Współczesne zasady chirurgicznego leczenia chorych na raka piersi

PRACE POGLĄDOWE
Leszek KOŁODZIEJSKI1,2,3
Wojciech ŁOBAZIEWICZ2
Współczesne zasady chirurgicznego leczenia
chorych na raka piersi
Modern principles of surgical treatment of breast
cancer
Szpital im. św. Łukasza w Tarnowie
Tarnowski Ośrodek Onkologiczny
1
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Centrum Onkologii
Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie
oddział w Krakowie
2
Akademia Wychowania Fizycznego
w Krakowie
3
Dodatkowe słowa kluczowe:
chirurgia raka piersi
Additional key words:
breast cancer surgery
Adres do korespondencji:
dr med. Wojciech Łobaziewicz
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Centrum Onkologii
Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie
oddział w Krakowie
31-115 Kraków ul Garncarska 11
tel. 668476066
email: [email protected]
Przegląd Lekarski 2015 / 72 / 11
Od połowy 20. wieku obserwujemy
w Polsce szybki wzrost zachorowalności na raka piersi (RP) w Polsce,
któremu towarzyszy nieco wolniejszy,
ale stały wzrost umieralności. RP jest
najczęstszym nowotworem złośliwym
u kobiet w Polsce oraz na świecie. W
2012 roku odnotowano 17000 nowych
zachorowań w Polsce. W ostatnich
latach znacznie poprawiło się rokowanie kobiet chorych. Obecnie 5. letnie
przeżycia w Polsce zbliżają się do 80%.
Poprawa rokowania jest związana z
dwoma czynnikami: wcześniejszym
rozpoznawaniem nowotworu oraz skuteczniejszym leczeniem. Upowszechnienie przesiewowej mammografii
spowodowało wzrost wykrywalności
raka we wczesnych stadiach. Dzięki
efektywnemu kojarzeniu wszystkich
metod leczenia onkologicznego (chirurgia, radioterapia, chemioterapia,
hormonoterapia) uzyskano znaczną
skuteczność leczenia. Rak stał się
chorobą przewlekłą.
A rapid increase in the incidence of
breast cancer (BC) has been observed
since the mid-20th century in Poland. It
is accompanied by a slower but steady
increase in mortality. BC is the most
common malignancy in women in
Poland and in the world. In 2012, the
reported 17,000 new cases of BC in Poland. The incidence of breast cancer increases, but significantly improves the
prognosis of women in recent years.
5-year survival is currently closer to
80% in Poland. Improving the prognosis is associated with two factors:
the earlier detection and more effective cancer treatment. Mammography
screening increased the detection of
cancer in the early stages. Thanks to
the use of all methods of cancer treatment (surgery, radiotherapy, chemotherapy, hormonal therapy) resulted in
a significant treatment effect. BC has
become a chronic disease.
Wprowadzenie coraz doskonalszych
metod obrazowania gruczołu piersiowego
umożliwia obecnie wykrywanie raka jeszcze
na etapie przedinwazyjnym, co stwarza
szansę pełnego wyleczenia prawie wszystkich chorych. Z drugiej strony niski poziom
edukacji onkologicznej polskich kobiet jest
przyczyną rozpoznawania RP w wysokich
stadiach zaawansowania u co drugiej
chorej, co przesądza o niezadowalających
wynikach leczenia w skali populacji [1].
Rozbudowywanie systemu klasyfikacji
oceny zaawansowania nowotworu (TNM)
wzbogacanych systematycznie o nowe
informacje dotyczące istotnych prognostycznie cech wynikających z oceny patologicznej
materiału biopsyjnego (biopsja gruboigłowa)
komplikuje coraz bardziej postępowanie,
utrudniając zaplanowanie optymalnego
leczenia skojarzonego konkretnych chorych. Rozbudowany system algorytmów
postępowania w RP stał się obecnie trudny
do przestrzegania przez samych onkologów i niezrozumiały dla lekarzy innych
specjalności [2]. Poniżej podjęliśmy próbę
uzasadnienia przyjętego postępowania
chirurgicznego z chorymi na RP z punktu
widzenia polskiego klinicysty.
