jak bezpiecznie i skutecznie stosować leki przeciwzakrzepowe?

advertisement
KLINIKA WAD NABYTYCH SERCA
INSTYTUTU KARDIOLOGII W WARSZAWIE
JAK BEZPIECZNIE I SKUTECZNIE STOSOWAĆ
LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE?
PORADNIK DLA PACJENTÓW
Prof. dr hab. med. Janina Stępińska
Lek. Ewa Poniatowska
Dr n. med. Urszula Ablewska
Dr n. med. Elżbieta Abramczuk
Warszawa, 2010
KLINIKA WAD NABYTYCH SERCA
INSTYTUTU KARDIOLOGII W WARSZAWIE
JAK BEZPIECZNIE I SKUTECZNIE STOSOWAĆ
LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE?
PORADNIK DLA PACJENTÓW
wydanie IV
Prof. dr hab. med. Janina Stępińska
Lek. Ewa Poniatowska
Dr n. med. Urszula Ablewska
Dr n. med. Elżbieta Abramczuk
Warszawa, 2010
Imię i nazwisko........................................................................................
Zalecany INR............................................................................................
UWAGA! Poproś swojego lekarza o wypełnienie karty na stronie 35.
Noś ją przy sobie.
Rysunki lek. Ewa Poniatowska
Zdjęcie na okładce - prof. J. Stępińska
Ryc. 3. - zdjęcie ze zbiorów prof. A. Biedermana
Ryc. 7., 13., 14. - ze zbiorów firmy Roche Diagnostics
Poradnik wydrukowany dzięki grantowi firmy Roche Diagnostics.
Spis treści:
Rozdział 1.
Co to jest leczenie przeciwzakrzepowe i dlaczego je stosujemy?............strona 5
Rozdział 2.
Mechanizm działania leków przeciwzakrzepowych........................................strona 9
Rozdział 3.
Na czym polega kontrola leczenia przeciwzakrzepowego?......................strona 11
Rozdział 4.
Współpraca w zespole lekarz - pacjent............................................................strona 13
Rozdział 5.
Jakie mogą być działania niepożądane leków przeciwzakrzepowych?...strona 14
Rozdział 6.
Jakie sytuacje zmieniają działanie leków przeciwzakrzepowych?.........strona 14
Rozdział 7.
Kiedy jeszcze może być konieczna zmiana dawki leku?...................... strona 16
Rozdział 8.
Leczenie przeciwzakrzepowe u kobiet.............................................................strona 17
Rozdział 9.
Przykłady prowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego.............................strona 18
Rozdział 10.
Bibliografia....................................................................................................................strona 28
Rozdział 11.
Samodzielna kontrola leczenia przeciwzakrzepowego................................strona 29
Rozdział 12.
Samodzielne wykonywanie oznaczenia krzepliwości krwi.........................strona 31
Rozdział 13.
Bibliografia....................................................................................................................strona 33
Karta leczenia przeciwzakrzepowego..............................................................................................strona 35
1. C
O TO JEST LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE
I DLACZEGO JE STOSUJEMY?
Leczenie przeciwzakrzepowe stosuje się w celu obniżenia zdolności krwi do krzepnięcia,
a tym samym tworzenia zakrzepów. Niektóre sytuacje kliniczne stwarzają warunki
do powstawania skrzeplin. Skrzepliny te mogą być niebezpieczne z dwóch powodów:
1. mogą utrudniać przepływ krwi, na przykład zmniejszając światło, czy zamykając przepływ
przez tętnicę lub żyłę, albo utrudniając przepływ przez sztuczną zastawkę lub ją blokując,
2. ich fragmenty mogą urywać się i tworzyć zator zamykający światło naczynia. Zamknięcie
światła naczynia uniemożliwia dopływ krwi ze składnikami odżywczymi, a więc prowadzi
do martwicy. Na przykład zator tętnicy nerkowej może upośledzić funkcję nerki, zator tętnicy
mózgowej jest przyczyną udaru mózgu (ryc.1).
AO
R
MÓZG
TA
TP
LP
PP
LK
PK
PP - prawy przedsionek;
PK - prawa komora;
LP - lewy przedsionek;
LK - lewa komora.
TP - tętnica płucna
Strzałki wskazują
kierunek przepływu krwi.
Ryc.1. Serce i odchodząca od lewej komory aorta. Fragment skrzepliny z lewego przedsionka
lub lewej komory może popłynąć z prądem krwi np. do mózgu, zatykając jedną z tętnic
w mózgu i powodując udar.
-5-
Większa skłonność do tworzenia skrzeplin występuje w następujących
sytuacjach:
Po wszczepieniu sztucznej zastawki.
Zastawka jako ciało obce dla organizmu jest przyczyną nadmiernego krzepnięcia. Może
to spowodować powstanie skrzepliny na zastawce. Skrzeplina może utrudniać przepływ krwi
przez zastawkę, a nawet spowodować zablokowanie zastawki (ryc.2. i 3.) [2,3].
LP
ZM
LP - lewy przedsionek;
LK - lewa komora;
ZM - wszczepiona
zastawka mitralna.
LK
Ryc.2. Skrzeplina na sztucznej zastawce mitralnej. Skrzeplina może utrudniać przepływ krwi
przez zastawkę. Fragment skrzepliny może popłynąć z prądem krwi i być przyczyną
zatoru.
Ryc.3. Zdjęcie skrzepliny na sztucznej zastawce.
