jak bezpiecznie i skutecznie stosować leki przeciwzakrzepowe?
advertisement
KLINIKA WAD NABYTYCH SERCA INSTYTUTU KARDIOLOGII W WARSZAWIE JAK BEZPIECZNIE I SKUTECZNIE STOSOWAĆ LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE? PORADNIK DLA PACJENTÓW Prof. dr hab. med. Janina Stępińska Lek. Ewa Poniatowska Dr n. med. Urszula Ablewska Dr n. med. Elżbieta Abramczuk Warszawa, 2010 KLINIKA WAD NABYTYCH SERCA INSTYTUTU KARDIOLOGII W WARSZAWIE JAK BEZPIECZNIE I SKUTECZNIE STOSOWAĆ LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE? PORADNIK DLA PACJENTÓW wydanie IV Prof. dr hab. med. Janina Stępińska Lek. Ewa Poniatowska Dr n. med. Urszula Ablewska Dr n. med. Elżbieta Abramczuk Warszawa, 2010 Imię i nazwisko........................................................................................ Zalecany INR............................................................................................ UWAGA! Poproś swojego lekarza o wypełnienie karty na stronie 35. Noś ją przy sobie. Rysunki lek. Ewa Poniatowska Zdjęcie na okładce - prof. J. Stępińska Ryc. 3. - zdjęcie ze zbiorów prof. A. Biedermana Ryc. 7., 13., 14. - ze zbiorów firmy Roche Diagnostics Poradnik wydrukowany dzięki grantowi firmy Roche Diagnostics. Spis treści: Rozdział 1. Co to jest leczenie przeciwzakrzepowe i dlaczego je stosujemy?............strona 5 Rozdział 2. Mechanizm działania leków przeciwzakrzepowych........................................strona 9 Rozdział 3. Na czym polega kontrola leczenia przeciwzakrzepowego?......................strona 11 Rozdział 4. Współpraca w zespole lekarz - pacjent............................................................strona 13 Rozdział 5. Jakie mogą być działania niepożądane leków przeciwzakrzepowych?...strona 14 Rozdział 6. Jakie sytuacje zmieniają działanie leków przeciwzakrzepowych?.........strona 14 Rozdział 7. Kiedy jeszcze może być konieczna zmiana dawki leku?...................... strona 16 Rozdział 8. Leczenie przeciwzakrzepowe u kobiet.............................................................strona 17 Rozdział 9. Przykłady prowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego.............................strona 18 Rozdział 10. Bibliografia....................................................................................................................strona 28 Rozdział 11. Samodzielna kontrola leczenia przeciwzakrzepowego................................strona 29 Rozdział 12. Samodzielne wykonywanie oznaczenia krzepliwości krwi.........................strona 31 Rozdział 13. Bibliografia....................................................................................................................strona 33 Karta leczenia przeciwzakrzepowego..............................................................................................strona 35 1. C O TO JEST LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE I DLACZEGO JE STOSUJEMY? Leczenie przeciwzakrzepowe stosuje się w celu obniżenia zdolności krwi do krzepnięcia, a tym samym tworzenia zakrzepów. Niektóre sytuacje kliniczne stwarzają warunki do powstawania skrzeplin. Skrzepliny te mogą być niebezpieczne z dwóch powodów: 1. mogą utrudniać przepływ krwi, na przykład zmniejszając światło, czy zamykając przepływ przez tętnicę lub żyłę, albo utrudniając przepływ przez sztuczną zastawkę lub ją blokując, 2. ich fragmenty mogą urywać się i tworzyć zator zamykający światło naczynia. Zamknięcie światła naczynia uniemożliwia dopływ krwi ze składnikami odżywczymi, a więc prowadzi do martwicy. Na przykład zator tętnicy nerkowej może upośledzić funkcję nerki, zator tętnicy mózgowej jest przyczyną udaru mózgu (ryc.1). AO R MÓZG TA TP LP PP LK PK PP - prawy przedsionek; PK - prawa komora; LP - lewy przedsionek; LK - lewa komora. TP - tętnica płucna Strzałki wskazują kierunek przepływu krwi. Ryc.1. Serce i odchodząca od lewej komory aorta. Fragment skrzepliny z lewego przedsionka lub lewej komory może popłynąć z prądem krwi np. do mózgu, zatykając jedną z tętnic w mózgu i powodując udar. -5- Większa skłonność do tworzenia skrzeplin występuje w następujących sytuacjach: Po wszczepieniu sztucznej zastawki. Zastawka jako ciało obce dla organizmu jest przyczyną nadmiernego krzepnięcia. Może to spowodować powstanie skrzepliny na zastawce. Skrzeplina może utrudniać przepływ krwi przez zastawkę, a nawet spowodować zablokowanie zastawki (ryc.2. i 3.) [2,3]. LP ZM LP - lewy przedsionek; LK - lewa komora; ZM - wszczepiona zastawka mitralna. LK Ryc.2. Skrzeplina na sztucznej zastawce mitralnej. Skrzeplina może utrudniać przepływ krwi przez zastawkę. Fragment