Czym jest jakość narodzin?

Znaczenie jakości narodzin
dla dziecka i jego rodziców
w świetle wybranych badań
dr n. med. Barbara Baranowska
Czym jest jakość narodzin?








Pozytywne przeżycie
Zdrowa matka/zdrowe dziecko
Niski koszt opieki przy wysokiej jakości
Brak powikłań i sytuacji niestandardowych
Brak bólu
Szybki poród
Intensywna opieka medyczna
…
Całościowe spojrzenie na narodziny
Fizjologia porodu
Uwarunkowania
psychologiczno
-emocjonalne
Kontekst
społeczno-kulturowy
Matka
Dziecko
stres
 mobilizacja, gotowość do
wysiłku
 ruch, instynktowne
poszukiwanie dogodnej pozycji
 wyrzut adrenaliny w 2.
okresie porodu  odruch
wyparcia płodu
 noradrenalina 
uruchomienie zachowań
opiekuńczych
stymulacja układu
oddechowego
ochrona struktur mózgowych
przed niedotlenieniem
aktywacja układu
odpornościowego
trauma
 brak możliwości łagodzenia
bólu
 poród zabiegowy, operacyjny,
trudny
 PTSD
 naruszenie podmiotowości,
nieprzyjazne otoczenie
 separacja od dziecka
 obrażenia i powikłania
okołoporodowe
nieadekwatna stymulacja
zaburzenia okresu
adaptacyjnego (szybkie
odcięcie pępowiny,
odśluzowywanie)
oddzielenie od matki
Trauma narodzin
Depresja poporodowa
Brak kontaktu z
dzieckiem
Problemy w związku
Matka
Ojciec
Zaburzenia więzi
Depresja poporodowa
PTSD
Brak poczucia
kompetencji
macierzyńskich
Powikłania położnicze
i ich wpływ
na jakość życia
Dziecko
Zaburzenia snu
Zaburzenia
jedzenia
Płacz
nieporadne istnienie, niezdolna do czucia, przytępiona, bez rozumna
forma przedczłowiecza, podczłowiek, płacz dziecka jest tylko
„niezróżnicowanym” dźwiękiem, jego uśmiech to tylko „grymas
twarzy”, a reakcja na ból to tylko „odruch”
 Dzieci (w życiu łonowym i pozałonowym)
posiadają wszystkie warunki anatomiczne
i neurohormonalny system związany z
odczuwaniem bólu. Dzieci demonstrują go
poprzez zmiany zachowania, i wykazują
pamięć związaną z bolesnymi
doświadczeniami.
Pain and its effects in the human neonate and fetus. Anand K.J.S., Hickey P.R. (1987)
New England Journal of Medicine 317 (21), 1321-1329.
KORTYZOL
ACTH
". . . trauma narodzin, zakodowana zostaje w systemie wzgórze-jądro migdałowate-kora nadnerczy
jest wdrukowana głęboko w ukryte w podświadomości wspomnienia, więc może się odnawiać w
trakcie trudnych sytuacji w dorosłym życiu”
Co czuje dziecko ?
Życie wewnątrzłonowe
Świat pozamaciczny
Ciepło, miękko
Zimno, szorstkie powierzchnie
Ciemno
Ostre światła
Stłumione dźwięki, rytmiczne
bicie serca matki
Nieprzyjemne hałasy,
narzędzia, aparatury, ludzkie
głosy….
Matczyny zapach
Intensywny zapach
lateksowych rękawiczek,
zapach środków
dezynfekcyjnych, perfumy…
Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego
Powikłania zdarzają się raz na ok. 120 tysięcy
znieczuleń. Bóle kręgosłupa, mówi się również o
bardzo niewielkim ryzyku uszkodzenia tzw.
korzenia nerwowego, co kończy się
kilkudniowymi bólami korzonkowymi u przyszłej
matki.
Autentyczny cytat z portalu medycznego dla kobiet cięzarnych
Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego
 Zmiany zachowania noworodków określanych
przy pomocy NBAS (Neonatal Behevioral Assessment Scale)
 Dzieci bardziej drażliwe i mniej dojrzałe
motorycznie w 3 dni po urodzeniu
 Uboższe reakcje na bodźce w pierwszym miesiącu
życia
 Matki, które rodziły w zzo spędzały mniej czasu
ze swoimi dziećmi podczas pobytu w szpitalu
 Analiza wykazała również, że miały one dłuższe
porody, częściej ukończone zabiegowo oraz
częściej otrzymywały oksytocynę
Local-regional anesthesia during childbirth: effect on newborn behaviors. (1974) Standley
