Zaburzenia zachowania

Psychiatria
dzieci i młodzieży
- wybrane zagadnienia
WSHE
Zaburzenia psychiczne
wieku dziecięcego
•
Problemy psychiczne dzieci występują w kontekście rozwoju psychologicznego i dorastania;
•
Tempo normalnego rozwoju psychologicznego może mieć różny przebieg;
•
Niekiedy trudno jest odróżnić rzeczywisty, wymagający uwagi problem psychologiczny od takiego, który jest
jedynie odbiciem jakiegoś opóźnionego rozwoju. (np. większość dzieci potrafi kontrolować czynności
fizjologiczne przed ukończeniem 3 r.ż., pozostali to rozwojowi „spóźnialscy”, albo utrzymujące się moczenie
nocne może być następstwem braku bezpieczeństwa emocjonalnego)
•
Odróżnienie problemów, będących następstwem różnych rytmów rozwoju psychologicznego dziecka od tych,
które sugerują istnienie głębokich problemów emocjonalnych stanowi podstawowe zagadnienie w
pedopsychiatrii, a które nie występuje w psychiatrii dorosłych.
•
Dziecko często nie potrafi powiedzieć nam o swoim problemie, a przeżywany przez nie stres może
przejawiać się pośrednio poprzez np. nieadaptacyjne zachowanie.
•
Od rodziców i nauczycieli zależy, czy poprawnie zidentyfikują zachowania dzieci, które są przejawami
poważnych problemów. Niekiedy dorośli błędnie oceniają zachowanie dziecka, nazywając je „problemami
psychologicznymi” , podczas gdy jest to coś przemijającego.
Zaburzenia psychiczne
wieku dziecięcego c.d.
•
Może się też zdarzyć, że dorośli bagatelizują problematyczne zachowania dziecka, sądząc,
że dziecko z nich wyrośnie, a interwencja jest nieodzowna.
•
Badania epidemiologiczne ogólnej populacji dzieci wykazały, że tylko 29% dzieci kwalifikuje
się do postawienia jakiejś diagnozy psychiatrycznej.
•
Ponieważ dzieci są tak b. uzależnione od tego jak dorośli interpretują ich problemy, to być
może dlatego często mniej wiemy o dzieciach i ich problemach niż o dorosłych.
Rozwój psychiczny dziecka jest wynikiem oddziaływania:
•
procesów dojrzewania o.u.n.
•
układu nerwowo – mięśniowego
•
układu endokrynnego
•
czynników środowiskowych
Klasyfikacja psychicznych zaburzeń dziecięcych
[Podstawowe grupy zaburzeń wieku dziecięcego]
Zaburzenia związane
Zaburzenia zw. z zachowaniami destrukcyjnymi
•
Zaburzenia zachowania – to powtarzające się zachowania, które z tymi zaburzeniami naruszają
prawa innych i podstawowe normy społeczne. Dzieci z tymi zaburzeniami mogą wchodzić w
konflikt z prawem. Nawykowo kłamią i oszukują. W ok. dojrzewania mogą dokonywać rozbojów,
gwałtów, a nawet zabójstw.
Jeżeli dziecka stale przejawia takie zachowania, można postawić diagnozę zaburzeń
zachowania.
Problemy z zachowaniem i agresywność są niezwykle stałymi cechami w dzieciństwie i w ok.
dojrzewania, szczególnie wśród chłopców. Wiele z tych dzieci zostaje w wieku dojrzewania
młodocianymi przestępcami.
Dzieci zachowujące się agresywnie często pochodzą z rodzin patologicznych. Problemy stają się
jeszcze większe kiedy w rodzinie występuje niski status materialny generujący biedę.
Wydaje się też, że nie bez znaczenia są czynniki genetyczne w kształtowaniu się z.z.
Z.z. są oporne na leczenie, efekty terapeutyczne niewielkie.
Zaburzenia zw. z zachowaniami
destrukcyjnymi c.d.
•
Zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi [ADHD]
ADHD to poważne zaburzenie, a nie efekt złego wychowania, na które cierpi w Polsce ok. 80
tys. dzieci, czyli 1/100 uczniów szkół podstawowych.
Dotychczas nie radził sobie z tym ani system, ani medycyna. Od kilku lat jest dostępny nowy lek
o nazwie strattera.
Do niedawna uważano, że ADHD powstaje w wyniku mikrouszkodzeń mózgu doznanych w ok.
okołoporodowym. Jednak najnowsze badania dowodzą, że przyczyny tego są bardziej złożone.
Wg najnowszych badań choroba związana jest z zaburzeniami funkcjonowania mózgu i
dotyczy 3 – 7 % dzieci. Zaburzenia równowagi pomiędzy stężęniem wydzielania: noradrenaliny,
dopaminy i w mniejszym stopniu serotoniny – prowadzi do zaburzeń emocjonalnych i
problemów z koncentracją uwagi. Ponadto nadpobudliwość może być zapisana w DNA,
uszkodzone są geny. Mogą znajdować się na męskim chromosomie Y, bo na ADHD 6 x częściej
chorują chłopcy niż dziewczynki. Badania PET wykazały mniejszy przepływ krwi w przednich
płatach czołowych. Dowiedziono też, że u dzieci z ADHD (zwłaszcza u chłopców) zaburzone jest
wydzielanie testosteronu.
Niedoświadczeni lekarze i psycholodzy często mylą ADHD z problemami wychowawczymi.
Dzieci z ADHD wyraźnie różnią się od zdrowych rówieśników: szybciej wykonują zadania,
szybciej męczy ich nuda, więc dla „zabicia czasu” zaczynają rozrabiać.
Kryteria diagnostyczne ADHD
Rozpoznanie ADHD można postawić u dziecka, gdy
stwierdzimy co najmniej 6 spośród objawów roztargnienia i co
najmniej 6 objawów nadaktywności i impulsywności. Objawy te
muszą być częste i występować u danego dziecka przynajmniej
przez 6 miesięcy w nasileniu powodującym nieprzystosowanie, a
jego zachowanie jest niezgodne z poziomem rozwoju. Część
objawów prowadziła już do zaburzeń zachowania przed 7 r.ż.
zarówno w szkole jak i w domu.
Kryteria diagnostyczne ADHD c.d.
NIEUWAGA
Zaburzenia zw. z zachowaniami
destrukcyjnymi c.d.
• Postępowanie lecznicze w ADHD
Lek strattera budzi nadzieję pedopsychiatrów – zapobiega rozkładowi noradrenaliny
odpowiedzialnej za koncentrację i kontrolę emocji. Może być podawany nawet u dzieci
< 6 r.ż.
Jednak sam lek nie rozwiąże wszystkich problemów dzieci z ADHD. Potrzebna jest
pomoc nie tylko najbliższych, ale też psychiatrów, psychologów i nauczycieli.
Terapia polega głównie na wyciszeniu emocji i uczeniu koncentracji.
• prowokacyjne przeciwstawianie się –
dzieci z tym zaburzeniem często przejawiają negatywistyczne, wrogie i zbuntowane
zachowania, ale nie zaburzają w poważnym stopniu praw innych tak, jak to ma miejsce
u dzieci z zaburzeniami zachowania.
Zaburzenia emocjonalne
Tym zaburzeniom nie towarzyszy utrata poczucia rzeczywistości. Ich symptomatologia
jest często podobna do tej, którą obserwujemy w przypadku z.e. osób dorosłych:
• poczucie niższości
•
uczucie skrępowania
•
wycofanie z kontaktów społecznych
•
nieśmiałość
•
lęk
•
przewlekły smutek
•
nadmierne przywiązanie
Tego typu objawy upoważniają do postawienia rozpoznania:
•
stanów lękowych
•
depresji dziecięcej
•
zaburzeń obsesyjno – kompulsywnych
•
fobii
Zaburzenia emocjonalne c.d.
• Depresja dziecięca - ciągle budzi wiele wątpliwości co do swej
natury, przebiegu i późniejszych następstw.
W klasyfikacji ICD-10 wyróżniono depresyjne zaburzenia zachowania spośród zaburzeń
zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym.
Depresja u dzieci może więc być klasyfikowana w tej grupie zaburzeń lub rozpoznawana zgodnie
z kryteriami obowiązującymi dorosłych.
•
EPIDEMIOLOGIA – ok. rozpowszechnienia depresji u dzieci jest trudne z uwagi na różne metody
przeprowadzania badań, niejednorodne kryteria diagnostyczne depresji u dzieci będących w
różnych fazach rozwojowych oraz przeprowadzenia badań w różnych populacjach dziecięcych.
Szacuje się, że w Polsce rozpowszechnienie zaburzeń o obrazie zespołu depresyjnego wynosi od
6,6% u dzieci pięcioletnich do 28% u dzieci trzynastoletnich, zaś epizodu depresyjnego na ok.
6,7%.