-6-
Ciśnienia w jamach serca są różne: niższe w przedsionkach niż w komorach, niższe
w „prawym sercu“ niż w „lewym“. Im niższe ciśnienie, pod którym przepływa krew, tym większa
skłonność do tworzenia skrzeplin. Ciśnienie w lewym przedsionku jest niższe niż w lewej
komorze; dlatego ryzyko powstania skrzepliny na sztucznej zastawce mitralnej jest większe niż
na aortalnej. Ciśnienie w prawym przedsionku jest jeszcze niższe. Dlatego ryzyko powstania
skrzepliny na sztucznej zastawce trójdzielnej jest bardzo duże. Z tego powodu w ujście
trójdzielne wszczepia się najczęściej zastawkę biologiczną, a nie mechaniczną. Zastawki
biologiczne nie powodują wykrzepiania krwi tak jak mechaniczne. Można spytać, dlaczego
w takim razie nie wszczepia się zastawek biologicznych wszystkim chorym? Nie robi się tego
u wszystkich dlatego, że zastawki biologiczne są mniej trwałe od mechanicznych. Wszczepia
się je w ujście trójdzielne, bo ryzyko powikłań zakrzepowych jest tu największe. Wszczepia się
je również osobom, które z jakiegoś powodu nie powinny być leczone przeciwzakrzepowo,
na przykład: kobietom, które planują zajść w ciążę, albo osobom, u których ryzyko powikłań
krwotocznych jest zwiększone, albo, które nie mają możliwości kontrolowania parametrów
krzepnięcia. Warunkiem nieprzyjmowania leków przeciwzakrzepowych przez osoby
z wszczepioną zastawką biologiczną jest miarowy rytm serca; tak zwany rytm zatokowy.
W migotaniu przedsionków.
Migotanie przedsionków, czyli bardzo szybkie i zupełnie niemiarowe kurczenie się
przedsionków, powoduje upośledzenie opróżniania przedsionków z krwi, jej zastój
i powstawanie skrzeplin w przedsionku (ryc.4). Niemiarowa czynność serca i zmiany rytmu
serca sprzyjają urywaniu się fragmentów skrzeplin [1].
MÓZG
TA
AOR
LP
PP
LK
PK
Ryc.4. Skrzeplina w powiększonym lewym przedsionku.
-7-
PP - prawy przedsionek;
PK - prawa komora;
LP - lewy przedsionek;
LK - lewa komora.
W niewydolności serca.
Niewydolność serca, czyli uszkodzenie serca jako pompy pracującej w układzie krążenia
skutkuje powiększeniem jam serca. Niewydolność serca może być spowodowana przez
uszkodzenie serca w wyniku zawału mięśnia sercowego, wady zastawkowej, nadciśnienia
tętniczego czy zapalenia mięśnia sercowego. Nieprawidłowy przepływ krwi przez powiększone,
niewydolne serce często jest przyczyną powstawania skrzeplin (ryc. 5.).
MÓZG
TA
AOR
LP
PP
LK
PP - prawy przedsionek;
PK - prawa komora;
LP - lewy przedsionek;
LK - lewa komora.
PK
Ryc.5. Powiększone jamy niewydolnego serca stwarzają warunki dla powstawania skrzeplin.
Leki przeciwzakrzepowe zaleca się u chorych z niewydolnością serca i utrwalonym,
przetrwałym lub napadowym migotaniem przedsionków. [1, 2]
W żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej.
Również poza sercem mogą istnieć warunki do powstania skrzeplin w układzie krążenia.
Żylaki kończyn dolnych, rozległe zabiegi chirurgiczne w zakresie jamy brzusznej, miednicy
małej czy kończyn dolnych, przewlekłe unieruchomienie są czynnikami ryzyka żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych i zator tętnicy płucnej to
dwa elementy choroby zwanej żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. Materiał zatorowy z żył
może przepłynąć przez prawy przedsionek, prawą komorę do tętnicy płucnej (ryc. 6.).
-8-
MÓZG
AO
RTA
TP
LP
PP
PK
LK
PP - prawy przedsionek;
PK - prawa komora;
LP - lewy przedsionek;
LK - lewa komora;
TP - tętnica płucna
Ryc.6. Widoczne skrzepliny w prawym przedsionku i prawej komorze, które przedostały
się tam z obwodowego układu żylnego, płynąc z prądem krwi do naczyń płucnych
powodują zator tętnicy płucnej.
Chorzy z zakrzepicą żył głębokich lub po przebytym epizodzie zatorowości płucnej mają
wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. [3, 4].
Dodatkowo ryzyko powstania skrzeplin rośnie z wiekiem, jest większe u osób palących
papierosy, mających podwyższony poziom cholesterolu i/lub trójglicerydów. Większe ryzyko
związane jest z towarzyszącą cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobą nowotworową
i hormonalną terapią zastępczą. Leczenie przeciwzakrzepowe zaleca się również chorym ze
skrzepliną wewnątrzsercową stwierdzoną np w badaniu echokardiograficznym, a także chorym
z udokumentowanym zatorem obwodowym, czyli na przykład do tętnicy doprowadzającej krew
do kończyn czy do oka.
2. M
ECHANIZM DZIAŁANIA LEKÓW
PRZECIWZAKRZEPOWYCH
Leki przeciwzakrzepowe stosowane przewlekle to najczęściej leki stosowane doustnie,
nazywane doustnymi antykoagulantami. Działanie leków przeciwzakrzepowych, czyli
doustnych antykoagulantów, polega na przeciwdziałaniu witaminie K, która jest niezbędna
do prawidłowgo krzepnięcia krwi.
-9-
Wyróżniamy dwa leki:
1. Acenokumarol, którego inne nazwy to Sintrom lub Synkumar, oraz
2. Warfarynę (warfin), która od lat była podstawowym lekiem w Stanach Zjednoczonych,
a teraz stosowana jest szeroko również w Europie.
Leki te mają ten sam mechanizm działania, ale różnią się kilkoma ważnymi elementami:
Acenokumarol, Sintrom i Synkumar
Warfaryna
Dawki leku
1 mg i 4 mg
3 i 5 mg
Czas od podania do zadziałania
podanej dawki
36-48 godzin
36-72 godzin
Czas od odstawienia leku do
powrotu krzepliwości do normy
2-3 dni
4-5 dni
Tabela I. Dawki i czas działania leków przeciwzakrzepowych
- 10 -
3. NA CZYM POLEGA KONTROLA LECZENIA
PRZECIWZAKRZEPOWEGO?