Rak piersi (RP) jest modelowym nowotworem złośliwym człowieka, od jego
zaawansowanej postaci pochodzi znana od
starożytności nazwa „rak”. Jest to nowotwór,
w którego poznanie i leczenie włożono
najwięcej wysiłku, a wszystkie koncepcje
postępowania z chorymi na inne nowotwory
złośliwe mają początek w RP.
Od ponad 100 lat koncepcja Halsteda
wycięcia zajętego nowotworem narządu z
szerokimi marginesami zdrowych tkanek
w bloku z regionalnym układem chłonnym,
która doprowadziła do pierwszych wyleczeń
z RP, pozostaje głównym kanonem nowoczesnej onkologii. Jej skuteczność potwierdzana jest codziennie w tysiącach operacji
raka płuca, żołądka czy jelita grubego.
Dobrze poznano czynniki ryzyka zachorowania na RP, w tym mutacje genów (BRCA
1, BRCA 2), obciążenia rodzinne, prokreacyjne czy związane z szeroko pojętym
stylem życia, w tym także stosowanie leków
hormonalnych (antykoncepcja i hormonalna
terapia zastępcza) [3].
Rozwój diagnostyki obrazowej doprowadził do wykrywania RP w coraz wcześniejszych stadiach zaawansowania, w tym
raków przedinwazyjnych, co skutkuje wysoką skutecznością leczenia i możliwością
bezpiecznego odstępowania od okaleczających metod leczenia [4]. W odróżnieniu od
krajów rozwiniętych: „starej UE”, w których
dominuje leczenie wcześnie wykrytych RP,
w Polsce, gdzie połowę przypadków nadal
stanowią zaawansowane raki, leczenie rozpoczyna się praktycznie w każdym stopniu
zaawansowania.
Obecnie w leczeniu chorych na RP
665
obowiązują następujące cele:
1. całkowite wyleczenie z nowotworu za
cenę możliwie najmniejszego kalectwa;
2. zminimalizowanie urazu psychicznego spowodowanego odjęciem piersi:
leczenie oszczędzające pierś (BCT- breast
conserving therapy), operacje odtwórcze,
mammoplastyka;
3. zminimalizowanie zagrożenia obrzękiem limfatycznym kończyny górnej (OLKG)
poprzez racjonalizację wskazań do usuwania układu chłonnego pachy (procedura
identyfikacji i badania węzłów wartowniczych).
Należy podkreślić, że im niższe zaawansowanie RP w chwili rozpoczęcia leczenia,
tym częściej jest możliwe osiągnięcie
wszystkich w/w celów [4].
Mimo dążenia przez onkologów do jak
najmniej okaleczającego leczenia, nadal
zabieg sposobem Maddena (odjęcie piersi i
wycięcie układu chłonnego pachy w jednym
bloku) pozostaje jedną z ważniejszych procedur chirurgicznych w RP.
Standardowe metody leczenia operacyjnego chorych na RP obejmują operacje w
obrębie piersi i układu chłonnego pachy w
różnych kombinacjach:
1. operację oszczędzającą pierś polegającą na wycięciu pierwotnego ogniska raka z
marginesem zdrowych tkanek, uzupełnioną
napromienianiem pozostawionego gruczołu
(BCT);
2. amputację piersi polegającą na całkowitym wycięciu gruczołu piersiowego
3. operację oszczędzającą pachę tj.
identyfikację i wycięcie węzła wartowniczego (SLNB – sentinel lymph node biopsy),
czyli pierwszego węzła na drodze spływu
chłonki z guza zatrzymującego komórki
przerzutowe. Węzeł wolny od przerzutów
oznacza z reguły także wolną pachę;
4. wycięcie układu chłonnego pachy
(ALND- axillary lymph node dissection) –
stanowi postępowanie standardowe, jeżeli
przed leczeniem chirurgicznym stwierdzono
przerzuty do węzłów chłonnych pachy oraz
w przypadku stwierdzenia przerzutów w
SN.