•
ETIOPATOGENEZA – z.d. u dzieci są heterogenne i różne czynniki mogą odgrywać rolę w ich
powstawaniu. Badania rodzin, bliźniąt i dzieci adoptowanych wykazały, że w patogenezie depresji
u dzieci adoptowanych wykazały, że w patogenezie depresji u dzieci mają znaczenie zarówno
czynniki biologiczne (podatność na zranienie) uwarunkowana genetycznie oraz związana z
domniemanym uszkodzeniem o.u.n., jka i czynniki środowiskowe. Przyczyną depresji u dziecka
często jest brak miłości i akceptacji ze strony rodziców, lekceważenie, krzywdzenie lub gorsze
traktowanie niż pozostałego rodzeństwa.
Zaburzenia emocjonalne c.d.
Dzieci depresyjne często pochodzą z rodzin dysfunkcjonalnych, w których ich podstawowe potrzeby nie
są zaspakajane. Rodzice dzieci depresyjnych często nadużywają alkoholu, a w rodzinie często dochodzi do
napięć i konfliktów.
Dzieci depresyjne często przeżyły stresujące zdarzenia życiowe (śmierć rodzica, emigracja rodziców z
pozostawieniem dziecka w kraju, umieszczenie w domu dziecka). Czynnikami, które zwiększają ryzyko
wystąpienia depresji mogą też być trudności szkolne, ADHD, rez inne czynniki wpływające niekorzystnie na
wyniki w nauce. Depresję mogą również wywołać czynniki somatyczne i organiczne oraz niektóre leki.
Obraz kliniczny
• Zasadnicze objawy depresji u dzieci i adolescentów są takie samie jak u dorosłych, jednakże
szczegółowy obraz objawowej depresji jest różny, w zależności od fazy rozwojowej dziecka.
• Opisano depresję występującą u noworodków i niemowląt, która wystąpiła po rozłączeniu z
matką, a która charakteryzowała się:
- zmianami w zachowaniu
- zmianami w stanie somatycznym
- utratą łaknienia
- zmniejszoną ruchliwością
- zanikaniem reakcji płaczu i odruchu ssania
- zaburzeniami rytmu snu i czuwania
- zaburzeniami dyspeptycznymi.
Zaburzenia emocjonalne c.d.
obraz kliniczny
Małe dzieci mają trudności w uświadamianiu sobie swoich uczuć i ich wyrażeniu. Depresja może
się u nich objawiać:
 drażliwością
 napadami gniewu i złości
 zaburzeniem zachowania
 obniżeniem nastroju
 skłonnością do płaczu
 wycofaniem się z aktywności sprawiającej dotychczas przyjemność
 unikaniem kontaktu z rówieśnikami
 bólami głowy
 dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego (bóle brzucha)
 osłabienie łaknienia
 zaburzenia snu
 zaburzenia lękowe (fobie, lęk separacyjny)
Dzieci w wieku szkolnym dodatkowo opisują siebie negatywnie:
 jestem zły, niedobry
 nic nie potrafię
 jestem nic nie wart.
Zaburzenia emocjonalne c.d.
obraz kliniczny
•
Adolescenci – u nich depresja na ogół przebiega z:
- obniżeniem nastroju i napędu
- lękiem nieokreślonym
- lękiem przed przyszłością
- poczuciem bezsensu życia
- myślami, tendencjami i zachowaniami samobójczymi
- autodestrukcyjnymi zaburzeniami zachowania
- somatyzacją lęku
- hipochondryczną koncentracją na ciele.
•
Zaburzenia współwystępujące: u 40-90% młodzieży, u której wystąpił epizod depresyjny, współwystępują inne
zaburzenia psychiczne, a najczęściej dystymia i zaburzenia lękowe, zaburzenia zachowania, nadużywanie
substancji psychoaktywnych.
•
Następstwa depresji:
- negatywnie wpływają na społeczny, emocjonalny i poznawczy rozwój dziecka
- zaburza kontakty interpersonalne
- więzi z rodzicami i rodzeństwem
- duże ryzyko suicydalne
- nadużywanie alkoholu i narkotyków
- choroby somatyczne.
Zaburzenia emocjonalne c.d.
Leczenie depresji u dzieci:
 Wskazane jest podejście biopsychospołeczne, pozwalające na ustalenie wszystkich
czynników wywołujących
 Poradnictwo dla rodziców
 Psychoedukacja chorego i jego rodziny
 Farmakoterapia – fluwoksamina / nie zaleca się innych leków z grupy SSRI
 Dotychczas nie ustalono jednoznacznie, czy w leczeniu depresji u dzieci należy stosować
tylko psychoterapię, czy farmakoterapię czy też obie formy leczenia jednocześnie.
Wybór metody terapii powinien być dobierany indywidualnie i zależy od kilku czynników:
- ciężkości depresji (psychotyczna, łagodna, umiarkowana)
- liczby i czasu trwania wcześniejszych epizodów, ich rodzaju
- wieku chorego dziecka
- kontekstu w jakim wystąpiła depresja (konflikty rodzinne, problemy szkolne, narażenie na
negatywne zdarzenia życiowe)
- współpraca ze strony chorego i rodziny, motywacji.
Zaburzenia nawyków i odżywiania
JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY – jest zespołem chorobowym, którego podstawową cechą
jest uporczywe dążenie do utraty masy ciała.
•
Zespół ten może mieć charakter epizodyczny, niekiedy jednorazowy, u niektórych osób
wykazuje przebieg przewlekły, falujący lub nawracający i może stanowić zagrożenie dla życia.
•
Największa zapadalność na j.p. przypada między 13 i 14 r.ż. oraz między 17 i 25 r.ż., choroba
ta może też rozpoczynać się przed ok. dojrzewania.
•
Zaburzenie to przejawia ok. 1% dziewcząt w wieku szkolnym (u chłopców jest zjawiskiem
rzadkim).
•
Mimo licznych badań przyczyny zachorowania na j.p. pozostają niewyjaśnione. Podzielany
jest pogląd, iż kilka różnych czynników współistnieje u podłoża tego zaburzenia i są to:
- czynniki indywidualne (zaburzenia neuroprzekaźników, nieprawidłowy rozwój osobowości),
- czynniki rodzinne (dysfunkcja systemu rodzinnego)
- czynniki społeczno – kulturowe (ideał szczupłej sylwetki kobiecej).
Wśród czynników poprzedzających wystąpienie j.p. opisywane są : doświadczenie utraty
bliskiej osoby, konflikt dotyczący roli seksualnej przyszłej kobiety, zwiększona presja i
oczekiwanie sukcesów ze strony bliskiego otoczenia.
Zaburzenia nawyków i odżywiania c.d.
 Opublikowane ostatnio w „Molecular Psychiatry” badania australijskich naukowców sugerują,
że kluczową rolę w rozwoju j.p. odgrywa gen NET kodujący produkcję białka o tej samej
nazwie. Okazało się, że gen ten może występować w dwóch wersjach – długiej i krótkiej.
Wykazano, że odziedziczenie wersji dłuższej genu zwiększa ryzyko wystąpienia j.p.
 Najnowsze badania amerykańskich neurobiologów z University of Pittsburgh i University of
California wykazały, że chorzy na j.p. inaczej mogą odczuwać smaki. W grupie badanych z
j.p. bad. MRI wykazano, że w ich mózgu dużo mnij aktywny był obszar zwany wyspą, który
odpowiada min. za rozpoznawanie smaków i ocenę jak przyjemne są one dla danej osoby.
Natomiast u gr. kontrolnej zdrowych kobiet widać było silny związek między pobudzeniem
obszaru wyspy a ich oceną przyjemności z odczuwaniem słodkiego smaku glukozy.
Natomiast takiej zależności nie stwierdzano u anorektyczek. Prawdopodobnie ich mózg nie
odczuwa przyjemności jedzenia lub reaguje wstrętem na smaki powszechnie uważane za
przyjemne.
Ponadto wyspa i przyległe do niej regiony mózgu mają wpływ też na ocenę stanu własnego
organizmu.
Faktem jest, że anorektyczki nie dostrzegają własnego wychudzenia i wynikającego
zagrożenia dla zdrowia, co w znacznym stopniu utrudnia ich leczenie.
Zaburzenia nawyków i odżywiania c.d.
Objawy i cechy istotne do rozpoznania j.p.
•
Jadłowstręt zazwyczaj rozpoczyna się u nastolatki, która może mieć niewielkiego stopnia
nadwagę, a uwagi krytyczne i nieakceptowanie swojego wyglądu są powodem odchudzania.
•
Początek choroby zwykle bywa powolny, trudny do uchwycenia.
•
Dziewczęta walczą z potrzebą jedzenia, stosując różne diety, gromadzą informacje na temat
wartości klasycznych pokarmów.
•
Każde przyjęcie pożywienia połączone jest z przykro przeżywanym uczuciem sytości, stąd
częste prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających oraz b. przemyślne
i wyszukane sposoby chowania jedzenia przed osobami kontrolującymi.