skrzepliny może popłynąć z prądem krwi i być przyczyną zatoru. Ryc.3. Zdjęcie skrzepliny na sztucznej zastawce. -6- Ciśnienia w jamach serca są różne: niższe w przedsionkach niż w komorach, niższe w „prawym sercu“ niż w „lewym“. Im niższe ciśnienie, pod którym przepływa krew, tym większa skłonność do tworzenia skrzeplin. Ciśnienie w lewym przedsionku jest niższe niż w lewej komorze; dlatego ryzyko powstania skrzepliny na sztucznej zastawce mitralnej jest większe niż na aortalnej. Ciśnienie w prawym przedsionku jest jeszcze niższe. Dlatego ryzyko powstania skrzepliny na sztucznej zastawce trójdzielnej jest bardzo duże. Z tego powodu w ujście trójdzielne wszczepia się najczęściej zastawkę biologiczną, a nie mechaniczną. Zastawki biologiczne nie powodują wykrzepiania krwi tak jak mechaniczne. Można spytać, dlaczego w takim razie nie wszczepia się zastawek biologicznych wszystkim chorym? Nie robi się tego u wszystkich dlatego, że zastawki biologiczne są mniej trwałe od mechanicznych. Wszczepia się je w ujście trójdzielne, bo ryzyko powikłań zakrzepowych jest tu największe. Wszczepia się je również osobom, które z jakiegoś powodu nie powinny być leczone przeciwzakrzepowo, na przykład: kobietom, które planują zajść w ciążę, albo osobom, u których ryzyko powikłań krwotocznych jest zwiększone, albo, które nie mają możliwości kontrolowania parametrów krzepnięcia. Warunkiem nieprzyjmowania leków przeciwzakrzepowych przez osoby z wszczepioną zastawką biologiczną jest miarowy rytm serca; tak zwany rytm zatokowy. W migotaniu przedsionków. Migotanie przedsionków, czyli bardzo szybkie i zupełnie niemiarowe kurczenie się przedsionków, powoduje upośledzenie opróżniania przedsionków z krwi, jej zastój i powstawanie skrzeplin w przedsionku (ryc.4). Niemiarowa czynność serca i zmiany rytmu serca sprzyjają urywaniu się fragmentów skrzeplin [1]. MÓZG TA AOR LP PP LK PK Ryc.4. Skrzeplina w powiększonym lewym przedsionku. -7- PP - prawy przedsionek; PK - prawa komora; LP - lewy przedsionek; LK - lewa komora. W niewydolności serca. Niewydolność serca, czyli uszkodzenie serca jako pompy pracującej w układzie krążenia skutkuje powiększeniem jam serca. Niewydolność serca może być spowodowana przez uszkodzenie serca w wyniku zawału mięśnia sercowego, wady zastawkowej, nadciśnienia tętniczego czy zapalenia mięśnia sercowego. Nieprawidłowy przepływ krwi przez powiększone, niewydolne serce często jest przyczyną powstawania skrzeplin (ryc. 5.). MÓZG TA AOR LP PP LK PP - prawy przedsionek; PK - prawa komora; LP - lewy przedsionek; LK - lewa komora. PK Ryc.5. Powiększone jamy niewydolnego serca stwarzają warunki dla powstawania skrzeplin. Leki przeciwzakrzepowe zaleca się u chorych z niewydolnością serca i utrwalonym, przetrwałym lub napadowym migotaniem przedsionków. [1, 2] W żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Również poza sercem mogą istnieć warunki do powstania skrzeplin w układzie krążenia. Żylaki kończyn dolnych, rozległe zabiegi chirurgiczne w zakresie jamy brzusznej, miednicy małej czy kończyn dolnych, przewlekłe unieruchomienie są czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych i zator tętnicy płucnej to dwa elementy choroby zwanej żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. Materiał zatorowy z żył może przepłynąć przez prawy przedsionek, prawą komorę do tętnicy płucnej (ryc. 6.). -8- MÓZG AO RTA TP LP PP PK LK PP - prawy przedsionek; PK - prawa komora; LP - lewy przedsionek; LK - lewa komora; TP - tętnica płucna Ryc.6. Widoczne skrzepliny w prawym przedsionku i prawej komorze, które przedostały się tam z obwodowego układu żylnego, płynąc z prądem krwi do naczyń płucnych powodują zator tętnicy płucnej. Chorzy z zakrzepicą żył głębokich lub po przebytym epizodzie zatorowości płucnej mają wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. [3, 4]. Dodatkowo ryzyko powstania skrzeplin rośnie z wiekiem, jest większe u osób palących papierosy, mających podwyższony poziom cholesterolu i/lub trójglicerydów. Większe ryzyko związane jest z towarzyszącą cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobą nowotworową i hormonalną terapią zastępczą. Leczenie przeciwzakrzepowe zaleca się również chorym ze skrzepliną wewnątrzsercową stwierdzoną np w badaniu echokardiograficznym, a także chorym z udokumentowanym zatorem obwodowym, czyli na przykład do tętnicy doprowadzającej krew do kończyn czy do oka. 2. M ECHANIZM DZIAŁANIA LEKÓW PRZECIWZAKRZEPOWYCH Leki przeciwzakrzepowe stosowane przewlekle to najczęściej leki stosowane doustnie, nazywane doustnymi antykoagulantami. Działanie leków przeciwzakrzepowych, czyli