Nudności i wymioty w chirurgii jednego dnia

Niepowodzenia znieczulenia
podpajęczynówkowego
Andrzej Marciniak
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Przyczyny niepowodzeń znieczulenia
podpajęczynówkowego
Maciej Łapoć, Ewa Mayzner-Zawadzka
„Historia znieczulenia
podpajęczynówkowego sięga roku 1898.
Zyskała sobie miano skutecznej i
stosunkowo prostej w wykonaniu. Pomimo
to niemal każdy anestezjolog ma na koncie
bloki nieudane.”
Anestezjologia Intensywna Terapia 2004
„Two conditions are, therefore,
absolutely necessary to produce
spinal anthesia: puncture of the
dura mater and subarachnoid
injection of an anesthetic agent.”
Gaston Labat, 1922
Częstość niepowodzenia znieczulenia pp
Moore 1968
0,46 %
12386
Moore 1980; 1982
10.6 %
435
Bridenbaugh 1982
5%
100
Levy 1985
17 %
100
Manchikanti 1987
3%
329
Munhall 1988
4%
200
Brun-Buisson 1988
9,8 %
337
Tarkkila 1991
3,2 %
1883
Brun-Buisson 1991
9,6 %
94
Guinard 1992
0,7 %
Sng 2009
0,5 % (GA)
5,5% 4,1 % (FNT iv)
0,9 % (Entonox)
800
Fuzier 2011
3,2 %
1214
Pokharel 2011
1,5 %
1197
9,5 %
137
Definicja niepowodzenia znieczulenia pp
• Za niepowodzenie znieczulenia pp uważa się
nieadekwatny do oczekiwanego zakres
analgezji, uniemożliwiający wykonanie
operacji w tym znieczuleniu
• Trzy składowe znieczulenia pp:
rozległość
jakość
czas trwania
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
• Nieudane nakłucie lędźwiowe
• Błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• Ograniczone rozprzestrzenianie się leku
w przestrzeni pp
• Niedziałający/nieaktywny lek
• Niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
Punkty orientacyjne
Koniec stożka od górnej krawędzi T12 do dolnej L2
Margarido C. The intercristal line determined by
palpation is not a reliable anatomical landmark for
neuraxial anesthesia
Linia Tuffiera wyznaczona przy pomocy USG:
- 9% L4-L5
- 55% L3-L4
- 36% L2-L3 i wyżej !!!
Can J Anaesth.2011 Mar;58(3):262-6.
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Nieudane nakłucie lędźwiowe
• Niewłaściwa pozycja chorego
- maksymalne zgięcie
- unikanie rotacji i
bocznego skrzywienia
• Niewłaściwe miejsce i kąt
wprowadzenia igły
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Nieudane nakłucie lędźwiowe
• Patologiczne zmiany
w kręgosłupie
– Kifoza
– Skolioza
– Zwapnienia więzadeł
– Następstwa osteoporozy
• Otyłość
• Chory niewspółpracujący
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Pozorne udane nakłucie lędźwiowe
• Torbiel Tarlova
• Wrodzona torbiel
pajęczynówki
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do przestrzeni pp
• Zbyt niska dawka LMZ
• Pomylenie strzykawek
• Wyciek roztworu między
strzykawką a igłą
• Podanie roztworu do
niewłaściwej przestrzeni
P. D. W. Fettes at all.: British Journal of Anaesthesia 102 (6)
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp
•
•
Dane demograficzne
- wiek
- wysokość
- płeć
- ciśnienie wewnątrzbrzuszne
- anatomia kręgosłupa
- pozycja przy nakłuciu
Technika iniekcji
– Miejsce wkłucia
– Kierunek igły
• Kierunek igły
• Kierunek ścięcia
- Turbulencje
• prędkość podania
• barbotage
•
Charakterystyka płynu m-r
- skład
- krążenie
- objętość
- ciśnienie
- gęstość
• Charakterystyka LMZ
– gęstość
– dawka
– Stężenie
– Objętość
• Wazokonstryktory
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp
• Kifoza
• Lordoza
• Przegrody wewnątrz przestrzeni pp (więzadła
podtrzymujące rdzeń kręgowy)
• Zwężenia kanału kręgowego
• Zrosty po przebytej operacji wewnątrz kanału
kręgowego
• „zbyt duża” objętość płynu m-r w odcinku lędźwiowym
Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp
„zbyt duża” objętość płynu m-r w odcinku lędźwiowym
• Obj. CSF jest głównym czynnikiem wpływającym na zakres bloku
pp przy użyciu hiperbarycznej bupiwakainy
Higuchi H.: Anesth Analg 2005;101
•
Obj. CSF (od Th11-12) – 50 ml (28-81 ml)
Quinn H.: ESRA 2003
• n (= 2660, niepowodzenie 2,7%, powtórne pp u 20 pacjentów
(0,77%))
Stężenie bupiwakainy w nieudanych znieczuleniach pp:
3,36 – 1020 µg/ml
73 µg/ml
Steiner L.A.: BJA 2009;102
Ograniczone rozprzestrzenianie się leku w przestrzeni pp
Baryczność roztworu
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Niedziałający/nieaktywny lek
• Pomyłka przy napełnianiu strzykawki lekiem
• Zamiana strzykawek
• Niezgodność chemiczna mieszanych leków
– Precypitacja
– Obniżenie pH
• Nieaktywny roztwór LZM
• Oporność na LZM ???
July in Miami or december in Banff – can extremes of temperature
cause failed spinales? Effects of temperature on Bupivacaine
concentration.
Anesthesiology 2007
July in Miami
or
6,4 mg/ml
6,9 mg/ml
December in Bannf
6,1 mg/ml
Summer in San Diego, or failed spinal anesthesia:
Chemical versus technical phenomen?
Kuczkowski K.: Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 2008;27
Niedziałający/nieaktywny lek
Oporność na LZM ???
• Uwarunkowana genetycznie
• mutacje receptora kanału sodowego we włóknach
nerwowych
• niektóre choroby np. zespół Ehlersa-Danlosa
• ukąszenia skorpiona w wywiadzie
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Niewłaściwe postępowanie po wykonaniu znieczulenia
• Zbyt wczesne i zbyt częste badanie zakresu
blokady czuciowej
• Brak wsparcia emocjonalnego ze strony
anestezjologa
• Niezastosowanie sedacji (i analgezji), mimo
wskazań
Nieudane znieczulenia pp
•
•
•
•
•
Całkowity brak znieczulenia
Znieczulenie „zbyt niskie”
Znieczulenie jednostronne
Znieczulenie „w łaty”
Znieczulenie zbyt krótkie
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Całkowity brak znieczulenia
• Powtórzenie znieczulenia pp
• Wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego
• Konwersja do znieczulenia ogólnego
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Znieczulenie „zbyt niskie”
• heavy: zgiąć biodra i kolana chorego, przechylić
stół oper. głową w dół
• izo: zwiększyć ciśnienie śródbrzuszne lub
posadzić chorego
• konwersja do znieczulenia ogólnego
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Znieczulenie jednostronne
• heavy: ułożyć chorego na nieznieczulonej
stronie
• izo: ułożyć chorego na znieczulonej stronie
• konwersja do znieczulenia ogólnego
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Znieczulenie „w łaty”
• powtórzyć wstrzyknięcie do przestrzeni pp
• uzupełnienie lekami podawanymi dożylnie
(sedacja i/lub analgezja)
• znieczulenie nasiękowe przez operatora
• konwersja do znieczulenia ogólnego
Przyczyny nieudanego znieczulenia pp
Znieczulenie zbyt krótkie
• uzupełnienie lekami podawanymi dożylnie
(sedacja i/lub analgezja)
• znieczulenie nasiękowe przez operatora
• konwersja do znieczulenia ogólnego
Cdn.