•
Odchudzanie stopniowo przeradza się w proces chorobowy, zanika łaknienie, pojawia się
przekonanie o konieczności coraz większego ograniczenia kaloryczności spożywanego jedzenia
oraz obsesyjna myśl o coraz szczuplejszej sylwetce.
•
Dziewczęta z j.p. z satysfakcją przyjmują postępujący ubytek masy ciała i uporczywie twierdzą,
że ciągle są zbyt grube.
•
Znacznemu wychudzeniu towarzyszą objawy somatyczne (zanik miesiączki, ↓ CTK i temp.
ciała, szorstka skóra z obfitym owłosieniem przedramion i podudzi, zab. elektrolitowe).
•
Mimo znacznego wyniszczenia zachowują dobrą sprawność i aktywność życiową, są
wzorowymi uczennicami, odznaczają się pracowitością, sumiennością i perfekcją.
Zaburzenia nawyków i odżywiania c.d.
Kryteria diagnostyczne j.p.
•
utrata wagi ciała > 15% należnej masy ciała dla wieku i wzrostu
•
nasilony lęk p/zwiększeniem wagi ciała lub otyłością mimo ewidentnej niedowagi
•
zaburzony sposób, w jaki waga ciała, jego kształty i wymiary są przeżywane:
- osoba z j.p. czuje się zbyt gruba lub jest przekonana, że jakaś część jej ciała jest za
gruba, nawet wówczas gdy doszło do skrajnego wychudzenia.
nieobecność co najmniej 3 kolejnych miesiączek (brak innych przyczyn).
Rokowanie
•
Zależy w dużym stopniu od wczesnego podjęcia interwencji terapeutycznej
•
W j.p. pojawiającym się w ok. pokwitania jest na ogół dobre
•
Najszybciej uzyskuje się poprawę biologiczną, zwiększenie masy ciała
•
Powrót miesiączki następuje w kilka do kilkunastu m-cy po uzyskaniu należnej masy ciała
•
Śmiertelność jest szacowana w gr. 2-10% gł. z powodu powikłań kardiologicznych.
Zaburzenia nawyków i odżywiania c.d.
Leczenie
Podstawowe formy terapii chorych na j.p. to:
 poprawa st. somatycznego (niekiedy potrzeba leczenia
(parenteralengo)
 oddziaływanie psychoterapeutyczne (techniki behawioralne)
 psychoterapia indywidualna i grupowa
 terapia rodzinna
Farmakoterapia
Raczej ma ograniczone znaczenie. Zalecana jest fluoksetyna, zwłaszcza
na etapie utrzymywania poprawy st. somatycznego i psychicznego
chorych na j.p.
Zaburzenia nawyków i odżywiania c.d.
• Bulimia – jest zespołem chorobowym, który cechują powtarzające się objawy
obżarstwa z następczym dążeniem do szybkiego zmniejszenia masy ciała.
• Etiopatogeneza – wieloczynnikowa, splot uwarunkowań biologicznych (zaburzenia
neuroprzekaźników – gł. serotoniny, obciążenia genetyczne), rodzinnych i
osobowościowych ma wiązać się z wysokim ryzykiem wystąpienia bulimii, zwłaszcza
przy konfrontacji ze środowiskiem, w którym szczupła sylwetka jest uznawana za
przejaw sukcesu, doskonałości i samokontroli.
Rodzina chorych na bulimię – konfliktowa, chaotyczna, z brakiem bliższych zw.
uczuciowych oraz niejednoznacznymi zasadami komunikacji wewnętrznej, często
rozbita, o dużej patologii społecznej (alkoholizm, przestępczość).
Rodzina chorych na bulimię jest b. zaburzona od rodziny chorych j.p.
Zaburzenia nawyków i odżywiania c.d
Objawy i cechy istotne dla rozpoznania bulimii:
•
Zgłaszająca się p-tka w przeszłości wielokrotnie bez powodzenia, stosowała różne diety
odchudzające.
•
Punktem zwrotnym staje się przypadkowa informacja lub odkrycie, że wagę można
kontrolować prowokując wymioty i biegunki.
•
Konsekwencją prób długotrwałego odchudzania się i głodzenia są napady żarłoczności,
objadanie się w samotności i tajemnicy.
•
Efektem wysokokalorycznego jedzenia przeciwdziałają takie zachowania jak:
prowokowanie wymiotów, nadużywanie śr. przeczyszczających, moczopędnych i leków
osłabiających łaknienie oraz ponawianie prób podjęcia głodówki – „mechanizm błędnego
koła”.
•
Po napadzie obżarstwa poczucie winy, wstydu i przekonania o własnej niskiej wartości.
•
Częste myśli o diecie, jedzeniu i własnym wyglądzie.
•
Często współwystępują objawy depresyjne, dyskomfort psychiczny, zaburzenia snu,
poczucie beznadziejności i myśli samobójcze.
Zaburzenia nawyków i odżywiania c.d.
Kryteria diagnostyczne bulimii
 nawracające napady żarłoczności (szybkie spożywanie ogromnej ilości jedzenia),
 poczucie braku kontroli nad jedzeniem w trakcie takich napadów,
 regularne prowokowanie wymiotów, stosowanie śr. przeczyszczających, ścisłej diety
lub głodówki, intensywnych ćw. fizycznych, których celem jest zapobieganie
wzrostowi wagi ciała,
 obecność przeciętnie dwu epizodów obżarstwa w ciągu tygodnia przez ostatnie 3 mce,
 trwale występujący nadmierny niepokój dotyczący kształtów i wagi ciała.
Waga p-tek z bulimią podlega częstym wahaniom, jednak najczęściej utrzymuje się w gr.
normy dla wieku i wzrostu.
Do powikłań internistycznych należą: zab. czynności serca, zab. wodno-elektrolitowe,
niewydolność nerek, tężyczka, parestezje, zab. miesiączki.
W badaniu somatycznym można stwierdzić: obrzęk ujścia ślinianek, zapalenie dziąseł,
uszkodzenie szkliwia zębów, otarcia podniebienia i tylnej ściany gardła, rozstępy skórne.
Zaburzenia nawyków i odżywiania c.d.
• Rokowanie – często niepewne i należy liczyć się z możliwością wystąpienia nawrotów.
Wyleczenie ok. 13%, często mimo wyleczenia i wycofania się pełnoobjawowego
zespołu, zachowania bulimiczne są nadal obecne.
• Leczenie:
- Powinno być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych
- Pierwszy etap leczenia to zmiana wzorców odżywiania się
- Podstawowa forma – psychoterapia poznawczo – behawioralna prowadzona w
sposób kompleksowy łącznie z terapią rodziny
- Konieczna hospitalizacja w przypadkach powikłań somatycznych i ryzyka
samobójstwa
• Farmakoterapia
Wg niektórych badaczy – fluoksetyna w dawce 60 mg/dobę – zmniejsza liczbę
niepohamowanych napadów obżarstwa i dysforię towarzyszącą bulimii.
Zaburzenia rozwoju
•
Upośledzenie umysłowe – to znaczące obniżenie ogólnego poziomu funkcjonowania
intelektualnego, któremu towarzyszą deficyty w dziedzinie zachowań adaptacyjnych i które
występują w okresie rozwojowym.
•
Pacjenta możemy zaklasyfikować do grupy u.u. tylko wtedy, gdy zarówno poziom intelektualny,
jak i zdolności adaptacyjne są poniżej średniej.
•
U.u. u ok. 85% osób, to u. lekkie, osoby te mogą uczyć się w szkole i są zdolne do osiągnięcia
poziomu VI-tej klasy.
•
10% to osoby z u. umiarkowanym, które odpowiednio przeszkolone mogą osiągnąć poziom II-ej
klasy
•
U ok. 3 – 4% u.u. osiąga nasilenie znaczne
•
U 1 – 2% występuje u. głębokie.
Epidemiologia: u.u. występuje u 1% populacji. Stosunek zachorowania mężczyzn do kobiet
wynosi 1,5 – 1.
Zaburzenia rozwoju c.d.
• Etiologie u.u. - przyczyna (organiczna lub psychospołeczna) znana jest w 50 – 70%
przypadków.
• Przyczyny genetyczne
- wrodzone choroby metaboliczne (np. fenylokotonuria, choroba Tay-Sachsa)
- anomalie chromosomowe (z. Downa – trisomia chromosomu 21), 1/700 urodzeń z
kruchego chromosomu X, 1/1000 urodzeń noworodków płci męskiej.
• Przyczyny psychospołeczne
- długotrwały brak odpowiedniej stymulacji intelektualnej
• Inne przyczyny:
- następstwa neuroinfekcji, zatrucia, uszkodzenia mózgu w ok. prenatalnym,
okołoporodowym lub późniejszym np. wrodzona różyczka, alkoholowy zespół płodowy.
Zaburzenia rozwoju c.d.
