Postępowanie w zaka eniach Postępowanie w zaka eniach układu
advertisement
Postępowanie w zakażeniach układu oddechowego w oddziale dziecięcym Dr hab. n. med. Piotr Albrecht I Katedra Pediatrii WUM Plan wykładu • • • • • • • Ostre zapalenie ucha środkowego Podgłośniowe zapalenie krtani Zapalenie nagłośni Zapalenie oskrzelików Zapalenie oskrzeli Zapalenie płuc Podsumowanie Ostre zapalenie ucha środkowego OZUŚ Wskazania do natychmiastowej antybiotykoterapii w OZUŚ • • • • Wiek poniżej 6 mies. OZUŚ z wysoką gorączką i wymiotami Wiek <2 lat i obustronne ZUŚ Wyciek z ucha Leczenie • Amoksycylina - Dzieci < 12 r.ż.: 90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych - dorośli: 2 x 1,5-2,0 g - Ampicylina - u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg w dawce 1-2 g co 6 godz., - u dzieci o masie ciała <40 kg w dawce 100100-200 mg/kg/dobę w czterech dawkach co 6 godz. • Czas leczenia - dzieci < 2 r.ż. 10 dni - pozostali 5 dni, jeżeli zakażenie niepowikłane Leczenie • Leczenie skorygowane • Brak poprawy, częste nawroty • H. influenzae influenzae,, M. catarrhalis betalaktamazo (+) • Aksetyl cefuroksymu • Amoksycylina + kwas klawulanowy 7- 8 : 1 Leczenie • Ciężko przebiegające lub u niemowląt • Ceftriakson 50 – 100 mg/kg/dobę (im, iv) co 24 godz. 3 dni • 3 doby zapewniają eradykację! eradykację! Leczenie • Nadwrażliwość lub nietolerancja betalaktamów Makrolid (klarytromycyna lub azytromycyna azytromycyna)) Aktywne wobec H. influenzae Podgłośniowe zapalenie krtani Rozpoznawanie • Nagły początek, w nocy u dziecka dotychczas zupełnie zdrowego • Szczekanie psa • Duszność wdechowa ze świstem krtaniowym • Bez toksycznego wyglądu i wysokiej gorączki Leczenie • Deksametazon (po, iv, sc, sc, im) 0,30,30,6mg/kg/dawkę • Nebulizacja adrenaliny w dawce 0,5 mg w 2 ml 0,9% NaCl • Wyjątkowo: OIOM lub oddz. laryngologiczny, tracheotomia Różnicowanie – zapalenie nagłośni • • • • • • • • • Wysoka gorączka Ślinotok Zaburzenia połykania Chrypka niewielka Obrzęk szyi 2-5 rok życia Każda pora dnia i roku Wysoka śmiertelność Haemophilus influenzae Leczenie • Nie oglądać gardła! • Antybiotyk już w IP • Ceftriakson lub cefotaksym • Ew. transport karetką R na OIOM Ostre zapalenie oskrzelików Rozpoznawanie • Duszność wydechowa, świsty, rzężenia oraz niedotlenienie u dziecka do 2 r.ż. [BII] • O hospitalizacji decyduje: liczba oddechów, wciąganie międzyżebrzy, saturacja oraz czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia (przewlekłe schorzenia układu oddechowego i krążenia oraz niedobory odporności) [BII] Leczenie • Nie zaleca się: – stosowania glikokortykosteroidów (żadną drogą) [EI] – rutynowego stosowania leków rozszerzających oskrzela [DI] • W indywidualnych przypadkach można rozważyć próbne zastosowanie epinefryny lub beta2mimetyków [CIII] Leczenie • Nebulizacje hipertonicznego 3%NaCl można stosować u dzieci z pierwszym epizodem bronchiolitis o umiarkowanie ciężkim przebiegu klinicznym [CII] Ostre zapalenie oskrzeli Obturacyjne zapalenie oskrzeli Rozpoznawanie • Objawy ostrej infekcji górnych dróg oddechowych (kichanie, katar, chrypka) • Nagłe pojawienie się nieproduktywnego kaszlu • Pieczenie za mostkiem (zapalenie tchawicy) • Temperatura w normie lub nieznacznie ↑ • Niekiedy świsty i furczenia • Tendencja do samoograniczania się ! Etiologia • Wirusy 60 - 90% • Częstsze nadkażenia bakteryjne – Streptococcus pneumoniae pneumoniae,, Haemophilus influenzae,, Moraxella catarrhalis influenzae • Rzadkie nadkażenia bakteryjne – Mycoplasma pneumoniae, pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,, Bordetella pertussis i pneumoniae parapertussis Badania diagnostyczne • Nie są konieczne! • Badanie w kierunku RSV tylko w celu izolacji lub kohortacji [BII [BII]] • Rtg klatki piersiowej gdy kaszel trwa > 14 dni Leczenie • 7 – 10 dni terapia objawowa • • • • Przeciwgorączkowa, przeciwzapalna, przeciwkaszlowa Nawadnianie i nawilżanie Wykrztuśna, mukolityczna Wziewna (betamimetyki (betamimetyki,, sterydy) – gdy obturacja • Pogorszenie, gorączka, ropna wydzielina, niewydolność oddechowa, narastanie wskaźników stanu zapalnego Antybiotykoterapia Ostre bakteryjne zapalenie oskrzeli • Etiologia typowa • Streptococcus pneumoniae, pneumoniae Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis influenzae Betalaktam • Etiologia atypowa • Mycoplasma Mycoplasma,, Chlamydia, Chlamydia, Bordetella Makrolid Zapalenie płuc Definicja • Objawy wskazujące na zakażenie dolnych dróg oddechowych wraz z zagęszczeniami w polach płucnych w rtg klp. klp. • WHO - zamiast PZP - u dzieci do 5 r. ż.: ostre zakażenie d.d.o d.d.o.. czyli prawdopodobne zapalenie płuc oceniane na podstawie charakteru i liczby oddechów na minutę • Dlaczego nie rtg klp.? klp.? – brak jasnych kryteriów rozpoznawania tej choroby w badaniu obrazowym Objawy • Objawami najbardziej czułymi i swoistymi dla PZP u dzieci są: – tachypnoe – gorączka > 380C – wciąganie międzyżebrzy [BIII] • Brak tych objawów znacząco zmniejsza prawdopodobieństwo zapalenia płuc [CIII] Wskazania do hospitalizacji • • • • • • • • • • Wiek <6 m mies ies.. Zajęcie kilku płatów Niedobory odporności Toksyczny wygląd Znaczna duszność Potrzeba tlenoterapii (sat. <92%) Odwodnienie Wymioty lub brak tolerancji terapii doustnej Brak odpowiedzi na terapie po Wskazania socjalne Etiologia • W ok. 50% przypadków etiologii nie udaje się ustalić • 14 - 35% same wirusy – Najczęściej 4 m.ż m.ż.. – 4 r.ż. r.ż. • 8 – 40% zakażenia mieszane – Pneumokok + wirus • Na rolę pneumokoka wskazują efekty masowych szczepień PCV7 – 30% redukcja wszystkich PZP i 65% pneumokokowych • Szczepienia PCV7 w Kielcach dały 65% redukcję hospitalizacji z powodu radiologicznie potwierdzonego zapalenia płuc u dzieci < 2 r.ż. r.ż. • Bakteriemia pneumokokowa w 33-5% wszystkich PZP Etiologia a wiek Wiek Noworodki (do 20 dnia życia) 3 tydzień – 3 miesiąc 4 miesiąc – 4 r.ż. 5 – 15 r.ż. Etiologia Paciorkowce grupy B Enterobacteriacae Cytomegalowirus Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis RSV, wirus paragrypy Streptococcus pneumoniae Bordetella pertussis Staphylococcus aureus RSV, wirusy grypy i paragrypy, adenowirus, rhinowirus Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Streptococcus pneumoniae Rozpoznawanie • • • • • • Klinika Rtg klp Morfologia z rozmazem, OB, CRP Posiew krwi USG Nakłucie opłucnej Leczenie • • • • Tlenoterapia – saturacja <92% Nawadnianie Antybiotykoterapia Drenaż Leczenie 2012 • Leczenie podstawowe – amoksycylina amoksycylina/ampicylina /ampicylina w wysokiej dawce • Leczenie skorygowane – amoksycylina amoksycylina//klawulanian w dużej dawce • w zakażeniach nawracających • w zakażeniach, w których często lub niedawno stosowano antybiotyki β-laktamowe • Brak poprawy po β-laktamie - dołączyć makrolid – klarytromycynę lub azytromycynę Leczenie 2012 • Alergia nienatychmiastowa na β-laktamy lub nietolerancja amoksycyliny amoksycyliny//klawulanianu – cefalosporyny 3 generacji • Alergia natychmiastowa na β-laktamy lub nienatychmiastowa na amoksycylinę i cefalosporyny – klarytromycyna Podsumowanie • Antybiotyki są nadużywane • To że dziecko znalazło się w szpitalu nie nakazuje natychmiastowej antybiotykoterapii • Stosować ją adekwatnie do sytuacji • Zgodnie z Rekomendacjami 2010 • Królem jest amoksycylina/ampicylina
