Wniosek o ujecie na liście osób uprawnionych do zawarcia umowy
advertisement
………….………………………. dnia ……………r. --------------------------------------------------------/imię i nazwisko wnioskodawcy/ miejscowość----------------------------------------ul. ----------------------------------------------------63-460 Nowe Skalmierzyce. Urząd Gminy i Miasta Nowe Skalmierzyce WNIOSEK o ujęcie na liście osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu na : 1/ lokal mieszkalny, 2/ lokal socjalny 3/ o przedłużenie umowy najmu na lokal socjalny Osoby zameldowane na pobyt stały w miejscu pobytu stałego wnioskodawcy: Nazwisko i imię Data Stopień Data zameldowania urodzenia pokrewieństwa na pobyt stały 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 11. 12. Potwierdzenie zameldowania /przez Urząd Gminy i Miasta Nowe Skalmierzyce/ -22. Lokal znajduje się w budynku : spółdzielczym, zakładowym, komunalnym, prywatnym, innym /wpisać jakim / ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Najemcą/właścicielem lokalu, w którym zamieszkuje wnioskodawca jest : _____________ ________________________________________________________________________ 4. Zajmowany lokal stanowi mieszkanie : samodzielne, wspólnie używane i z kim/ ________ ___________________________________________________________________________ 5. Mieszkanie położone jest : na parterze, na piętrze / podać na którym/, w suterenie, na poddaszu ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Mieszkanie wyposażone jest : a/ w instalację: wodociągową, kanalizacyjną, elektryczną, gazową, inną /dopisać jaką/ ___ ___________________________________________________________________________ b/ w ogrzewanie : c.o., piece, inne /dopisać jakie/ ________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Dane o powierzchni lokalu, w którym wnioskodawca zameldowany jest na pobyt stały : a/ ogólna powierzchnia mieszkania _______ m2 b/ łączna ilość izb _____ c/ powierzchnia łączna pokoi ______ m2 w tym : 1 pokój _______ m2 2 pokój _______ m2 3 pokój _______ m2 4 pokój _______ m2 5 pokój _______ m2 d/ powierzchnia kuchni _______ m2, przedpokoju _______ m2, łazienki _________ m2, WC _____ m2 Potwierdzenie właściciela - Zarządcy budynku -38. Stan techniczny lokalu /opisać/ : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Osoby ubiegające się o lokal mieszkalny / lokal socjalny Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy Adres stałego pobytu - 4 10. Uzasadnienie wniosku : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________ podpis wnioskodawcy POUCZENIE Wniosek wraz z drukiem „Oświadczenia” stanowi integralną całość. Brak zgody na przeprowadzenie wizji w miejscu zamieszkania, posiadanie prawa własności do jakiegokolwiek mieszkania lub nieruchomości, a także brak zgody na przetwarzanie danych osobowych spowoduje, że wniosek nie będzie podlegał rozpatrzeniu lub zostanie rozpatrzony negatywnie. Wniosek wymaga potwierdzenia przez administrację (właściciela/zarządcę) w zakresie dot. punktu 7 oraz przez Urząd Gminy i Miasta Nowe Skalmierzyce (pokój nr 8) dot. punktu nr 1. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o dochodach netto za 3 miesiące poprzedzające złożenie wniosku (łącznie z zasiłkiem rodzinnym, pielęgnacyjnym, alimentami, itp.) wszystkich osób stanowiących gospodarstwo domowe wnioskodawcy i wspólnie ubiegających się o mieszkanie komunalne (zaświadczenia z zakładów pracy, z Powiatowego Urzędu Pracy, odcinki od rent i emerytur, decyzje z MGOPS, itp.). W przypadku wnioskodawców, których członkowie rodzin uzyskują wynagrodzenie z zatrudnienia za granicą, należy przedstawić zaświadczenia od pracodawcy o wysokości zatrudnienia (przetłumaczone na język polski). Jeżeli w skład członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą osoby uzyskujące dochód z działalności gospodarczej, to winny przedstawić rozliczenie roczne PIT za rok poprzedni przed złożeniem wniosku. W przypadku osób, które rozpoczęły działalność w trakcie roku, w którym wnioskodawca składa wniosek podstawą ustalenia kryterium dochodowego jest oświadczenie o wysokości uzyskiwanego dochodu. W przypadku posiadania wyroków o eksmisje należy dołączyć kopie tych wyroków i udostępnić oryginały do wglądu. Jeżeli