ad 1 Leczenie oszczędzające pierś
jest obecnie postępowaniem preferowanym, gdyż we wczesnych przypadkach
RP uzyskujemy odsetek wyleczeń jak przy
mastektomii unikając okaleczenia chorej
[5]. Warunkiem powodzenia leczenia jest
wycięcie guza piersi w granicach zdrowych
tkanek z uwzględnieniem dobrego efektu
kosmetycznego. Dla zabezpieczenia przed
nawrotem konieczne jest napromienienie
gruczołu piersiowego. W przypadku raków
naciekających (inwazyjnych) mimo różnych
kryteriów przyjmowanych w piśmiennictwie,
większość autorów przyjmuje, że radykalna
tumorektomia to taka, gdy w marginesie
oznaczonym tuszem nie stwierdza się komórek raka [4,6]. Jeżeli wykonamy zabieg
nieradykalnie, to powinniśmy wyciąć lożę
po tumorektomii, tak aby uzyskać margines wolny od nowotworu. Jeżeli nie jest to
możliwe, powinno się odjąć pierś. Ocenia
się, że nawet 30 % chorych wymaga powtórnego zabiegu chirurgicznego. Jeżeli
niemożliwe jest szerokie wycięcie guza
bez zniekształcenia piersi, stosowane są
techniki onkoplastyczne oparte o znaczne
666
przemieszczenie miąższu operowanej
piersi. Często wykonuje się także zabieg
plastyczny najczęściej zmniejszający
przeciwległą pierś dla uzyskania symetrii
gruczołów [3,7,8,9].
BCT stosowane jest znacznie częściej
u chorych z niewyczuwalnymi palpacyjnie
guzami piersi, które widoczne są jedynie
w badaniach obrazowych (mammografia,
ultrasonografia, rezonans magnetyczny).
Podejrzane ogniska najczęściej wycina się
po ich oznaczeniu igłą lokalizacyjną pod
kontrolą USG lub mammografii. Zakończony
harpunem drut (kotwiczkę) wkłuwa się w guz
i wycina wraz z nim. Po wycięciu preparat
powinien być skontrolowany (mammografia
i/lub USG), celem potwierdzenia wycięcia
właściwego fragmentu piersi. Rzadziej
stosowana jest lokalizacja metodą izotopową (radioguided occult lesion localization
- ROLL), która polega na wstrzyknięciu do
guza izotopu po kontrolą USG, a następnie
śródoperacyjna lokalizacja guza za pomocą
gamma sondy. Niektóre ośrodki stosują
USG śródoperacyjne do lokalizacji guza w
piersi [10].
ad. 2 Pod koniec dwudziestego wieku
znacznie spadła liczba wykonywanych mastektomii na rzecz BCT. Niemniej jednak w
krajach zachodnich około 40% chorych wymaga takiego leczenia. Obecnie wskazania
do mastektomii obejmują zaawansowane
lub wieloośrodkowe czy wieloogniskowe
przypadki nowotworu. Operacje te często
poprzedzane są chemioterapią indukcyjną
(w przypadkach nieoperacyjnych z uwagi
na zbyt wysokie zawansowanie lokoregionalne) lub neoadiuwantową ( w przypadku
miejscowo zaawansowanych nowotworów,
ale technicznie operacyjnych). Pozostałe
wskazania do amputacji piersi to: duży guz w
małej piersi, obecność przeciwwskazań do
radioterapii, brak zgody chorej na leczenie
oszczędzające pierś czy spodziewany zły
efekt kosmetyczny po BCT, a także obecność u chorej mutacji BRCA 1 lub BRCA
2. Takie leczenie u części chorych stanowi
duży uraz psychiczny. W ostatnich latach
niewielki wzrost odsetka mastektomii spowodowało upowszechnienie badania MRI
piersi. Dodatkowe ogniska raka wykrywane
w MRI piersi wpłynęły na wzrost liczby amputacji piersi. Takie postępowanie nie zmieniło jednak istotnie rokowania co do możliwości trwałego wyleczenia. Zastosowanie
radioterapii oraz lepsze poznanie biologii
raka piersi, jego podtypów, spowodowało
powszechne stosowanie precyzyjnego
leczenia systemowego (chemioterapii i hormonoterapii), a to przełożyło się na spadek
nawrotów nowotworu [11,12].