Poziomy upośledzenia umysłowego
Poziom
% upośledzenia
II Wechslera
Lekkie
85
55 – 69
Umiarkowane
10
40 – 54
Znaczne
3–4
25 – 39
Głębokie
1-2
< 25
Zaburzenia rozwoju c.d.
•
Upośledzenie umysłowe lekkie
większość upośledzonych ok. 85%. U tych dzieci umiejętności społeczne i komunikowanie
rozwijają się podobnie jak u wszystkich dzieci, w tym samym ok. rozwojowym. Często ich u.u. jest
niezauważalne dopóki nie pójdą do szkoły {IV-V klasa], kłopoty z nauką. Bez dodatkowej pomocy
mogą nabywać umiejętności szkolne do poziomu klasy VI-tej, jeżeli uzyskają pomoc mogą iść
dalej.
We wszystkich innych obszarach, ich potrzeby i zdolności są takie same jak u rówieśników.
Specjalne programy szkolne często umożliwiają im nabycie umiejętności zawodowych,
niezbędnych, aby przynajmniej w minimalnym stopniu mogły być samowystarczalne.
W niektórych sytuacjach (stres) mogą wymagać rady i pomocy.
•
Upośledzenie umysłowe umiarkowane
do tej kategorii należy 10% dzieci u.u. Uczą się one komunikować i mówić w ok. p/szkolnym.
Mają kłopoty z nauką reguł społecznych. W ok. p/szkolnym. Mają kłopoty z nauką reguł
społecznych. W ok. szkolnym mogą korzystać z treningu umiejętności społecznych i
zawodowych, ale mało prawdopodobnym jest, by w dziedzinie przedmiotów szkolnych przetrwały
poziom II-ej klasy. Fizycznie mogą być męczące i mają kłopot z koordynacją ruchową. Praca w
warunkach pracy chronionej.
Zaburzenia rozwoju c.d.
• Upośledzenie umysłowe znaczne
osoby u.u. w st. znacznym już przed 5 r.ż. wykazują znaczne opóźnienie rozwoju
ruchowego. Mowa rozwinięta jest w stopniu niewielkim lub nie ma jej wcale. W szkołach
specjalnych można nauczyć ich mówić i podstaw higieny osobistej.
W zasadzie nie są zdolne do nauki zawodu chociaż jako dorośli, pod opieką, mogą
wykonywać proste czynności i prace nie wymagające kwalifikacji.
•
Upośledzenie umysłowe głębokie
dzieci należące do tej kategorii są głęboko upośledzone w dzieciństwie zachowań adpatacyjnych i
w okresie przedszkolnym są zdolne jedynie do opanowania najprostszych czynności
motorycznych. Dziecko w ograniczonym zakresie jest w stanie nauczyć się samoobsługi.
Nierzadko występują znaczne fizyczne deformacje, uszkodzenie o.u.n. i zahamowanie wzrostu.
Zdrowie i odporność na choroby są słabe, średnia długość życia krótsza niż normalnie. Dzieci te
wymagają opieki instytucjonalnej.
Zaburzenia rozwoju c.d.
Autyzm wczesnodziecięcy – to tylko jeden z elementów grupy zwanej
zaburzeniami spektrum autystycznego (ASD).
• Istotą autyzmu jest upośledzenie interakcji społecznych (np. trudności w
dzieleniu swoich emocji z innymi, w rozpoczęciu i utrzymaniu rozmowy),
komunikacji (zarówno werbalnej, jak i niewerbalnej, związanej z kontaktem
wzrokowym czy uśiechem) oraz obecność stereotypowych, powtarzalnych
zachowań (np. ustawianie przedmiotów w stały, specyficzny sposób).
Stopień nasilenia, rodzaj i czas wystąpienia objawów, a także poziom inteligencji
i zdolności do prowadzenia samodzielnego życia różnią się u chorych dzieci.
Objawy pojawiają się zanim dziecko skończy 3 r.ż.
• Chłopcy chorują na autyzm 3 – 4 razy częściej niż dziewczynki.
• Autyzm nie jest rzadką chorobą, a wg ostatnich badań ok. 60 tys. Polaków cierpi
na to zaburzenie.
Zaburzenia rozwoju c.d.
•
Autyzm jest zespołem zaburzeń o b. różnym w zależności od dziecka stopniu nasilenia
występujących już we wczesnym dzieciństwie (1 – 3 r.ż.). Cechą charakterystyczną dzieci
autystycznych są nieprawidłowości w kontaktach społecznych.
•
Dotychczas nie odkryto jednoznacznej przyczyny autyzmu dziecięcego. Wiadomo, że za część
zaburzeń odpowiadają geny, a także komplikacje okołoporodowe (np. niedotlenienie dziecka).
Okazuje się, że dzieci cierpiące na autyzm mają wręcz ekstremalnie męskie mózgi (nie
przejawiają empatii, są ślepe na emocje, ogromna koncentracja ukierunkowana na wychwycenie i
zlikwidowanie najmniejszych zmian otoczenia) – są to ewidentne cechy supermęskiego mózgu.
Czynnikiem popychającym mózg chłopca na „ścieżkę” autyzmu są męskie hormony (androgeny) a
zwłaszcza testosteron, którego stężenie już w okresie płodowym jest 4 x większe. Hormon ten
wpływa zarówno na funkcjonowanie mózgu, jak i na jego budowę. Kierunek ten wymaga dalszych
badań.
•
Autyzm ma wyraźne podłoże dziedziczne i występuje wielokrotnie częściej w pewnych rodzinach,
niż średnio w populacji ogólnej.
Podejrzewa się też zaburzoną ekspresję co najmniej 10 genów, które kontrolują podziały i migrację
neuronów.
•
Najbardziej kontrowersyjna hipoteza zakładała, że autyzm wywołują szczepionki dziecięce. Jednak
badania epidemiologiczne nie potwierdziły związku autyzmu ze szczepieniami.
Zaburzenia rozwoju c.d.
Objawy sugerujące autyzm dziecka
• nie gaworzy do 1 r.ż. i nie wskazuje na coś palcem,
• do 16 m-ca nie wypowiada pojedynczego słowa,
• do 2 r.ż. nie wypowiada form dwuwyrazowych,
• nie reaguje na swoje imię,
• utraciło zdolności językowe lub umiejętności społeczne,
• nawiązuje słaby (lub żaden) kontakt wzrokowy,
• nie umie korzystać z zabawek (sprawia wrażenie jakby nie wiedziało jak się nimi
bawić),
• stale i uporczywie ustawia zabawki i inne przedmioty w jednym szeregu,
• okazuje nadmierne, wyjątkowe przywiązanie do jednej zabawki lub innego
przedmiotu,
• nie uśmiecha się,
• czasami zachowuje się, jakby było głuche, nie reaguje na żadne sygnały, żyje we
własnym świecie.
Zaburzenia rozwoju c.d.
Dziecko autystyczne
 Dz.a. na ogół początkowo rozwija się normalnie,
 Dopiero między 18 i 24 m-cem życia zaczyna odbiegać od normy,
 Nie uśmiecha się (lub przestaje się uśmiechać),
 Nie nawiązuje kontaktu wzrokowego,
 Nie reaguje na opiekunów,
 Nie wykazuje zainteresowania innymi ludźmi,
 Uczy się mówić z dużym opóźnieniem lub wcale,
 Używa języka w sposób niegramatyczny,
 Nie wykazuje wyobraźni,
 Nie potrafi się bawić symbolicznie i kreatywnie,
 Niewiele bodźców dociera do niego.
Zaburzenia rozwoju c.d.
Leczenie autyzmu
 Polega głównie na długotrwałej psychoterapii i
stopniowej socjalizacji,
 Metoda Domana polega na przekazywaniu dziecku w
szybkim tempie 20 – 30 obrazków różnych
przedmiotów z podpisami. W ten sposób dziecko nie
znając liter zapamiętuje całe słowa. Kojarzy obraz z
nazwą.
 Leczenie farmakologiczne ma wyłącznie charakter
objawowy.
ZABURZENIA PSYCHICZNE U
OSÓB
W WIEKU PODESZŁYM
WSHE
STARZENIE SIĘ WSPÓŁCZESNEGO SPOŁECZEŃSTWA
• Progresywny wzrost populacji osób w wieku podeszłym,
• Zmiana proporcji grup wiekowych w miarę postępów medycyny,
• Zwiększa się liczbowa przewaga osób starych nad resztą populacji.
W ujęciu historycznym osoby w wieku podeszłym
• w XVI-XIX wieku - osoby 30-40-letnie
• w XX wieku osoby 50-60-letnie
• w ostatnich latach osoby 65-75-letnie
• W roku 2001 odsetek osób w wieku 60 lat i powyżej był bliski 17%, a w wieku 65 lat i
powyżej przekroczył 12%.