Ze względu na to, że reakcja organizmu każdej osoby przyjmującej leki przeciwzakrzepowe
jest nieco inna, a działanie tych leków jest uzależnione od wielu czynników, które zostaną
omówione poniżej, leczenie takie należy dobrać dla każdego pacjenta indywidualnie i okresowo
je kontrolować.
Kontrola leczenia doustnymi antykoagulantami polega na oznaczeniu we krwi współczynnika
INR (od angielskiego: International Normalized Ratio, co oznacza Międzynarodowy Współczynnik
Znormalizowany). W roku 1983 WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) zaleciła przedstawienie
wyników krzepliwości krwi poprzez przeliczanie wskaźnika czasu protrombinowego Quicka
na INR. Posługiwanie się w ocenie krzepliwości jedynie wskaźnikiem Quicka może być
źródłem istotnych błędów i zwiększać ryzyko powikłań związanych z leczeniem doustnymi
antykoagulantami. Dlatego dobierając dawkę leku posługujemy się wyłącznie wskaźnikiem
INR.
Należy pamiętać, że im wyższy wskaźnik INR tym mniejsza jest krzepliwość krwi.
W przypadku większości wskazań klinicznych do leczenia przeciwzakrzepowego zaleca się
utrzymywanie INR w przedziale 2,0 - 3,0 lub 2,5 - 3,5 i do uzyskania tych wartości należy dążyć
przyjmując leki przeciwzakrzepowe [1-5]. Na przykład, gdy INR jest mniejszy niż zalecany
(to jest: 1,8 czy 1,5), to dawkę leku należy zwiększyć. Gdy przekracza 3,5 (to jest 3,8 czy 4,0),
to dawkę leku należy zmniejszyć. Gdy wartość INR mieści się w zalecanych granicach, dawka
(mg) leku pozostaje niezmieniona.
W zależności od wskazania, z powodu którego stosowane jest leczenie przeciwzakrzepowe,
a jeśli dotyczy to sztucznej zastawki, w zależności od jej typu i ujścia, w które jest wszczepiona,
wskazane jest utrzymywanie wskaźnika INR na różnym poziomie. Tabela przedstawia
przykładowe wartości INR zalecane w poszczególnych sytuacjach klinicznych.
- 11 -
Wskazania
Zalecany INR
Wszczepiona zastawka (5)
zastawka mechaniczna
pierwsze 3 miesiące po wszczepieniu
powyżej 3 miesięcy:
aortalna
dwupłatkowa lub Medtronic Hall
inna dyskowa lub Starr Edwards
aortalna z czynnikami ryzyka*
mitralna
2,5 - 3,5
2,0 - 3,0
2,5 - 3,5
2,5 - 3,5
2,5 - 3,5
2,5 - 3,5
zastawka biologiczna
pierwsze 3 miesiące po wszczepieniu
aortalna
mitralna
powyżej 3 miesięcy:
nie wymaga leczenia przeciwzakrzepowego
chyba, że wystąpią inne czynniki ryzyka*
Migotanie przedsionków (1)
Niewydolność serca (2)
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (4)
Zatorowość płucna (3)
2,0 - 3,0
2,5 - 3,5
2,0 - 3,0
2,0 - 3,0
2,0 - 3,0
2,0 - 3,0
Tabela II. Zalecane wartości INR w trakcie prowadzenia leczenia
przeciwzakrzepowego w różnych sytuacjach klinicznych.
*Czynniki ryzyka: migotanie przedsionków, dysfunkcja lewej komory, przebyte incydenty zakrzepowozatorowe, stany nadkrzepliwości.
Ta tabela może być bardziej przydatna Twojemu lekarzowi niż Tobie. Poproś, żeby zalecany
dla Ciebie INR wpisał w odpowiednie miejsce, na 2. stronie książeczki.
Najogólniej można powiedzieć, że zalecane wartości wskaźnika INR są wyższe dla
zastawki mitralnej (2,5 - 3,5) niż aortalnej (2,0 - 3,0). W szczególnych sytuacjach, kiedy istnieją
dodatkowe czynniki ryzyka powikłań zakrzepowych po wszczepieniu zastawki aortalnej zaleca
się INR w granicach 2,5 - 3,5. Do takich sytuacji należą: migotanie przedsionków, uszkodzenie
funkcji lewej komory serca, wcześniejsze powikłania zakrzepowe lub wynikające z badań krwi
świadczących o skłonności do większego wykrzepiania. Po wszczepieniu zastawki biologicznej
zaleca się leczenie przeciwzakrzepowe przez pierwsze 3 miesiące. Potem nie musi ono być
kontynuowane chyba, że istnieją inne czynniki zwiększające ryzyko powikłań zakrzepowych.
Jeśli nie, wystarczy leczenie aspiryną w dawce nie wyższej niż 100 mg [5].
- 12 -
4. WSPÓŁPRACA W ZESPOLE LEKARZ-PACJENT
Leczenie przeciwzakrzepowe wydaje się trudne tylko w początkowym okresie jego
stosowania. Po kilku miesiącach nie stanowi ono już większego problemu dla chorego, jeśli
rozumie on zasady jego stosowania i systematycznie kontroluje wskaźnik INR. Osoby przyjmujące
leki przeciwzakrzepowe, a zwłaszcza te po wszczepieniu sztucznej zastawki, narażone są na
powikłania zatorowe lub krwawienia i muszą niezwykle ściśle współpracować z lekarzem.