Coraz więcej młodych kobiet z mutacjami BRCA 1/2 oraz będących w grupie
wysokiego ryzyka zachorowania na RP
decyduje się na profilaktyczne mastektomie.
Zabiegi takie nie są wolne od powikłań (o
czym czasem się zapomina), jednak w
uzasadnionych przypadkach zwłaszcza u
kobiet z mutacjami BRCA 1/2, gdzie ryzyko
zachorowania na RP sięga 80%, takie postępowanie z punktu widzenia onkologicznego
jest najbezpieczniejsze. Po mastektomii
możemy wykonać rekonstrukcję piersi
[13,14,15,16,17].
ad.3 Biopsja węzła wartowniczego
(SLNB) warunkuje leczenie oszczędzające
pachę. Postępowanie to wprowadzono pod
koniec 20. wieku celem uniknięcia wycięcia
niezmienionego układu chłonnego pachy.
Limfadenektomia pachowa jest przyczyną
najcięższego i praktycznie nieuleczalnego
powikłania leczenia RP jakim jest obrzęk
limfatyczny kończyny górnej (OLKG) [18].
Można od niej bezpiecznie odstąpić w
przypadkach raków przedinwazyjnych (in
situ). W bardzo wczesnych stadiach raków
inwazyjnych, z reguły wykrywanych badaniami przesiewowymi, ryzyko przerzutów
w węzłach pachy jest niskie. Procedura
SLNB opiera się na obserwacji, że drogi
chłonne, którymi wydostają się z guza komórki nowotworowe prowadzą w pierwszej
kolejności do jednego (lub rzadziej kilku)
węzła chłonnego, który je zatrzymuje, stąd
nazwa węzła wartowniczego (SN). Dopiero
po pokonaniu SN przerzuty trafiają do innych
węzłów pachy. Stąd prosty wniosek: brak
komórek nowotworowych w SN oznacza,
że pozostałe węzły pachy również są wolne
i można ich nie usuwać. Zajęcie SN oznacza także możliwość zajęcia pozostałych
węzłów pachy, co stanowi wskazanie do
limfadenektomii [4].
ad 4 Limfadenektomia pachowa (ALND)
stanowi postępowanie standardowe, jeżeli
przed leczeniem chirurgicznym stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych pachy
i umożliwia kontrolę choroby w pasze.
Wycinanie całego układu chłonnego jest
obarczone znaczną liczbę powikłań – zaburzenia motoryki ramienia, dolegliwości bólowe okolicy stawu ramiennego oraz OLKG.
OLKG to powikłanie nieuleczalne, zwykle
nasilające się, prowadzące do nawracających stanów zapalnych kończyny górnej,
kalectwa, a niekiedy nawet do wtórnych
nowotworów. Wycięcie układu chłonnego
pachy zapobiega nawrotowi nowotworu w
pasze. Dawniej przynosiło najistotniejsze
informacje predykcyjne i prognostyczne.
