choroby tarczycy

CHOROBY
TARCZYCY
ANATOMIA TARCZYCY
Tarczyca – glandula thyreoidea – jest jednym
z największych gruczołów dokrewnych o wadze 15 - 30 g.
Składa się z dwóch płatów bocznych połączonych cieśnią.
Niekiedy występuje płat środkowy tzw. piramidowy.
Położona jest na przedniej i bocznej części tchawicy,
górnymi biegunami sięgając chrząstki tarczowej, a dolnymi
stawów mostkowo-obojczykowych. Bocznie w stosunku
do każdego z płatów przebiega tętnica szyjna wspólna.
W bruzdach między tchawicą a płatami tarczycy przebiegają
nerwy krtaniowe dolne. Unaczynienie tarczycy pochodzi
z odgałęzień tętnic szyjnych zewnętrznych – tętnice
tarczowe górne i tętnic podobojczykowych – tętnice
tarczowe dolne. Unerwienie tarczycy pochodzi od układu
autonomicznego. W wyniku nieprawidłowego zstępowania
tarczycy w trakcie jej rozwoju może powstać tzw. odszczep
tarczycy lub ektopia całego gruczołu. Do najczęściej
spotykanych ektopii należy tarczyca językowa.
FIZJOLOGIA TARCZYCY
Tarczyca wytwarza i wydziela do krwi trzy podstawowe
hormony: 1-trójjododotyroninę (T3) , 1-tetrajodotyroninę
(T4), które wpływają na przyspieszenie metabolizmu
organizmu oraz kalcytoninę obniżającą poziom wapnia
w surowicy. Hormony T3 i T4 są wytwarzane w tyreocytach a kalcytonina w komórkach okołopęcherzykowych
– komórkach C. Istnieje sprzężenie zwrotne podwzgórze
– przysadka – tarczyca. Wytwarzana w podwzgórzu
tyreoliberyna (TRH) pobudza syntezę i wydzielanie
z przedniego płata przysadki tyreotropiny (TSH) hormonu pobudzającego czynność tarczycy. Hormon
tyreotropowy przysadki (TSH) pobudza poszczególne
etapy syntezy hormonów tarczycy, jak również rozrost
nabłonka pęcherzyków tarczycy.

Stan, w którym poziom hormonów tarczycy
jest prawidłowy, nazywamy eutyreozą
(euthyreosis)

Niedoczynność tarczycy, i w efekcie niedobór
hormonów, określamy pojęciem
hypothyreosis

Nadczynność to hyperthyreosis

Tyreotoksykoza – thyreotoxicosis jest
zespołem zmian zachodzących w ustroju pod
wpływem zwiększonego stężenia hormonów
tarczycy i może być wynikiem nie tylko jej
nadczynności (hypertyreozy), lecz również
np. wynikiem przedawkowania hormonów
tarczycy
PATOFIZJOLOGIA
TARCZYCY
Nadmierna stymulacja TSH prowadzi do
zwiększenia masy tarczycy i powstania wola
(struma). Każde powiększenie tarczycy
niezależnie od wywołującego je procesu
nazywamy wolem. Gdy wole utworzone jest przez
miąższ tarczycy, mówimy o wolu miąższowym –
struma parenchymatosa, gdy wystąpią guzki
pojedyncze lub mnogie, stan taki określamy
wolem guzkowym – struma nodosa, odmianę
mieszaną nazywamy wolem guzkowomiąższowym (struma parenchymatoso-nodosa)
PODZIAŁ (RODZAJE)
WOLA
Pod względem umiejscowienia wole dzielimy
na:

wole zamostkowe (struma retrosternalis),

wole uwięźnięte (struma incarcerata),

wole odszczepione (struma abberans), które może
znajdować się:



na języku (struma lingualis),
w śródpiersiu (struma mediastinalis),
wewnątrztchawiczo (struma endotrachealis)
STANY W KTÓRYCH MOŻE
DOCHODZIĆ DO POWSTANIA WOLA