doustnych antykoagulantów, polega na przeciwdziałaniu witaminie K, która jest niezbędna do prawidłowgo krzepnięcia krwi. -9- Wyróżniamy dwa leki: 1. Acenokumarol, którego inne nazwy to Sintrom lub Synkumar, oraz 2. Warfarynę (warfin), która od lat była podstawowym lekiem w Stanach Zjednoczonych, a teraz stosowana jest szeroko również w Europie. Leki te mają ten sam mechanizm działania, ale różnią się kilkoma ważnymi elementami: Acenokumarol, Sintrom i Synkumar Warfaryna Dawki leku 1 mg i 4 mg 3 i 5 mg Czas od podania do zadziałania podanej dawki 36-48 godzin 36-72 godzin Czas od odstawienia leku do powrotu krzepliwości do normy 2-3 dni 4-5 dni Tabela I. Dawki i czas działania leków przeciwzakrzepowych - 10 - 3. NA CZYM POLEGA KONTROLA LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO? Ze względu na to, że reakcja organizmu każdej osoby przyjmującej leki przeciwzakrzepowe jest nieco inna, a działanie tych leków jest uzależnione od wielu czynników, które zostaną omówione poniżej, leczenie takie należy dobrać dla każdego pacjenta indywidualnie i okresowo je kontrolować. Kontrola leczenia doustnymi antykoagulantami polega na oznaczeniu we krwi współczynnika INR (od angielskiego: International Normalized Ratio, co oznacza Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany). W roku 1983 WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) zaleciła przedstawienie wyników krzepliwości krwi poprzez przeliczanie wskaźnika czasu protrombinowego Quicka na INR. Posługiwanie się w ocenie krzepliwości jedynie wskaźnikiem Quicka może być źródłem istotnych błędów i zwiększać ryzyko powikłań związanych z leczeniem doustnymi antykoagulantami. Dlatego dobierając dawkę leku posługujemy się wyłącznie wskaźnikiem INR. Należy pamiętać, że im wyższy wskaźnik INR tym mniejsza jest krzepliwość krwi. W przypadku większości wskazań klinicznych do leczenia przeciwzakrzepowego zaleca się utrzymywanie INR w przedziale 2,0 - 3,0 lub 2,5 - 3,5 i do uzyskania tych wartości należy dążyć przyjmując leki przeciwzakrzepowe [1-5]. Na przykład, gdy INR jest mniejszy niż zalecany (to jest: 1,8 czy 1,5), to dawkę leku należy zwiększyć. Gdy przekracza 3,5 (to jest 3,8 czy 4,0), to dawkę leku należy zmniejszyć. Gdy wartość INR mieści się w zalecanych granicach, dawka (mg) leku pozostaje niezmieniona. W zależności od wskazania, z powodu którego stosowane jest leczenie przeciwzakrzepowe, a jeśli dotyczy to sztucznej zastawki, w zależności od jej typu i ujścia, w które jest wszczepiona, wskazane jest utrzymywanie wskaźnika INR na różnym poziomie. Tabela przedstawia przykładowe wartości INR zalecane w poszczególnych sytuacjach klinicznych. - 11 - Wskazania Zalecany INR Wszczepiona zastawka (5) zastawka mechaniczna pierwsze 3 miesiące po wszczepieniu powyżej 3 miesięcy: aortalna dwupłatkowa lub Medtronic Hall inna dyskowa lub Starr Edwards aortalna z czynnikami ryzyka* mitralna 2,5 - 3,5 2,0 - 3,0 2,5 - 3,5 2,5 - 3,5 2,5 - 3,5 2,5 - 3,5 zastawka biologiczna pierwsze 3 miesiące po wszczepieniu aortalna mitralna powyżej 3 miesięcy: nie wymaga leczenia przeciwzakrzepowego chyba, że wystąpią inne czynniki ryzyka* Migotanie przedsionków (1) Niewydolność serca (2) Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (4) Zatorowość płucna (3) 2,0 - 3,0 2,5 - 3,5 2,0 - 3,0 2,0 - 3,0 2,0 - 3,0 2,0 - 3,0 Tabela II. Zalecane wartości INR w trakcie prowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego w różnych sytuacjach klinicznych. *Czynniki ryzyka: migotanie przedsionków, dysfunkcja lewej komory, przebyte incydenty zakrzepowozatorowe, stany nadkrzepliwości. Ta tabela może być bardziej przydatna Twojemu lekarzowi niż Tobie. Poproś, żeby zalecany dla Ciebie INR wpisał w odpowiednie miejsce, na 2. stronie książeczki. Najogólniej można powiedzieć, że zalecane wartości wskaźnika INR są wyższe dla zastawki mitralnej (2,5 - 3,5) niż aortalnej (2,0 - 3,0). W szczególnych sytuacjach, kiedy istnieją dodatkowe czynniki ryzyka powikłań zakrzepowych po wszczepieniu zastawki aortalnej zaleca się INR w granicach 2,5 - 3,5. Do takich sytuacji należą: migotanie przedsionków, uszkodzenie funkcji lewej komory serca, wcześniejsze powikłania zakrzepowe lub wynikające z badań krwi świadczących o skłonności do większego wykrzepiania. Po wszczepieniu zastawki biologicznej zaleca się leczenie przeciwzakrzepowe przez pierwsze 3 miesiące. Potem nie musi ono być kontynuowane chyba, że istnieją inne czynniki zwiększające ryzyko powikłań zakrzepowych. Jeśli nie, wystarczy leczenie aspiryną w dawce nie wyższej niż 100 mg [5]. - 12 - 4. WSPÓŁPRACA W ZESPOLE LEKARZ-PACJENT Leczenie przeciwzakrzepowe