Wniosek pracodawcy o refundacje kosztów szkolenia osoby

Wniosek pracodawcy o refundację kosztów szkoleń oraz wynagrodzeń wraz ze składkami na
ubezpieczenie społeczne
Podstawa prawna: Art. 69 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity Dz. U. Nr 69 poz. 415 z 2008r.ze zmianami).
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 grudnia 2009 r. w sprawie refundacji ze
środków Funduszu Pracy kosztów szkoleń oraz wynagrodzeń i składek na ubezpieczenie społeczne od
refundowanych wynagrodzeń (Dz. U. Nr 215 poz. 1669 z 2009r.).
Adresat: Powiatowy Urząd Pracy, ul. Pl. Inwalidów Wojennych 12, 44-100 Gliwice
A. Dane pracodawcy ubiegającego się o refundację
1.
Pełna nazwa i adres pracodawcy
2.
forma prawna,
3.
rodzaj działalności PKD
2. Rodzaju przedsiębiorstwa, określony na podstawie definicji zgodnej z Dz. Urz. UE L 124 z 20.05.2003
□ mikro
□ duże
□ średnie
3. Telefon
□ małe
4. Faks
5. E-mail
6. NIP
8. Nazwa banku
7. REGON
9. Numer rachunku bankowego – funduszu szkoleniowego
B. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy w zakresie szkolenia
10. Wnioskowana wysokość środków Funduszu Pracy na refundację
11. Informacje o liczbie osób, które wezmą udział w szkoleniu
12. Czy wyżej wskazane osoby:
□ nie znajdują się w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy
□ znajdują się w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku, tj.
- są bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub
- nie mają wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego; lub
- są w wieku ponad 50 lat; lub
- są osobami dorosłymi mieszkającymi samotnie, mającymi na utrzymaniu co najmniej jedną osobę; lub
- pracują w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 25% większa niż średnia
dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub
- są członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi
poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe
□ są niepełnosprawne
13. Kalkulacja planowanych kosztów szkolenia i źródła finansowania
14. Określenie rodzaju w/w szkolenia:
□ szkolenia specjalistyczne – oznaczają szkolenia polegające na przekazywaniu wiedzy głównie i bezpośrednio związanej z obecnym lub
przyszłym stanowiskiem pracownika w przedsiębiorstwie oraz na przekazywaniu umiejętności, których wykorzystanie w innym przedsiębiorstwie
lub obszarze zatrudnienia jest możliwe tylko w ograniczonym stopniu lub w ogóle nie jest możliwe;
□ szkolenia ogólne – oznaczają szkolenia polegające na przekazywaniu wiedzy, która nie jest wyłącznie lub głównie związana z obecnym lub
przyszłym stanowiskiem pracownika w przedsiębiorstwie, lecz przekazujące umiejętności, które można wykorzystać w innym przedsiębiorstwie lub
obszarze zatrudnienia
15. Rodzaj i charakterystyka planowanego szkolenia (tematyka, forma, miejsce i termin) wraz z uzasadnieniem celowości szkolenia
16. Nazwa podmiotu szkolącego (pracodawcy lub instytucji szkoleniowej wpisanej do rejestru instytucji szkoleniowych WUP)
17. Wykaz kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na szkolenie (refundacja obejmuje koszty szkolenia wymienione w § 4
Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 grudnia 2009 r. w sprawie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów szkoleń
oraz wynagrodzeń i składek na ubezpieczenie społeczne od refundowanych wynagrodzeń (Dz. U. Nr 215 poz. 1669 z 2009r.).
- wynagrodzenie i obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne osób prowadzących szkolenie……………………………………………
- koszty podróży osób prowadzących szkolenie i uczestników szkolenia, w tym koszty zakwaterowania………………………………………
- inne wydatki bieżące, w tym w szczególności wydatki na materiały bezpośrednio związane ze szkoleniem………………………………….
- amortyzację narzędzi i wyposażenia w zakresie, w jakim są wykorzystywane wyłącznie na potrzeby szkolenia……………………………
- koszty usług konsultacyjnych i doradczych związanych ze szkoleniem………………………………………………………………………..