Nadczynność tarczycy







choroba Graves - Basedowa
choroba Plummera
inne, bardzo rzadkie schorzenia powodujące
nadczynność (nadmierne wydzielanie hormonów
TSH lub TRH, niektóre zapalenia tarczycy
z nadczynnością, zatrucia preparatami tarczycy
itp.)
Wole obojętne
Niedoczynność tarczycy
Zapalenia tarczycy
Rak tarczycy
CHOROBA
GRAVES - BASEDOWA
Jest to choroba autoimmunologiczna.
Przeciwciała, określane jako TSI (thyroid
stimulating immunoglobulin), powodują
przerost i waskularyzację tarczycy.
W wyniku ich działania dochodzi do
nadmiernej syntezy hormonów tarczycy,
zwłaszcza trójjodotyroniny. Przeciwciała te
działają niezależnie od TRH i TSH,
nie podlegają więc regulacji sprzężenia
zwrotnego.
OBJAWY KLINICZNE

Gruczoł tarczowy jest najczęściej
powiększony, tworzy gładkie wole obficie
unaczynione ze słyszalnymi niejednokrotnie
szmerami naczyniowymi

Dochodzi do zwiększenia podstawowej
i całkowitej przemiany materii. Nadmiernie
wytwarzana jest energia cieplna, zwiększa
się ogólne zużycie tlenu, chorzy odczuwają
gorąco i pomimo zwiększonego łaknienia –
chudną
OBJAWY KLINICZNE cd.

Wpływ nadczynności tarczycy na układ krążenia
charakteryzuje się przyspieszeniem czynności
serca, może dojść do wystąpienia częstoskurczu
napadowego lub migotania przedsionków. Wzrasta
ciśnienie skurczowe, a obniża się rozkurczowe
(spadek oporów naczyniowych na obwodzie)

Wpływ nadczynności na układ nerwowy
charakteryzuje się tym, że chorzy są niespokojni,
podnieceni, pobudzeni psychoruchowo, występuje
drżenie palców, niekiedy stwierdza się zaburzenia
psychiczne
OBJAWY KLINICZNE cd.

Skóra jest gorąca, wilgotna, gładka i elastyczna,
owłosienie ulega przerzedzeniu. Niekiedy w chorobie
Graves - Basedowa występuje tzw. obrzęk
przedgoleniowy (myxodema praetibialis)
umiejscowiony w okolicach przednio-bocznych obu
goleni

Dochodzi do wysychania błony śluzowej jamy ustnej
(zmniejszona czynność wydzielnicza ślinianek),
przyspiesza się perystaltyka jelit, dochodzić może
do biegunek. U kobiet wystąpić mogą zaburzenia
miesiączkowania (miesiączki skąpe lub ich brak),
u mężczyzn rozwijać się może ginekomastia
W CHOROBIE GRAVES -BASEDOWA
POWSTAJĄ ZMIANY OCZNE

Objaw Dalrymple´a – cofnięcie się powiek, co daje obraz
przerażenia w oczach

Objaw Graefego – opóźnianie się ruchu powiek w
stosunku do ruchu gałki ocznej (przy patrzeniu w dół)

Objaw Kochera – przy patrzeniu do góry gałka oczna
nie podąża za uniesioną powieką