K, Soule AB, Copans SA, Duchowny MS Science Nov 15;186(4164):634-5
The effects of maternal epidural anesthesia on neonatal behavior during the first month.
(1992) Sepkoski CM, Lester BM, Ostheimer GW, Brazelton TB.. Dev Med Child Neurol.
Dec;34(12):1072-80.
Wpływ znieczulenia
 Dzieci matek, które rodziły bez znieczulenia
farmakologicznego (zzo) oceniane w skali NACS
(Neurologic and Adaptive Capacity Score)
 silniej reagowały na stymulację wizualną,
dźwiękową i stymulację światłem,
 wykazywały szybszą habituację
 lepiej reagowały na utulenie
 Im więcej leków narkotycznych i sedatywnych,
tym niższe wyniki na skalach
neurobehawioralnych uzyskiwało dziecko
Drug-hormone interactions on neurobehavioral responses in human neonates.
(1996) E.K.Emory, L.J. Schlackman and K. Fiano Infant Behavior and
Development 19 (2), 213-220.
Wpływ znieczulenia
 Podatność rozwijającego się mózgu dziecka na leki
podawane w okresie okołoporodowym
 Biochemiczne mikrozmiany w trakcie tworzenia i
migracji neuronów, formowania neurytów, synaps,
neurotransmiterów, oraz receptorów
 Funkcjonalna neuroteratogenność – zaburzenie
pracy systemu neurohormonalnego oraz procesów
termoregulacyjnych
 Sposób prowadzenia porodu oraz podawane matce
leki mogą wpływać również na układ
immunologiczny noworodka
Effects of perinatal medication on the developing brain. (1992). M. Mirmiran and D.F.
Swaab In J.G. Nijhuis (Ed.), Fetal Behavior Oxford University Press, London
Labor affects cytokine production in newborns (1998) Bessler H. et al.,. Am J Reprod
Immunol, 39(1):27-32
Znieczulenie farmakologiczne
 „Czy narkomanami stajemy się już w trakcie
porodu?
 „Nie dziwią doniesienia, że u dziecka mogą wystąpić
długoterminowe efekty użycia przez matkę leków w okresie
okołoporodowym. Receptory w mózgu reorganizują się
podczas precyzyjnych stadiów rozwoju, szczególnie w
okresie perinatalnym i okresie dojrzewania. Tak jest
prawdopodobnie w przypadku receptorów oksytocynowych,
opiatowych, insulinowych etc. Nie istnieją leki podawane
matce, które pozostają bez wpływu na dalsze życie
dziecka”.
Odent 1993
Wpływ znieczulenia
 Zbadano 200 osób nadużywających opiaty w
Sztokholmie, urodzonych w latach 1945-66 oraz
262 osoby z rodzeństwa urodzonych w tym
samych latach.
 Wśród dorosłych osób zażywających narkotyki
znacząco więcej było tych, których matki w
trakcie porodu otrzymywały znieczulenie (25% v
16%, chi 2 = 5.83, df = 1, p = 0.02)
Opiate addiction in adult offspring through possible imprinting after obstetric treatment.
(1990). Jacobson B, Nyberg K., Gronbladh L., Eklund G., Bygdeman M., Rydberg U. British
Medical Journal, 301, 1067-1070.
Wpływ znieczulenia
 Efekt dawki - im wyższe były dawki leków, tym
większe ryzyko nadużywania narkotyków.
 Ryzyko uzależnienia w wieku dorosłym było tym
wyższe, im bliżej narodzin dziecka podawano leki.
 Teoria wdrukowywania (imprintingu) podczas
porodu związana jest z działaniem katecholamin.
 Silniejszy efekt działania znieczulenia przy
porodzie na późniejsze uzależnienie od
narkotyków u mężczyzn może być związany z
wyższą koncentracją testosteronu, który ułatwia
imprinting.
Perinatal medication as a potential risk factor for adult drug abuse in a North American
cohort. (2000) Nyberg K, Buka SL, Lipsitt LP. Epidemiology. Nov;11(6):715-6
Obstetric Pain Medication and Eventual Adult Amphetamine Addiction in Offspring
Jacobson B et al. (1990),, Acta Obstetrica Gynecol Scandinavica, 67:677-682
Stosowanie Dolarganu w Polsce
 ok. 70% szpitali
 od 10% do nawet 100% porodów drogami
natury
Fot. East News
Negatywne konsekwencje cc dla dziecka