wydaje się trudne tylko w początkowym okresie jego stosowania. Po kilku miesiącach nie stanowi ono już większego problemu dla chorego, jeśli rozumie on zasady jego stosowania i systematycznie kontroluje wskaźnik INR. Osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe, a zwłaszcza te po wszczepieniu sztucznej zastawki, narażone są na powikłania zatorowe lub krwawienia i muszą niezwykle ściśle współpracować z lekarzem. Konieczne jest również zaakceptowanie systemu kontroli leczenia. Lepiej i bezpieczniej prowadzi się leczenie przeciwzakrzepowe ściśle współpracując z lekarzem, ale rozumiejąc i dyskutując zasady leczenia. Dzięki przestrzeganiu zaleceń lekarza oraz wskazówek zawartych w niniejszym poradniku, chory staje się partnerem lekarza w procesie leczenia i współautorem ograniczenia ryzyka powikłań leczenia. Każdy wymaga innych dawek leku, nawet u tej samej osoby dawki leku zmieniają się i często trudno je zapamiętać. Dla ułatwienia prowadzenia leczenia, zapamiętania dawek i możliwości oceny reakcji na leczenie wprowadzone zostały książeczki kontroli leczenia przeciwzakrzepowego. Do książeczki, pod odpowiednią datą, wpisuje się oznaczane wskaźniki INR oraz odpowiednie dawki leku przeciwzakrzepowego. W książeczce zaznacza się również dzień, w którym powinna być wykonana kolejna kontrola wskaźnika INR. Niski wskaźnik INR zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych. Wysoki wskaźnik INR skuteczniej zapobiega zakrzepom, ale zwiększa ryzyko krwawień. W początkowym okresie przyjmowania leków przeciwzakrzepowych kontrola wskaźnika INR, a zatem prawidłowości prowadzonego leczenia, powinna odbywać się co kilka dni. Później, gdy już dawki są dobrze ustalone, wystarczy oznaczenie INR raz w miesiącu, chociaż najmniejsze ryzyko powikłań stwierdzono przy cotygodniowej kontroli INR [6]. Cotygodniowa kontrola jest uciążliwa dla chorych, którzy wykonują oznaczenia w przychodni. Dlatego najczęściej zaleca się kontrolę raz w miesiącu. Częstsze oznaczenia powinny być wykonywane, jeśli istnieją jakieś sytuacje, które mogą wpłynąć na parametry krzepnięcia krwi lub na działanie leku przeciwzakrzepowego. Szczególne sytuacje omawiamy w rozdziale 6. i 7. Na końcu poradnika, w rozdziale 9., przedstawiamy kilka przykładów doboru dawki leku przeciwzakrzepowego w czasie prawidłowo prowadzonego leczenia i w szczególnych sytuacjach klinicznych. UWAGA! Podane w tabelach dawkowanie stanowi przykład, nie należy się nim sugerować dobierając dawkę indywidualną leku. Zawsze w czasie wizyt lekarskich, przy rozpoczynaniu leczenia nowym lekiem, czy w razie planowania leczenia chirurgicznego, należy informować lekarzy o prowadzonym leczeniu przeciwzakrzepowym. Na ostatniej stronie dołączona jest karta, którą zalecamy nosić przy sobie razem z dokumentami i okazywać ją przy okazji wizyt lekarskich. W sytuacjach nagłych, na przykład w razie wypadku, krwawienia, niespodziewanej operacji, informacje umieszczone w tej karcie ułatwią lekarzom właściwe postępowanie. Kartę powinien wypełnić lekarz podejmujący lub prowadzący leczenie przeciwzakrzepowe. - 13 - 5. J AKIE MOGĄ BYĆ EFEKTY NIEPOŻĄDANE LEKÓW PRZECIWZAKRZEPOWYCH? Pierwszym sygnałem przedawkowania doustnych antykoagulantów może być: - krwiomocz (czerwone, różowe lub ciemniejsze zabarwienie moczu); - krwawienie ze śluzówek nosa lub dziąseł, np. przy myciu zębów; - krwawienie z przewodu pokarmowego (czarne stolce, krew w stolcu, fusowate wymioty); - krwawienie z dróg oddechowych (krwioplucie); - wylewy do skóry (siniaki); - u mężczyzn przedłużone krwawienie po zacięciu się przy goleniu; - u kobiet przedłużające się, obfite krwawienia miesięczne. W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy niezwłocznie oznaczyć wskaźniki krzepnięcia krwi i skontaktować się z lekarzem. Decyzja o zmianie dawkowania leków przeciwzakrzepowych w sytuacji powikłań krwotocznych powinna należeć do lekarza, a przynajmniej być przez niego zatwierdzona. Jeśli krwawienie jest obfite należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza lub szpitala. 