Obecnie jednak leczenie systemowe RP
opieramy przede wszystkim na ocenie
cech biologicznych raka (ocena ekspresji
receptorów, stopień zróżnicowania nowotworu, poziom proliferacji komórek guza), a
informacje uzyskiwane na podstawie stanu
pachowych węzłów są mniej istotne. ALND
wykonujemy u chorych z przerzutami do
SN, jeżeli są poddawani mastektomii. W
przypadku BCT, gdy stwierdzamy przerzuty
w 1-2 SN oraz nie stwierdza się cech naciekania raka poza torebkę tych węzłów chłonnych obecnie część ośrodków odstępuje od
ALND. Możemy także zrezygnować z ALND,
jeżeli stwierdzamy drobne ogniska raka w
SN - mikroprzerzuty (przerzuty od 0,2 do 2
mm) czy izolowane ogniska raka (przerzuty
<0,2 mm) [19].
W przypadku zaawansowanego lokoregionalnie RP stosujemy przedoperacyjne
leczenie systemowe: zwykle chemioterapię,
rzadziej hormonoterapię. Chemioterapia
przedoperacyjna ma na celu spowodowanie
regresji nowotworu polegającej na zmniejszeniu masy guza oraz zniszczeniu komórek
warstwy proliferacyjnej na obrzeżach guza
jak i ognisk satelitarnych wokół guza, które
odpowiedzialne są za nawroty miejscowe
L. Kołodziejski i W. Łobaziewicz
po operacji. Podobne zmiany spodziewamy
się uzyskać w zajętych przerzutami węzłach
pachowych. Chemioterapia jako leczenie
systemowe ma także na celu zniszczenie
hipotetycznych mikroprzerzutów i przerzutów odległych „niemych klinicznie”. Leczenie
systemowe przedoperacyjne umożliwia
przeprowadzenie leczenia operacyjnego,
zwykle radykalnej mastektomii sposobem
Maddena. W rakach niewykazujących ekspresji receptorów (tzw. rakach trójujemnych)
zaobserwowano po chemioterapii całkowitą
patologiczną remisję nowotworu dochodzącą do 40% chorych (zarówno w piersi
jak i w pachowych węzłach chłonnych).
Te obserwacje spowodowały zmiany w
postępowaniu chirurgicznym. W przypadku
„dużych” guzów, które uniemożliwiają pierwotne BCT możemy u wybranych kobiet
podać przedopearcyjną chemioterapię celem zmniejszenia ogniska pierwotnego raka.
Przed chemioterapią musimy zamarkować
guz zakładając metalowy znacznik do guza
lub tatuując skórę nad guzem. Jeżeli dojdzie
do regresji nowotworu można względnie
bezpiecznie kwalifikować chorych do BCT.
Także po chemioterapii neoadiuwantowej
możemy wykonać SLNB, jeżeli nie stwierdzamy zmienionych przerzutowo węzłów
chłonnych [20,21,22].
Upowszechnienie badań przesiewowych spowodowało wzrost wykrywalności
raka przedinwazyjnego wewnątrzprzewodowego (DCIS - ductal carcinoma
in situ). Ok 20% raków wykrywanych w
badaniach skryningowych to DCIS. DCIS
to rak przedinwazyjny, który z definicji nie
powinien dawać przerzutów. Jednak około
30% DCIS rozpoznanych za pomocą BGI
(biopsji gruboigłowych) w ostatecznym badaniu mikroskopowym okazuje się rakami
inwazyjnymi. Zasady chirurgicznego leczenia DCIS są podobne do raka inwazyjnego
[23]. W DCIS nie wykonujemy standardowo
SLNB, chyba, że planujemy wykonanie mastektomii, albo mamy „duży badalny guz”,
przy którym istnieje ryzyko mikroinwazji. U
tych chorych planując leczenie chirurgiczne
musimy uwzględnić większe ryzyko nawrotu
miejscowego. Margines mikroskopowy wyciętego guza powinien wynosić minimum 2
mm (chociaż tak jak w przypadku raka inwazyjnego w piśmiennictwie przyjmowane są
różne kryteria radykalnego wycięcia guza).
Planując leczenie oszczędzające obecnie
prawie zawsze stosujemy uzupełniającą
radioterapię [24].
