorosłych
oraz 6 razy większe w operacjach nagłych. Odpowiednio wczesne postępowanie w stanach
zagrożenia życia w czasie znieczulenia może zapobiec wystąpieniu NZK. Właściwe
wyszkolenie personelu ma więc istotne znaczenie dla skuteczności zapobiegania powikłaniom
i zgonom. Powikłania anestezjologiczna związane ze znieczuleniem występują rzadko lub
rzadko są opisywane, jednak zdarzają się wciąż pomimo postępu techniki, nawet w wypadku
banalnych operacji.. Niektórzy autorzy donoszą, że częstość powikłań śmiertelnych wynosi:
wśród dorosłych 1-2 przypadków na 10 000 znieczuleń (0,01-0,02%), natomiast wśród
pacjentów leczonych ambulatoryjnie 0,01-0,03 na 10 000 znieczuleń. Uważa się, że 63-87%
powikłań śmiertelnych lub trwałych uszkodzeń OUN to przede wszystkim możliwe do
uniknięcia błędy ludzkie.
Według Coopera i wsp. krytyczne wydarzenia związane ze znieczuleniem występują
często: 1 przypadek na 83 znieczulenia. Większość z nich zostaje jednak w odpowiednim
czasie rozpoznana i podlega kontroli: 1 przypadek śmiertelny na 44 wydarzenia krytyczne.
Krytyczne sytuacje związane ze znieczuleniem nie występują w fazie wprowadzenia do
znieczulenia lub wyprowadzania z niego, lecz w fazie podtrzymywania znieczulenia. Fakt ten
stanowi ważny czynnik w profilaktyce omawianych wyżej sytuacji.
„Pielęgniarka jest osobą współuczestniczącą w znieczuleniu i jeżeli samodzielnie
prowadzi czynności w ramach procedury znieczulenia pozostając sama z pacjentem przez 30 40 minut, to przestaje być współuczestnikiem przy udzielaniu danego świadczenia i staje się
głównym podmiotem odpowiedzialnym za prowadzenie procedury medycznej, co nie powinno
mieć miejsca” -opinia w sprawie zasad wykonywania świadczeń zdrowotnych przez
pielęgniarki anestezjologiczne wydana przez Radcę prawnego NRPiP I. Chromańską
(IMPULS nr 10-11/2010,s25).
Najbardziej trafną definicją w kontekście bezpieczeństwa znieczulenia jest definicja
Międzynarodowej Federacji Pielęgniarek Anestezjologicznych (IFNA), która mówi, że
kompetencje pielęgniarki anestezjologicznej obejmują „wiedzę, rozsądek, umiejętności i
postawy odpowiednie do wykonania wymaganych zadań w ramach praktyki”. Pielęgniarka
anestezjologiczna stanowi ważne ogniwo pośrednie pomiędzy działaniami decyzyjnymi
anestezjologa a pacjentem i aparaturą, do której pacjent jest podłączony. Wiele zagrożeń
powstaje również, gdy pielęgniarka przejmuje nie tylko nadzór nad pacjentem, ale i
sterowanie znieczuleniem, co jest niedopuszczalne w świetle obowiązującego prawa.
Obowiązujące przepisy, choć niejednokrotnie nieprzestrzegane w codziennej praktyce wielu
szpitali, powinny mobilizować pracodawców, personel kierowniczy i same pielęgniarki do
podnoszenia kwalifikacji. Powyższe założenia zgodne są z definicją IFNA, która brzmi:
„Kompetentną, bezpieczną opiekę anestezyjną mogą zapewnić tylko te pielęgniarki, które
ukończyły odpowiedni program kształcenia podyplomowego w pielęgniarstwie
anestezjologicznym, i tylko takim powinno się pozwalać na wykonywanie lub uczestniczenie
w wykonywaniu usług anestezji”. W aspekcie bezpieczeństwa znieczulenia konieczne jest
precyzyjne określenie charakterystyki stanowiska pracy pielęgniarki anestezjologicznej ze
szczegółowym ustaleniem i przestrzeganiem zakresu jej obowiązków, kompetencji i
odpowiedzialności zależnie od poziomu posiadanych kwalifikacji zawodowych. Myślę, że
takie regulacje w znacznie większym stopniu mobilizowałyby pielęgniarki do ciągłego
kształcenia podyplomowego.
mgr Elżbieta Janiszewska
Źródło:
1. Wołowicka L.: Bezpieczne znieczulenie. I Zjazd PTPAiIO, materiały zjazdowe, Poznań 1999,11-18.
2. Dyk D. Edukacja w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opiece. I Zjazd PTPAiIO,
materiały zjazdowe, Poznań 1999, 50-66.
3. Szreter T.: Rola pielęgniarki w anestezjologii i intensywnej terapii. II Zjazd PTPAiIO, materiały
zjazdowe, Poznań 2001,26-36.
4. Wołowicka L., Dyk D.: Anestezjologia i intensywna opieka, klinika i pielęgniarstwo, PZWL,
Warszawa 2007, 169 -175,391-399.
5. Larsen R.: Anestezjologia, tom II, Elsevier Urban and Partner, Wrocław 2008, 861- 866.
6. www.webbitmed.com