6. J AKIE SYTUACJE ZMIENIAJĄ DZIAŁANIE LEKÓW PRZECIWZAKRZEPOWYCH ? Mimo stałej dawki leku wskaźnik INR stale się zmienia. Zależy on bowiem od wielu czynników: diety, przyjmowanych jednocześnie innych leków np. moczopędnych, przeciwbólowych, antybiotyków, od stanu wydolności nerek czy wydolności wątroby. Zmiana diety, rozpoczęcie leczenia nowymi lekami, które mogą zmienić działanie leków przeciwzakrzepowych, a także pojawienie się innych chorób współistniejących jest wskazaniem do częstszej kontroli INR. 1. Leki. Niektóre leki zwiększają ryzyko krwawień, szczególnie u chorych z chorobą wrzodową żołądka czy dwunastnicy. Należy do nich kwas acetylosalicylowy, czyli Aspiryna, Acard, Polopiryna. Pojedyncza dawka przyjęta w czasie przeziębienia nie ma wpływu na całość leczenia, choć może spowodować powikłania krwotoczne. Zmiany dawek leków powinny być dokonywane w porozumieniu z lekarzem. Zawsze należy informować lekarza o przyjmowaniu leków przeciwzakrzepowych przed włączeniem przez niego jakichkolwiek nowych leków. W związku z przyjmowaniem leków nasilających działanie doustnych antykoagulantów, takich jak amiodaron, niesterydowych leków przeciwzapalnych (np.: Diclofenac, Ibuprofen, Voltaren, Ketonal, Aspiryna), większości antybiotyków i leków przeciwgrzybiczych, (np. Allopurinol), - 14 - leków obniżających poziom cholesterolu, preparatów paracetamolu w dużych dawkach, omeprazolu (np.: Gasec, Losec, Helicid, Prazol), należy zmniejszyć dawkę antykoagulantów. Leki osłabiające działanie leków przeciwzakrzepowych, przy stosowaniu których należy zwiększyć ich dawkę to: leki hormonalne (preparaty antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza), antyhistaminowe (przeciwuczuleniowe), witamina K oraz złożone preparaty wielowitaminowe zawierające witaminę K (np. Centrum). UWAGA! Bezwzględnie przeciwwskazane jest stosowanie zastrzyków domięśniowych. Mogą one spowodować powstanie krwiaków. Nie ma przeciwwskazań do stosowania zastrzyków dożylnych. 2. Gorączka i nadczynność tarczycy Są to stany przebiegające ze zwiększeniem tempa procesów metabolicznych. Zwiększa się jednocześnie wrażliwość organizmu na leki przeciwzakrzepowe i działają one silniej. 3. Choroby wątroby Stany upośledzające czynność wątroby oraz jej niewydolność powodują nasilenie działania leków przeciwzakrzepowych. 4. Alkohol Alkohol zmienia siłę działania leku (w różnych sytuacjach zwiększa lub zmniejsza) i nasila ryzyko zakrzepicy lub krwawienia. Dlatego przyjmując leki przeciwzakrzepowe należy unikać picia alkoholu, szczególnie wysokoprocentowego oraz dużych jego ilości. 4. Dieta Sposób odżywiania wpływa na zapotrzebowanie organizmu na leki przeciwzakrzepowe. Pacjenci przewlekle leczeni acenokumarolem lub warfaryną są wrażliwi na zmieniającą się ilość witaminy K dostarczanej z pożywieniem, głównie pod postacią fylochinonów zawartych w produktach roślinnych. Zwiększone spożycie witaminy K w przypadku spożywania dużych ilości zielonych warzyw zmniejsza efekt przeciwzakrzepowy leku. W niektórych dietach odchudzających występują naprzemiennie okresy dużego i małego spożycia witaminy K. Dobrym przykładem jest zielona sałata, która zawiera dużo witaminy K. Jedzona codziennie w dużych ilościach może wpłynąć na parametry krzepnięcia, obniżyć INR, co spowoduje zalecenie zwiększenia dawki. Zupełne zaprzestanie jedzenia sałaty może przy tej samej dawce leku spowodować podwyższenie wskaźnika INR, czyli mniejszą krzepliwość krwi. Jeśli lekarz nie wie o tych zmianach, nie skoryguje odpowiednio dawki, w konsekwencji kontrola stanie się chaotyczna. Od chwili ustalenia właściwej dawki leku chory powinien starać się utrzymać ten sam rodzaj diety, unikać nadmiernego objadania się czy też drastycznego odchudzania. Produkty o dużej zawartości witaminy K zmniejszają efekt przeciwzakrzepowy. Należą do nich: otręby pszenne, wątróbka, kapusta, kalafior, ziarno soi, sałata, szpinak. Najwięcej witaminy K zawiera kiszona kapusta, należy unikać jej spożywania. - 15 - Produkty o małej zawartości witaminy K nie wpływają na działanie doustnych antykoagulantów. Są to: śmietana, jabłka, mleko, pomarańcze, wołowina, truskawki, marchew, groch, ziemniaki, szparagi, groszek zielony. <10 μg/100 g Awokado Soja Korniszony Pomarańcze Mleko 10-50 μg/100 g Olej kukurydziany Ser biały 40-20% Jaja kurze Kukurydza Fasolka zielona 50-100 μg/100 g Kapusta biała Otręby pszenne Masło 10-500 μg/100 g Sałata Kapusta czerwona Zielona herbata Szpinak Olej słonecznikowy Jabłka Śmietana Owsianka Banany Kukurydza słodka Serek niskotłuszczowy Jogurt Chleb Brzoskwinie Grejpfruty Ananasy Szparagi Groszek zielony Ogórki Cukinia Otręby owsiane Miód Kurze mięso Wątroba wołowa Kalafior Wątroba wieprzowa Wołowina Mąka sojowa Marchew Ziemniaki Groch Wieprzowina Grzyby Pomidory Truskawki Seler Kawa Ziarno soi Wątroba cielęca Brokuły >500 μg/100 g Kapusta kiszona Brukselka Wątroba kurza Tabela III. Zawartość witaminy K w produktach spożywczych (μg/100 g) 5. Sport Chory przyjmujący leki przeciwzakrzepowe ma większą skłonność do krwawień. Wszystkie urazy, również sportowe, mogą być niebezpieczne. Dlatego należy wybierać sporty mało urazowe. 