Nawrót lokoregionalny występuje zarówno po BCT jak i mastektomii, pogarsza
rokowanie, a w 10% przypadków współistnieje z rozsiewem uogólnionym. Czynniki
sprzyjające powstaniu nawrotów lokoregionalnych to: nieradykalny zabieg chirurgiczny,
agresywny typ raka (raki trójujemne i HER
dodatnie), młody wiek chorej, pominięcie
uzupełniającej radioterapii po leczeniu
oszczędzającym lub leczenia systemowego.
Izolowany nawrót lokoregionalny leczymy
chirurgicznie. Jeżeli dotyczy piersi poddanej BCT zwykle wykonujemy mastektomię.
Również nawrót węzłowy w pasze leczymy
chirurgicznie [8,25].
Rola leczenia chirurgicznego w rozsianym RP pozostaje ograniczona. Jeżeli
Przegląd Lekarski 2015 / 72 / 11
dochodzi do rozsiewu RP jest on z reguły
uogólniony. Rzadko są to przerzuty policzalne. W przypadku przerzutów do kośćca w
wybranych przypadkach, gdy zagrażają
chorej złamania patologiczne lub, gdy do
takiego złamania doszło ma zastosowanie
interwencja ortopedyczna. W pierwotnie rozsianych rakach piersi u chorych w dobrym
stanie ogólnym, można wykonać miejscowo zabieg radykalny, ponieważ może on
poprawić rokowanie. Czasem wykonujemy
zabiegi paliatywne „toaletowe mastektomie”
u chorych z owrzodzonymi, krwawiącymi
guzami [26,27].
U chorych zagrożonych nawrotem miejscowym stosowane jest leczenie miejscowe
napromienianiem. Bezdyskusyjne wskazania obejmują wątpliwości, co do uzyskania
wystarczającego marginesu zdrowych
tkanek w odniesieniu do nacieku nowotworowego piersi i przechodzenie nowotworu
poza torebkę zmienionego przerzutowo
węzła chłonnego. U chorych po operacjach
oszczędzających stosuje się zawsze napromienianie gruczołu nawet, gdy uzyskano
szeroki margines zdrowych tkanek wokół
wyciętego guza.
U chorych zagrożonych rozsiewem (
raki z niską ekspresją receptorów hormonalnych lub trójujemne, raki HER dodatnie,
z wysoką złośliwością histologiczną czy masywnym zajęciem węzłów chłonnych przez
nowotwór) prowadzona jest chemioterapia
systemowa. Jeśli komórki guza posiadają
receptory hormonalne (estrogenowe lub
progesteronowe) to podawane jest leczenie hormonalne. Hormonoterapię u takich
chorych uważa się za równie skuteczną,
ale znacznie mniej obciążającą niż chemioterapia [28].
Przedstawione standardy postępowania
z chorymi na RP nie budzą wątpliwości,
chociaż wśród ośrodków wiodących istnieją
różnice w preferencjach leczenia chirurgicznego i uzupełniającego.
Z punktu widzenia klinicysty problemy
optymalnego leczenia dużej liczby chorych
na RP pozostają otwarte. Najważniejsze z
nich dotyczą:
1. profilaktycznych mastektomii u
chorych obciążonych mutacją BRCA 1 i
BRCA 2;
2. leczenia raka przedinwazyjnego
(DCIS - ductal carcinoma in situ, LCIS - lobular carcinoma in situ);
3. przeciwskazań do leczenia oszczędzającego pierś (BCT);
4. postępowania z chorymi z przerzutami
do pachy przy braku ogniska pierwotnego;
5. wskazań do przedoperacyjnej (neoadiuwantowej) chemioterapii u chorych
średniozaawansowanych;
6. wskazań do leczenia uzupełniającego
operację (wybór metod i sekwencji).