Objaw Stelwaga – rzadkie występowanie mrugania

Objaw Joffroya – brak zmarszczek na czole przy
patrzeniu do góry

Wytrzeszcz gałek (exophtalmus) może mieć postać
łagodną (neuropochodną) oraz postać złośliwą.
Z wytrzeszczem związany jest objaw Moebiusa
polegający na niemożności patrzenia zbieżnego
CHOROBA PLUMMERA
Za chorobę Plummera uważamy tzw.
autonomiczne wole guzkowe nadczynne
i jest to druga, najczęstsza postać
nadczynności tarczycy. Mogą istnieć dwie
postacie wola guzkowego nadczynnego tj.
wole wieloguzkowe wywołujące
tyreotoksykozę, ale bez objawów
klinicznych choroby Graves – Basedowa
i autonomiczne pojedyncze guzki, które
najczęściej są gruczolakami produkującymi
nadmierne ilości hormonów tarczycy
WOLE OBOJĘTNE
Za wole obojętne uważamy takie powiększenie tarczycy,
które przebiega z eutyreozą. Pod względem
klinicznym wyróżniamy wole endemiczne tj. takie,
które występuje w danym rejonie w ilości 10% ogółu
ludności.
Przyczyny powstania wola obojętnego:

niedostateczna podaż jodu

wrodzone i nabyte bloki enzymatyczne prowadzące
do zaburzeń syntezy hormonów tarczycy

zwiększone zapotrzebowanie na hormony tarczycy
(np. wole młodzieńcze)

zmniejszenie wolnych hormonów tarczycy w surowicy
krwi w związku ze wzrostem właściwości chwytnych
białek surowicy (np. wole w okresie pokwitania lub
ciąży)
NIEDOCZYNNOŚĆ
TARCZYCY

Niedoczynność tarczycy polega na niedostatecznym
wydzielaniu hormonów oraz zmianach patologicznych
organizmu rozwijających się w przebiegu ich
niedoboru

Niedoczynność pierwotna (przyczyna choroby
dotyczy samej tarczycy)

Niedoczynność wtórna (niewydolność przysadkowopodwzgórzowa)

Przyczyną choroby może więc być zniszczenie
tarczycy, która zanika, lub ulegając pobudzającemu
wpływowi TSH, powiększa się, tworząc wole
czynnościowo niewydolne
PRZYCZYNY PIERWOTNEJ
NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY

Leczenie jodem radioaktywnym

Strumektomia subtotalna z powodu choroby Grawes Basedowa lub wola guzkowego

Strumektomia totalna z powodu zmiany
nowotworowej

Zanik tarczycy z powodu choroby Hashimoto

Wole Riedla

Znaczny niedobór jodu

Naświetlanie szyi promieniami rtg

Przyczyny wrodzone

Przyczyny wtórnej niedoczynności tarczycy:

choroby przysadki prowadzące do niedoboru TSH (guzy,
procesy autoimmunologiczne, zniszczenie przysadki przez
inne procesy chorobowe jak wylewy, nacieki oraz wrodzona
niedoczynność przysadki)
OBJAWY KLINICZNE
NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY

Przyrost masy ciała przy miernym apetycie

Osłabienie pamięci

Senność

Zaparcia

Skłonność do depresji

Bóle wieńcowe serca

Skóra sucha, łuszcząca się

Leczenie

każdy chory z objawami niedoczynności tarczycy
wymaga leczenia substytucyjnego do końca życia
ZAPALENIA TARCZYCY
Zmiany zapalne tarczycy mogą rozwijać się
zarówno w miąższu prawidłowym,
jak również w istniejącym wolu.
W zależności od przebiegu podzielić je
można na:

zapalenia ostre
zapalenia podostre

zapalenia przewlekłe

Zapalenia ostre i podostre mogą być
pochodzenia infekcyjnego – choroba
de Quervaina ma podłoże wirusowe,
oraz wywołane innymi czynnikami
(np. autoimmunologicznymi,
promieniowaniem jonizującym).
Zapalenia przewlekłe to przede
wszystkim choroba Hashimoto i wole
Riedla.