3 x wyższe ryzyko śmierci w przypadku cc elektywnego v PSN

Brak kolonizacji florą bakteryjną bytującą w drogach rodnych matki
układ trawienny nie funkcjonuje prawidłowo

Brak ewakuacji płynu owodniowego z dróg oddechowych
problemy z oddychaniem, zaburzenia oddychania (RDS), przetrwałe
nadciśnienie płucne oraz przejściowe tachypnoe

Powikłania śródoperacyjne: zranienia skóry dziecka, uszkodzenia czaszki,
narządów wewnętrznych, splotu barkowego, złamania obojczyka i
krwawienia śródczaszkowe

Jatrogenne wcześniactwo

Nagła różnica ciśnień – zaburzenia w układzie kranialnym
Carroli, Villar, Zavalenta 2007; Słomko, Bręborowicz 2005
Długofalowe skutki cesarskiego cięcia
porównanie 2 grup pierworódek, 103 cc i 103 PSN
Pomiędzy 3. a 6. dniem po porodzie
 Matki po cc: częściej zgłaszały ból i
określały siebie jako depresyjne,
negatywna percepcja porodu
 Wyraźna różnica między cięciem
planowym/nieplanowym, znieczuleniem
ogólnym/ miejscowym
 Różnica w czasie, długości i jakości
pierwszego kontaktu w dwu grupach
Follow-up study of psychological consequences of caesarean childbirth. (1988)
Garel M, Lelong N, Kaminski M. Early Hum Dev. Mar;16(2-3):271-82
Długofalowe skutki cesarskiego cięcia
Po 2 miesiącach i w 1 rok po porodzie
 Matki po cc częściej zgłaszały problemy
psychosomatyczne
 Matki po cc w 2 miesiące po porodzie były
bardziej skoncentrowane na sobie i czuły
się mniej pewnie w opiece nad dzieckiem
 Po roku różnice te wyrównały się
Follow-up study of psychological consequences of caesarean childbirth.
(1988), Garel M., Lelong N., Kaminski M., Early Hum Dev, 16(2-3):271-82
Długofalowe skutki cesarskiego cięcia
4 lata po porodzie
 Nie było różnicy między sposobem porodu a
ogólnym stanem zdrowia matek
 Matki po cc:
 mniej kolejnych dzieci i większe trudności z
zachodzeniem w ciąże
 czuły się częściej zmęczone
 9% matek korzystało z pomocy psychiatrycznej
 Dzieci po cc częściej były hospitalizowane
 Ogólny rozwój i zachowanie dziecka opisywane
przez matki nie różniło się w obydwu grupach
Psychosocial consequences of caesarean childbirth: a four-year follow-up study.
(1990), Garel M., Lelong N., Kaminski M. Early Hum Dev, 21(2):105-14
Epigenetyczna modulacja podczas porodu
Ekspresja
genów
FENOTYP
Czynnik
modulujący
Metylacja
DNA
GENOTYP
Epigenetic mechanism and the mismatch concept of the developmetal origins of
health and disease. (2007) Godfrey KM, Lillycrop KA, Burge GC, Gluckman PD,
Hanson MA, Pediatr Res 61:5-10
Zmiany metylacji DNA leukocytów u dzieci
urodzonych drogą cięcia cesarskiego
 U dzieci po planowym cięciu cesarskim odnotowano
wyższy poziom metylacji DNA w leukocytach, niż w
przypadku dzieci urodzonych drogą pochwową
 Zaobserwowano również spadek poziomu metylacji
DNA w 3-5 dobie po porodzie, co sugeruje opóźnioną
poporodową adaptację kompensacyjną
 Różnice w genomowej metylacji DNA podczas porodu i
zmiany w pamięci komórki mogą tłumaczyć na
poziomie molekularnym różnice w ryzyku zachorowań
u dzieci w późniejszym wieku, w zależności od drogi
porodu
Epigenetic modulation at birth – altered DNA-methylation in white blood cells
after Caesarean section. (2009) Schlinzig i wsp. Acta Pædiatrica, 98(7):1096 1099