Z analizy publikacji z ostatnich lat odnosi
się wrażenie, że RP jako choroba przewlekła
w mniejszym stopniu zagraża życiu niżby
to wynikało ze statystyk zgonów – stąd
główny nacisk na leczenie oszczędzające
pierś i pachę. Z drugiej strony, w krajach
rozwiniętych obserwuje się coraz częściej
wykonywane mastektomie z następową
rekonstrukcją gruczołu.
Należy podkreślić, że gorsze wyniki
leczenia RP w Polsce w porównaniu ze
Stanami Zjednoczonymi czy krajami „starej UE” wynikają w pierwszym rzędzie z
wyższego zaawansowania raka wśród polskich pacjentek. Wpływ ma tu także niższy
poziom edukacji onkologicznej polskich
kobiet powodujący opóźnienie diagnostyki
i leczenia.
Leczenie chirurgiczne RP to obecnie
bardzo złożone zagadnienie. Udowodniono,
że prawidłowo przeprowadzona diagnostyka
i leczenie poprawia znacząco rokowanie
chorych, zmniejsza ryzyko powikłań oraz
poprawia jakość życia [2]. Planowane utworzenie jednostek zajmujących się wyłącznie
chorobami piersi „Breast Units” w Polsce powinno przełożyć się na lepsze wykorzystanie
możliwości diagnostycznych i leczniczych
ośrodków onkologicznych prowadząc do
zwiększenia wyleczalności przy mniejszym
okaleczeniu chorych.
Piśmiennictwo:
1. Wojciechowska U, Didkowska J: Poprawa przeżyć
chorych na nowotwory złośliwe w Polsce. Analiza
przeżyć pacjentów zdiagnozowanych w latach
2003–2005. Nowotwory 2013; 63: 279-285.
2. Mascaro A, Farina M, Gigli R, Vitelli CE, Fortunato
L: Recent advances in the surgical care of breast
cancer patients. World J Surg Oncol. 2010; 8: 5.
3. Morrow M, Harris JR, Schnitt SJ: Surgical margins
in lumpectomy for breast cancer-bigger is not better.
N Engl J Med. 2012; 367: 79-82.
4. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD,
Whitworth PW. et al: Axillary dissection vs no axillary
dissection in women with invasive breast cancer and
sentinel node metastasis: a randomized clinical trial.
JAMA. 2011; 305: 569-575.
5. Reefy S, Patani N, Anderson A, Burgoyne G,
Osman H, Mokbel K: Oncological outcome and
patient satisfaction with skin-sparing mastectomy and
immediate breast reconstruction: a prospective observational study. BMC Cancer. 2010; 10: 171.
6. Houssami N, Morrow M: Margins in breast conservation: a clinician’s perspective and what the literature
tells us. J Surg Oncol. 2014; 110: 2-7.
7. Ali AN, Vapiwala N, Guo M, Hwang WT, Harris EE,
Solin LJ: The impact of re-excision and residual
disease on local recurrence after breast conservationtreatment for patients with early stage breast cancer.
Clin Breast Cancer. 2011; 11: 400-405.
8. Kaufmann M, Morrow M, von Minckwitz G, Harris
JR; Biedenkopf Expert Panel Members: Locoregional treatment of primary breast cancer: consensus
recommendations from an International Expert Panel.
Cancer. 2010; 116: 1184-1191.
9. Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, Buccimazza
I, Sarfati IM: Improving breast cancer surgery: a
classification and quadrant per quadrant atlas for
oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol. 2010; 17:
1375-1391.
10. Krekel NM, Zonderhuis BM, Stockmann HB,
Schreurs WH, van der Veen H. et al: A comparison
of three methods for nonpalpable breast cancer
excision. Eur J Surg Oncol. 2011; 37: 109-115.
11. Jensen JA: Should initial mastectomy rates increase?
J Am Coll Surg. 2013; 217:960.
12. Pesce CE, Liederbach E, Czechura T, Winchester
DJ, Yao K: Changing surgical trends in young patients with early stage breast cancer, 2003 to 2010:
a report from the National Cancer Data Base. J Am
Coll Surg. 2014; 219: 19-28.