Choroba Hashimoto (limfocytarne, autoimmunologiczne
zapalenie tarczycy) jest najczęstszą formą zapalenia
tarczycy. W surowicy krwi chorych stwierdzono obecność
4 autoantygenów: jądrowego, mikrosomalnego, przeciw
koloidowi i tyreoglobulinie. W obrazie klinicznym
występuje najczęściej powiększona tarczyca, która jest
twarda, gładka i bolesna, mogą dołączyć się objawy
ucisku na tchawicę. Względnie często współistnieją z
chorobą Hashimoto takie schorzenia jak: niedokrwistość
złośliwa, gościec pierwotnie przewlekły, twardzina skóry,
toczeń rumieniowaty.

Wole Riedla (wole włókniste, „drewnowate”, naciekające),
jest chorobą przewlekłą o nieznanej etiopatogenezie.
Proces zapalny obejmuje nie tylko tarczycę, lecz również
tkanki okoliczne, często może być mylony z procesem
rozrostowym. Tarczyca staje się twarda, niebolesna, w
obrazie mikroskopowym stwierdza się przede wszystkim
objawy włóknienia.
RAK TARCZYCY
Raki tarczycy podzielić można na nowotwory
o charakterze gruczolakowatym (adenocarcinomata) oraz niezróżnicowane (carcinoma solidum,
anaplasticum). Ponadto występować może tzw.
rak rdzeniasty oraz nowotwory o charakterze
mieszanym.

Rak brodawczakowaty (adenocarcinoma papillare)
jest najczęstszym nowotworem złośliwym tarczycy
i charakteryzuje się wolnym długoletnim
przebiegiem. Ma on charakter naciekowy zwłaszcza
przy dłuższym trwaniu choroby, przerzuty szerzą się
drogami chłonnymi i dlatego najczęściej stwierdza
się je w okolicznych węzłach chłonnych i niekiedy
w płucach, bardzo rzadko w kościach i mózgu.
RAK TARCZYCY cd.

Rak pęcherzykowy (adenocarcinoma folliculare) najczęściej
rozwija się w wolu guzowatym i posiada własną torebkę,
jednak często nacieka naczynia krwionośne i z tego powodu
daje przerzuty wczesne do kości i płuc

Rak lity atypowy (anaplastyczny) jest nowotworem o bardzo
szybkim wzroście i dużej złośliwości klinicznej; pojawiają
się trudności w oddychaniu i połykaniu, porażenie strun
głosowych, objawy ucisku naczyń szyjnych. Jest najbardziej
agresywną postacią raka tarczycy. Rozwija się przeważnie
u osób starszych w wyniku przemiany raka zróżnicowanego.
Rokowanie jest złe

Rak onkocytarny (zwany dawniej rakiem Hurthla)
charakteryzuje się brakiem zdolności do gromadzenia jodu,
ale posiada zdolność syntetyzowania tyreoglobuliny
RAK RDZENIASTY


Rak rdzeniasty (carcinoma medullare) wywodzi się
z komórek C produkujących kalcytoninę. Najbardziej
charakterystycznym objawem jest hipokalcemia
spowodowana zwiększonym poziomem kalcytoniny.
Niekiedy występuje również zwiększony poziom serotoniny.
Występuje w formie sporadycznej i rodzinnej. W każdym
przypadku jego rozpoznania należy oznaczyć poziom
kalcytoniny u wszystkich członków najbliższej rodziny
pacjenta. Rak rdzeniasty może występować
w postaci izolowanej lub łącznie z nowotworami innych
narządów, co określa się mianem zespołów wielogruczołowych (MEN)
Rak rdzeniasty w typie MEN II, który obejmuje:


typ II a – raka rdzeniastego + pheochromocytoma + gruczolaka
przytarczyc,
typ II b – raka rdzeniastego + pheochromocytoma + mnogie
włókniako-nerwiaki + zespół Marfana
DIAGNOSTYKA
W PATOLOGII TARCZYCY
Badanie kliniczne tarczycy ma na celu ustalenie zaburzeń
anatomicznych w gruczole jak również stanu czynnościowego
gruczołu. Podstawowe znaczenie ma tu badanie palpacyjne
i osłuchiwanie tarczycy, ocena układu sercowo-naczyniowego,
ocena skóry i tkanki podskórnej. W badaniach pomocniczych
oznaczamy poziom wolnych i związanych hormonów T3 i T4,
jak również TSH. U chorych z nadczynnością tarczycy
wartości TSH są śladowe lub zerowe. Oznaczenie kalcytoniny
ma znaczenie diagnostyczne w przypadku podejrzenia raka
rdzeniastego. Oznaczenie poziomu tyreoglobuliny we krwi ma
szczególne znaczenie w rakach zróżnicowanych
(pęcherzykowym i brodawkowym), w których jej poziom jest
podwyższony. Poziom tyreoglobuliny świadczy również
o doszczętności wykonanego zabiegu z powodu
zróżnicowanego raka tarczycy. U większości chorych
z chorobą Graves - Basedowa stwierdza się obecność
przeciwciał przeciw receptorowi TSH tarczycy.
BADANIA OBRAZOWE

Badanie ultrasonograficzne, szczególnie przydatne
do wykrywania małych guzków, jak również
różnicowania torbieli z innymi guzkami

Scyntygrafia do oceny guzów tarczycy (guzki zimne,
ciepłe, gorące)

RTG klatki piersiowej do oceny obecności wola
zamostkowego, ucisku na tchawicę

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BCI) znalazła
zastosowanie w diagnozowaniu guzów tarczycy,
szczególnie scyntygraficznie zimnych, jak również
procesów zapalnych
LECZENIE
U chorych z wolem guzowatym obojętnym
zasadniczym postępowaniem leczniczym
jest operacyjne usunięcie zmienionego
miąższu tarczycy (strumektomia
subtotalna, prawie całkowita, całkowita).
Leczenie zachowawcze hormonami
tarczycy u chorych z wolem guzowatym
jest z reguły nieskuteczne i nie pozwala na
wykrycie ewentualnego ogniska
nowotworu. W przypadku ucisku tarczycy
na sąsiednie narządy leczenie operacyjne
jest wskazaniem bezwzględnym.
W PRZYPADKU NADCZYNNOŚCI STOSUJE
SIĘ NASTĘPUJĄCE SPOSOBY LECZENIA:

Zachowawcze, przy użyciu związków blokujących
tworzenie hormonu

Chirurgiczne w przypadku wola guzowatego, wola
zamostkowego, wola dającego objawy uciskowe,
wola po leczeniu zachowawczym z wznową
tyreotoksykozy (postępowaniem z wyboru jest
strumektomia subtotalna)

Jodem promieniotwórczym, który łączy zalety
leczenia zachowawczego i operacyjnego;
bezwzględnym przwciwwskazaniem do leczenia
jodem jest ciąża, a względnym wiek
POSTĘPOWANIE
W NOWOTWORACH TARCZYCY


W leczeniu raka brodawczakowatego tarczycy obowiązuje
zasada operacyjnego usunięcia zajętego płata wraz z cieśnią,
rzadziej całej tarczycy. W przypadku raka pęcherzykowego
postępowanie jest bardziej agresywne i polega na wykonaniu
całkowitej strumektomii. Po 1-2 miesiącach od operacji należy
bezwzględnie podać jod radioaktywny w przypadku
rozpoznania raka pęcherzykowego. W przypadku raka
brodawczakowego postępowanie takie nie jest zawsze
konieczne. Zarówno w jednym, jak i drugim przypadku
konieczna jest ciągła substytucja L-tyroksyną. W raku
rdzeniastym postępowaniem jest totalna strumektomia
Napromienianie zewnętrzne wykorzystywane jest
w przypadkach raków anaplastycznych i chłoniakach tarczycy.
Chemioterapia znajduje zastosowanie w chłoniaku tarczycy
o wysokim stopniu złośliwości. Może też być stosowana
w przypadkach raka anaplastycznego oraz raków
zróżnicowanych i rdzeniastych w okresie uogólnienia procesu
nowotworowego
LECZENIE OPERACYJNE
WOLA