Stres porodowy jako modulator
 Synchronizacja i poziom stresu porodowego u dziecka różni
się w zależności od drogi i sposobu porodu
 Planowe cc wiąże się z nieprzystosowawczym stresem
okołoporodowy
 Stres, którego doznaje dziecko w trakcie cc jest
natychmiastowy (brak napływu katecholamin obserwowanego
podczas porodu pochwowego)
 Stres, którego doznaje dziecko w trakcie porodu pochwowego
narasta stopniowo
 Stres – ekspresja genów– zmiana fenotypu – trwałe
epigenetyczne modyfikacje
Zachowanie matki modeluje układ neurohormonalny dziecka
 Oś podwzgórze-przysadka-nadnercza podlega
wczesnemu „programowaniu funkcji mózgu” pod
wpływem tworzonej relacji z matką
 W pierwszych dniach życia, krótka separacja (do
15 min) oraz rozdzielenie matki i dziecka na
ponad 3 godziny powoduje specyficzne i trwałe
zmiany:
 poziomu ACTH i kortyzolu we krwi dziecka,
 ilości receptorów kortykosteroidowych w hipokampie
oraz przysadce
Welberg, Seckl 2001; Meaney i wsp. 1989; Plotsky PM & Meaney MJ. 1993; Rots i wsp.
1996; Sutanto i wsp. 1996
Cięcie cesarskie osłabia odpowiedź układu odpornościowego
 Dzieci po cc wykazują niższą ekspresję komórkowej
odpowiedzi na bodziec, ze względu na niższą liczbę
receptorów na powierzchni komórek. Wrodzony układ
immunologiczny noworodka nie jest w stanie w optymalny
sposób chronić go przed zewnętrznym środowiskiem w
pierwszych chwilach po narodzeniu
 Ekspresja receptorów Toll-podobnych (TLRs)
odpowiedzialnych za rozpoznawanie ścian bakterii gram
dodatnich i ujemnych, polega na prezentacji ligandaelementu drobnoustroju i aktywuje ścieżkę sygnałowąodpowiedź immunologiczną
 U dzieci po cc obserwuje się niższy poziom leukocytów i
monocytów oraz hormonów immunomodulacyjnych –
endorfin, katecholamin, kortyzolu
Labour increases the surface expression of two toll-like receptors in the cord
blood monocytes of healthy term newborn, Chung-Min Shen, Shih-Chang Lin,
Dau-Ming Niu, Yu Ru Kou Acta Pædiatrica, 98 (6)
Zwiększone ryzyko zachorowań u dzieci po cc
 astma
 alergia
 cukrzyca
 zapalenie błon śluzowych żołądka i jelit
 białaczka
 nowotwór jąder
Kaye i wsp.1991; Cnattingius i wsp. 1995; Håkansson , Källén 2003;
Metsala i wsp. 2008; Pistiner i wsp. 2008;Tollanes i wsp. 2008;
Cardwell i wsp. 2008;; Cook i wsp. 2008; Lee, D'Alton 2008; Roduit i
wsp. 2009
Możliwe „pozamedyczne”
skutki cięcia cesarskiego – dysfunkcje zachowań i emocji
 problemy z karmieniem (dzieci hipertoniczne,
nadpobudliwe)
 problemy z więzią (zaburzeniem pierwszego
kontaktu, relatywny brak kontaktu wzrokowego)
 problemy ze spaniem (np. nocne gwałtowne
budzenie - nie związane z głodem)
 napadowy, nieuzasadniony innymi przyczynami
silny płacz (tzw. colic baby) (Kitzinger, 1989)
 obronność dotykowa
 niższa wiara w siebie
(Emerson 2001)
 niedomoga integracji sensorycznej (zaburzenia rozwoju
psychomotorycznego)
Reakcja matki na płacz dziecka
 Przy wykorzystaniu techniki rezonansu
magnetycznego do obrazowania czynnościowego
(fRMi), w 2-4 tygodniu po porodzie badano mózg
6 kobiet po elektywnym cc i 6 kobiet po PSN
 Matki we wczesnym połogu po PSN wykazywały
większą wrażliwość na płacz dziecka w zakresie:





procesów sensorycznych,
empatii,
pobudzenia,
motywacji,
w układzie nagrody i regulacji zachowań
Maternal Brain Response to Own Baby Cry is Affected by Cesarean Section Delivery.
(2008) The Journal of Child Psychology and Psychiatry; Swain JE, Tasgin E, Mayes
LC, Feldman R, Constable RT, Leckman JF; 49(10)
40,0%
liczba procentowa
30,5%
27,8%
26,3%
29,1%
20,0%
18,2%
13,8%
0,0%
1994
1999
2004
2006
2007
2008
lata
Dynamika wzrostu odsetka cesarskich cięć w Polsce
Wpływ traumy porodowej na zaburzenia okresu
dzieciństwa i adolescencji
 Zaburzenia zachowania u dzieci
 Nerwice wieku dziecięcego
(De Sousa 1974)
(Van Zyl 1977)
 Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci i
młodzieży (Koelling 1984)
 Autyzm dziecięcy
(Verny 1977)
 Trudności w uczeniu się
 Anoreksja
(Grotberg 1970)
(Cnattingius i wsp. 1999)
 Samobójstwa dzieci
(Allen 1987, Salk i wsp.1985)
Wpływ traumy porodowej na zaburzenia psychiczne wieku
dorosłego
 Psychozy
(Janov 1974, Taylor 1969, Wilcom, Nasrallah 1987)
 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
(Kinney
et al., 1998)
 Schizofrenia
(Cannon, 1998; Gray, Dean, 1991; Hultman,
Oehman, 1998; Kinney et al., 1998; Lenzenweger, Dworkin, 1998;
McCurry, Silverton, Mednick, 1991; Rosenthal, 1966; Torrey, 1977;
Zomberg, 1998)
 Zaburzenia schizotopowe
 Zaburzenia lękowe
(Bakan, Peterson, 1994)
(Banner 1969, Gemmette 1982, Ritzman
1988)
 Samobójstwo
(Jacobson, 1987; Janov, 1974, Roedding 1991)
Wpływ traumy porodowej na zaburzenia socjalne
 Osobowość antysocjalna
(Modlin 1991)
 Nadużywanie leków i alkoholu
(Hull 1984)
 Wchodzenie w dysfunkcyjne związki
(Givens
1987)
 Przemoc i przestępczość
(Pasamanick, 1956; Litt, 1971;
Kraemer i wsp. 1994; Lewis i wsp. 1988; Raine i wsp. 1990; Raine 1994;
Chamberlain, 1995; Arseneault i wsp. 1997, Kandel, Mednick, 1991;
Hodgins, Kratzer, McNeil, 2001)
Rozwój
technologii
medycznej
Aktywne
prowadzenie
porodu
Poród
normalny
Autonomia
rodzącej
Jakość
narodzin
Koncentracja
opieki
w szpitalach
Poród
zmedykalizowany
Poród –
wydarzenie
rodzinne
Evidence
based
medicine
Dziecko
jako
podmiot
Zróżnicowane
formy
opieki
Dziękujemy za uwagę!