Postępowanie w zakażeniach
układu oddechowego w
oddziale dziecięcym
Dr hab. n. med. Piotr Albrecht
I Katedra Pediatrii WUM
Plan wykładu
•
•
•
•
•
•
•
Ostre zapalenie ucha środkowego
Podgłośniowe zapalenie krtani
Zapalenie nagłośni
Zapalenie oskrzelików
Zapalenie oskrzeli
Zapalenie płuc
Podsumowanie
Ostre zapalenie ucha środkowego
OZUŚ
Wskazania do natychmiastowej
antybiotykoterapii w OZUŚ
•
•
•
•
Wiek poniżej 6 mies.
OZUŚ z wysoką gorączką i wymiotami
Wiek <2 lat i obustronne ZUŚ
Wyciek z ucha
Leczenie
• Amoksycylina
- Dzieci < 12 r.ż.: 90 mg/kg/dobę w 2 dawkach
podzielonych
- dorośli: 2 x 1,5-2,0 g
- Ampicylina
- u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg w dawce
1-2 g co 6 godz.,
- u dzieci o masie ciała <40 kg w dawce 100100-200
mg/kg/dobę w czterech dawkach co 6 godz.
• Czas leczenia
- dzieci < 2 r.ż. 10 dni
- pozostali 5 dni, jeżeli zakażenie niepowikłane
Leczenie
• Leczenie skorygowane
• Brak poprawy, częste nawroty
• H. influenzae
influenzae,, M. catarrhalis betalaktamazo (+)
• Aksetyl cefuroksymu
• Amoksycylina + kwas klawulanowy 7- 8 : 1
Leczenie
• Ciężko przebiegające lub u niemowląt
• Ceftriakson
50 – 100 mg/kg/dobę (im, iv)
co 24 godz.
3 dni
• 3 doby zapewniają eradykację!
eradykację!
Leczenie
• Nadwrażliwość lub nietolerancja
betalaktamów
Makrolid
(klarytromycyna lub azytromycyna
azytromycyna))
Aktywne wobec H. influenzae
Podgłośniowe zapalenie krtani
Rozpoznawanie
• Nagły początek, w nocy u dziecka
dotychczas zupełnie zdrowego
• Szczekanie psa
• Duszność wdechowa ze świstem
krtaniowym
• Bez toksycznego wyglądu i wysokiej
gorączki
Leczenie
• Deksametazon (po, iv, sc,
sc, im) 0,30,30,6mg/kg/dawkę
• Nebulizacja adrenaliny w dawce 0,5 mg
w 2 ml 0,9% NaCl
• Wyjątkowo: OIOM lub oddz.
laryngologiczny, tracheotomia
Różnicowanie – zapalenie nagłośni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wysoka gorączka
Ślinotok
Zaburzenia połykania
Chrypka niewielka
Obrzęk szyi
2-5 rok życia
Każda pora dnia i roku
Wysoka śmiertelność
Haemophilus influenzae
Leczenie
• Nie oglądać gardła!
• Antybiotyk już w IP
• Ceftriakson lub cefotaksym
• Ew. transport karetką R na OIOM
Ostre zapalenie oskrzelików
Rozpoznawanie
• Duszność wydechowa, świsty, rzężenia oraz
niedotlenienie u dziecka do 2 r.ż. [BII]
• O hospitalizacji decyduje: liczba
oddechów, wciąganie międzyżebrzy,
saturacja oraz czynniki ryzyka ciężkiego
przebiegu zakażenia (przewlekłe
schorzenia układu oddechowego i krążenia
oraz niedobory odporności) [BII]
Leczenie
• Nie zaleca się:
– stosowania glikokortykosteroidów (żadną
drogą) [EI]
– rutynowego stosowania leków rozszerzających
oskrzela [DI]
• W indywidualnych przypadkach można
rozważyć próbne zastosowanie epinefryny
lub beta2mimetyków [CIII]
Leczenie
• Nebulizacje hipertonicznego 3%NaCl
można stosować u dzieci z pierwszym
epizodem bronchiolitis o umiarkowanie
ciężkim przebiegu klinicznym [CII]
Ostre zapalenie oskrzeli
Obturacyjne zapalenie oskrzeli
Rozpoznawanie
• Objawy ostrej infekcji górnych dróg
oddechowych (kichanie, katar, chrypka)
• Nagłe pojawienie się nieproduktywnego
kaszlu
• Pieczenie za mostkiem (zapalenie
tchawicy)
• Temperatura w normie lub nieznacznie ↑
• Niekiedy świsty i furczenia
• Tendencja do samoograniczania się !
Etiologia
• Wirusy
60 - 90%
• Częstsze nadkażenia bakteryjne
– Streptococcus pneumoniae
pneumoniae,, Haemophilus
influenzae,, Moraxella catarrhalis
influenzae
• Rzadkie nadkażenia bakteryjne
– Mycoplasma pneumoniae,
pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae,, Bordetella pertussis i
pneumoniae
parapertussis
Badania diagnostyczne
• Nie są konieczne!