7. K IEDY JESZCZE MOŻE BYĆ KONIECZNA ZMIANA DAWKI LEKU? Drobne zabiegi chirurgiczne np. ekstrakcja zębów, operacja zaćmy, zabiegi dermatologiczne, artroskopia nie wymagają przerw w stosowaniu doustnych antykoagulantów. Przy wartości INR ok. 2 mogą być wykonywane. Zmiany leczenia doustnymi antykoagulantami przed zabiegiem chirurgicznym są - 16 - stosunkowo trudne i powinny być proponowane przez lekarza. Zmiany może dokonać lekarz stale prowadzący leczenie przeciwzakrzepowe, albo ten, który ma wykonać zabieg. Pacjent zobowiązany jest do poinformowania lekarza o przyjmowaniu leczenia przeciwzakrzepowego z odpowiednim wyprzedzeniem pozwalającym na zmianę leczenia. Doświadczony w samokontroli INR pacjent jest partnerem nawet w tak trudnych sytuacjach klinicznych. Najczęściej przygotowanie do operacji polega na zmniejszeniu dawki leku przeciwzakrzepowego i podaniu podskórnie zastrzyków z heparyny drobnocząsteczkowej (leku rownież działającego przeciwzakrzepowo, ale krócej i w innym mechanizmie). Decyzja o postępowaniu przy przygotowaniu do operacji uzależniona jest od ryzyka krwawienia w przypadku konkretnej operacji i ryzyka związanego ze zmniejszeniem leczenia przeciwzakrzepowego (7). Ostry Zespół Wieńcowy (Zawał serca) Stosowanie leków przeciwzakrzepowych nie chroni przed zawałem serca. Nowoczesne metody leczenia zawału serca polegają na tak zwanej angioplastyce z wszczepieniem stentu, czyli zabiegu poszerzenia albo otwarcia tętnicy, która jest odpowiedzialna za zawał serca i włożeniu do niej „siateczki”, „rusztowania”, które ułatwi utrzymanie przepływu krwi w tym naczyniu. Takie postępowanie wiąże się z koniecznością stosowania leków, które również wpływają na krzepnięcie krwi. Przez 12 miesięcy po zawale powinno się stosować dwa leki: kwas acetylosalicylowy (czyli Aspirynę czy Acard, Polopirynę) i klopidogrel. Stosowanie tych leków z lekami przeciwzakrzepowymi, które są przyjmowane przewlekle, zwiększa ryzyko krwawień. Jeśli lekarz zaleci takie leczenie, należy częściej kontrolowaćj INR i utrzymywać go na poziomie około 2 [8, 9]. 8. LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE U KOBIET UWAGA! Ciąża u pacjentek przyjmujących leki przeciwzakrzepowe powinna być zaplanowana, wtedy wspólnie z lekarzem ustala się sposób prowadzenia leczenia w czasie ciąży [5, 10]. W przypadku ciąży niezaplanowanej należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem, ponieważ doustne antykoagulanty mogą powodować uszkodzenia płodu i to szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży. Karmienie piersią nie wymaga rezygnacji czy zmiany leczenia przeciwzakrzepowego. Pochodne kumaryny tylko w niewielkim stopniu są wydzielane z mlekiem [5]. Krwawienia miesięczne u pacjentek ze sztuczną zastawką, nie są powodem zmniejszania dawki leku przeciwzakrzepowego. W razie nasilenia krwawień miesięcznych należy jak zawsze skontrolować wskaźnik INR i poszukać przyczyn ginekologicznych zaburzeń miesiączkowania. - 17 - 9. P RZYKŁADY PROWADZENIA LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO UWAGA! Podane w tabelach dawkowanie stanowi przykład, nie należy się nim sugerować dobierając dawkę indywidualną leku. Należy pamiętać, że doustne leki przeciwzakrzepowe różnią się dawką. Dlatego lepiej posługiwać się dawką w miligramach, niż określeniem “pół, ćwierć tabletki” (tab I.). Przypominamy - Acenokumarol, Sintrom - tabletki po 1 mg i po 4 mg - Warfin - tabletki po 3 mg i po 5 mg PRZYKŁAD PIERWSZY: Pacjent A powinien przyjmować leki przeciwzakrzepowe tak, aby wartość INR mieściła się w granicach 2,0 - 3,0. Jest leczony acenokumarolem. Dawkowanie ustalono na: 3 mg (3/4 tabletki) - 3 mg (3/4 tabletki) - 2 mg (1/2 tabletki) i tak dalej. Początkowo kontrolował INR co kilka dni: 2, 8 i 17 lipca, a INR wynosił odpowiednio: 2,91; 2,79 i 2,4, czyli był taki jak zalecano. Lekarz uznał, że nie ma wskazań do zmiany dawkowania. Pacjent nadal powinien przyjmować lek w ustalonych dawkach (mg) , a INR może kontrolować co miesiąc. 