Konieczne jest również zaakceptowanie systemu kontroli leczenia. Lepiej i bezpieczniej prowadzi
się leczenie przeciwzakrzepowe ściśle współpracując z lekarzem, ale rozumiejąc i dyskutując
zasady leczenia. Dzięki przestrzeganiu zaleceń lekarza oraz wskazówek zawartych w niniejszym
poradniku, chory staje się partnerem lekarza w procesie leczenia i współautorem ograniczenia
ryzyka powikłań leczenia. Każdy wymaga innych dawek leku, nawet u tej samej osoby dawki leku
zmieniają się i często trudno je zapamiętać. Dla ułatwienia prowadzenia leczenia, zapamiętania
dawek i możliwości oceny reakcji na leczenie wprowadzone zostały książeczki kontroli leczenia
przeciwzakrzepowego. Do książeczki, pod odpowiednią datą, wpisuje się oznaczane wskaźniki
INR oraz odpowiednie dawki leku przeciwzakrzepowego. W książeczce zaznacza się również
dzień, w którym powinna być wykonana kolejna kontrola wskaźnika INR.
Niski wskaźnik INR zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych.
Wysoki wskaźnik INR skuteczniej zapobiega zakrzepom, ale zwiększa ryzyko krwawień.
W początkowym okresie przyjmowania leków przeciwzakrzepowych kontrola wskaźnika INR,
a zatem prawidłowości prowadzonego leczenia, powinna odbywać się co kilka dni. Później, gdy
już dawki są dobrze ustalone, wystarczy oznaczenie INR raz w miesiącu, chociaż najmniejsze
ryzyko powikłań stwierdzono przy cotygodniowej kontroli INR [6]. Cotygodniowa kontrola jest
uciążliwa dla chorych, którzy wykonują oznaczenia w przychodni. Dlatego najczęściej zaleca
się kontrolę raz w miesiącu. Częstsze oznaczenia powinny być wykonywane, jeśli istnieją
jakieś sytuacje, które mogą wpłynąć na parametry krzepnięcia krwi lub na działanie leku
przeciwzakrzepowego. Szczególne sytuacje omawiamy w rozdziale 6. i 7.
Na końcu poradnika, w rozdziale 9., przedstawiamy kilka przykładów doboru dawki
leku przeciwzakrzepowego w czasie prawidłowo prowadzonego leczenia i w szczególnych
sytuacjach klinicznych. UWAGA! Podane w tabelach dawkowanie stanowi przykład, nie należy
się nim sugerować dobierając dawkę indywidualną leku.
Zawsze w czasie wizyt lekarskich, przy rozpoczynaniu leczenia nowym lekiem, czy w razie
planowania leczenia chirurgicznego, należy informować lekarzy o prowadzonym leczeniu
przeciwzakrzepowym.
Na ostatniej stronie dołączona jest karta, którą zalecamy nosić przy sobie razem
z dokumentami i okazywać ją przy okazji wizyt lekarskich.
W sytuacjach nagłych, na przykład w razie wypadku, krwawienia, niespodziewanej operacji,
informacje umieszczone w tej karcie ułatwią lekarzom właściwe postępowanie. Kartę powinien
wypełnić lekarz podejmujący lub prowadzący leczenie przeciwzakrzepowe.
- 13 -
5. J AKIE MOGĄ BYĆ EFEKTY NIEPOŻĄDANE LEKÓW
PRZECIWZAKRZEPOWYCH?
Pierwszym sygnałem przedawkowania doustnych antykoagulantów może być:
-
krwiomocz (czerwone, różowe lub ciemniejsze zabarwienie moczu);
-
krwawienie ze śluzówek nosa lub dziąseł, np. przy myciu zębów;
- krwawienie z przewodu pokarmowego (czarne stolce, krew w stolcu, fusowate
wymioty);
-
krwawienie z dróg oddechowych (krwioplucie);
-
wylewy do skóry (siniaki);
-
u mężczyzn przedłużone krwawienie po zacięciu się przy goleniu;
-
u kobiet przedłużające się, obfite krwawienia miesięczne.
W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy niezwłocznie oznaczyć wskaźniki
krzepnięcia krwi i skontaktować się z lekarzem. Decyzja o zmianie dawkowania leków
przeciwzakrzepowych w sytuacji powikłań krwotocznych powinna należeć do lekarza,
a przynajmniej być przez niego zatwierdzona. Jeśli krwawienie jest obfite należy jak najszybciej
zgłosić się do lekarza lub szpitala.
6. J AKIE SYTUACJE ZMIENIAJĄ DZIAŁANIE LEKÓW
PRZECIWZAKRZEPOWYCH ?
Mimo stałej dawki leku wskaźnik INR stale się zmienia. Zależy on bowiem od wielu czynników:
diety, przyjmowanych jednocześnie innych leków np. moczopędnych, przeciwbólowych,
antybiotyków, od stanu wydolności nerek czy wydolności wątroby. Zmiana diety, rozpoczęcie
leczenia nowymi lekami, które mogą zmienić działanie leków przeciwzakrzepowych, a także
pojawienie się innych chorób współistniejących jest wskazaniem do częstszej kontroli INR.
1. Leki.
Niektóre leki zwiększają ryzyko krwawień, szczególnie u chorych z chorobą wrzodową
żołądka czy dwunastnicy. Należy do nich kwas acetylosalicylowy, czyli Aspiryna, Acard,
Polopiryna. Pojedyncza dawka przyjęta w czasie przeziębienia nie ma wpływu na całość
leczenia, choć może spowodować powikłania krwotoczne. Zmiany dawek leków powinny być
dokonywane w porozumieniu z lekarzem. Zawsze należy informować lekarza o przyjmowaniu
leków przeciwzakrzepowych przed włączeniem przez niego jakichkolwiek nowych leków.
W związku z przyjmowaniem leków nasilających działanie doustnych antykoagulantów, takich
jak amiodaron, niesterydowych leków przeciwzapalnych (np.: Diclofenac, Ibuprofen, Voltaren,
Ketonal, Aspiryna), większości antybiotyków i leków przeciwgrzybiczych, (np. Allopurinol),
- 14 -
leków obniżających poziom cholesterolu, preparatów paracetamolu w dużych dawkach,
omeprazolu (np.: Gasec, Losec, Helicid, Prazol), należy zmniejszyć dawkę antykoagulantów.