- koszty wynagrodzeń uczestników szkolenia i obowiązkowych składek na ubezpieczenia społeczne od wypłacanych wynagrodzeń oraz
koszty pośrednie (koszty administracyjne, koszty wynajmu, koszty ogólne) do wysokości całkowitej kwoty kosztów kwalifikujących się do
objęcia pomocą, o których mowa wyżej, przy czym w odniesieniu do kosztów osobowych po stronie uczestników szkolenia uwzględnia się
tylko czas faktycznie spędzony na uczestnictwie w szkoleniu, po odjęciu czasu pracy, podczas którego uczestnik wykonywał zadania
niebędące częścią szkolenia …………………………………………………………………………………………………………………................
C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy w zakresie refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenie społeczne osoby
bezrobotnej na zastępstwo w okresie szkolenia pracownika
18. Wnioskowana wysokość środków Funduszu Pracy na refundację
19. Informacje o liczbie osób skierowanych na zastępstwo
20. Miejsce pracy skierowanych na zastępstwo bezrobotnych
21. Okres zatrudnienia bezrobotnych
22. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych
23. Pożądane kwalifikacje oraz inne wymogi
24. Proponowane wynagrodzenie brutto dla skierowanych bezrobotnych
Oświadczam, że:
Spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 grudnia 2009 r. w sprawie
refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów szkoleń oraz wynagrodzeń i składek na ubezpieczenie społeczne od refundowanych
wynagrodzeń (Dz. U. Nr 215 poz. 1669 z 2009r.), odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej.
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając
zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są
zgodne z prawdą.
.............................................................................................
(data i podpis pracodawcy)
Załączniki:
1/ Regulamin funduszu szkoleniowego
2/ Zakładowy plan szkoleń
3/ W przypadku wypełnienia części B wniosku – wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną
niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady
Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż
pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie - (Załącznik nr 1)
4/ W przypadku wypełnienia części C wniosku – wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc
de minimis , stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji
przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis – załącznik 2
5/ W przypadku pracodawców prowadzących duże przedsiębiorstwo w rozumieniu przepisów rozporządzenia w sprawie wyłączeń
blokowych, niezbędne jest przedstawienie analizy wykonalności planowanych szkoleń z udziałem wnioskowanej pomocy oraz bez
jej udziału. Należy szczegółowo opisać i wskazać, czy dzięki uzyskanej pomocy zostanie spełnione co najmniej jedno
z następujących kryteriów:
1) znacznie zwiększy się rozmiar szkolenia;
2) znacznie zwiększy się rozmiar szkolenia;
3) znacznie zwiększy się całkowita kwota, która pracodawca planuje wydać na szkolenie;
4) znacznie przyspieszy się zakończenie szkolenia.
Załącznik Nr 1
.............................................................
(pieczęć pracodawcy)
.............................................................................
(data, miejscowość)
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art. 233 § 1 Kodeksu Karnego („Kto składając
zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”)
oświadczam:
1. Nie korzystałem / korzystałem * z pomocy na szkolenia objęte wnioskiem
L.p.
Nazwa szkolenia
Podstawa
prawna
Data udzielenia
pomocy
Wartość
pomocy w euro
Forma i
przeznaczenie
1.
2.
3.
____________
Łącznie
2. Nie korzystałem / korzystałem * z pomocy na wynagrodzenie osoby skierowanej przez powiatowy
urząd pracy na miejsce pracownika skierowanego przez pracodawcę na trwające co najmniej 22 dni
robocze szkolenie (art. 69 ust. 2 pkt 2 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (tekst jednolity
Dz.U. Nr 69 poz. 415 z 2008r.ze zmianami)
L.p.
Organ udzielający pomocy
Podstawa
prawna
Dzień udzielenia
pomocy
Wartość
pomocy w euro
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub umowy
1.
2.
3.
____________
Łącznie
3. Nie korzystałem / korzystałem * z pomocy de minimis otrzymanej w ciągu 3 ostatnich lat
kalendarzowych poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy, która została
udzielona w odniesieniu do tych samych kosztów objętych pomocą na szkolenie.
W przypadku otrzymania ww. okresie pomocy de minimis należy wypełnić poniższe
o otrzymanej pomocy.
L.p.
Organ udzielający pomocy
Podstawa
prawna
Dzień udzielenia
pomocy
zestawienie oraz dołączyć kopie zaświadczeń
Wartość
pomocy w euro
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub umowy
1.
2.
3.
____________
Łącznie
.....................................................................................
(podpis i pieczątka pracodawcy)
*niepotrzebne skreślić