zajmowane lokale nie nadają się do zamieszkiwania, należy dołączyć decyzję organu nadzoru budowlanego. Kompletny wniosek należy dostarczyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia 30 września 2016r. do Urzędu Gminy i Miasta Nowe Skalmierzyce (sekretariat). Projekty list osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu na lokale z mieszkaniowego zasobu Gminy i Miasta Nowe Skalmierzyce na 2017 rok zostaną podane do publicznej wiadomości na tablicy ogłoszeń Urzędu Gminy i Miasta Nowe Skalmierzyce w dniu 21 listopada 2016r. Burmistrz Gminy i Miasta ma obowiązek rozpatrzenia wniesionych uwag i zastrzeżeń. Uwagi i zastrzeżenia do projektów list obowiązujących na rok 2017 będzie można kierować do Burmistrza Gminy i Miasta Nowe Skalmierzyce w terminie od 21 listopada 2016roku (przez okres 14 dni). Po rozpatrzeniu uwag i zastrzeżeń Burmistrz Gminy i Miasta ustala i podaje do wiadomości publicznej, nie później niż do 31 grudnia 2016 roku ostateczne listy osób uprawnionych do zawarcia umów na lokale mieszkalne i lokale socjalne. Nowe listy obowiązywać będą od dnia 1 stycznia 2017 roku do dnia 31 grudnia 2017r. OŚWIADCZENIA Wyrażam zgodę na dokonanie wizji w miejscu zamieszkania w celu sprawdzenia warunków mieszkaniowych, koniecznej do sporządzenia list osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu na lokal komunalny. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wizja odbędzie się bez wcześniejszego zawiadomienia o terminie jej przeprowadzenia oraz że nie wyrażenie zgody na przeprowadzenie wizji spowoduje, iż wniosek nie będzie podlegać rozpatrzeniu. ------------------------------------------------data i czytelny podpis wnioskodawcy Oświadczam, że ja oraz osoby zgłoszone przeze mnie, jako wspólnie ze mną ubiegające się o przydział mieszkania komunalnego, nie posiadam/y prawa własności do jakiegokolwiek mieszkania lub nieruchomości. ------------------------------------------------data i czytelny podpis wnioskodawcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku mieszkaniowym (dotyczy każdej osoby, której dane osobowe podane są we wniosku mieszkaniowym). Podstawa prawna: art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) ------------------------------------------------data i czytelny podpis wnioskodawcy INFORMACJA Na listach osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu umieszcza się wnioskodawców spełniających następujące kryteria: 1/ kryterium mieszkaniowe – spełniają je następujące osoby: a/ mieszkające w pomieszczeniach, które według opinii organów nadzoru budowlanego zagrażają życiu i mieniu jego mieszkańców, albo b/ mieszkające w lokalach, w których na osobę przypada do 5 m2 /włącznie/ powierzchni łącznej pokoi – w miejscu zamieszkiwania wnioskodawcy, albo c/ zobowiązane do opróżnienia zajmowanych lokali mieszkalnych na podstawie art. 14 /uprawnienie do lokalu/ i 34 /opróżnienie lokalu/ ustawy z dnia 21.06.2001r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego /Dz.U. Nr 31 z 2005r. poz. 266 ze zmianami), albo d/ nie posiadające stałego zameldowania, poprzednio przez 5 lat zameldowane na pobyt stały na terenie gminy i miasta Nowe Skalmierzyce. 2/ kryterium dochodowe – spełniają je osoby, których średni miesięczny dochód /netto/na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, w okresie trzech miesięcy poprzedzających złożenie wniosku, nie przekracza: a/ 130% najniższej emerytury dla osób samotnych, b/ 90% najniższej emerytury w rodzinach wieloosobowych. Do dochodu miesięcznego wlicza się dochody uzyskane przez wnioskodawcę i członków gospodarstwa domowego zgłoszonych do wspólnego zamieszkania, z wyłączeniem: a/ nagród jubileuszowych, gratyfikacji i odpraw wypłacanych w związku z przejściem na emeryturę lub rentę inwalidzką, b/ zasiłków porodowych, jednorazowych zasiłków z tytułu urodzenia dziecka oraz zasiłków pogrzebowych, c/ zasiłków jednorazowych z pomocy społecznej. 3/ kryterium zamieszkiwania – spełniają osoby, które zamieszkują na terenie gminy i miasta Nowe Skalmierzyce co najmniej 5 lat. Fakt zamieszkania musi być potwierdzony zameldowaniem na pobyt stały lub tymczasowy lub oświadczeniem o przebywaniu na terenie gminy i miasta Nowe Skalmierzyce z zamiarem stałego pobytu.