• Wg ONZ oznacza to przekroczenie progu zaawansowanej starości demograficznej.
c.d. STARZENIE SIĘ WSPÓŁCZESNEGO SPOŁECZEŃSTWA
• Z prognoz demograficznych wynika, że w 2010 r., co czwarta osoba starsza osiągnie wiek
80 lat lub wyższy.
• Aktualnie w Polsce żyje ok. 300 osób > 100 lat i około 800 tys. > 80 r.ż.
• Szacuje się, że już w 2020 r. liczba osób > 60 r.ż. Będzie wynosiła 9,5 mln., co będzie
stanowiło 25,6% populacji.
• Pod koniec lat 90-tych ubiegłego wieku zarejestrowano około 1,5 mln osób niemobilnych z
tego:
- 130 tys. pozostawało przykutych do łóżka,
- 350 tys. nie opuszczało swego mieszkania,
- ok. 500 tys. miało ograniczoną zdolność poruszania.
PROCES STARZENIA
• Starość jednostkowa jest procesem:
- zróżnicowanym,
- indywidualnym,
- nie poddającym się ustalonym regułom,
- zależnym od wielu czynników.
Wyróżnia się dwa poglądy dotyczące istoty i sensu starzenia:
• pierwszy traktuje starzenie jako nieuchronną konieczność biologiczną, bez której nie
byłoby życia.
• drugi pogląd zawarty w łac. maksymie: „senectus ipsa mortus” (starość sama przez się
jest chorobą).
• Zjawisko starzenia - polega na obecności zmian fizjologicznych w organizmie
przejawiających się zmianami postaw i reakcji na otaczający świat.
• Proces starzenia - przebiega zwykle łagodnie i pozwala ludziom na utrzymywanie
aktywności życiowej w sposób akceptowany przez nich samych oraz przez otoczenie. Istotny
wpływ na przebieg procesu starzenia ma sam człowiek, którego wola i determinacja może
spowalniać negatywne procesy biologiczne.
• Starość – nie została zaprogramowana biologicznie i może przebiegać odmiennie u różnych
osób.
• Starzenie pierwotne - jest charakterystyczne dla każdego człowieka i zależy od
uwarunkowań genetycznych.
• Starzenie wtórne – odnosi się do występowania uszkodzeń i dysfunkcji powodowanych
przez niekorzystne czynniki środowiskowe (np. urazy. Choroby, zatrucia i.t.p.).
PROBLEMY PSYCHIATRYCZNE U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM
•
•
•
•
Zaburzenia depresyjne,
Otępienie,
Psychozy,
Uzależnienie od alkoholu.
ZABURZENIA DEPRESYJNE U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM
• Depresja u osób w podeszłym wieku, choć występuje często, przeważnie pozostaje
nierozpoznana i nieleczona, a obniżenie nastroju uznawane jest za normalną reakcję na
starzenie się oraz inne wydarzenia życiowe.
• Częstość zaburzeń depresyjnych w populacji osób > 65 r.ż. ocenia się na około 15-20%.
• U około 75% pacjentów depresja jest chorobą uleczalną, jeśli jednak nie podejmie się
leczenia, to 15% chorych może doprowadzić do śmierci.
• Zaburzenia depresyjne u osób w podeszłym wieku powodują znaczące obciążenie zarówno
dla chorych, jak i ich opiekunów przez wpływ na jakość życia, zwiększoną umieralność i
zachorowalność.
CZYNNIKI RYZYKA DEPRESJI U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU
Do najważniejszych zalicza się:
• Czynniki demograficzne (płeć żeńska),
• Czynniki psychologiczne (straty bliskich osób, straty materialne, ujemny bilans
życiowy),
• Czynniki społeczne (samotność, osłabienie więzi rodzinnych, izolacja społeczna, trudne
warunki materialne, ważne wydarzenia życiowe),
• Czynniki biologiczne (genetyczne, choroby somatyczne, zmiany organiczne mózgu).
ETIOLOGIA DEPRESJI U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM
• Tradycyjny podział z.d. kładzie nacisk na ich etiologię, co pozwala wyróżnić:
• Depresje endogenne: w przebiegu chorób afektywnych (CHAD i CHAJ) oraz choroby
schizoafektywnej,
• Depresje uwarunkowane przyczynami psychologicznymi: depresje w reakcji żałoby oraz
depresje w przebiegu reakcji adaptacyjnych i zaburzeń nerwicowych,
• Depresje somatogenne (organiczne): depresje występujące w przebiegu schorzeń
organicznych mózgu, innych chorób somatycznych oraz depresje wywołane stosowaniem
leków i depresje w przebiegu zatruć i uzależnień.
U osób w wieku podeszłym najczęściej etiologia z.d. jest mieszana i niekiedy trudno jest ocenić,
który z czynników odgrywa decydującą rolę.
WYKRYWANIE DEPRESJI U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU
•
Do rozpoznawania depresji wykorzystywane są dwa zestawy kryteriów diagnostycznych: DSM-IV i ICD-10.
Oba opierają się na ocenie występowania określonych objawów lub zespołów objawów, których obecność jest
konieczna do rozpoznania.
Rozpoznanie epizodu depresyjnego ciężkiego wymaga występowania 5 lub większej liczby z następujących
objawów:
• Obniżonego nastroju,
•
Zmniejszonego zainteresowania lub zdolności do odczuwania przyjemności,
•
Obniżenia masy ciała,
•
Bezsenności lub nadmiernej senności,
•
Pobudzenia lub zahamowania psychoruchowego,
•
Braku energii lub wzmożonej męczliwości,
•
Poczucia braku wartości lub nieuzasadnionego poczucia winy,
•
Problemów z koncentracją uwagi,
•
Osłabienia pamięci,
•
Nawracające myśli o śmierci i myśli samobójcze.
Objawy muszą występować przez około 2-4 tygodnie i powodować klinicznie istotny dyskomfort lub upośledzenie funkcjonowania
społecznego, rodzinnego i zawodowego.
ODMIENNOŚĆ OBRAZU KLINICZNEGO DEPRESJI U OSÓB W WIEKU
PODESZŁYM
U chorych na depresję w podeszłym wieku:
• Dominują subiektywne skargi na drażliwość, nerwowość,
• Częściej występuje niepokój i lęk,
• Trudności w zasypianiu,
• Skargi hipochondryczne,
• Spadek libido,
• Poczucie winy,
• Myśli samobójcze,
• Natomiast rzadziej obserwuje się typowe dla osób w młodszym wieku obniżenie
nastroju.
CECHY, KTÓRE ODRÓŻNIAJĄ DEPRESJĘ OD OTĘPIENIA
• Upośledzenie funkcji poznawczych może być związane z depresją (szczególnie w wieku
podeszłym), co może powodować nieprawidłowe rozpoznanie otępienia.
DEPRESJA
- Depresja w wywiadzie,
- Rodzinne obciążenie depresją,
- Ostry początek zaburzeń,
- Niewystępowanie splątania w godzinach
wieczornych,
- Skargi na zaburzenia funkcji poznawczych,
- Częste odpowiedzi – „nie wiem”,
- Podobnie nasilenie zaburzeń pamięci krótko i
długotrwałej.
OTĘPIENIE
- Brak depresji w wywiadzie,
- Rodzinne obciążenie otępieniem,
- Powolny początek,
-Występowanie splatania w godzinach
wieczornych,
-Niewystępowanie skarg na zaburzenia funkcji
poznawczych,
-Częste odpowiedzi „bliskie prawdy”,
-Bardziej nasilone zaburzenia pamięci
krótkoterminowej.
NASTĘPSTWA NIELECZONEJ DEPRESJI
•
•
•
•
•
Zwiększona zachorowalność i umieralność,
Predysponuje do samobójstwa,
Zaburza funkcjonowanie społeczne i rodzinne,
Powoduje i nasila stopień niesprawności,
Powoduje wcześniejsze umieszczenie w zakładzie opiekuńczym.
LECZENIE DEPRESJI U OSÓB W WPODESZŁYM WIEKU
Zastosowanie znajduje wiele metod zarówno biologicznych, jak i psychologicznych.
• Biologiczne leczenie depresji u osób w podeszłym wieku jest utrudnione ze względu na
następstwa procesu starzenia się, a szczególnie działania niepożądane oraz konieczność
stosowania wielu leków ze względu na współwystępujące choroby somatyczne, co zwiększa
ryzyko niekorzystnych interakcji miedzy lekami.
• W leczeniu osób w podeszłym wieku obowiązuje zasada: rozpoczynać leczenie od małej
dawki i powoli ją zwiększać do dawki skutecznej terapeutycznie. Należy pamiętać, że u osób
w podeszłym wieku stężenie leku we krwi jest większe, a okres półtrwania dłuższy, przy
stosowaniu tej samej dawki leków p/depresyjnych, co u pacjentów w młodszym wieku.
• Lekami p/depresyjnymi pierwszego wyboru do stosowania u osób w podeszłym wieku są:
citalopram lub sertralina.
