układ cholinergiczny - E
advertisement
FARMAKOTERAPIA PORODU PRZEDWCZESNEGO Dr n. farm. Jacek Sapa KATEDRA FARMAKODYNAMIKI UJ CM jajowód wiązadło jajnikowe macica macica ciężarna endometrium mięsień maciczny jajnik płód szyjka pochwa układ przywspółczulny → z nerwu miednicowego układ współczulny → z zwoju kreskowego dolnego MACICA – RECEPTORY ADRENERGICZNE α β SKURCZ ROZKURCZ blokery α -receptorów hamują aktywność samoistną macicy i znoszą skurczowe działanie amin katecholowych blokada β -receptorów ↓ działanie skurczowe amin katecholowych silniejsze REGULACJA HORMONALNA CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ MACICY ESTROGENY ↓ ↑ aktywności skurczowej ↑ synteza białek kurczliwych ↑ uwalnianie oksytocyny z przysadki PROGESTERON ↓ ↓ aktywności skurczowej ↑uwalnianie prostaglandyn w macicy uwrażliwienie α-receptorów macicy ↑ ESTROGENÓW ↑ liczby receptorów dla oksytocyny w mięśniówce macicy + + ↑ SKURCZU MACICY ↑ bodźców rozciągających w macicy i pochwie ↑ uwalnania PROSTAGLANDYN + ↑ uwalniania OKSYTOCYNY W OKRESIE CIĄŻY MACICA ZNAJDUJE SIĘ GŁÓWNIE PO WPŁYWEM RELAKSACYJNYM : β -receptorów + ↑ stężenia progesteronu W KOŃCU CIĄŻY I W PORODZIE ↓ dominują α -receptory ISTOTNE ZNACZENIE W INDUKCJI SKURCZU MACICY MAJĄ PROSTAGLANDYNY (uczulają macicę na oksytocynę i rozwierają szyjkę) ↓ MIEJSCOWE STANY ZAPALNE - ↑ prostaglandyn mogą indukować przedwczesną akcję porodową ! STABILIZATOREM SKURCZÓW MIĘŚNIA MACICZNEGO PODCZAS CIĄŻY JEST: NO → ↑ cGMP → relaksacja macicy indukcja skurczów prowadzi do ↓ wpływu NO PORÓD PRZEDWCZESNY ↓ ZAKOŃCZENIE CIĄŻY W OKRESIE 23-37 TYGODNIA TRWANIA ISTOTNA PRZYCZYNA ZACHOROWALNOŚCI I UMIERALNOŚCI NOWORODKÓW (60-90% zgonów okołoporodowych) ↑ ryzyka : opóźnienia rozwoju psychomotorycznego porażenia mózgowego ślepoty i głuchoty przewlekłych chorób dróg oddechowych NAJISTOTNIEJSZE CZYNNIKI RYZYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO DEMOGRAFICZNO -SPOŁECZNE złe warunki materialne niski poziom wykształcenia niedostateczna opieka przedporodowa wiek < 18 lub > 35 lat niewłaściwa dieta palenie papierosów narkomania stresy matki samotne OBCIĄŻONY WYWIAD CHOROBY MATKI zakażenie : pochwy, szyjki macicy przebyte porody przedwczesne wady anatomiczne macicy poronienia samoistne lub sztuczne mięśniaki ciąża obumarła zakażenia dróg moczowych i nerek leczenie niepłodności choroby serca, wątroby cukrzyca NAJISTOTNIEJSZE CZYNNIKI RYZYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO POWIKŁANIA CIĄŻY łożysko przodujące przedwczesne oddzielenie łożyska krwawienie w ciąży pęknięcie błon płodowych zakażenie wewnątrzmaciczne CIĄŻA MNOGA 50 – 60 % PORODÓW PRZEDWCZESNYCH ↓ nie można wyjaśnić przyczyny !!! POSTĘPOWANIE W ZAGRAŻAJĄCYM PORODZIE PRZEDWCZESNYM • zminimalizowanie aktywności fizycznej i czynników stresujących • leczenie zakażeń – antybiotykoterapia przy etiologii bakteryjnej • TOKOLIZA FARMAKOLOGICZNA β -ADRENOMIMETYKI ANTAGONIŚCI KANAŁÓW WAPNIOWYCH MgSO4 ANTAGONIŚCI OKSYTOCYNY LEKI TOKOLITYCZNE INNE : INHIBITORY SYNTEZY PROSTAGLANDYN PROGESTERON ALKOHOL ETYLOWY ANTYBIOTYKI LEKI PSYCHOTROPOWE SPAZMOLITYKI DONORY NO ? β -adrenomimetyki – stosowane w hamowaniu czynności skurczowej macicy od 20 – 36 tyg. Ciąży gdy : płód rozwija się prawidłowo POBUDZENIE RECEPTORÓW β 2 – ADRENERGICZNYCH W MACICY nie przeciwwskazań do stosowania u matki ↓ NAPIĘCIA