formularz danych - dane uczestników
advertisement
Dane uczestników indywidualnych Projekt: Bezpieczna żywność - Nowe programy kształcenia na UTP Nr umowy: POWER.03.01.00-00-N027/16-00 DANE UCZESTNIKA Imię Nazwisko PESEL Wiek w chwili przystąpienia do projektu Płeć Wykształcenie __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ kobieta mężczyzna gimnazjalne policealne ponadgimnazjalne wyższe DANE KONTAKTOWE Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr budynku Nr lokalu Telefon kontaktowy Adres e-mail __ __ - __ __ __ __ __ __ - __ __ __ - __ __ __ _______________________ @___________ SZCZEGÓŁY I RODZAJ WSPARCIA Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu W tym Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba bezrobotna zarejestrowana osoba długotrwale bezrobotna inne osoba długotrwale bezrobotna inne w ewidencji urzędów pracy Osoba bierna zawodowo inne osoba ucząca się osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu Osoba pracująca osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w administracji samorządowej inne osoba pracująca w MMŚP osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie. Wykonywany zawód Zatrudniony w Sytuacja (1) osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie Sytuacja (2) osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie inne inne osoba kontynuuje zatrudnienie osoba kontynuuje zatrudnienie osoba nabyła kompetencje nie dotyczy osoba nie podjęła żadnej nowej aktywności po zakończeniu udziału w projekcie osoba podjęła kształcenie lub szkolenie osoba podjęła pracę/rozpoczęła prowadzenie działalności na własny rachunek osoba poszukująca pracy osoba nie podjęła żadnej nowej aktywności po zakończeniu udziału w projekcie osoba podjęła kształcenie lub szkolenie osoba podjęła pracę/rozpoczęła prowadzenie działalności na własny rachunek osoba poszukująca pracy osoba poszukująca pracy po przerwie związanej z urodzeniem/wychowaniem dziecka osoba poszukująca pracy po przerwie związanej z urodzeniem/wychowaniem dziecka osoba pracująca/prowadząca działalność na własny rachunek po przerwie związanej z urodzeniem/wychowaniem dziecka osoba pracująca/prowadząca działalność na własny rachunek po przerwie związanej z urodzeniem/wychowaniem dziecka osoba uzyskała kwalifikacje osoba uzyskała kwalifikacje sytuacja w trakcie monitorowania sytuacja w trakcie monitorowania Zakończenie udziału w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa TAK NIE STATUS UCZESTNIKA W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami TAK NIE TAK TAK Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Odmowa podania informacji NIE NIE Odmowa podania informacji TAK NIE TAK NIE TAK NIE Odmowa podania informacji Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 / zatwierdzonym do realizacji Rocznym Planem Działania / zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Osoby uczestniczące w kształceniu na poziomie wyższym TAK NIE TAK NIE …………………………………………… data ……………………………………………. czytelny podpis