• W przypadku psychoterapii zalecane są: terapia interpersonalna ukierunkowana na
rozwiązywanie problemów, terapia poznawczo-behawioralna oraz psychodynamiczna terapia
grupowa.
• Szczególnie zalecane jest jednoczesne stosowanie farmakoterapii i psychoterapii w leczeniu
depresji u osób w wieku podeszłym.
OTĘPIENIE: PRZYCZYNY, ROZPOZNAWANIE, POSTĘPOWANIE
• Większość starszych osób cieszy się pełnią życia, jednak u około 10% > 65 r.ż. rozwija
się proces otępienny.
•
-
Główne objawy zespołu otępiennego to:
Zaburzenia czynności poznawczych, przede wszystkim pamięci, orientacji i mowy,
Postępująca utrata samodzielności,
Objawy psychopatologiczne, takie jak:
• pobudzenie albo apatia,
• urojenia,
• zachowania agresywne.
Występowanie otępienia wzrasta z wiekiem:
Od 3% ≤ 65 r.ż. do 50% > 85 r.ż.
PATOFIZJOLOGIA
•
Przyczyną otępienia może być wiele chorób i zmian zwyrodnieniowych, naczyniowych, metabolicznych,
nowotworowych, a także zakażenia i urazy.
Niektóre przyczyny otępienia
Otępienie pierwotne
Choroba Alzheimera
Otępienie z ciałami Lewy’ego
Choroba Pica
Otępienie czołowo-skroniowe
Choroba Parkinsona
Otępienie wtórne
Otępienie naczyniopochodne
Urazy (encefalopatia pourazowa)
Guz wewnątrzczaszkowy (pierwotny albo przerzuty)
Krwiak podtwardówkowy
Wodogłowie normotensyjne
Zaburzenia endokrynologiczne
i metaboliczne
Niedoczynność i nadczynność tarczycy
Otępienie w przebiegu dializ
Encefalopatia mocznicowa
Niedotlenienie
Przewlekłe zaburzenia elektrolitowe
Zespoły niedoborowe
Wit. B 12
Wit. B 6 (pelagra)
Zakażenia
Otępienie w przebiegu zakażenia HIV
Kiłowe zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych
Choroba Creutzfeldta-Jakoba
Zatrucia
Alkohol
Aluminium
Metale ciężkie (arsen, ołów, mangan, rtęć)
Leki (antycholinergiczne i uspokajające)
3 NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCE TYPY OTĘPIENIA
•
Choroba Alzheimera – charakteryzuje się stopniowym odkładaniem blaszek amyloidowych (starczych) i
występowaniem zmian neurofibrylarnych w O.U.N. Przyczyny tych zaburzeń i ich wpływ na postępujące
uszkodzenie neuronów są niejasne, choć wiele dowodów wskazuje, że nieprawidłowe wytwarzanie β-amyloidu
powoduje odkładanie się złogów amyloidu, co z kolei indukuje różnorodne działania neurotoksyczne, m. in.
Wytwarzanie wolnych rodników i amin zapalnych.
•
Otępienie naczyniopochodne – może być związane z chorobą małych, średnich i dużych naczyń. Jednak
najczęstszą jest postać z wielokrotnymi zawałami małych naczyń w przebiegu miażdżycy, to jednak trzeba brać
pod uwagę inne przyczyny tego otępienia, takie jak zapalenie naczyń, angiopatia amyloidowa, zator w
przebiegu zapalenia wsierdzia.
•
Otępienie z ciałami Lewy’ego – mimo, że otępienie obserwuje się u około 40% pacjentów z chorobą
Parkinsona, a u 1/3 chorych z otępieniem występują objawy zespołu parkinsonowskiego, otępienie z ciałami
Lewy’ego jest uznawane za odrębną jednostkę chorobową. Ciała Lewy’ego są to eozynofilne wtręty
cytoplazmatyczne obecne w neuronach kory mózgowej, istoty szarej, podstaw płatów czołowych. Przyczyna
powstawania ciał Lewy’ego nie jest wyjaśniona.
OBRAZ KLINICZNY OTĘPIENIA
•
Wiele starszych osób doświadcza łagodnych zaburzeń pamięci, takich jak trudności z przypominaniem sobie
nazwisk czy wolniejsze odtwarzanie informacji, przy czym na co dzień dobrze sobie radzą. U większości z nich
łagodne zaburzenia pamięci utrzymują się na stałym poziomie, jednak u około 10-20% w ciągu roku rozwija się
otępienie pierwotnie zwyrodnieniowe typu Alzheimera. Ponieważ nie jest wiadomo, jak odróżnić osoby
zagrożone rozwojem otępienia, to każdy pacjent zgłaszający pogorszenie pamięci powinien być objęty opieką.
Objawy wskazujące na możliwe otępienie
•
Zapominanie o przebiegu niedawnych rozmów, ostatnich wydarzeń , terminów umówionych spotkań, częstsze
gubienie i poszukiwanie przedmiotów,
•
Niemożność zrozumienia złożonej wypowiedzi, salda na koncie, trudności z przygotowywaniem posiłków,
•
Niezdolność do sformułowania planu w celu rozwiązywania problemu,
•
Trudności z prowadzeniem samochodu, znalezieniem drogi w znanych miejscach,
•
Narastające problemy z doborem właściwych słów do wyrażenia myśli, trudności ze śledzeniem przebiegu
rozmowy,
•
Narastająca bierność, nadwrażliwość, większa niż zazwyczaj drażliwość i podejrzliwość, nieprawidłowa
interpretacja doznań wzrokowych i słuchowych.
CHOROBA ALZHEIMERA
•
To najczęstsza przyczyna otępienia u osób w podeszłym wieku.
•
W typowym jej przebiegu zmiany stopniowo się pogłębiają, a średni czas przeżycia od chwili
rozpoznania wynosi 8-10 lat.
•
We wczesnym okresie pacjenci często niepokoją się pogorszeniem funkcjonowania poznawczego
i próbują ukryć deficyty.
•
Często współwystępują objawy depresyjne.
•
W miarę rozwoju choroby Alzheimera pogarsza się pamięć krótko i długotrwała, chorzy coraz
gorzej radzą sobie w życiu codziennym i zaburzona jest codzienna komunikacja z otoczeniem
oraz coraz częściej występują zaburzenia funkcji językowych.
•
Wraz z dalszym postępem choroby pacjent traci orientacją w miejscu i czasie, narasta ryzyko
zagubienia się, zwłaszcza w nowym otoczeniu.
•
Występuje wrogość i agresja.
•
Urojenia występują u > 50% pacjentów.
•
W ostatniej fazie choroby, pacjent traci umiejętności motoryczne, w tym zdolność połykania, nie
kontroluje czynności fizjologicznych, a funkcjonowanie poznawcze ulega głębokiemu zaburzeniu,
a chory stopniowo przestaje poznawać członków rodziny czy nawet samego siebie.
ETIOPATOGENEZA CHOROBY ALZHEIMERA
• Deficyty obserwowane u pacjentów z ch. A. są wynikiem złożonych interakcji
zmienionych chorobowo szlaków biochemicznych, które ostatecznie prowadzą do
degeneracji neuronów.
• U pacjentów z ch. A. wykazano patologiczne zmiany:
- w układzie cholinergicznym,
- w układzie glutaminergicznym,
- w szlaku formowania β-amyloidu,
- w procesach oksydacji,
- w procesach zapalnych,
- w procesach hormonalnych.
Każdy z wymienionych poziomów patogenetycznych może stać się potencjalnym celem
terapii.
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE CHOROBY ALZHEIMERA
Pewna choroba
Alzheimera
Prawdopodobna
choroba Alzheimera
Możliwa choroba
Alzheimera
Spełnione kryteria prawdopodobnej ch. A. oraz typowe zmiany
histopatologiczne
Otępienie z postępującym pogorszeniem pamięci i jeszcze jednej funkcji
intelektualnej, oceniane na podstawie badania klinicznego,
udokumentowane w skalach oceny stanu psychicznego oraz potwierdzone
w badaniu neuropsychologicznym; nieobecność zaburzeń świadomości;
początek choroby między 40 a 90 r.ż.; nieobecność chorób
ogólnoustrojowych i innych schorzeń mózgu; rozpoznanie dodatkowo
potwierdzają postępujące zaburzenia takie jak afazja, apraksja, agnozja,
zaburzenia prostych aktywności życia codziennego; występowanie
podobnych zburzeń w rodzinie; zaniki mózgu w C.T.
Przypadki ch. A. z nietypowym początkiem, objawami klinicznymi i
przebiegiem przy braku możliwości przyczyn wyjaśnienia takiego stanu;
obecność innych chorób mózgu i ogólnoustrojowych, które nie są w tym
przypadku uważane za przyczynę otępienia; wolny postęp choroby w
zakresie upośledzenia jednej funkcji poznawczej.