13. Metcalfe K, Gershman S, Ghadirian P, Lynch
HT, Snyder C. et al: Contralateral mastectomy and
survival after breast cancer in carriers of BRCA1
and BRCA2 mutations: retrospective analysis. BMJ.
2014; 348: g226.
14. Pilgrim S, Pain S: Bilateral risk-reducing mastectomy
is the safest strategy in BRCA1 carriers. Eur J Surg
Oncol. 2014; 40: 670-672.
15. Murphy JA, Milner TD, O’Donoghue JM: Contralateral risk-reducing mastectomy in sporadic breast
cancer. Lancet Oncol. 2013; 14: e262-269.
16. Musiello T, Bornhammar E, Saunders C: Breast
surgeons’ perceptions and attitudes towards contra-
667
lateral prophylactic mastectomy. ANZ J Surg. 2013;
83: 527-532.
17. Lardi AM, Myrick ME, Haug M, Schaefer DJ, Bitzer
J. et al: The option of delayed reconstructive surgery
following mastectomy for invasive breast cancer: why
do so few patients embrace this offer? Eur J Surg
Oncol. 2013; 39: 36-43.
18. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, Cheville A,
Lewis-Grant L. et al: Weight lifting for women at risk
for breast cancer-related lymphedema: a randomized
trial. JAMA. 2010; 304: 2699-2705.
19. Agresti R, Martelli G, Sandri M, Tagliabue E,
Carcangiu ML. et al: Axillary lymph node dissection
versus no dissection in patients with T1N0 breast
cancer: a randomized clinical trial (INT09/98). Cancer.
2014; 120: 885-893.
20. Caudle AS, Yi M, Hoffman KE, Mittendorf EA,
Babiera GV, Hwang RF. et al: Impact of identification
of internal mammary sentinel lymph node metastasis
668
in breast cancer patients. Ann Surg Oncol. 2014;
21: 60-65.
21. Donker M, Straver ME, Rutgers EJ, Valdés Olmos
RA. et al: Radioguided occult lesion localisation
(ROLL) in breast-conserving surgery after neoadjuvant chemotherapy. Eur J Surg Oncol. 2012; 38:
1218-1224.
22. Fontein DB, van de Water W, Mieog JS, Liefers GJ,
van de Velde CJ: Timing of the sentinel lymph node
biopsy in breast cancer patients receiving neoadjuvant therapy - recommendations for clinical guidance.
Eur J Surg Oncol. 2013; 39: 417-424.
23. Kantor O, Winchester DJ: Breast conserving
therapy for DCIS--does size matter? J Surg Oncol.
2014;110: 75-81.
24. He M, Tang LC, Yu KD, Cao AY, Shen ZZ. et al:
Treatment outcomes and unfavorable prognostic
factors in patients with occult breast cancer. Eur J
Surg Oncol. 2012; 38: 1022-1028.
25. Burger AE, Pain SJ, Peley G: Treatment of recurrent
breast cancer following breast conserving surgery.
Breast J. 2013; 19: 310-318.
26. Pagani O, Senkus E, Wood W, Colleoni M, Cufer T.
et al: ESO-MBC Task Force. International guidelines
for management of metastatic breast cancer: can
metastatic breast cancer be cured? J Natl Cancer
Inst. 2010; 102: 456-463.
27. Ruiterkamp J, Ernst MF, van de Poll-Franse LV,
Bosscha K, Tjan-Heijnen VC, Voogd AC: Surgical
resection of the primary tumour is associated with
improved survival in patients with distant metastatic
breast cancer at diagnosis. Eur J Surg Oncol. 2009;
35: 1146-1151.
28. Mazouni C, Rimareix F, Mathieu MC, Uzan C, Bourgier C. et al: Outcome in breast molecular subtypes
according to nodal status and surgical procedures.
Am J Surg. 2013; 205: 662-667.
L. Kołodziejski i W. Łobaziewicz