Leki osłabiające działanie leków przeciwzakrzepowych, przy stosowaniu których należy
zwiększyć ich dawkę to: leki hormonalne (preparaty antykoncepcyjne, hormonalna terapia
zastępcza), antyhistaminowe (przeciwuczuleniowe), witamina K oraz złożone preparaty
wielowitaminowe zawierające witaminę K (np. Centrum).
UWAGA! Bezwzględnie przeciwwskazane jest stosowanie zastrzyków domięśniowych.
Mogą one spowodować powstanie krwiaków. Nie ma przeciwwskazań do stosowania
zastrzyków dożylnych.
2. Gorączka i nadczynność tarczycy
Są to stany przebiegające ze zwiększeniem tempa procesów metabolicznych. Zwiększa się
jednocześnie wrażliwość organizmu na leki przeciwzakrzepowe i działają one silniej.
3. Choroby wątroby
Stany upośledzające czynność wątroby oraz jej niewydolność powodują nasilenie działania
leków przeciwzakrzepowych.
4. Alkohol
Alkohol zmienia siłę działania leku (w różnych sytuacjach zwiększa lub zmniejsza) i nasila
ryzyko zakrzepicy lub krwawienia. Dlatego przyjmując leki przeciwzakrzepowe należy unikać
picia alkoholu, szczególnie wysokoprocentowego oraz dużych jego ilości.
4. Dieta
Sposób odżywiania wpływa na zapotrzebowanie organizmu na leki przeciwzakrzepowe.
Pacjenci przewlekle leczeni acenokumarolem lub warfaryną są wrażliwi na zmieniającą się
ilość witaminy K dostarczanej z pożywieniem, głównie pod postacią fylochinonów zawartych
w produktach roślinnych. Zwiększone spożycie witaminy K w przypadku spożywania dużych
ilości zielonych warzyw zmniejsza efekt przeciwzakrzepowy leku. W niektórych dietach
odchudzających występują naprzemiennie okresy dużego i małego spożycia witaminy K.
Dobrym przykładem jest zielona sałata, która zawiera dużo witaminy K. Jedzona codziennie
w dużych ilościach może wpłynąć na parametry krzepnięcia, obniżyć INR, co spowoduje
zalecenie zwiększenia dawki. Zupełne zaprzestanie jedzenia sałaty może przy tej samej dawce
leku spowodować podwyższenie wskaźnika INR, czyli mniejszą krzepliwość krwi. Jeśli lekarz
nie wie o tych zmianach, nie skoryguje odpowiednio dawki, w konsekwencji kontrola stanie
się chaotyczna.
Od chwili ustalenia właściwej dawki leku chory powinien starać się utrzymać ten sam
rodzaj diety, unikać nadmiernego objadania się czy też drastycznego odchudzania.
Produkty o dużej zawartości witaminy K zmniejszają efekt przeciwzakrzepowy. Należą
do nich: otręby pszenne, wątróbka, kapusta, kalafior, ziarno soi, sałata, szpinak. Najwięcej
witaminy K zawiera kiszona kapusta, należy unikać jej spożywania.
- 15 -
Produkty o małej zawartości witaminy K nie wpływają na działanie doustnych
antykoagulantów. Są to: śmietana, jabłka, mleko, pomarańcze, wołowina, truskawki, marchew,
groch, ziemniaki, szparagi, groszek zielony.
<10 μg/100 g
Awokado
Soja
Korniszony
Pomarańcze
Mleko
10-50 μg/100 g
Olej kukurydziany
Ser biały 40-20%
Jaja kurze
Kukurydza
Fasolka zielona
50-100 μg/100 g
Kapusta biała
Otręby pszenne
Masło
10-500 μg/100 g
Sałata
Kapusta czerwona
Zielona herbata
Szpinak
Olej słonecznikowy
Jabłka
Śmietana
Owsianka
Banany
Kukurydza słodka
Serek
niskotłuszczowy
Jogurt
Chleb
Brzoskwinie
Grejpfruty
Ananasy
Szparagi
Groszek zielony
Ogórki
Cukinia
Otręby owsiane
Miód
Kurze mięso
Wątroba wołowa
Kalafior
Wątroba wieprzowa
Wołowina
Mąka sojowa
Marchew
Ziemniaki
Groch
Wieprzowina
Grzyby
Pomidory
Truskawki
Seler
Kawa
Ziarno soi
Wątroba cielęca
Brokuły
>500 μg/100 g
Kapusta kiszona
Brukselka
Wątroba kurza
Tabela III. Zawartość witaminy K w produktach spożywczych (μg/100 g)
5. Sport
Chory przyjmujący leki przeciwzakrzepowe ma większą skłonność do krwawień. Wszystkie
urazy, również sportowe, mogą być niebezpieczne. Dlatego należy wybierać sporty mało
urazowe.
7. K
IEDY JESZCZE MOŻE BYĆ KONIECZNA ZMIANA
DAWKI LEKU?
Drobne zabiegi chirurgiczne np. ekstrakcja zębów, operacja zaćmy, zabiegi dermatologiczne,
artroskopia nie wymagają przerw w stosowaniu doustnych antykoagulantów. Przy wartości
INR ok. 2 mogą być wykonywane.
Zmiany leczenia doustnymi antykoagulantami przed zabiegiem chirurgicznym są
- 16 -
stosunkowo trudne i powinny być proponowane przez lekarza. Zmiany może dokonać lekarz
stale prowadzący leczenie przeciwzakrzepowe, albo ten, który ma wykonać zabieg. Pacjent
zobowiązany jest do poinformowania lekarza o przyjmowaniu leczenia przeciwzakrzepowego
z odpowiednim wyprzedzeniem pozwalającym na zmianę leczenia. Doświadczony
w samokontroli INR pacjent jest partnerem nawet w tak trudnych sytuacjach klinicznych.
Najczęściej przygotowanie do operacji polega na zmniejszeniu dawki leku
przeciwzakrzepowego i podaniu podskórnie zastrzyków z heparyny drobnocząsteczkowej
(leku rownież działającego przeciwzakrzepowo, ale krócej i w innym mechanizmie).