TYPOWY PRZEBIEG CHOROBY ALZHEIMERA
STRATGIA POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO W CHOROBIE ALZHEIMERA
•
Chorobie Alzheimera towarzyszą nieprawidłowości wielu układów neuroprzekaźników. Wykazano, że uszkodzenie dwóch
układów – cholinergicznego i glutaminergicznego – które odgrywają istotna rolę w procesach uczenia się i
zapamiętywania.
•
Normalizacja neuroprzekaźnictwa cholinergicznego:
-
Donepezil
-
Riwastygmina
-
Galantamina
-
Fenseryna
-
Myserzyna A
•
Normalizacja neuroprzekaźnictwa glutaminergicznego:
-
Memantyna
-
Nerameksan
-
CX5-16
•
Normalizacja neuroprzekaźnictwa ACH i GLU:
-
Lekozatan
II/III faza badań
-
AC-3933
II faza badań
•
Hamowanie formowania amyloidu:
-
R-flurbiprofen
III faza
-
Tampirosat
III faza
-
AN-1792 (szczepionka AB)
leki zarejestrowane
III faza badań
II faza badań
lek zarejestrowany
III faza badań
III faza badań
II faza
OTĘPIENIE NACZYNIOPOCHODNE
•
Jest drugim pod względem częstości rodzajem otępienia (10-20% wszystkich otępień).
•
Mogą być trudności z odróżnieniem tej formy otępienia od ch. A., w wielu bowiem
przypadkach oba rodzaje zaburzeń występują jednocześnie.
•
U większości pacjentów z o.n. współistnieją różne czynniki ryzyka patologii
naczyniowej (np. nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, palenie papierosów w
wywiadzie).
•
Nasilenie zaburzeń funkcji poznawczych jest zmienne w czasie i często związane z
określonymi objawami ogniskowymi.
•
W klasycznym przebiegu następuje skokowe pogorszenie funkcji poznawczych w
związku z kolejnym udarem, często jednak klinicznie trudno uchwytne.
•
U chorych z zaburzeniami autoimmunologicznymi, czy zapalnymi można stwierdzić
ogólnoustrojowe objawy zapalenia naczyń.
•
W Polsce częstość otępienia naczyniopochodnego jest wyższa.
KRYTERIA KLINICZNE OTĘPIENIA NACZYNIOPOCHODNEGO
• Obecność zaburzeń funkcji poznawczych,
• Stwierdzenie występowania chorób naczyniowych potwierdzone badaniami
neuroobrazującymi,
• Obecność ogniskowych objawów neurologicznych,
• Stwierdzenie związku czasowego między udarem a objawami otępienia (3 m-ce),
• Przebieg schorzenia jest najczęściej falujący, skokowy.
LECZENIE I ZAPOBIEGANIE W OTĘPIENIU NACZYNIOWYM
•
•
•
•
•
•
Stosuje się leki naczyniowe i neuroprotekcyjne,
Stosuje się inhibitory acetylocholinesterazy (donepezil, riwastygmina, galantamina),
Stosowanie terapii przeciwpłytkowej i przeciwzakrzepowej (warfasyna i aspiryna),
Wykazano też skuteczność stosowania blokera kanału wapniowego (nitrendypina),
Leczenie optymalne modyfikowanych czynników ryzyka udaru,
Zmiana stylu życia.
OTĘPIENIE Z CIAŁAMI LEWY’EGO
• Zazwyczaj postępuje szybko i związane jest z wyraźnie zaznaczonymi objawami
parkinsonowskimi (drżenie spoczynkowe, sztywność kończyn, bradykardia, brak
prawidłowych odruchów),
• Obniżona zdolność percepcji z wyraźnym deficytem pamięci przy stosunkowo dobrze
zachowanej umiejętności rozpoznawania,
• Wyraźnie wcześniej zaburzone są funkcje wykonawcze,
• Zaburzone myślenie abstrakcyjne oraz uogólnianie i ocenianie,
• Często występują: depresja, urojenia i omamy wzrokowe,
• Stosowanie lewodopy i innych leków dopaminergicznych często powoduje rozwój nowych
lub nasilenie istniejących objawów psychotycznych,
• Badania SPECT wykazały deficyt dopaminergiczny w O2CL, stąd skuteczność
preparatów L-dopy w redukcji objawów parkinsonowskich
DIAGNOSTYKA I LECZENIE OTĘPIEŃ
• Postępowanie diagnostyczne w zespołach otępiennych jest złożone, bo zmiany
patologiczne wyprzedzają o kilka lat wystąpienie objawów klinicznych.
• Obecnie wiele badań koncentruje się na opracowaniu terapii neuroprotekcyjnych. Które
opóźniałyby lub zapobiegały rozwojowi otępienia.
•
•
•
•
W postępowaniu diagnostycznym bardzo istotne są:
Prawidłowo zebrany wywiad uwzględniający czas trwania zaburzeń, kolejność ich
pojawienia się oraz dynamikę,
Decydujące znaczenie ma badanie neuropsychologiczne,
Przydatna jest diagnostyka neuroobrazowa,
Wskazane badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (wykluczenie praw. zapalenia).
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE
• Interwencje socjalne i środowiskowe mające na celu łagodzenie napięć i stresu zawsze
powinny mieć pierwszeństwo przed farmakoterapią.
• Muzykoterapia, zwłaszcza muzyka klasyczna – zmniejsza wybuchy agresji, pobudzenie i
lęk oraz podtrzymuje pozytywne spojrzenie na otoczenie.
• Połączenie muzykoterapii z tańcem czy terapią ruchową korzystnie wpływa na orientację i
zdolność wyrażania siebie.
• Ćwiczenia fizyczne poprawiają zarówno funkcjonowanie poznawcze, jak i ogólne
samopoczucie, między innymi normalizują rytm sen-czuwanie u pacjentów z otępieniem.
• Opiekunowie chorych powinni kilka razy na dobę prowadzić z nimi ćwiczenia ruchowe i
zachęcać do aktywności w przerwach między ćwiczeniami.
ZABURZENIA PSYCHOTYCZNE U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM
• Objawy psychotyczne u pacjentów w podeszłym wieku są trudne do różnicowania i
leczenia,
• Często są przyczyną hospitalizacji lub umieszczenia w DPS-ie,
• Zwiększają obciążenie i ryzyko wypalenia się opiekuna,
• Prowadzą do zwiększenia śmiertelności i częstości występowania powikłań,
• Bardzo ważne jest odkrycie ich podstawowej przyczyny, co może być warunkiem
skutecznego leczenia.
MAJACZENIE
•
Majaczenie – to ostry stan zaburzeń świadomości, który jest u osób w podeszłym wieku częstym
zaburzeniem o ciężkich następstwach. Często też jest rozpoznawane błędnie, albo wcale i leczone
jest nie dość skutecznie.
•
Rozpoznanie majaczenia – trzeba brać pod uwagę w każdym przypadku, kiedy:
-
Pacjent sprawia wrażenie „zdezorientowanego”,
-
Prawie bez kontaktu,
-
Niewspółpracujący.
•
Na majaczenie składają się:
-
Zaburzenia poznawcze rozwijające się przez kilka godzin do kilku dni,
-
Nasilenie objawów w ciągu dnia jest zmienne, największe nocą.
•
Zasadnicze objawy to:
-
Zaburzenia świadomości, duże trudności z koncentracją uwagi, zagubienie, błądzenie, mowa
niespójna, mogą być płaczliwi i w lęku, często są omamy wzrokowe i urojenia prześladowcze.
Dwa podtypy kliniczne majaczenia
a) Wariant przebiegający z pobudzeniem:
-) Nadmierna aktywność psychoruchowa,
-) Agresja,
depresja
b) Wariant spokojny:
- pacjent apatyczny i izolujący się,
- mylnie rozpoznawany jako
•
•
•
•
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE MAJACZENIA
Zaburzenia świadomości (ograniczona zdolność konentracji),
Zaburzenia funkcji poznawczych (deficyt pamięci, zaburzenia orientacji i mowy),
Zaburzenia narastają szybko (w ciągu godzin lub dni), a ich nasilenie zależy od pory dnia,
największe w nocy,
Często dane z wywiadu, badania przedmiotowego lub badań laboratoryjnych wskazują
na związek zaburzeń z przyjmowaniem jednego lub kilku leków (leki uspokajające,
nasenne) i ogólnym stanem somatycznym.
Częstość występowania majaczenia:
• U 10-20% chorych w podeszłym wieku w chwili przyjęcia do szpitala występują
zaburzenia świadomości,
• U kolejnych 10-30% majaczenie rozwija się w czasie pobytu w szpitalu,
• Występuje u 5-10% chorych po zabiegu operacyjnym.