16 sierpnia INR wynosił 2,6. Pacjent A nadal powinien przyjmować lek w dotychczasowych dawkach (mg), a kolejną kontrolę wykonać za miesiąc (ryc. 7.). - 18 - Ryc. 7. Strona z książeczki kontroli leczenia przeciwzakrzepowego z przykładowymi wartościami oznaczeń INR i dawkowaniem. Kontrola INR jest prawidłowa, co zapewnia skuteczne leczenie. ACENOKUMAROL Lipiec Wsk. INR Dawka (mg) Sierpień 1 2 Dawka (mg) 1 3 3 2 3 3 3 3 2 4 2 4 3 5 3 5 3 6 3 6 2 7 2 7 3 8 2,91 Wsk. INR 3 8 3 9 3 9 2 10 2 10 3 11 3 11 3 12 3 12 2 13 2 13 3 14 3 14 3 15 3 15 16 2 16 17 2,79 2,4 2 2,6 3 3 17 3 18 3 18 2 19 20 2 3 19 20 3 3 21 3 21 2 22 2 22 3 23 3 23 3 24 3 24 2 25 2 25 3 26 3 26 3 27 3 27 2 28 2 28 3 29 3 29 3 30 3 30 2 31 2 31 3 - 19 - PRZYKŁAD DRUGI: Pacjent B powinien utrzymywać wartości wskaźnika INR w granicach 2,0 - 3,0. Lek przeciwzakrzepowy (Warfin) był przyjmowany według schematu: 2,5 mg (tj. 1/2 tabletki á 5mg) jednego dnia, 5 mg (tj. 1 tabletka á 5mg) drugiego dnia i tak dalej, na zmianę 2,5 i 5 mg. W listopadzie INR wynosił 2,6, w grudniu 2,8, a w styczniu przy tym samym dawkowaniu leku - 3,6. Oznacza to, że trzeba skorygować dawkowanie leku, zmniejszając jego dawkę. Od 11 stycznia zmieniono schemat dawkowania, który obecnie wygląda następująco: 2,5 mg - 2,5 mg - 5 mg - 2,5 mg - 5 mg - 2,5 mg - 2,5 mg - 5 mg - 2,5 mg - 5 mg - itd. 29 stycznia INR wynosił 3,0. Utrzymano poprzednio ustalone dawki leku, zalecono kontrolę INR po dwóch tygodniach. Kontrolny INR wynosił 2,8. Wobec właściwych wartości INR zalecono badanie kontrolne za miesiąc przy dotychczasowym dawkowaniu leku (ryc.8.). - 20 - Ryc. 8. Strona z książeczki kontroli leczenia przeciwzakrzepowego. Zbyt wysoki wskaźnik INR w oznaczeniu z 10 stycznia był przyczyną zmiany dawkowania leku. Kolejne kontrole 29 stycznia i 11 lutego wykazały zalecaną wartość INR. WARFIN Styczeń Dawka (mg) Luty 1 Wsk.INR 2,5 1 2,5 2 5 2 5 3 2,5 3 2,5 4 5 4 5 5 2,5 5 2,5 6 5 6 2,5 7 2,5 7 5 8 5 8 2,5 9 10 3,6 Wsk.INR Dawka (mg) 2,5 9 5 5 10 2,5 11 2,5 11 12 2,5 12 2,8 2,5 5 13 5 13 2,5 14 2,5 14 5 15 5 15 2,5 16 2,5 16 2,5 17 2,5 17 5 18 5 18 2,5 19 2,5 19 5 20 5 20 2,5 21 2,5 21 2,5 22 2,5 22 5 23 5 23 2,5 24 2,5 24 5 25 5 25 2,5 26 2,5 26 2,5 27 2,5 27 5 28 5 28 2,5 2,5 29 5 29 3,0 30 5 31 2,5 - 21 - PRZYKŁAD TRZECI: Pacjent C otrzymuje leczenie przeciwzakrzepowe (Acenokumarol) tak, aby wartości INR utrzymywały się na poziomie 2,5 - 3,5. Lek jest przyjmowany w następujący sposób: 2 mg (1/2 tabletki) - 2 mg (1/2 tabletki) - 1 mg ( ¼ tabletki). 19 listopada comiesięczne badanie kontrolne wykazało zbyt wysoką wartość INR - 4,5. Opuszczono dwie dawki leku. 21 listopada INR wynosił 3,5, czyli był na górnej granicy zalecanych wartości. Skorygowano dawkowanie antykoagulantu przyjmując następujący schemat: naprzemiennie 2 mg (1/2 tabletki) i 1 mg (1/4 tabletki). Zalecono kontrolę INR za tydzień. W oznaczeniu z 29 listopada INR miał wartość 3,1. Oznacza to, że Dawka (mg) leku przeciwzakrzepowego jest odpowiednia, a kontrolę można wykonać za miesiąc. INR z 26 grudnia wynosił 2,85. Należy utrzymać dotychczasowe dawkowanie i co miesiąc kontrolować INR (ryc.9.). - 22 - Ryc. 9. INR 19 listopada był na tyle wysoki, że zalecono dwa dni przerwy w stosowaniu leczenia przeciwzakrzepowego. 21 listopada INR wynosił 3,5. Zmniejszono dawkę leku w porównaniu do stosowanej przed 19 listopada. ACENOKUMAROL Listopad Dawka (mg) Grudzień 1 1 1 2 2 2 2 1 3 2 3 2 4 1 4 1 5 2 5 2 6 2 6 1 7 1 7 2 8 2 8 1 9 2 9 2 10 1 10 1 11 2 11 2 12 2 12 1 13 1 13 2 14 2 14 1 15 2 15 2 16 1 16 1 17 2 17 2 18 2 18 1 0 19 2 0 20 1 19 Wsk. INR 4,5 20 21 3,5 Wsk. INR Dawka (mg) 2 21 2 22 1 22 1 23 2 23 2 24 1 24 1 25 2 25 26 1 26 27 2 27 28 29 30 3,1 2 2,85 1 2 1 28 1 2 29 2 1 30 1 31 2 - 23 - PRZYKŁAD CZWARTY: Pacjent D ze względu na migotanie przedsionków przyjmuje leczenie przeciwzakrzepowe (Warfin), a wartości INR powinny wynosić 2,0 - 3,0. Ustalono dawkowanie leku na 3 mg (1 tabletka á 3 mg) codziennie, kontrola INR wykonywana jest co miesiąc. 22 marca INR wynosił 1,3, wartość ta jest zbyt niska i oznacza nieskuteczne leczenie. Zdecydowano o zwiększeniu dawek leku (dawkowanie: 5 mg - 5 mg - 3 mg) kontrolując prawidłowość leczenia za tydzień. 29 marca INR wynosił 1,82, był więc niewiele niższy od wartości pożądanych, dokonano ponownej korekty leczenia podając antykoagulant codziennie w dawce 5 mg (1 tabletka á 5 mg). W kolejnej kontroli INR miał wartość 2,64, utrzymano ustaloną poprzednio dawkę leku przeciwzakrzepowego zlecając badanie za dwa tygodnie. Poziom krzepliwości mieścił się w wymaganych granicach, wynosił 2,76. Kontynuowano podawanie leku w takiej samej dawce, wyznaczono kontrolę za miesiąc (ryc.10.). - 24 - Ryc.10. Kontrola INR wykonana 22 marca wykazała, że prowadzone leczenie jest nieskuteczne. Zwiększenie dawki od 23 marca nie spowodowało wystarczającego wzrostu INR. Dalsze zwiększenie dawki po 29 marca okazało się skuteczne. Potwierdzono to kontrolą 3 kwietnia i 21 kwietnia. Teraz oznaczanie INR może być wykonywane raz w miesiącu. Warfin Marzec Wsk. INR Dawka (mg) Kwiecień Wsk.INR Dawka (mg) 1 3 1 2 3 2 3 3 3 4 3 4 5 5 3 5 5 6 3 6 5 7 3 7 5 8 3 8 5 5 5 2,64 5 9 3 9 5 10 3 10 5 11 3 11 5 12 3 12 5 13 3 13 5 14 3 14 5 15 3 15 5 16 3 16 5 17 3 17 5 18 3 18 5 19 3 19 5 20 3 20 5 21 3 21 5 22 5 