Decyzja o postępowaniu przy przygotowaniu do operacji uzależniona jest od ryzyka
krwawienia w przypadku konkretnej operacji i ryzyka związanego ze zmniejszeniem leczenia
przeciwzakrzepowego (7).
Ostry Zespół Wieńcowy (Zawał serca)
Stosowanie leków przeciwzakrzepowych nie chroni przed zawałem serca. Nowoczesne
metody leczenia zawału serca polegają na tak zwanej angioplastyce z wszczepieniem stentu,
czyli zabiegu poszerzenia albo otwarcia tętnicy, która jest odpowiedzialna za zawał serca
i włożeniu do niej „siateczki”, „rusztowania”, które ułatwi utrzymanie przepływu krwi w tym
naczyniu. Takie postępowanie wiąże się z koniecznością stosowania leków, które również
wpływają na krzepnięcie krwi. Przez 12 miesięcy po zawale powinno się stosować dwa leki:
kwas acetylosalicylowy (czyli Aspirynę czy Acard, Polopirynę) i klopidogrel. Stosowanie tych
leków z lekami przeciwzakrzepowymi, które są przyjmowane przewlekle, zwiększa ryzyko
krwawień. Jeśli lekarz zaleci takie leczenie, należy częściej kontrolowaćj INR i utrzymywać go
na poziomie około 2 [8, 9].
8. LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE U KOBIET
UWAGA! Ciąża u pacjentek przyjmujących leki przeciwzakrzepowe powinna być
zaplanowana, wtedy wspólnie z lekarzem ustala się sposób prowadzenia leczenia w czasie
ciąży [5, 10]. W przypadku ciąży niezaplanowanej należy niezwłocznie skonsultować się
z lekarzem, ponieważ doustne antykoagulanty mogą powodować uszkodzenia płodu i to
szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży.
Karmienie piersią nie wymaga rezygnacji czy zmiany leczenia przeciwzakrzepowego.
Pochodne kumaryny tylko w niewielkim stopniu są wydzielane z mlekiem [5].
Krwawienia miesięczne u pacjentek ze sztuczną zastawką, nie są powodem zmniejszania
dawki leku przeciwzakrzepowego. W razie nasilenia krwawień miesięcznych należy jak zawsze
skontrolować wskaźnik INR i poszukać przyczyn ginekologicznych zaburzeń miesiączkowania.
- 17 -
9. P
RZYKŁADY PROWADZENIA LECZENIA
PRZECIWZAKRZEPOWEGO
UWAGA! Podane w tabelach dawkowanie stanowi przykład, nie należy się nim sugerować
dobierając dawkę indywidualną leku. Należy pamiętać, że doustne leki przeciwzakrzepowe
różnią się dawką. Dlatego lepiej posługiwać się dawką w miligramach, niż określeniem “pół,
ćwierć tabletki” (tab I.).
Przypominamy - Acenokumarol, Sintrom - tabletki po 1 mg i po 4 mg
- Warfin - tabletki po 3 mg i po 5 mg
PRZYKŁAD PIERWSZY:
Pacjent A powinien przyjmować leki przeciwzakrzepowe tak, aby wartość INR mieściła się
w granicach 2,0 - 3,0. Jest leczony acenokumarolem. Dawkowanie ustalono na: 3 mg (3/4
tabletki) - 3 mg (3/4 tabletki) - 2 mg (1/2 tabletki) i tak dalej.
Początkowo kontrolował INR co kilka dni: 2, 8 i 17 lipca, a INR wynosił odpowiednio: 2,91;
2,79 i 2,4, czyli był taki jak zalecano. Lekarz uznał, że nie ma wskazań do zmiany dawkowania.
Pacjent nadal powinien przyjmować lek w ustalonych dawkach (mg) , a INR może kontrolować
co miesiąc.
16 sierpnia INR wynosił 2,6. Pacjent A nadal powinien przyjmować lek w dotychczasowych
dawkach (mg), a kolejną kontrolę wykonać za miesiąc (ryc. 7.).
- 18 -
Ryc. 7. Strona z książeczki kontroli leczenia przeciwzakrzepowego z przykładowymi wartościami
oznaczeń INR i dawkowaniem. Kontrola INR jest prawidłowa, co zapewnia skuteczne leczenie.
ACENOKUMAROL
Lipiec
Wsk. INR
Dawka (mg)
Sierpień
1
2
Dawka (mg)
1
3
3
2
3
3
3
3
2
4
2
4
3
5
3
5
3
6
3
6
2
7
2
7
3
8
2,91
Wsk. INR
3
8
3
9
3
9
2
10
2
10
3
11
3
11
3
12
3
12
2
13
2
13
3
14
3
14
3
15
3
15
16
2
16
17
2,79
2,4
2
2,6
3
3
17
3
18
3
18
2
19
20
2
3
19
20
3
3
21
3
21
2
22
2
22
3
23
3
23
3
24
3
24
2
25
2
25
3
26
3
26
3
27
3
27
2
28
2
28
3
29
3
29
3
30
3
30
2
31
2
31
3
- 19 -
PRZYKŁAD DRUGI:
Pacjent B powinien utrzymywać wartości wskaźnika INR w granicach 2,0 - 3,0. Lek
przeciwzakrzepowy (Warfin) był przyjmowany według schematu: 2,5 mg (tj. 1/2 tabletki á 5mg)
jednego dnia, 5 mg (tj. 1 tabletka á 5mg) drugiego dnia i tak dalej, na zmianę 2,5 i 5 mg.
W listopadzie INR wynosił 2,6, w grudniu 2,8, a w styczniu przy tym samym dawkowaniu
leku - 3,6. Oznacza to, że trzeba skorygować dawkowanie leku, zmniejszając jego dawkę.
Od 11 stycznia zmieniono schemat dawkowania, który obecnie wygląda następująco:
2,5 mg - 2,5 mg - 5 mg - 2,5 mg - 5 mg - 2,5 mg - 2,5 mg - 5 mg - 2,5 mg - 5 mg - itd.