Wszyscy chorzy przed leczeniem operacyjnym powinni być
doprowadzeni do stanu równowagi hormonalnej, czyli eutyreozy

Leczenie operacyjne polega na subtotalnym wycięciu wola
z pozostawieniem 3-5 g tkanki tarczycy. Zabieg operacyjny
rozpoczyna się przecięciem skóry nad obojczykami i mostkiem
(tzw. cięcie Kochera), przecięciu lub rozseparowaniu mięśni krótkich
szyi (mięśnie podgnykowe warstwy środkowej) i wypreparowaniu
wola tarczycy. Podwiązuje się tętnice tarczowe górne niekiedy dolne.
Przy podwiązywaniu tętnic tarczowych dolnych należy pamiętać
o bliskim sąsiedztwie nerwu zwrotnego. Wole tarczycy wycina się
klinowo, zeszywając torebkę tarczycy. Wyresekowaną tkankę
tarczycową poddaje się ocenie histopatologicznej celem określenia
charakteru zmiany, przede wszystkim czy nie jest to nowotwór

Po operacji wola należy stosować hormony tarczycy celem
zapobieżenia odrostowi gruczołu ( TSH – dolna granica normy)
POWIKŁANIA WCZESNE

Krwotok wymagający natychmiastowej kontroli rany

Embolia powietrzna

Uszkodzenie lub zapadnięcie zmienionej wskutek
ucisku tchawicy (może wymagać tracheotomii)

Obrzęk krtani

Przełom tarczycowy w wyniku niewłaściwego
przygotowania chorego do zabiegu

Uszkodzenie jednego lub obu nerwów krtaniowych
wstecznych powodujące porażenie strun głosowych
(może wystąpić duszność, chrypka, bezgłos)
POWIKŁANIA PÓŹNE

Zakażenia rany

Czasowa niedoczynność przytarczyc jako
konsekwencja ich niedokrwienia lub trwała
z powodu przypadkowego ich usunięcia.
W ostrej postaci występuje tężyczka

Przewlekła niedoczynność tarczycy będąca
następstwem zbyt radykalnej operacji

Nawrót nadczynności
PRZEŁOM TARCZYCOWY

Jest to jedno z najgroźniejszych powikłań pooperacyjnych
(szczególnie w chorobie Graves - Basedowa) wynikających
z nagłego wzrostu tyreotoksykozy z bezpośrednim
zagrożeniem życia

Wystąpienie przełomu w związku z operacją usunięcia tarczycy
nazywamy przełomem chirurgicznym, przełom nie związany
z operacją nazywamy przełomem internistycznym

Początek choroby jest nagły i charakteryzuje się szybkim
narastaniem gorączki, tachykardii i wzrostem ciśnienia
tętniczego krwi. Chorzy są niespokojni, pobudzeni
psychomotorycznie, postępujące odwodnienie z powodu
potów, wymiotów i biegunki może w konsekwencji
doprowadzić do zapaści. Należy podkreślić, że czynnikami
wyzwalającymi przełom tarczycowy mogą być nie tylko
operacje tarczycy, ale i inne zabiegi (np. usunięcie zęba), urazy
bądź sepsa
LECZENIE PRZEŁOMU
TARCZYCOWEGO
Leczenie przełomu wymaga intensywnego
postępowania. Konieczne jest podawanie
leków przeciwtarczycowych (tyreostatyków)
w pełnych dawkach, wyrównanie zaburzeń
wodno - elektrolitowych i obniżenie
temperatury ciała. Należy podać leki
nasercowe z grupy beta-blokerów
(propranolol) oraz leki uspokajające.
W sytuacjach skrajnych postępowaniem
z wyboru jest plazmafereza lub dializoterapia.