RÓŻNICOWANIE MIĘDZY OTĘPIENIEM, A MAJACZENIEM
CECHA
CHARAKTERYSTYCZNA
MAJACZENIE
OTĘPIENIE
POCZĄTEK
Ostry lub podostry
Podstępny
PRZEBIEG
Fluktuacje
Stabilny i postępujący
CZAS TRWANIA
Godziny, dni
Miesiące, lata
UWAGA
Fluktuacje
Stała
ODBIÓR BODŹCÓW
ZMYSŁOWYCH
Często zaburzony, może podlegać gwałtownym
fluktuacjom
Nie zaburzony, aż do późnych stadiów
ETIOLOGIA
Przeważnie można wykryć bezpośrednią
przyczynę
Przeważnie brak bezpośredniej przyczyny
Może być normalna
AKTYWNOŚĆ PSYCHORUCHOWA
Zwiększona, zmniejszona lub
nieprzewidywalna
FUNKCJE POZNAWCZE
Ogólnie zaburzone, niewielka pojemność uwagi
Pogorszenie pamięci świeżej, mniej
zaburzona pojemność uwagi
PERCEPCJA
Omamy wzrokowe, często urojenia przelotne,
nieusystematyzowane
Proste omamy i urojenia
CYKL SNU I CZUWANIA
Zaburzony lub odwrócony, pogorszenie
wieczorem
Fragmentacja snu
LECZENIE MAJACZENIA:
Podstawowe zasady to:
•
Wczesne rozpoznanie,
•
Leczenie przyczyny (czynniki wyzwalające),
•
Zapewnienie bezpieczeństwa i wsparcia,
•
Odżywianie i nawadnianie,
•
Ostrożne (tylko jeśli konieczne) stosowanie leków psychotropowych.
Farmakoterapia:
•
Konieczne jest podanie leków psychotropowych (pobudzenie, omamy, urojenia),
•
Częstym błędem terapeutycznym w terapii majaczenia jest stosowanie nadmiernych dawek
neuroleptyków i zbyt późne ich zlecanie lub stosowanie benzodiazepin,
•
Zalecane jest podawanie małych dawek leków, nie czekać, aż pobudzenie nasili się,
•
Podstawowym lekiem pozostaje haloperidol,
•
Neuroleptyki atypowe: risperidon (0,5 mg), olanzapina (2,5-5 mg), kwetiapina (25-50 mg).
•
Leki nasenne: tradozon (25-150 mg/noc).
ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE
• ZAD – występują u 0,1% osób > 65 r.ż.,
• U pacjentów w podeszłym wieku z pierwszym epizodem maniakalnym dokładna
diagnostyka w kierunku przyczyn,
• U pacjentów > 65 r.ż. częste są stany mieszane (depresja i mania),
• Osoby z rozpoznaniem ZAD stanowią 5-12% wszystkich chorych przyjmowanych na
oddziały psychogeriatryczne,
• U pacjentów w podeszłym wieku ZAD – objawy są bardzo nasilone,
• Objawy psychotyczne często towarzyszą depresji i manii u osób w podeszłym wieku.
SCHIZOFRENIA I INNE ZABURZENIA PSYCHOTYCZNE
• Schizofrenia należy do najczęstszych przyczyn zaburzeń psychotycznych u pacjentów w
podeszłym wieku,
• U pacjentów > 65 r.ż. Częstość występowania schizofrenii – 0,5%,
• Składa się na to schizofrenia przewlekła o wczesnym początku < 40 r.ż. i schizofrenia o
późnym początku rozpoczynająca się miedzy 40-65 r.ż. oraz schizofrenia o bardzo
późnym początku > 65 r.ż.,
• Schizofrenia o późnym początku częściej rozwija się u kobiet i charakteryzuje ją
przewaga objawów pozytywnych (z. paranoidalny), mniej objawów negatywnych, lepsze
rokowanie,
• W schizofrenii o bardzo późnym początku często nie obserwuje się typowych cech i
objawów schizofrenii,
• W większości przypadków schizofrenii o późnym początku w okresie klinicznym dominują
objawy zespołu paranoidalnego.
ZABURZENIA UROJENIOWE
• Określenie z.u. odnosi się do chorych, u których występują utrwalone urojenia bez
wyraźnych omamów,
• Rozpowszechnienie u osób w podeszłym wieku wynosi 0,05-0,1%,
• Tematyka urojeń nie jest dziwaczna, są to utrwalone i dobrze sprecyzowane urojenia,
• Treść może dotyczyć: niewierności, zazdrości, kradzieży, nadmiernego zaabsorbowania
stanem somatycznym lub prześladowaniem,
• Urojenia częściej rozwijają się u mężczyzn niż u kobiet,
• Do wystąpienia urojeń może predysponować osobowość przed chorobowa,
• Pacjenci często zaprzeczają chorobie i są bardzo negatywnie nastawieni do leczenia.
PSYCHOZY SPOWODOWANE OGÓLNYM STANEM ZDROWIA
• Są częstym zjawiskiem u pacjentów w podeszłym wieku,
• Objawy psychotyczne mogą występować w przebiegu majaczenia lub otępienia
spowodowanego chorobą somatyczną,
• Niektóre choroby somatyczne mogą wywołać objawy psychotyczne, którym nie
towarzyszy majaczenie ani otępienie,
• Do chorób somatycznych będących częstymi przyczynami objawów psychotycznych z
towarzyszącymi zaburzeniami świadomości lub bez nich należą m.in.: guzy mózgu,
padaczka skroniowa, ch. Parkinsona, pląsawica Huntingtona, stwardnienie rozsiane,
stwardnienie zanikowe boczne, kiła O.U.N., zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
encefalopatia w przebiegu zakażenia HIV, niedoczynność i nadczynność tarczycy, toczeń
rumieniowaty układowy, encefalopatia wątrobowa, encefalopatia w przebiegu mocznicy,
zaburzenia elektrolitowe, niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego.
UZALEŻNIENIE OD ALKOHOLU U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU
•
Częstość występowania uzależnienia od alkoholu u osób w wieku podeszłym jest znaczna, a
nadużywanie alkoholu może być maskowane przez dolegliwości somatyczne lub psychiczne
starszych osób. Dlatego rozpoznanie problemów alkoholowych w tej grupie może być trudne.
•
Problemy alkoholowe u osób w wieku podeszłym są dość powszechne. Przeprowadzono badania
obejmujące grupę 5 tys. pacjentów opieki podstawowej w wieku > 60 r.ż. wykazało, że 15%
mężczyzn i 12% kobiet regularnie piło więcej niż wynosi limit – 2 standardowe porcje dziennie –
mężczyźni i 1standardowa porcja dziennie – kobiety.
•
Z różnych doniesień wynika, że picie nadmiernej ilości alkoholu jest przyczyną problemów
zdrowotnych i przyjęć do szpitala 11-20 % hospitalizowanych pacjentów w wieku podeszłym.
•
Przyczyny uzależnienia od alkoholu osób starszych są inne niż osób 30-40-letnich, bo starsi
przeżywają charakterystyczne stresy wynikające z poczucia głębokiej samotności, wyobcowania,
nudy.
•
Czynniki utrudniające rozpoznanie problemów alkoholowych u osób w wieku podeszłym , to poczucie
wstydu i poniżenia skłania te osoby do ukrywania swoich problemów.
INTERWENCJA I LECZENIA
•
Leczenie osób starszych nadużywających alkoholu jest podobne do terapii odwykowej ludzi
w średnim wieku.
•
Postępowanie terapeutyczne obejmuje 3 etapy:
-
Doraźne leczenie dolegliwości somatycznych,
-
Leczenie zespołu abstynencyjnego,
-
Psychoterapia uzależnienia.
•
Powodem pierwszej wizyty u lekarza mogą być ostre schorzenia nasilone przez długotrwałe
nadużywanie alkoholu, np.:
-
Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego,
-
Zaburzenia świadomości (majaczenie),
-
Urazy na skutek upadków,
-
Zaostrzenie dolegliwości ze strony układu krążenia,
-
Schorzenia nerek i pęcherza.
•
Zawsze po opanowaniu doraźnych dolegliwości somatycznych należy rozpocząć
niezwłoczne leczenie odwykowe, które składa się z kilku etapów.
LECZENIE ODWYKOWE
• Przełamanie mechanizmów zaprzeczania,
• Przekonanie pacjenta, że dysponuje dostateczną siłą, środkami i wsparciem dla
przezwyciężenia uzależnienia,
• Skłonienie pacjenta do terapii odwykowej.
Przydatna może okazać się technika krótkiej interwencji i konfrontacja pacjenta z grupą osób,
które mogą udzielić wsparcia (rodzina, opiekunowie).
PODSUMOWANIE
• Problemy alkoholowe w wieku starczym mogą być maskowane przez inne problemy
zdrowotne.
• Po opanowaniu doraźnych dolegliwości lekarz powinien zwrócić uwagę na problemy
alkoholowe pacjenta, a w razie potrzeby omówić z nim sposób leczenia i z pomocą
rodziny skłonić go do podjęcia terapii w ośrodku leczenia uzależnień.