29 stycznia INR wynosił 3,0. Utrzymano poprzednio ustalone dawki leku, zalecono kontrolę
INR po dwóch tygodniach. Kontrolny INR wynosił 2,8. Wobec właściwych wartości INR
zalecono badanie kontrolne za miesiąc przy dotychczasowym dawkowaniu leku (ryc.8.).
- 20 -
Ryc. 8. Strona z książeczki kontroli leczenia przeciwzakrzepowego. Zbyt wysoki wskaźnik INR
w oznaczeniu z 10 stycznia był przyczyną zmiany dawkowania leku. Kolejne kontrole
29 stycznia i 11 lutego wykazały zalecaną wartość INR.
WARFIN
Styczeń
Dawka (mg)
Luty
1
Wsk.INR
2,5
1
2,5
2
5
2
5
3
2,5
3
2,5
4
5
4
5
5
2,5
5
2,5
6
5
6
2,5
7
2,5
7
5
8
5
8
2,5
9
10
3,6
Wsk.INR
Dawka (mg)
2,5
9
5
5
10
2,5
11
2,5
11
12
2,5
12
2,8
2,5
5
13
5
13
2,5
14
2,5
14
5
15
5
15
2,5
16
2,5
16
2,5
17
2,5
17
5
18
5
18
2,5
19
2,5
19
5
20
5
20
2,5
21
2,5
21
2,5
22
2,5
22
5
23
5
23
2,5
24
2,5
24
5
25
5
25
2,5
26
2,5
26
2,5
27
2,5
27
5
28
5
28
2,5
2,5
29
5
29
3,0
30
5
31
2,5
- 21 -
PRZYKŁAD TRZECI:
Pacjent C otrzymuje leczenie przeciwzakrzepowe (Acenokumarol) tak, aby wartości INR
utrzymywały się na poziomie 2,5 - 3,5. Lek jest przyjmowany w następujący sposób: 2 mg (1/2
tabletki) - 2 mg (1/2 tabletki) - 1 mg ( ¼ tabletki).
19 listopada comiesięczne badanie kontrolne wykazało zbyt wysoką wartość INR - 4,5.
Opuszczono dwie dawki leku. 21 listopada INR wynosił 3,5, czyli był na górnej granicy
zalecanych wartości. Skorygowano dawkowanie antykoagulantu przyjmując następujący
schemat: naprzemiennie 2 mg (1/2 tabletki) i 1 mg (1/4 tabletki). Zalecono kontrolę INR
za tydzień.
W oznaczeniu z 29 listopada INR miał wartość 3,1. Oznacza to, że Dawka (mg) leku
przeciwzakrzepowego jest odpowiednia, a kontrolę można wykonać za miesiąc. INR z 26
grudnia wynosił 2,85. Należy utrzymać dotychczasowe dawkowanie i co miesiąc kontrolować
INR (ryc.9.).
- 22 -
Ryc. 9. INR 19 listopada był na tyle wysoki, że zalecono dwa dni przerwy w stosowaniu
leczenia przeciwzakrzepowego. 21 listopada INR wynosił 3,5. Zmniejszono dawkę leku
w porównaniu do stosowanej przed 19 listopada.
ACENOKUMAROL
Listopad
Dawka (mg)
Grudzień
1
1
1
2
2
2
2
1
3
2
3
2
4
1
4
1
5
2
5
2
6
2
6
1
7
1
7
2
8
2
8
1
9
2
9
2
10
1
10
1
11
2
11
2
12
2
12
1
13
1
13
2
14
2
14
1
15
2
15
2
16
1
16
1
17
2
17
2
18
2
18
1
0
19
2
0
20
1
19
Wsk. INR
4,5
20
21
3,5
Wsk. INR
Dawka (mg)
2
21
2
22
1
22
1
23
2
23
2
24
1
24
1
25
2
25
26
1
26
27
2
27
28
29
30
3,1
2
2,85
1
2
1
28
1
2
29
2
1
30
1
31
2
- 23 -
PRZYKŁAD CZWARTY:
Pacjent D ze względu na migotanie przedsionków przyjmuje leczenie przeciwzakrzepowe
(Warfin), a wartości INR powinny wynosić 2,0 - 3,0. Ustalono dawkowanie leku na 3 mg
(1 tabletka á 3 mg) codziennie, kontrola INR wykonywana jest co miesiąc.
22 marca INR wynosił 1,3, wartość ta jest zbyt niska i oznacza nieskuteczne leczenie.
Zdecydowano o zwiększeniu dawek leku (dawkowanie: 5 mg - 5 mg - 3 mg) kontrolując
prawidłowość leczenia za tydzień.
29 marca INR wynosił 1,82, był więc niewiele niższy od wartości pożądanych,
dokonano ponownej korekty leczenia podając antykoagulant codziennie w dawce 5 mg
(1 tabletka á 5 mg).
W kolejnej kontroli INR miał wartość 2,64, utrzymano ustaloną poprzednio dawkę leku
przeciwzakrzepowego zlecając badanie za dwa tygodnie. Poziom krzepliwości mieścił się
w wymaganych granicach, wynosił 2,76. Kontynuowano podawanie leku w takiej samej dawce,
wyznaczono kontrolę za miesiąc (ryc.10.).
- 24 -
Ryc.10. Kontrola INR wykonana 22 marca wykazała, że prowadzone leczenie jest nieskuteczne.
Zwiększenie dawki od 23 marca nie spowodowało wystarczającego wzrostu INR. Dalsze
zwiększenie dawki po 29 marca okazało się skuteczne. Potwierdzono to kontrolą 3 kwietnia
i 21 kwietnia. Teraz oznaczanie INR może być wykonywane raz w miesiącu.