• Badanie w kierunku RSV tylko w celu
izolacji lub kohortacji [BII
[BII]]
• Rtg klatki piersiowej gdy kaszel trwa >
14 dni
Leczenie
• 7 – 10 dni terapia objawowa
•
•
•
•
Przeciwgorączkowa, przeciwzapalna, przeciwkaszlowa
Nawadnianie i nawilżanie
Wykrztuśna, mukolityczna
Wziewna (betamimetyki
(betamimetyki,, sterydy) – gdy obturacja
• Pogorszenie, gorączka, ropna wydzielina,
niewydolność oddechowa, narastanie wskaźników
stanu zapalnego
Antybiotykoterapia
Ostre bakteryjne zapalenie oskrzeli
• Etiologia typowa
• Streptococcus pneumoniae,
pneumoniae Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis
influenzae
Betalaktam
• Etiologia atypowa
• Mycoplasma
Mycoplasma,, Chlamydia,
Chlamydia, Bordetella
Makrolid
Zapalenie płuc
Definicja
• Objawy wskazujące na zakażenie dolnych dróg
oddechowych wraz z zagęszczeniami w polach
płucnych w rtg klp.
klp.
• WHO - zamiast PZP - u dzieci do 5 r. ż.: ostre
zakażenie d.d.o
d.d.o.. czyli prawdopodobne
zapalenie płuc oceniane na podstawie
charakteru i liczby oddechów na minutę
• Dlaczego nie rtg klp.?
klp.?
– brak jasnych kryteriów rozpoznawania tej choroby
w badaniu obrazowym
Objawy
• Objawami najbardziej czułymi i swoistymi
dla PZP u dzieci są:
– tachypnoe
– gorączka > 380C
– wciąganie międzyżebrzy [BIII]
• Brak tych objawów znacząco zmniejsza
prawdopodobieństwo zapalenia płuc [CIII]
Wskazania do hospitalizacji
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wiek <6 m
mies
ies..
Zajęcie kilku płatów
Niedobory odporności
Toksyczny wygląd
Znaczna duszność
Potrzeba tlenoterapii (sat. <92%)
Odwodnienie
Wymioty lub brak tolerancji terapii doustnej
Brak odpowiedzi na terapie po
Wskazania socjalne
Etiologia
• W ok. 50% przypadków etiologii nie udaje się ustalić
• 14 - 35% same wirusy
– Najczęściej 4 m.ż
m.ż.. – 4 r.ż.
r.ż.
• 8 – 40% zakażenia mieszane
– Pneumokok + wirus
• Na rolę pneumokoka wskazują efekty masowych
szczepień PCV7 – 30% redukcja wszystkich PZP i 65%
pneumokokowych
• Szczepienia PCV7 w Kielcach dały 65% redukcję
hospitalizacji z powodu radiologicznie potwierdzonego
zapalenia płuc u dzieci < 2 r.ż.
r.ż.
• Bakteriemia pneumokokowa w 33-5% wszystkich PZP
Etiologia a wiek
Wiek
Noworodki
(do 20 dnia życia)
3 tydzień – 3 miesiąc
4 miesiąc – 4 r.ż.
5 – 15 r.ż.
Etiologia
Paciorkowce grupy B
Enterobacteriacae
Cytomegalowirus
Listeria monocytogenes
Chlamydia trachomatis
RSV, wirus paragrypy
Streptococcus pneumoniae
Bordetella pertussis
Staphylococcus aureus
RSV, wirusy grypy i paragrypy, adenowirus,
rhinowirus
Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Rozpoznawanie
•
•
•
•
•
•
Klinika
Rtg klp
Morfologia z rozmazem, OB, CRP
Posiew krwi
USG
Nakłucie opłucnej
Leczenie
•
•
•
•
Tlenoterapia – saturacja <92%
Nawadnianie
Antybiotykoterapia
Drenaż
Leczenie 2012
• Leczenie podstawowe
– amoksycylina
amoksycylina/ampicylina
/ampicylina w wysokiej dawce
• Leczenie skorygowane
– amoksycylina
amoksycylina//klawulanian w dużej dawce
• w zakażeniach nawracających
• w zakażeniach, w których często lub niedawno stosowano
antybiotyki β-laktamowe
• Brak poprawy po β-laktamie - dołączyć
makrolid
– klarytromycynę lub azytromycynę
Leczenie 2012
• Alergia nienatychmiastowa na β-laktamy lub
nietolerancja amoksycyliny
amoksycyliny//klawulanianu
– cefalosporyny 3 generacji
• Alergia natychmiastowa na β-laktamy lub
nienatychmiastowa na amoksycylinę i
cefalosporyny
– klarytromycyna
Podsumowanie
• Antybiotyki są nadużywane
• To że dziecko znalazło się w szpitalu nie
nakazuje natychmiastowej
antybiotykoterapii
• Stosować ją adekwatnie do sytuacji
• Zgodnie z Rekomendacjami 2010
• Królem jest amoksycylina/ampicylina