23 5 23 5 24 3 24 5 25 5 25 5 26 5 26 5 27 3 27 5 28 5 28 5 22 29 1,3 1,82 2,76 5 5 29 5 30 5 30 5 31 5 - 25 - PRZYKŁAD PIĄTY: Pacjent E jest leczony przewlekle przeciwzakrzepowo (Acenokumarol) z powodu wszczepienia sztucznej zastawki aortalnej. Wskaźnik INR powinien wynosić 2,0 - 3,0. Pacjent przyjmuje lek według schematu: 2 mg - 2 mg - 2 mg - 1 mg. Leczenie jest skuteczne; w kontrolnym badaniu z 15 września INR wynosi 2,93. Na 9 października zaplanowano usunięcie chorego zęba. Wskazane jest uzyskanie INR ok. 2,0. Wystarczy niewiele zmniejszyć dawkę (średnio o połowę 1 dzień przed zabiegiem, jeśli stosuje się Acenocumarol, a 2 dni, jeśli Warfarynę). W dniu zabiegu INR wynosił 2 i można było usunąć ząb. Po zabiegu powrócono do dotychczasowego dawkowania. Kontrola po 4 dniach, a następnie po 2 tygodniach wykazała terapeutyczny INR (ryc.11.). - 26 - Ryc. 11. Planowany na 9 pażdziernika zabieg usunięcia zęba jest wskazaniem do zmniejszenia dawki leku przeciwzakrzepowego. Trzeba to zrobić 3 dni przed zabiegiem. Jeśli nie ma miejscowego krwawienia, już dzień po zabiegu można ponownie zwiększyć dawkę leku. Acenokumarol Wrzesień Dawka (mg) Październik 1 Wsk. INR 2 1 Wsk. INR 2 2 2 2 1 3 2 3 2 4 1 4 2 5 2 5 2 6 2 6 1 7 2 7 2 8 1 8 1 9 2 9 10 2 10 2 11 2 11 2 12 1 12 1 13 2 13 14 2 14 2 15 2,93 2,0 Dawka (mg) 3,05 2 2 2 15 2 16 1 16 1 17 2 17 2 18 2 18 2 19 2 19 2 20 1 20 1 21 2 21 2 22 2 22 2 23 2 23 2 24 1 24 1 25 2 25 2 26 2 26 27 2 27 28 1 28 2 29 2 29 2 30 2 30 2 31 2 - 27 - 2 2,8 2 10. BIBLIOGRAFIA. 1.Eksperci American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) i European Society of Cardiology (ECS) do spraw postępowania u chorych z migotaniem przedsionków we współpracy z European Heart Rhythm Association i Heart Rhythm Society. Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z migotaniem przedsionków. Kardiologia Polska 2010, w druku. 2.Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw rozpoznania i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Europejskie wytyczne dotyczące rozpoznania i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca. Kardiologia Polska 2008, 66; 11 (supl. 4). 3.Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej. Wytyczne dotyczące diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej. Kardiologia Polska 2009, 67; 1 (supl. 1). 4.Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009. Medycyna Praktyczna, Wydanie Specjalne - 2009/04. 5.Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ds. postępowania w zastawkowych wadach serca. Wytyczne dotyczące postępowania w zastawkowych wadach serca. Kardiologia Polska 2007, 65; 5 6.Horstkotte D., Piper C., Wiemer M.: Optimal frequency of patient monitoring and intensity of oral anticoagulation therapy in valvular heart disease. J of Thrombosis and Thrombolysis 1998, 5, 19-24. 7.Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) we współpracy z Europejskim Towarzystwem Anestezjologicznym (ESA). Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące przedoperacyjnej oceny ryzyka sercowego oraz okołooperacyjnego postępowania kardiologicznego u pacjentów poddawanych zabiegom niekardiologicznym. Kardiologia Polska 2010, 68; 3 (supl. 2). 8.Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw postępowania w ostrym zawale mięśnia serca z uniesieniem odcinka ST. Kardiologia Polska 2009, 67; 1 (supl 2) 9.Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST. Kardiologia Polska 2007, 65; 8. 10.Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003, 24, 761-781. - 28 - Zawsze w czasie wizyt lekarskich, przy podjęciu leczenia nowym lekiem, czy w razie planowania leczenia chirurgicznego, należy informować o prowadzonym leczeniu przeciwzakrzepowym. Na okładce dołączona jest karta, ktorą zalecamy nosić przy sobie razem z dokumentami i okazywać ją przy okazji wizyt lekarskich. W sytuacjach nagłych, na przykład w razie wypadku, krwawienia, niespodziewanej operacji, informacje umieszczone w tej karcie ułatwią lekarzom właściwe postępowanie. Kartę powinien wypełnić lekarz podejmujący lub prowadzący leczenie przeciwzakrzepowe. ...................................................................................................... (IMIĘ I NAZWISKO) ...................................................................................................... (PESEL) Jestem leczony/a przeciwzakrzepowo: Warfinem Acenokumarolem/Sintromem Kwasem acetylosalicylowym Klopidogrelem do .............../.............../............... dzień / miesiąc / rok Planowana data zakończenia leczenia Poradnik wydrukowany dzięki grantowi firmy Roche Diagnostics.