Warfin
Marzec
Wsk. INR
Dawka (mg)
Kwiecień
Wsk.INR
Dawka (mg)
1
3
1
2
3
2
3
3
3
4
3
4
5
5
3
5
5
6
3
6
5
7
3
7
5
8
3
8
5
5
5
2,64
5
9
3
9
5
10
3
10
5
11
3
11
5
12
3
12
5
13
3
13
5
14
3
14
5
15
3
15
5
16
3
16
5
17
3
17
5
18
3
18
5
19
3
19
5
20
3
20
5
21
3
21
5
22
5
23
5
23
5
24
3
24
5
25
5
25
5
26
5
26
5
27
3
27
5
28
5
28
5
22
29
1,3
1,82
2,76
5
5
29
5
30
5
30
5
31
5
- 25 -
PRZYKŁAD PIĄTY:
Pacjent E jest leczony przewlekle przeciwzakrzepowo (Acenokumarol) z powodu
wszczepienia sztucznej zastawki aortalnej. Wskaźnik INR powinien wynosić 2,0 - 3,0. Pacjent
przyjmuje lek według schematu: 2 mg - 2 mg - 2 mg - 1 mg. Leczenie jest skuteczne;
w kontrolnym badaniu z 15 września INR wynosi 2,93.
Na 9 października zaplanowano usunięcie chorego zęba. Wskazane jest uzyskanie INR ok.
2,0. Wystarczy niewiele zmniejszyć dawkę (średnio o połowę 1 dzień przed zabiegiem, jeśli
stosuje się Acenocumarol, a 2 dni, jeśli Warfarynę).
W dniu zabiegu INR wynosił 2 i można było usunąć ząb. Po zabiegu powrócono
do dotychczasowego dawkowania. Kontrola po 4 dniach, a następnie po 2 tygodniach wykazała
terapeutyczny INR (ryc.11.).
- 26 -
Ryc. 11. Planowany na 9 pażdziernika zabieg usunięcia zęba jest wskazaniem do zmniejszenia
dawki leku przeciwzakrzepowego. Trzeba to zrobić 3 dni przed zabiegiem. Jeśli nie ma
miejscowego krwawienia, już dzień po zabiegu można ponownie zwiększyć dawkę leku.
Acenokumarol
Wrzesień
Dawka (mg)
Październik
1
Wsk. INR
2
1
Wsk. INR
2
2
2
2
1
3
2
3
2
4
1
4
2
5
2
5
2
6
2
6
1
7
2
7
2
8
1
8
1
9
2
9
10
2
10
2
11
2
11
2
12
1
12
1
13
2
13
14
2
14
2
15
2,93
2,0
Dawka (mg)
3,05
2
2
2
15
2
16
1
16
1
17
2
17
2
18
2
18
2
19
2
19
2
20
1
20
1
21
2
21
2
22
2
22
2
23
2
23
2
24
1
24
1
25
2
25
2
26
2
26
27
2
27
28
1
28
2
29
2
29
2
30
2
30
2
31
2
- 27 -
2
2,8
2
10. BIBLIOGRAFIA.
1.Eksperci American College of Cardiology (ACC), American Heart Association
(AHA) i European Society of Cardiology (ECS) do spraw postępowania u chorych
z migotaniem przedsionków we współpracy z European Heart Rhythm Association
i Heart Rhythm Society. Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z migotaniem
przedsionków. Kardiologia Polska 2010, w druku.
2.Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw
rozpoznania i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Europejskie wytyczne
dotyczące rozpoznania i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca.
Kardiologia Polska 2008, 66; 11 (supl. 4).
3.Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw
diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej. Wytyczne dotyczące
diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej. Kardiologia Polska 2009,
67; 1 (supl. 1).
4.Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Aktualizacja 2009. Medycyna Praktyczna, Wydanie Specjalne - 2009/04.
5.Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ds. postępowania
w zastawkowych wadach serca. Wytyczne dotyczące postępowania w zastawkowych
wadach serca. Kardiologia Polska 2007, 65; 5
6.Horstkotte D., Piper C., Wiemer M.: Optimal frequency of patient monitoring and
intensity of oral anticoagulation therapy in valvular heart disease. J of Thrombosis
and Thrombolysis 1998, 5, 19-24.
7.Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) we współpracy
z Europejskim Towarzystwem Anestezjologicznym (ESA). Wytyczne Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące przedoperacyjnej oceny ryzyka sercowego
oraz okołooperacyjnego postępowania kardiologicznego u pacjentów poddawanych
zabiegom niekardiologicznym. Kardiologia Polska 2010, 68; 3 (supl. 2).
8.Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw postępowania
w ostrym zawale mięśnia serca z uniesieniem odcinka ST. Kardiologia Polska 2009,
67; 1 (supl 2)
9.Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw diagnostyki
i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST. Kardiologia
Polska 2007, 65; 8.
10.Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during
pregnancy. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During
Pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003, 24, 761-781.
- 28 -
Zawsze w czasie wizyt lekarskich, przy podjęciu leczenia nowym
lekiem, czy w razie planowania leczenia chirurgicznego, należy
informować o prowadzonym leczeniu przeciwzakrzepowym.
Na okładce dołączona jest karta, ktorą zalecamy nosić przy sobie
razem z dokumentami i okazywać ją przy okazji wizyt lekarskich.
W sytuacjach nagłych, na przykład w razie wypadku, krwawienia,
niespodziewanej operacji, informacje umieszczone w tej karcie
ułatwią lekarzom właściwe postępowanie. Kartę powinien wypełnić
lekarz podejmujący lub prowadzący leczenie przeciwzakrzepowe.
......................................................................................................
(IMIĘ I NAZWISKO)
......................................................................................................
(PESEL)
Jestem leczony/a przeciwzakrzepowo:
Warfinem
Acenokumarolem/Sintromem
Kwasem acetylosalicylowym
Klopidogrelem do .............../.............../...............
dzień / miesiąc / rok
Planowana data
zakończenia leczenia
Poradnik wydrukowany dzięki grantowi firmy Roche Diagnostics.
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

66+6+6+

2 Cards basiek49

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

słowka

2 Cards kksenia.kot1997

Create flashcards