MIĘŚNI GŁADKICH RELAKSACJA MACICY najczęściej stosowane : fenoterol, ritodryna, salbutamol, heksoprenalina, klenbuterol, terbutalina AGONIŚCI receptora β 2 -adrenergicznego skutecznie, lecz krótkotrwale hamują czynność skurczową macicy (24-48 godz.) najczęściej stosowany wlew dożylny 3,5 µg/min przy użyciu pomp infuzyjnych FENOTEROL doustnie → tab. 5 mg początkowo – 8 tab./d następnie – 3-6 tab./d dawkę redukuję się w zależności od nasilenia czynności skurczowej macicy i występowania objawów niepożądanych ! β -adrenomimetyki – działania niepożądane objawy sercowo -naczyniowe zaburzenia metaboliczne hipotonia Węglowodanów : ↑ glukozy o 40% ↑ insuliny zaburzenia rytmu uszkodzenie mięśnia sercowego ryzyko obrzęku płuc Lipidów : ↑ lipolizy → ryzyko kwasicy metabolicznej Elektrolitów : zmiany stężenie K+ początkowo ↓ Monitorownie pacjentek w ciąży stosujących β -adrenomimetyki przeciwwskazania do stosowania badania i wywiad choroby serca i płuc jaskra nadczynność tarczycy badanie EKG u matki kontrola ciśnienia niewydolność nerek kontrola podaży płynów cukrzyca kontrola glikemii nadciśnienie bądź hipotonia kontrola stężenia elektrolitów w surowicy krwi hipokaliemia subiektywne objawy niepożądane : kołatanie serca ucisk w klatce niepokój, drżenia nudności bóle głowy zaczerwienienie twarzy poty zaparcia β -adrenomimetyki szybko i łatwo przechodzą przez łożysko !!! ŁOŻYSKO podobne efekty niepożądane u płodu jak i u matki, głównie : • tachykardia • ↑ pojemności minutowej serca • zmiany redystrybucji krwi u noworodków : • tachykardia nadkomorowa • niedotlenienie serca • hipoglikemia i hiperinsulinemia • hipokaliemia • hipotonia • niedrożność jelit MgSO4 → w wyższych dawkach antagonizowanie działania Ca2+ w mięśniach gładkich, ↓ acetylocholiny → RELAKSACJA MACICY dożylnie w dawce 3 g/godz. (12 mmol Mg2+/godz.) do 24 g/d PODAWANY W PRZECIWWSKAZANIACH DO STOSOWANIA β-ADRENOMIMETYKÓW MAGNEZ DOUSTNIE + β -ADRENOMIMETYK = SYNERGIZM DZIAŁANIA EFEKT TOKOLITYCZNY DUŻO SŁABSZY PRZEZ NIEKTÓRYCH AUTORÓW KWESTIONOWANY ? MgSO4 → działanie niepożądane • nudności i wymioty • niedrożność jelit • zaburzenie widzenia • bóle głowy • osłabienie, śpiączka PRZEDAWKOWANIE • osłabienie odruchu kolanowego • zmniejszenie liczby oddechów < 12/min. • zaburzenia rytmu serca • spadek diurezy < 25 ml/godz. • duszność, obrzęk płuc • retencja moczu • niewydolność nerek antidotum GLUKONIAN WAPNIA BLOKERY KANAŁÓW WAPNIOWYCH → hamowanie dopływu jonów Ca2+ do komórki mięśniowej ↓ hamowanie : skurczów spontanicznych macicy skurczów indukowanych oksytocyną lub prostaglandynami E2 i F2α nifedypina, nikardypina, werapamil od 30-160 mg/dobę mogą być kojarzone z β -mimetykami łagodzą niekorzystny wpływ β -mimetyków na układ krążenia BLOKERY KANAŁÓW WAPNIOWYCH – istotne działania niepożądane spadek ciśnienia – zawroty głowy, omdlenia bóle głowy zaczerwienienie twarzy i uczucie gorąca obrzęki kostek przyspieszenie pracy serca lub zwolnienie zmęczenie i osłabienie ANTAGONIŚCI OKSYTOCYNY – BLOKADA RECEPTORÓW DLA OKSYTOCYNY ↓ RELAKSACJA MACICY ATOSIBAN (TRACTOCILE) – stosowany we wlewie dożylnym (< 48 godz. maks. dawka 330 mg) podczas wlewu nie obserwuje się zmian ciśnienia krwi oraz pracy serca matki i płodu ! Efekty niepożądane : nudności, wymioty, bóle głowy w fazie badań – BARUSIBAN – 3-4 x silniejsze działanie i dłuższy czas działania > 13-15 godz. (atosiban 1-3 godz.) INHIBITORY SYNTEZY PROSTAGLANDYN ↓ ZAHAMOWANIE SYNTEZY PROSTAGLANDYN PROWADZĄCE DO ZMNIEJSZENIA SKURCZÓW MACICY INDOMETACYNA, NAPROKSEN, KWAS ACETYLOSALICYLOWY - nie są lekami I rzutu, stosowane gdy inne leki są nieskuteczne lub p/wskazane DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE U MATKI I PŁODU krwawienia z przewodu pokarmowego, trombocytopenia, uczulenie, nudności wymioty przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego ? nadciśnienie płucne ? osłabienie czynności płytek → wydłużenie krwawień kwas acetylosalicylowy 75 mg/d → w ciąży wysokiego ryzyka u pacjentek z mikrozakrzepicą GESTAGENY – PROGESTERON – PODTRZYMANIE CIĄŻY – HAMOWANIE CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ MACICY progesteron i jego pochodne (17α -progesteron) - substytucyjne leczenie ciąży zagrożonej Podawanie małych dawek 17α -progesteronu domięśniowo lub mikronizowanego progesteronu dopochwowo może być skuteczną metodą farmakologicznej profilaktyki porodu przedwczesnego długoterminowa ocena bezpieczeństwa – ryzyko cukrzycy ? ? ALKOHOL ETYLOWY – hamowanie uwalniania oksytocyny, antagonizm do prostaglandyn, depresja myometrium SCHEMAT LECZENIA – dożylnie 10% roztwór etanolu w 5% roztworze glukozy (kilka godzin) dawki podtrzymujące – doustnie STOSOWANY BARDZO RZADKO !!! u matki : u płodu : zespoły alkoholowe nietrzeźwość, depresja oddechowa, nudności wymioty zapalenie płuc, hipoglikemia zatrucie, depresja OUN, hipotonia mięśniowa ? PRZECIWWSKAZANIA DO TOKOLIZY • Obfite krwawienie • Przedwczesne odklejenie łożyska • Rzucawka • Śmierć wewnątrzmaciczna płodu • zapalenie błon płodowych • Nietolerancja leków tokolitycznych • Dojrzałość płodu • Letalna wada płodu • Ciężka postać wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu PORÓD PRZEDWCZESNY ↓ niedobór surfaktantu – zapadanie się pęcherzyków płucnych ↓ u wcześniaków : ostra niewydolność oddechowa, choroby serca, opóźnienie wzrostu, niedorozwój działanie prewencyjne FARMAKOLOGICZNA STYMULACJA ROZWOJU PŁUC I PRODUKCJI SURFAKTANTU glikokortykosteroidy TRH – hormon uwalniający tyreotropinę ambroksol GLIKOKORTYKOSTEROIDY ↓ stymulacja w płucach płodu zmian strukturalnych i biochemicznych stymulacja fibroblastów → ↑ czynnika fibroblastyczno-pneumocytowego → ↑ produkcji surfaktantu podanie GKS przed porodem przedwczesnym ↓ ryzyka niewydolności oddechowej i zgonu BETAMETAZON – 12 mg co 24 godz. przez 2 kolejne dni, leczenie powtarza się po 7-8 dniach ( od 24-34 tyg. ciąży) monitorowanie leczenia ze względu na działania niepożądane – retencja wody, hiperglikemia, immunosupresja, nadciśnienie, zahamowanie osi P-P-N GLIKOKORTYKOSTEROIDY - WSKAZANIA • Zagrażający poród przedwczesna między 25 a 34 tyg. • Zagrażający poród przedwczesny po 34 tyg. jeśli badania wskazują na niedojrzałość płuc płodu •Uzasadnione poważne wskazania do ukończenia ciąży przed 35 tyg. • Choroba hemolityczna płodu • Ciąża wielopłodowa TRH (Protilerina) podwzgórzowy hormon uwalniający tyreotropinę ↓ PRZENIKA PRZEZ BARIERĘ ŁOŻYSKOWĄ I POBUDZA WYDZIELANIE TYREOTROPINY W PRZYSADCE PŁODU AMBROKSOL MUKOLITYK ↓ PRZYSPIESZENIE DOJRZEWANIA UKŁADU ODDECHOWEGO U PŁODU ↑ PRODUKCJI SURFAKTANTU okres stosowania 28-34 tyg. lub 1000 mg/d przez 5 dni FARMAKOTERAPIA PORODU PRZEDWCZESNEGO BRAK IDEALNEGO LEKU !!! ZDROWIE MATKI ZDROWIE DZIECKA
